我國心血管外科整體規模趨于穩定，診療能力進步明顯，但醫療質量差異較大，亟需開始從追求“量”到追求“質”的學科轉型。開展心血管外科質量控制和改善工作，包括搭建全國性的質量控制數據平臺，建立標準的關鍵質量評價指標體系，針對關鍵指標開展質量干預和改善工作，有望鞏固并擴大心外科學科優勢，改善患者預后，提升我國心血管外科整體醫療質量。
引用本文： 瞿建宇, 趙艷, 鄭哲. 中國心血管外科質量評價、控制與改善. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(11): 1054-1059. doi: 10.7507/1007-4848.201909034 復制
我國心血管外科經過 60 余年的發展，整體規模趨于穩定，手術技術取得較大的創新和進步，手術質量持續提升[1-2]。同時，我國心血管外科的發展也面臨巨大的外部和內部挑戰。一方面，隨著以新型藥物涂層支架（DES）和經皮主動脈瓣膜置換（TAVR）等為代表的新技術的持續應用和發展，心臟疾病內科介入治療的適應證不斷擴大，患者近期和遠期預后明顯改善，傳統心臟外科手術的疾病領域被動壓縮，外科相對內科治療的適應證和遠期獲益優勢也不斷縮小。
另一方面，我國心臟外科的學科發展較歐美發達國家仍有較大差距。自主創新不足，關鍵技術應用不夠，高質量科學證據和臨床實踐指南缺位，造成學科發展速度緩慢，學科水平尚有較大的提升空間[3]。同時，由于地區經濟水平等因素的影響，我國心血管外科發展極不平衡，不同地區和單位間手術量和手術質量差距明顯[4]。我國心血管外科亟需開始從追求“量”到追求“質”的學科轉型，即通過開展心血管外科質量控制和改善工作，鞏固并擴大學科優勢，改善患者預后，提升我國心血管外科整體診療水平和質量，為健康中國戰略服務。
1 我國心血管外科質量控制與改善的整體設計
質量控制與改善的現代概念最早成功應用于二戰后日本工業領域，并形成了“Plan-Do-Check-Act”的質量改善“戴明環”模式[5]，也是目前醫療領域最經典的質量控制和改善策略[5-10]。該策略主要分為確定質量干預目標和達成方法、執行質量干預和改善措施、質量干預效果評估及未達標的原因分析、質量干預和改善措施的長期維持和優化四個部分。借鑒該理論，美國胸外科醫師學會（STS）通過建立全國性的心血管外科注冊登記數據庫進行心臟外科手術的持續注冊登記，確立心血管外科主要術式質量評價指標體系[11-12]，并分析和反饋不同單位和不同醫生的手術量、手術結局（死亡率、術后卒中等主要并發癥發生率）以及關鍵指標應用（如冠狀動脈旁路移植術乳內動脈橋使用率）等報告[13]，同時選擇性社會公布[14]，有效促進了美國心血管外科手術死亡率的持續降低[15]。
在此概念的基礎上，針對我國醫療模式和心血管外科特點[3, 16]，我們提出了一套適合我國心血管外科現狀的信息化、可持續的心血管外科質量控制與改善系統（圖 1）。該系統以全國性的心血管外科關鍵術式注冊登記為基礎，通過建立客觀可行的質量評價關鍵過程指標和結局指標，對整體以及不同地區、單位和醫師進行心臟外科醫療質量報告和評價，并對評價結果進行反饋和上報、社會公布，同時針對質量報告中發現的重要問題設計質量干預措施進行針對性、個體化的質量干預，對干預效果進行評估并實現持續性的心臟外科質量干預和改善。在此質量改善的循環中，也將同時產出高質量的臨床實踐證據，填補我國心臟外科指南缺位，促進我國心血管外科醫療實力和科研實力的提升。
圖1
我國心血管外科質量控制與改善主要理念
1.1 搭建全國性、代表性、高質量的心血管外科注冊登記數據庫和質量改善數據平臺
