引用本文： 劉寶東, 張毅, 蘇雷, 王若天, 劉磊, 錢坤, 李元博. 重癥肌無力術后發生肌無力危象的危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(2): 195-198. doi: 10.7507/1007-4848.201909084 復制
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）介導、細胞免疫依賴、補體參與，累及神經肌肉接頭突觸后膜，引起神經肌肉接頭傳遞障礙，出現骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。表現為某些特定部位的橫紋肌重復活動后加重，休息后或用抗膽堿酯酶藥物治療后癥狀緩解，晨輕暮重的骨骼肌無力。MG 在普通人群中發病率為 0.3～2.8/10 萬，全球約有 70 萬患者。MG 在各個年齡階段均可發病。40 歲之前，女性發病率高于男性；40～50 歲男女發病率相當；50 歲之后，男性發病率略高于女性。大多數病例是非家族性的，沒有種族和地區性差異，但 MG 與基因（HLA-B8、HLA-A2、A3）存在某種關系。MG 常合并其他自身免疫性疾病，如 Graves 病、橋本氏甲狀腺炎、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、惡性貧血等[1-2]。
已知 80% 以上的 MG 患者表現為胸腺增生或胸腺瘤，其中 15%～30% 為胸腺瘤，胸腺切除能有效緩解并改善 MG 癥狀[1-2]。因此，胸腺擴大切除術已成為治療 MG 的首選方案，尤其是全身型 MG 或合并胸腺異常 MG。但胸腺擴大切除術后發生肌無力危象是延長通氣時間、引起圍術期死亡的重要原因。本文通過分析 MG 術后發生肌無力危象的危險因素，探討降低術后發生肌無力危象的方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2006 年 6 月至 2019 年 6 月首都醫科大學宣武醫院胸外科 65 例術后發生肌無力危象的重癥肌無力患者的臨床資料，滿足以下條件：術后機械通氣支持時間>48 h，或拔除氣管插管后突然發生呼吸衰竭且必須進行再次氣管插管機械通氣治療者。主要表現為呼吸肌的無力、痰液或支氣管分泌物增多導致的氣道堵塞所引起的呼吸衰竭。根據改良 Osserman 分型方法，對患者進行分型：僅有眼部癥狀和體征，診斷為Ⅰ型；伴有活動后四肢乏力，診斷為ⅡA 型；伴有活動后四肢無力和發作性吞咽及構音困難，診斷為ⅡB 型；伴有活動后四肢無力和發作性吞咽、構音及呼吸困難，診斷為Ⅲ型。癥狀同Ⅲ型，但進展 2 年以上，可由Ⅰ型、ⅡA 型、ⅡB 型發展到球麻痹和呼吸麻痹，診斷為Ⅳ型。
術后病理為胸腺瘤患者采用 Masaoka 分期：Ⅰ期為非浸潤型胸腺瘤，肉眼可見包膜完整，鏡下無浸潤；Ⅱ期肉眼可見侵及縱隔脂肪或胸膜，鏡下侵及包膜；Ⅲ期肉眼可見侵及心包、肺或大血管；Ⅳa 期胸壁或心包擴散；Ⅳb 期淋巴或血行轉移。
1.2 圍術期管理
通常有下列情況者建議行胸腺擴大切除術治療：（1）服用藥物效果不佳；（2）無法承受藥物的副作用；（3）合并胸腺瘤；（4）15 歲以下 AchR 抗體陽性全身型 MG 患兒，對膽堿酯酶抑制劑及免疫治療效果不理想。未完全切除的胸腺瘤術后應行放射治療和化學治療。
手術采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，單肺通氣。術前根據胸腺腫物位置決定手術入路，包括正中胸骨切開、左右側或雙側胸腔鏡手術、劍突下胸腔鏡手術，手術范圍包括上至頸根部，下至心膈角，兩側到膈神經[3]。