真實世界臨床診療數據是進行心血管外科質量控制和改善工作的基礎[7]。通過建立心血管外科關鍵術式臨床診療數據注冊登記系統，收集包括患者、醫生和醫院等不同層次醫療參與方的關鍵變量信息，為進行醫療質量評價和質量干預后的再評價提供基礎數據支持，并為多中心臨床研究提供患者來源[17]。該注冊登記數據平臺必須滿足以下條件：（1）參與單位具有代表性。要求覆蓋不同地區，不同醫院類型（專科醫院和綜合醫院），并納入不同手術量和醫療質量水平的醫院；（2）臨床診療數據的全面性。必須盡可能多地覆蓋心血管外科相關術種，收集包括患者基本信息、術前合并癥、心臟狀態、手術操作、術后結局和出院后管理等多個臨床過程變量，尤其是醫療質量評價關鍵指標變量；（3）具有嚴格的數據質量監察措施；（4）絕對符合國家和部門相關法律及規定以及滿足患者信息保護要求。
中國心血管外科注冊登記研究（China Cardiac Surgery Registry，CCSR，http://ccsr.cvs-china.com）由國家心血管病中心和中國醫學科學院阜外醫院在心血管外科注冊登記研究的基礎上創建，是我國第一個也是目前最大的全國性心血管外科注冊登記數據庫[18]。CCSR 目前共有 84 家參與單位，截至 2019 年 6 月，已累計完成超過 24 萬例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）和瓣膜病外科手術的注冊登記，收集信息包括患者基本信息、術前危險因素和心臟狀態、檢查化驗、手術、術后并發癥及結局、術前術后用藥等 11 個模塊的 400 余個變量，并且已形成一整套嚴格的數據質量監察體系，包括針對病例報告表的變量定期更新、變量定義標準化和國際化，對數據錄入人員進行線上和線下培訓及模板病歷考核，建立基于電子數據錄入系統的變量自動實時邏輯核查規則（如變量的正常取值范圍，變量間的邏輯關系），此外，項目組每年對各個參與單位抽取 20%～30% 的錄入病歷進行及時度、準確度和完整度考核（雙人錄入，第三方核對），并對數據質量存在問題的重點單位進行現場檢查。未來，CCSR 將對數據庫進行進一步擴大、完善及優化，包括在醫務工作者及醫療主管單位中介紹、推廣注冊登記的理念，完善數據庫運行模式與資助模式，明確注冊登記面向醫務工作者、患者及社會不同層次的功能定位及具體作用，促進目前傳統的“事后”注冊登記轉變為“全流程”注冊登記，并加快不同疾病病種（不同心血管疾病、心血管疾病與呼吸系統等其他疾病）、不同種類數據庫［如醫院質量監測系統（HQMS）、醫保數據］的對接、融合和交叉校驗，使其滿足我國心血管外科醫療質量評價和改善的全面需求。
1.2 建立心血管外科主要術種的關鍵質量評價指標體系
“欲知平直，則必準繩”，對心血管外科醫療質量的評價，需要一套經過驗證的、科學客觀和可行性好的質量評價指標體系[12]。該關鍵質量評價指標體系需要針對不同術種的主要環節和技術，基于現有高質量臨床研究證據和主要臨床實踐指南，通過專家討論和綜合評價，同時結合現有同類質量評價指標體系與我國患者特征和臨床診療特點。
由國家心血管病中心領導的國家心血管病質控中心專家委員會心外科專業組目前已完成冠狀動脈旁路移植術、二尖瓣手術和主動脈瓣手術的關鍵質量評價指標體系的建立[19]（表 1）。該指標體系可分為過程指標、結局指標和結構指標三個維度，用于評價診療單位（醫院、病區、診療團隊）的冠心病外科和瓣膜外科的診療能力、圍手術期管理和術中操作的安全性、規范性和有效性。以冠狀動脈旁路移植術質量評價指標體系為例，該指標體系參考了 ACC/AHA、STS、ESC/EACTS 等國際臨床指南和國內相關指南，納入其中高推薦度、高證據等級，與患者預后有明確因果關系的指標，同時參考美國 STS，美國國家質量論壇的心血管外科指標，形成初步指標集，并召開專家會議，從指標的科學性、重要性和可行性等多方面綜合考慮，形成針對心血管外科整體患者人群或絕大多數人群，具有改善空間且改善后患者明顯獲益的最終指標集。該指標體系共納入 17 個質量評價指標，包括 9 個結局指標、7 個過程指標和 1 個結構指標（表 1），并對每一個指標進行了詳細說明，包括指標名稱、指標種類、指標維度、指標定義、證據基礎、適用人群、指標達成、計算方法、觀察時間、數據來源和呈現方式等[19]。