根據患者肌無力的癥狀和體征及新斯的明試驗制定治療方案：若新斯的明試驗陽性，術后常規經胃管注入碾碎的溴化吡啶斯的明，開始用量減半，根據患者癥狀逐漸增加至術前水平；若新斯的明試驗陰性，由于難以鑒別危象類型，則完全停止溴化吡啶斯的明治療，用呼吸機控制呼吸，待體內抗膽堿酯酶藥物代謝 24 h 后重新評估，溴化吡啶斯的明用藥從小劑量開始至癥狀緩解[4]。
術后呼吸雖然恢復，但潮氣量<6 mL/kg，自主呼吸次數<10 次/min，血氧飽和度（SpO2）<95%，應保留氣管插管，便于吸痰，保持呼吸道通暢，并可給予一定時間的機械通氣支持，避免缺氧或二氧化碳蓄積。是否拔除氣管插管要根據患者的呼吸情況及血氣分析決定，如果條件達到，應盡早拔除氣管插管。術后機械通氣時間長（超過 1 周）者應擇期行氣管切開術，目的是輔助呼吸和利于上呼吸道分泌物排除，減少解剖死腔，保證有效的氣體交換；患者容易耐受且可經口進食和服藥。
拔管指征：患者完全清醒，抬頭堅持 10 s，吸氣負壓峰值大于?20 cm H2O，潮氣量>10 mL/kg，自主呼吸次數≤30 次/min、吸氧濃度（FiO2）<40% 時，PO2>60 mm Hg，PaCO2≤50 mm Hg，pH≥7.35。若拔管后患者出現以下情況：（1）嚴重的呼吸窘迫，自主呼吸次數<10 次/min 或≥35 次/min，潮氣量≤4 mL/kg，（2）PO2<60 mm Hg，PaCO2>55 mm Hg，pH<7.35，應再次氣管插管機械通氣。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 23.0 統計軟件包建立數據庫并錄入數據。符合正態分布的數值變量采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態分布的數值變量采用中位數和四分位數［M（Q25，Q75）］表示，兩獨立樣本比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。分類變量采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。相關分析采用 Pearson 分析和 logistic 回歸分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）預測診斷效果并確立相應的臨界值。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批號：臨研文審[2019]016號。
2 結果
2.1 患者資料
同期 380 例 MG 患者行胸腺擴大切除術，術后 65 例（17.1%）患者發生肌無力危象患者納入本研究。其中男 31 例（47.7%）、女 34 例（52.3%），年齡 15～78（45.7±17.8）歲，病程 0.5～336.0（25.3±51.4）個月。術后拔除氣管插管后發生肌無力危象 28 例，發生在術后 1～8（3.57±2.12）d，再次氣管插管機械通氣時間 3～20（7.14±4.71）d，氣管切開 3 例；延遲拔管者 37 例，延遲拔管時間 3～31（7.24±5.27）d，氣管切開 3 例。改良 Osserman 分型：Ⅰ型 1 例（1.5%），ⅡA 型 11 例（16.9%），ⅡB 型 46 例（70.8%），Ⅲ型 5 例（7.7%），Ⅳ型 2 例（3.1%）。胸腺瘤：AB 型 3 例，B1 型 4 例，B2 型 4 例，B3 型 8 例，C 型 1 例。
術前無合并癥 40 例，肌無力危象 4 例，甲狀腺功能亢進癥 2 例，橋本氏甲狀腺炎 1 例，肺炎 3 例，丙型肝炎 1 例，高血壓 8 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 1 例，心肌病 1 例，糖尿病 3 例，腦梗塞 4 例。術前 3 例沒有使用溴化吡啶斯的明，但其中 2 例使用激素。62 例使用了溴化吡啶斯的明，劑量從 60 mg tid 到 180 mg qid。49 例術前沒有使用激素，14 例使用強的松，劑量 15～60 mg/d。激素沖擊治療 2 例，丙種球蛋白沖擊治療 3 例。
正中開胸手術 14 例（21.5%），右側胸腔鏡手術 32 例（49.2%），雙側胸腔鏡手術 18 例（27.7%），劍突下胸腔鏡手術 1 例（1.6%）。術后住院時間 8～53（19.2±7.6）d。1 例患者術后 15 d 因心力衰竭死亡。
術前沒有使用溴化吡啶斯的明的 3 例患者術后也沒有使用，術前使用了其他藥物如激素（強的松、甲強龍等）的建議繼續使用，包括硫唑嘌呤 2 例、氨甲喋呤 1 例，并大劑量丙種球蛋白沖擊治療。4 例患者因危象行氣管插管（男 1 例、女 3 例；病程 2 例半年，2 例 36 個月；術前均單純口服溴化吡啶斯的明；2 例ⅡA 型，2 例ⅡB 型；1 例右側胸腔鏡手術，3 例雙側胸腔鏡手術；2 例氣管切開；病理均為胸腺增生），拔除氣管插管后再次因危象而行氣管插管機械通氣。
2.2 術后肌無力危象影響因素
通過 Pearson 相關分析評估術后發生肌無力危象與性別、年齡、病程、術前肌無力危象、改良 Osserman 分型、術前溴化吡啶斯的明使用、激素使用、手術方式、手術時間、失血量、是否合并胸腺瘤、Masaoka 分期的相關性，發現手術時間、病理類型與術后肌無力危象和延遲拔管的發生正相關；見表1。采用 logistic 回歸模型，分析影響術后肌無力危象的上述潛在因素，發現手術時間、病理類型是術后肌無力危象的危險因素；見表2。
表1
術后肌無力危象的 Pearson 相關分析
表2
術后肌無力危象的 logistic 回歸分析
2.3 Osserman分型、Masaoka分期、出血量對術后發生肌無力危象的預測價值分析
ROC 曲線分析顯示 Osserman 分型、Masaoka 分期、出血量對 MG 術后發生肌無力危象具有一定的預測價值；見圖1。Osserman 分型的 AUC 為 0.676［95%CI（0.456，0.895）］，臨界值為ⅡB 型，靈敏度 37.5%，特異性 90.5%，約登指數 0.280。Masaoka 分期的 AUC 為 0.682［95%CI（0.475，0.888）］，臨界值為Ⅱ期，靈敏度 62.5%，特異性 66.7%，約登指數 0.292。出血量的 AUC 為 0.658［95%CI（0.437，0.879）］，臨界值為 90 mL，靈敏度 87.5%，特異性 69.6%，約登指數 0.304。
圖1
預測術后發生肌無力危象的 ROC 曲線
3 討論
自 Blalock 于 1936 年 5 月 26 日為 1 例 21 歲 MG 女性患者正中開胸切除了胸腺囊腫，MG 癥狀明顯緩解以來，胸腺切除術已成為迄今治療 MG 較為有效的方法。Cataneo 等[5]的一篇 Meta 分析顯示：17 項回顧性研究提示手術組緩解率是藥物治療組的 2.34 倍，4 項回顧性配對研究提示手術組緩解率是藥物治療組的 4 倍。2005 年 Newsom-Davis 組織了多中心前瞻性研究比較手術和單純用藥（強的松）治療非胸腺瘤 MG 的遠期療效，證明非胸腺瘤 MG 患者在胸腺切除術后 3 年期間預后改善[6]。