表1
冠狀動脈旁路移植術、主動脈瓣手術與二尖瓣手術醫療質量評價關鍵指標
1.3 基于關鍵質量評價指標體系，形成醫療質量報告并進行反饋和公布
關鍵質量評價指標體系是進行心外科質量評價的必要基礎[9, 17]。對醫療質量進行評價并促進醫療質量改善，重點是對質量評價指標的充分利用和擴展[20]。既往研究已經證實，基于關鍵質量指標發布醫療質量報告是質量評價和改善的重要方法[17, 20-22]。美國 STS 通過定期反饋單位、醫生的心外科關鍵指標表現，并通過嚴謹的評分體系將部分指標得分進行社會公示，個人評價和社會監督相結合，有效促進了單位和醫生醫療質量的提高，改善了醫療資源的利用和分配，并衍生一系列高質量心外科關鍵技術證據[15]。另一個典型范例是瑞典國家心血管疾病注冊登記（SWEDENHEART）中急性心肌梗死注冊登記研究（RIKS-HIA）的質量評價指標體系。該研究總結急性心肌梗死相關臨床診療指南中基于 A 類證據的Ⅰ類推薦條目，形成由包括臨床操作、用藥等在內的 9 個關鍵質量評價指標構成的質量評價指標集，同時對指標進行分數賦值，并基于該指標體系對不同的單位進行綜合評分、排名，發布質量評價報告。研究者對不同指標的時間變化趨勢進行評價發現，啟用該指標及發布質量報告前后不同單位均出現了顯著的指標達標率變化，不同水平的單位均實現了急性心肌梗死診療質量的提高。
醫療質量報告涉及多個層面，包括向衛生主管部門提供的整體總結性報告，向心外科診療單位提供的單位質量全面報告，向單個手術醫生或者團隊提供的個體報告以及面向社會大眾的簡化評分等。不同層面報告相輔相成，共同發揮監督作用，促進醫療單位和醫生的質量改善。國家心血管病中心自國家“十二五”計劃實施期間起，基于中國心血管外科注冊登記研究（CCSR），通過發布年度數據報告向各協作中心反饋臨床結果和數據質量，使協作醫院 CABG 手術院內死亡率和并發癥發生率逐年降低，提高了我國冠心病外科整體療效。同時以此數據為核心，連續多年向國家衛生與計劃生育委員會提交《心血管外科國家醫療質量分析報告》，并作為心血管外科專業部分被《國家醫療服務與質量安全報告》收錄。此外，以此報告衍生出的描述我國不同地區和單位間 CABG 醫療質量差異，以及對比中美大型醫院間 CABG 診療質量水平的相關研究論文也發表于高水平學術期刊，為相關研究領域提供了中國數據和經驗[1-2, 4]。
心血管外科醫療質量的綜合評估及社會公布是一項涉及到包括心血管外科學、統計學、衛生經濟學、社會學等多個學科的復雜課題[23]。目前的醫療質量評價指標包括不同的過程指標和結局指標，結合臨床意義及統計學方法對相應指標賦予合適的權重并計算綜合得分，同時確保指標的區分度、合理性和穩健性，以社會大眾可理解、可參考的方式進行公開，需要多學科智慧共同發揮作用。
1.4 關鍵指標質量干預和改善
心血管外科醫療質量干預和改善是建立醫療質量評價指標體系和進行醫療質量評價的最終目的，是形成“評價-干預-再評價”的質量改善環路中最重要的一步。