MG 圍術期死亡及住院時間延長的主要因素是肌無力危象，胸腺擴大切除術能降低肌無力危象的發作頻率和嚴重程度。既往文獻[7-12]認為術后肌無力危象（包括危象和延遲拔管）的發生可能與下列因素有關：（1）ⅡB 型以上 MG；（2）術前有肌無力危象病史；（3）合并胸腺瘤；（4）術前應調整抗膽堿脂酶藥物到最小用量，達到最輕微表現狀態（minimal manifestation status，MMS）；（5）手術創傷、對心肺的干擾、通氣功能障礙、有潛在合并癥、感染、電解質紊亂等誘發因素。本文通過 Pearson 相關分析發現手術時間、病理類型與術后肌無力危象的發生正相關；采用 logistic 回歸模型發現手術時間、病理類型也是術后肌無力危象的危險因素；ROC 曲線分析顯示 Osserman 分型、Masaoka 分期、出血量對 MG 術后發生肌無力危象具有一定的預測價值。因此術前 Osserman 分型（ⅡB 型以上）、手術時間、出血量（90 mL 以上）、病理類型（Ⅱ期以上胸腺瘤）可作為術后發生肌無力危象的預測因素。本組患者術后肌無力危象之所以與術前肌無力危象、抗膽堿酯酶抑制劑、激素等應用無關，可能是由于神經內科調整用藥合理，用最小劑量達到最佳控制效果。術前肺功能檢查不能反映呼吸肌的損害程度，特別是肺活量更有賴于吸氣肌的功能，而對維持咳嗽、減少呼吸道并發癥起到重要作用的是最大呼氣肌壓力；同時隨著術式的微創化，手術對胸廓和呼吸肌的破壞越來越小，術前肺功能對術后發生肌無力危象的影響也越來越小，因此本組沒有針對術前肺功能予以評估。
術前的充分準備和術后的及時處理可減少死亡的發生。通過了解患者術前病史、用藥量、合并癥尤其是肌無力危象發生史，確保最少術前用藥達到最輕微肌無力臨床表現。由于各種術式間的緩解率沒有顯著性差異，建議術者選擇熟悉的術式進行快捷仔細的操作，縮短手術時間、減少出血量。術后根據患者的呼吸情況及血氣分析決定是否拔除氣管插管，原則上盡早拔除氣管插管；拔除氣管插管后注意密切觀察（尤其是 1 周內），再次出現肌無力危象或呼吸功能不全應立即氣管插管呼吸機輔助通氣，氣管插管 1 周后決定是否氣管切開；術后早期預防性氣管切開的目的是輔助呼吸和排痰，患者容易耐受且不影響進食，保證有效的氣體交換。抗膽堿酯酶抑制劑逐漸增加至術前劑量，在出現肌無力危象后加用術前使用的激素類藥物和免疫抑制劑，必要時靜脈沖擊丙種球蛋白。
總之，術前 Osserman 分型、手術時間、出血量、病理類型是術后肌無力危象的影響因素，充分的術前準備、快捷仔細的術中操作和積極的術后處理可減少術后肌無力危象的發生。
利益沖突：無
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）介導、細胞免疫依賴、補體參與，累及神經肌肉接頭突觸后膜，引起神經肌肉接頭傳遞障礙，出現骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。表現為某些特定部位的橫紋肌重復活動后加重，休息后或用抗膽堿酯酶藥物治療后癥狀緩解，晨輕暮重的骨骼肌無力。MG 在普通人群中發病率為 0.3～2.8/10 萬，全球約有 70 萬患者。MG 在各個年齡階段均可發病。40 歲之前，女性發病率高于男性；40～50 歲男女發病率相當；50 歲之后，男性發病率略高于女性。大多數病例是非家族性的，沒有種族和地區性差異，但 MG 與基因（HLA-B8、HLA-A2、A3）存在某種關系。MG 常合并其他自身免疫性疾病，如 Graves 病、橋本氏甲狀腺炎、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、惡性貧血等[1-2]。
已知 80% 以上的 MG 患者表現為胸腺增生或胸腺瘤，其中 15%～30% 為胸腺瘤，胸腺切除能有效緩解并改善 MG 癥狀[1-2]。因此，胸腺擴大切除術已成為治療 MG 的首選方案，尤其是全身型 MG 或合并胸腺異常 MG。但胸腺擴大切除術后發生肌無力危象是延長通氣時間、引起圍術期死亡的重要原因。本文通過分析 MG 術后發生肌無力危象的危險因素，探討降低術后發生肌無力危象的方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2006 年 6 月至 2019 年 6 月首都醫科大學宣武醫院胸外科 65 例術后發生肌無力危象的重癥肌無力患者的臨床資料，滿足以下條件：術后機械通氣支持時間>48 h，或拔除氣管插管后突然發生呼吸衰竭且必須進行再次氣管插管機械通氣治療者。