醫療質量改善不僅是一個醫學命題，更是一個社會學命題，其主要研究對象是醫療單位和臨床醫生。既往研究提示，低強度、普遍化的質量干預措施（如發布質量報告、分發培訓資料等）往往作用有限，必須結合不同單位質量問題的實際原因設計針對性、可落實的干預措施。在該過程中，干預靶點的發現及干預措施的選擇十分重要[24]。針對不同的指標，盡可能詳細地梳理臨床診療中與其相關的關鍵環節（醫生觀念、科室制度、技術設備等），并通過醫療單位調查問卷和醫護人員訪談發現關鍵環節的不足，將其作為質量干預靶點，根據干預靶點選擇一種或者多種質量干預措施，有望增強質量干預措施的有效性。筆者將質量干預措施大致分為一般性干預措施和個體化干預措施兩種，前者為適合所有或者大部分協作單位的干預措施，針對普遍性問題；后者針對上述問卷調查和訪談中發現的具有協作單位個體特征的問題，對不同單位采取定制的干預措施，也可以是多種一般性干預措施的綜合。一般性干預措施包括 5 方面。
（1）醫療質量報告與反饋。在前述質量報告中，針對以上關鍵指標進行重點報告和說明，包括本單位關鍵指標的表現、醫師間指標差異，本單位在地區和整體中的水平等[22]。這部分報告內容也將作為制定個體性干預措施的依據，報告可以根據實際情況每季度或者每半年發送一次。
（2）臨床診療指南的制定和推廣，質量改善理念的教育。針對臨床關鍵技術或者問題，結合高質量證據和中國患者特征，制定適合我國臨床環境的臨床診療指南，并進行指南的適應性驗證和推廣；同時進行質量改善相關理念的教育和培訓，增進臨床醫生對質量改善工作的認識度和接納度[25]。
（3）技術指導與培訓。由于心血管外科的特殊性，心血管外科關鍵技術或操作的培訓是質量改善工作的重要部分。新技術的引進和評價，關鍵技術的優化和推廣，以及建立健全的心血管外科專科醫師培訓體系，將有效改善心血管外科的醫療質量[26]。
（4）心血管外科診療單位互訪。由于不同心血管外科診療單位的診療水平、科室文化等存在一定差別，開展診療單位互訪可以有效取長補短，促進單位進行積極自我審視與優化[27-28]。單位互訪同時也將促進參與醫生的學術交流和技術交流。
（5）臨床路徑優化。結合醫療質量評價關鍵臨床診療指標，通過衛生管理部門或者質控部門發布臨床路徑，并將關鍵指標作為質量檢查點，從行政層面發力，指導心血管外科的質量改善方向。
1.5 質量干預和改善的效果評價與優化
以質量報告的發布為時間節點，對質量干預措施的效果進行周期性評價和持續優化。評價內容為相應過程指標的達標率和變化趨勢、結局指標（院內死亡率與不良事件）的發生率和變化趨勢。研究者通過間斷時間序列分析（interrupted time series analysis）、分層邏輯回歸分析（hierarchical logistic regression analysis）等統計學方法，比較總體、不同單位和不同醫生干預前與干預后經過患者水平校正的指標率，評價干預措施的有效性[29]。同時，通過分析不同協作醫院的干預前后指標改變幅度，探索變化程度較明顯的醫院（即干預效果較好）的可能原因，并推廣其中的經驗；收集協作醫院及醫生對干預措施的反饋，對干預措施的可行性、有效性進行進一步的優化，以便在后續干預中進一步改善干預效果。
1.6 心血管外科質量控制與改善的全國性設計
國家層面對醫療質量控制與改善的頂層設計和協調支持極為重要。受國家衛生與健康委員會（時國家衛生計生委）醫政醫管局的委托，國家心血管病中心于 2017 年 1 月開始開展心血管疾病國家質控中心的建設工作，于 9 月通過衛健委評估并于 10 月正式成立心血管疾病國家質控中心，負責全國心血管疾病醫療質量控制中心的建立、醫療質量的評價等工作。
目前，心血管疾病國家質控中心已完成包括心血管外科質控工作組在內的 8 個質控工作組的建設，并已建立與各級、各類質控中心的橫向、縱向聯絡工作機制，逐步形成了“國家-省級-醫院”三級心血管病專業質控組織網絡。同時，中心依托國家心血管病中心和中國醫學科學院阜外醫院設立醫療質量控制工作辦公室與專家委員會，匯集臨床、數據統計、信息技術管理、質量控制、流行病學和相關技術的專門人才和工作人員，設立管理、信息技術、統計分析等專業組，負責質量控制整合數據平臺的搭建、心血管病專業醫療質量控制和管理相關規范、質量評價指標和技術性文件的制訂、修訂，并向醫政醫管局提交年度《國家心血管疾病醫療質量報告》，為質控的設計和運行提供全方面支持。