主要表現為呼吸肌的無力、痰液或支氣管分泌物增多導致的氣道堵塞所引起的呼吸衰竭。根據改良 Osserman 分型方法，對患者進行分型：僅有眼部癥狀和體征，診斷為Ⅰ型；伴有活動后四肢乏力，診斷為ⅡA 型；伴有活動后四肢無力和發作性吞咽及構音困難，診斷為ⅡB 型；伴有活動后四肢無力和發作性吞咽、構音及呼吸困難，診斷為Ⅲ型。癥狀同Ⅲ型，但進展 2 年以上，可由Ⅰ型、ⅡA 型、ⅡB 型發展到球麻痹和呼吸麻痹，診斷為Ⅳ型。
術后病理為胸腺瘤患者采用 Masaoka 分期：Ⅰ期為非浸潤型胸腺瘤，肉眼可見包膜完整，鏡下無浸潤；Ⅱ期肉眼可見侵及縱隔脂肪或胸膜，鏡下侵及包膜；Ⅲ期肉眼可見侵及心包、肺或大血管；Ⅳa 期胸壁或心包擴散；Ⅳb 期淋巴或血行轉移。
1.2 圍術期管理
通常有下列情況者建議行胸腺擴大切除術治療：（1）服用藥物效果不佳；（2）無法承受藥物的副作用；（3）合并胸腺瘤；（4）15 歲以下 AchR 抗體陽性全身型 MG 患兒，對膽堿酯酶抑制劑及免疫治療效果不理想。未完全切除的胸腺瘤術后應行放射治療和化學治療。
手術采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，單肺通氣。術前根據胸腺腫物位置決定手術入路，包括正中胸骨切開、左右側或雙側胸腔鏡手術、劍突下胸腔鏡手術，手術范圍包括上至頸根部，下至心膈角，兩側到膈神經[3]。
根據患者肌無力的癥狀和體征及新斯的明試驗制定治療方案：若新斯的明試驗陽性，術后常規經胃管注入碾碎的溴化吡啶斯的明，開始用量減半，根據患者癥狀逐漸增加至術前水平；若新斯的明試驗陰性，由于難以鑒別危象類型，則完全停止溴化吡啶斯的明治療，用呼吸機控制呼吸，待體內抗膽堿酯酶藥物代謝 24 h 后重新評估，溴化吡啶斯的明用藥從小劑量開始至癥狀緩解[4]。
術后呼吸雖然恢復，但潮氣量<6 mL/kg，自主呼吸次數<10 次/min，血氧飽和度（SpO2）<95%，應保留氣管插管，便于吸痰，保持呼吸道通暢，并可給予一定時間的機械通氣支持，避免缺氧或二氧化碳蓄積。是否拔除氣管插管要根據患者的呼吸情況及血氣分析決定，如果條件達到，應盡早拔除氣管插管。術后機械通氣時間長（超過 1 周）者應擇期行氣管切開術，目的是輔助呼吸和利于上呼吸道分泌物排除，減少解剖死腔，保證有效的氣體交換；患者容易耐受且可經口進食和服藥。
拔管指征：患者完全清醒，抬頭堅持 10 s，吸氣負壓峰值大于?20 cm H2O，潮氣量>10 mL/kg，自主呼吸次數≤30 次/min、吸氧濃度（FiO2）<40% 時，PO2>60 mm Hg，PaCO2≤50 mm Hg，pH≥7.35。若拔管后患者出現以下情況：（1）嚴重的呼吸窘迫，自主呼吸次數<10 次/min 或≥35 次/min，潮氣量≤4 mL/kg，（2）PO2<60 mm Hg，PaCO2>55 mm Hg，pH<7.35，應再次氣管插管機械通氣。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 23.0 統計軟件包建立數據庫并錄入數據。符合正態分布的數值變量采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態分布的數值變量采用中位數和四分位數［M（Q25，Q75）］表示，兩獨立樣本比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。分類變量采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。相關分析采用 Pearson 分析和 logistic 回歸分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）預測診斷效果并確立相應的臨界值。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批號：臨研文審[2019]016號。
2 結果
2.1 患者資料
同期 380 例 MG 患者行胸腺擴大切除術，術后 65 例（17.1%）患者發生肌無力危象患者納入本研究。其中男 31 例（47.7%）、女 34 例（52.3%），年齡 15～78（45.7±17.8）歲，病程 0.5～336.0（25.3±51.4）個月。術后拔除氣管插管后發生肌無力危象 28 例，發生在術后 1～8（3.57±2.12）d，再次氣管插管機械通氣時間 3～20（7.14±4.71）d，氣管切開 3 例；延遲拔管者 37 例，延遲拔管時間 3～31（7.24±5.27）d，氣管切開 3 例。改良 Osserman 分型：Ⅰ型 1 例（1.5%），ⅡA 型 11 例（16.9%），ⅡB 型 46 例（70.8%），Ⅲ型 5 例（7.7%），Ⅳ型 2 例（3.1%）。胸腺瘤：AB 型 3 例，B1 型 4 例，B2 型 4 例，B3 型 8 例，C 型 1 例。
術前無合并癥 40 例，肌無力危象 4 例，甲狀腺功能亢進癥 2 例，橋本氏甲狀腺炎 1 例，肺炎 3 例，丙型肝炎 1 例，高血壓 8 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 1 例，心肌病 1 例，糖尿病 3 例，腦梗塞 4 例。術前 3 例沒有使用溴化吡啶斯的明，但其中 2 例使用激素。62 例使用了溴化吡啶斯的明，劑量從 60 mg tid 到 180 mg qid。49 例術前沒有使用激素，14 例使用強的松，劑量 15～60 mg/d。激素沖擊治療 2 例，丙種球蛋白沖擊治療 3 例。
正中開胸手術 14 例（21.5%），右側胸腔鏡手術 32 例（49.2%），雙側胸腔鏡手術 18 例（27.7%），劍突下胸腔鏡手術 1 例（1.6%）。術后住院時間 8～53（19.2±7.6）d。1 例患者術后 15 d 因心力衰竭死亡。
術前沒有使用溴化吡啶斯的明的 3 例患者術后也沒有使用，術前使用了其他藥物如激素（強的松、甲強龍等）的建議繼續使用，包括硫唑嘌呤 2 例、氨甲喋呤 1 例，并大劑量丙種球蛋白沖擊治療。4 例患者因危象行氣管插管（男 1 例、女 3 例；病程 2 例半年，2 例 36 個月；術前均單純口服溴化吡啶斯的明；2 例ⅡA 型，2 例ⅡB 型；1 例右側胸腔鏡手術，3 例雙側胸腔鏡手術；2 例氣管切開；病理均為胸腺增生），拔除氣管插管后再次因危象而行氣管插管機械通氣。
2.2 術后肌無力危象影響因素
通過 Pearson 相關分析評估術后發生肌無力危象與性別、年齡、病程、術前肌無力危象、改良 Osserman 分型、術前溴化吡啶斯的明使用、激素使用、手術方式、手術時間、失血量、是否合并胸腺瘤、Masaoka 分期的相關性，發現手術時間、病理類型與術后肌無力危象和延遲拔管的發生正相關；見表1。采用 logistic 回歸模型，分析影響術后肌無力危象的上述潛在因素，發現手術時間、病理類型是術后肌無力危象的危險因素；見表2。
表1
術后肌無力危象的 Pearson 相關分析
表2
術后肌無力危象的 logistic 回歸分析
2.3 Osserman分型、Masaoka分期、出血量對術后發生肌無力危象的預測價值分析