2 總結
醫療質量評價、控制和改善是我國心血管外科當前以及很長一段時期內的主要任務，建立科學的質量控制體系、可行的質量控制指標、全面的質量控制數據平臺和進行有效的質量干預是推動醫療質量改善的核心。對于心血管外科學科發展所必須面對的機遇和挑戰，首先必須明確這一主要方向，同時需要心血管外科單位、心血管外科醫生和相關醫務工作者以及衛生主管部門解放思想，通力合作，共同提升心血管外科的醫療質量和醫療水平。
利益沖突：無。
我國心血管外科經過 60 余年的發展，整體規模趨于穩定，手術技術取得較大的創新和進步，手術質量持續提升[1-2]。同時，我國心血管外科的發展也面臨巨大的外部和內部挑戰。一方面，隨著以新型藥物涂層支架（DES）和經皮主動脈瓣膜置換（TAVR）等為代表的新技術的持續應用和發展，心臟疾病內科介入治療的適應證不斷擴大，患者近期和遠期預后明顯改善，傳統心臟外科手術的疾病領域被動壓縮，外科相對內科治療的適應證和遠期獲益優勢也不斷縮小。
另一方面，我國心臟外科的學科發展較歐美發達國家仍有較大差距。自主創新不足，關鍵技術應用不夠，高質量科學證據和臨床實踐指南缺位，造成學科發展速度緩慢，學科水平尚有較大的提升空間[3]。同時，由于地區經濟水平等因素的影響，我國心血管外科發展極不平衡，不同地區和單位間手術量和手術質量差距明顯[4]。我國心血管外科亟需開始從追求“量”到追求“質”的學科轉型，即通過開展心血管外科質量控制和改善工作，鞏固并擴大學科優勢，改善患者預后，提升我國心血管外科整體診療水平和質量，為健康中國戰略服務。
1 我國心血管外科質量控制與改善的整體設計
質量控制與改善的現代概念最早成功應用于二戰后日本工業領域，并形成了“Plan-Do-Check-Act”的質量改善“戴明環”模式[5]，也是目前醫療領域最經典的質量控制和改善策略[5-10]。該策略主要分為確定質量干預目標和達成方法、執行質量干預和改善措施、質量干預效果評估及未達標的原因分析、質量干預和改善措施的長期維持和優化四個部分。借鑒該理論，美國胸外科醫師學會（STS）通過建立全國性的心血管外科注冊登記數據庫進行心臟外科手術的持續注冊登記，確立心血管外科主要術式質量評價指標體系[11-12]，并分析和反饋不同單位和不同醫生的手術量、手術結局（死亡率、術后卒中等主要并發癥發生率）以及關鍵指標應用（如冠狀動脈旁路移植術乳內動脈橋使用率）等報告[13]，同時選擇性社會公布[14]，有效促進了美國心血管外科手術死亡率的持續降低[15]。
在此概念的基礎上，針對我國醫療模式和心血管外科特點[3, 16]，我們提出了一套適合我國心血管外科現狀的信息化、可持續的心血管外科質量控制與改善系統（圖 1）。該系統以全國性的心血管外科關鍵術式注冊登記為基礎，通過建立客觀可行的質量評價關鍵過程指標和結局指標，對整體以及不同地區、單位和醫師進行心臟外科醫療質量報告和評價，并對評價結果進行反饋和上報、社會公布，同時針對質量報告中發現的重要問題設計質量干預措施進行針對性、個體化的質量干預，對干預效果進行評估并實現持續性的心臟外科質量干預和改善。在此質量改善的循環中，也將同時產出高質量的臨床實踐證據，填補我國心臟外科指南缺位，促進我國心血管外科醫療實力和科研實力的提升。
圖1
我國心血管外科質量控制與改善主要理念
1.1 搭建全國性、代表性、高質量的心血管外科注冊登記數據庫和質量改善數據平臺
真實世界臨床診療數據是進行心血管外科質量控制和改善工作的基礎[7]。通過建立心血管外科關鍵術式臨床診療數據注冊登記系統，收集包括患者、醫生和醫院等不同層次醫療參與方的關鍵變量信息，為進行醫療質量評價和質量干預后的再評價提供基礎數據支持，并為多中心臨床研究提供患者來源[17]。該注冊登記數據平臺必須滿足以下條件：（1）參與單位具有代表性。要求覆蓋不同地區，不同醫院類型（專科醫院和綜合醫院），并納入不同手術量和醫療質量水平的醫院；（2）臨床診療數據的全面性。必須盡可能多地覆蓋心血管外科相關術種，收集包括患者基本信息、術前合并癥、心臟狀態、手術操作、術后結局和出院后管理等多個臨床過程變量，尤其是醫療質量評價關鍵指標變量；（3）具有嚴格的數據質量監察措施；（4）絕對符合國家和部門相關法律及規定以及滿足患者信息保護要求。
中國心血管外科注冊登記研究（China Cardiac Surgery Registry，CCSR，http://ccsr.cvs-china.com）由國家心血管病中心和中國醫學科學院阜外醫院在心血管外科注冊登記研究的基礎上創建，是我國第一個也是目前最大的全國性心血管外科注冊登記數據庫[18]。CCSR 目前共有 84 家參與單位，截至 2019 年 6 月，已累計完成超過 24 萬例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）和瓣膜病外科手術的注冊登記，收集信息包括患者基本信息、術前危險因素和心臟狀態、檢查化驗、手術、術后并發癥及結局、術前術后用藥等 11 個模塊的 400 余個變量，并且已形成一整套嚴格的數據質量監察體系，包括針對病例報告表的變量定期更新、變量定義標準化和國際化，對數據錄入人員進行線上和線下培訓及模板病歷考核，建立基于電子數據錄入系統的變量自動實時邏輯核查規則（如變量的正常取值范圍，變量間的邏輯關系），此外，項目組每年對各個參與單位抽取 20%～30% 的錄入病歷進行及時度、準確度和完整度考核（雙人錄入，第三方核對），并對數據質量存在問題的重點單位進行現場檢查。未來，CCSR 將對數據庫進行進一步擴大、完善及優化，包括在醫務工作者及醫療主管單位中介紹、推廣注冊登記的理念，完善數據庫運行模式與資助模式，明確注冊登記面向醫務工作者、患者及社會不同層次的功能定位及具體作用，促進目前傳統的“事后”注冊登記轉變為“全流程”注冊登記，并加快不同疾病病種（不同心血管疾病、心血管疾病與呼吸系統等其他疾病）、不同種類數據庫［如醫院質量監測系統（HQMS）、醫保數據］的對接、融合和交叉校驗，使其滿足我國心血管外科醫療質量評價和改善的全面需求。
1.2 建立心血管外科主要術種的關鍵質量評價指標體系
“欲知平直，則必準繩”，對心血管外科醫療質量的評價，需要一套經過驗證的、科學客觀和可行性好的質量評價指標體系[12]。該關鍵質量評價指標體系需要針對不同術種的主要環節和技術，基于現有高質量臨床研究證據和主要臨床實踐指南，通過專家討論和綜合評價，同時結合現有同類質量評價指標體系與我國患者特征和臨床診療特點。
由國家心血管病中心領導的國家心血管病質控中心專家委員會心外科專業組目前已完成冠狀動脈旁路移植術、二尖瓣手術和主動脈瓣手術的關鍵質量評價指標體系的建立[19]（表 1）。該指標體系可分為過程指標、結局指標和結構指標三個維度，用于評價診療單位（醫院、病區、診療團隊）的冠心病外科和瓣膜外科的診療能力、圍手術期管理和術中操作的安全性、規范性和有效性。以冠狀動脈旁路移植術質量評價指標體系為例，該指標體系參考了 ACC/AHA、STS、ESC/EACTS 等國際臨床指南和國內相關指南，納入其中高推薦度、高證據等級，與患者預后有明確因果關系的指標，同時參考美國 STS，美國國家質量論壇的心血管外科指標，形成初步指標集，并召開專家會議，從指標的科學性、重要性和可行性等多方面綜合考慮，形成針對心血管外科整體患者人群或絕大多數人群，具有改善空間且改善后患者明顯獲益的最終指標集。該指標體系共納入 17 個質量評價指標，包括 9 個結局指標、7 個過程指標和 1 個結構指標（表 1），并對每一個指標進行了詳細說明，包括指標名稱、指標種類、指標維度、指標定義、證據基礎、適用人群、指標達成、計算方法、觀察時間、數據來源和呈現方式等[19]。