ROC 曲線分析顯示 Osserman 分型、Masaoka 分期、出血量對 MG 術后發生肌無力危象具有一定的預測價值；見圖1。Osserman 分型的 AUC 為 0.676［95%CI（0.456，0.895）］，臨界值為ⅡB 型，靈敏度 37.5%，特異性 90.5%，約登指數 0.280。Masaoka 分期的 AUC 為 0.682［95%CI（0.475，0.888）］，臨界值為Ⅱ期，靈敏度 62.5%，特異性 66.7%，約登指數 0.292。出血量的 AUC 為 0.658［95%CI（0.437，0.879）］，臨界值為 90 mL，靈敏度 87.5%，特異性 69.6%，約登指數 0.304。
圖1
預測術后發生肌無力危象的 ROC 曲線
3 討論
自 Blalock 于 1936 年 5 月 26 日為 1 例 21 歲 MG 女性患者正中開胸切除了胸腺囊腫，MG 癥狀明顯緩解以來，胸腺切除術已成為迄今治療 MG 較為有效的方法。Cataneo 等[5]的一篇 Meta 分析顯示：17 項回顧性研究提示手術組緩解率是藥物治療組的 2.34 倍，4 項回顧性配對研究提示手術組緩解率是藥物治療組的 4 倍。2005 年 Newsom-Davis 組織了多中心前瞻性研究比較手術和單純用藥（強的松）治療非胸腺瘤 MG 的遠期療效，證明非胸腺瘤 MG 患者在胸腺切除術后 3 年期間預后改善[6]。
MG 圍術期死亡及住院時間延長的主要因素是肌無力危象，胸腺擴大切除術能降低肌無力危象的發作頻率和嚴重程度。既往文獻[7-12]認為術后肌無力危象（包括危象和延遲拔管）的發生可能與下列因素有關：（1）ⅡB 型以上 MG；（2）術前有肌無力危象病史；（3）合并胸腺瘤；（4）術前應調整抗膽堿脂酶藥物到最小用量，達到最輕微表現狀態（minimal manifestation status，MMS）；（5）手術創傷、對心肺的干擾、通氣功能障礙、有潛在合并癥、感染、電解質紊亂等誘發因素。本文通過 Pearson 相關分析發現手術時間、病理類型與術后肌無力危象的發生正相關；采用 logistic 回歸模型發現手術時間、病理類型也是術后肌無力危象的危險因素；ROC 曲線分析顯示 Osserman 分型、Masaoka 分期、出血量對 MG 術后發生肌無力危象具有一定的預測價值。因此術前 Osserman 分型（ⅡB 型以上）、手術時間、出血量（90 mL 以上）、病理類型（Ⅱ期以上胸腺瘤）可作為術后發生肌無力危象的預測因素。本組患者術后肌無力危象之所以與術前肌無力危象、抗膽堿酯酶抑制劑、激素等應用無關，可能是由于神經內科調整用藥合理，用最小劑量達到最佳控制效果。術前肺功能檢查不能反映呼吸肌的損害程度，特別是肺活量更有賴于吸氣肌的功能，而對維持咳嗽、減少呼吸道并發癥起到重要作用的是最大呼氣肌壓力；同時隨著術式的微創化，手術對胸廓和呼吸肌的破壞越來越小，術前肺功能對術后發生肌無力危象的影響也越來越小，因此本組沒有針對術前肺功能予以評估。
術前的充分準備和術后的及時處理可減少死亡的發生。通過了解患者術前病史、用藥量、合并癥尤其是肌無力危象發生史，確保最少術前用藥達到最輕微肌無力臨床表現。由于各種術式間的緩解率沒有顯著性差異，建議術者選擇熟悉的術式進行快捷仔細的操作，縮短手術時間、減少出血量。術后根據患者的呼吸情況及血氣分析決定是否拔除氣管插管，原則上盡早拔除氣管插管；拔除氣管插管后注意密切觀察（尤其是 1 周內），再次出現肌無力危象或呼吸功能不全應立即氣管插管呼吸機輔助通氣，氣管插管 1 周后決定是否氣管切開；術后早期預防性氣管切開的目的是輔助呼吸和排痰，患者容易耐受且不影響進食，保證有效的氣體交換。抗膽堿酯酶抑制劑逐漸增加至術前劑量，在出現肌無力危象后加用術前使用的激素類藥物和免疫抑制劑，必要時靜脈沖擊丙種球蛋白。
總之，術前 Osserman 分型、手術時間、出血量、病理類型是術后肌無力危象的影響因素，充分的術前準備、快捷仔細的術中操作和積極的術后處理可減少術后肌無力危象的發生。
利益沖突：無