表1
冠狀動脈旁路移植術、主動脈瓣手術與二尖瓣手術醫療質量評價關鍵指標
1.3 基于關鍵質量評價指標體系，形成醫療質量報告并進行反饋和公布
關鍵質量評價指標體系是進行心外科質量評價的必要基礎[9, 17]。對醫療質量進行評價并促進醫療質量改善，重點是對質量評價指標的充分利用和擴展[20]。既往研究已經證實，基于關鍵質量指標發布醫療質量報告是質量評價和改善的重要方法[17, 20-22]。美國 STS 通過定期反饋單位、醫生的心外科關鍵指標表現，并通過嚴謹的評分體系將部分指標得分進行社會公示，個人評價和社會監督相結合，有效促進了單位和醫生醫療質量的提高，改善了醫療資源的利用和分配，并衍生一系列高質量心外科關鍵技術證據[15]。另一個典型范例是瑞典國家心血管疾病注冊登記（SWEDENHEART）中急性心肌梗死注冊登記研究（RIKS-HIA）的質量評價指標體系。該研究總結急性心肌梗死相關臨床診療指南中基于 A 類證據的Ⅰ類推薦條目，形成由包括臨床操作、用藥等在內的 9 個關鍵質量評價指標構成的質量評價指標集，同時對指標進行分數賦值，并基于該指標體系對不同的單位進行綜合評分、排名，發布質量評價報告。研究者對不同指標的時間變化趨勢進行評價發現，啟用該指標及發布質量報告前后不同單位均出現了顯著的指標達標率變化，不同水平的單位均實現了急性心肌梗死診療質量的提高。
醫療質量報告涉及多個層面，包括向衛生主管部門提供的整體總結性報告，向心外科診療單位提供的單位質量全面報告，向單個手術醫生或者團隊提供的個體報告以及面向社會大眾的簡化評分等。不同層面報告相輔相成，共同發揮監督作用，促進醫療單位和醫生的質量改善。國家心血管病中心自國家“十二五”計劃實施期間起，基于中國心血管外科注冊登記研究（CCSR），通過發布年度數據報告向各協作中心反饋臨床結果和數據質量，使協作醫院 CABG 手術院內死亡率和并發癥發生率逐年降低，提高了我國冠心病外科整體療效。同時以此數據為核心，連續多年向國家衛生與計劃生育委員會提交《心血管外科國家醫療質量分析報告》，并作為心血管外科專業部分被《國家醫療服務與質量安全報告》收錄。此外，以此報告衍生出的描述我國不同地區和單位間 CABG 醫療質量差異，以及對比中美大型醫院間 CABG 診療質量水平的相關研究論文也發表于高水平學術期刊，為相關研究領域提供了中國數據和經驗[1-2, 4]。
心血管外科醫療質量的綜合評估及社會公布是一項涉及到包括心血管外科學、統計學、衛生經濟學、社會學等多個學科的復雜課題[23]。目前的醫療質量評價指標包括不同的過程指標和結局指標，結合臨床意義及統計學方法對相應指標賦予合適的權重并計算綜合得分，同時確保指標的區分度、合理性和穩健性，以社會大眾可理解、可參考的方式進行公開，需要多學科智慧共同發揮作用。
1.4 關鍵指標質量干預和改善
心血管外科醫療質量干預和改善是建立醫療質量評價指標體系和進行醫療質量評價的最終目的，是形成“評價-干預-再評價”的質量改善環路中最重要的一步。
醫療質量改善不僅是一個醫學命題，更是一個社會學命題，其主要研究對象是醫療單位和臨床醫生。既往研究提示，低強度、普遍化的質量干預措施（如發布質量報告、分發培訓資料等）往往作用有限，必須結合不同單位質量問題的實際原因設計針對性、可落實的干預措施。在該過程中，干預靶點的發現及干預措施的選擇十分重要[24]。針對不同的指標，盡可能詳細地梳理臨床診療中與其相關的關鍵環節（醫生觀念、科室制度、技術設備等），并通過醫療單位調查問卷和醫護人員訪談發現關鍵環節的不足，將其作為質量干預靶點，根據干預靶點選擇一種或者多種質量干預措施，有望增強質量干預措施的有效性。筆者將質量干預措施大致分為一般性干預措施和個體化干預措施兩種，前者為適合所有或者大部分協作單位的干預措施，針對普遍性問題；后者針對上述問卷調查和訪談中發現的具有協作單位個體特征的問題，對不同單位采取定制的干預措施，也可以是多種一般性干預措施的綜合。一般性干預措施包括 5 方面。
（1）醫療質量報告與反饋。在前述質量報告中，針對以上關鍵指標進行重點報告和說明，包括本單位關鍵指標的表現、醫師間指標差異，本單位在地區和整體中的水平等[22]。這部分報告內容也將作為制定個體性干預措施的依據，報告可以根據實際情況每季度或者每半年發送一次。
（2）臨床診療指南的制定和推廣，質量改善理念的教育。針對臨床關鍵技術或者問題，結合高質量證據和中國患者特征，制定適合我國臨床環境的臨床診療指南，并進行指南的適應性驗證和推廣；同時進行質量改善相關理念的教育和培訓，增進臨床醫生對質量改善工作的認識度和接納度[25]。
（3）技術指導與培訓。由于心血管外科的特殊性，心血管外科關鍵技術或操作的培訓是質量改善工作的重要部分。新技術的引進和評價，關鍵技術的優化和推廣，以及建立健全的心血管外科專科醫師培訓體系，將有效改善心血管外科的醫療質量[26]。
（4）心血管外科診療單位互訪。由于不同心血管外科診療單位的診療水平、科室文化等存在一定差別，開展診療單位互訪可以有效取長補短，促進單位進行積極自我審視與優化[27-28]。單位互訪同時也將促進參與醫生的學術交流和技術交流。
（5）臨床路徑優化。結合醫療質量評價關鍵臨床診療指標，通過衛生管理部門或者質控部門發布臨床路徑，并將關鍵指標作為質量檢查點，從行政層面發力，指導心血管外科的質量改善方向。
1.5 質量干預和改善的效果評價與優化
以質量報告的發布為時間節點，對質量干預措施的效果進行周期性評價和持續優化。評價內容為相應過程指標的達標率和變化趨勢、結局指標（院內死亡率與不良事件）的發生率和變化趨勢。研究者通過間斷時間序列分析（interrupted time series analysis）、分層邏輯回歸分析（hierarchical logistic regression analysis）等統計學方法，比較總體、不同單位和不同醫生干預前與干預后經過患者水平校正的指標率，評價干預措施的有效性[29]。同時，通過分析不同協作醫院的干預前后指標改變幅度，探索變化程度較明顯的醫院（即干預效果較好）的可能原因，并推廣其中的經驗；收集協作醫院及醫生對干預措施的反饋，對干預措施的可行性、有效性進行進一步的優化，以便在后續干預中進一步改善干預效果。
1.6 心血管外科質量控制與改善的全國性設計
國家層面對醫療質量控制與改善的頂層設計和協調支持極為重要。受國家衛生與健康委員會（時國家衛生計生委）醫政醫管局的委托，國家心血管病中心于 2017 年 1 月開始開展心血管疾病國家質控中心的建設工作，于 9 月通過衛健委評估并于 10 月正式成立心血管疾病國家質控中心，負責全國心血管疾病醫療質量控制中心的建立、醫療質量的評價等工作。
目前，心血管疾病國家質控中心已完成包括心血管外科質控工作組在內的 8 個質控工作組的建設，并已建立與各級、各類質控中心的橫向、縱向聯絡工作機制，逐步形成了“國家-省級-醫院”三級心血管病專業質控組織網絡。同時，中心依托國家心血管病中心和中國醫學科學院阜外醫院設立醫療質量控制工作辦公室與專家委員會，匯集臨床、數據統計、信息技術管理、質量控制、流行病學和相關技術的專門人才和工作人員，設立管理、信息技術、統計分析等專業組，負責質量控制整合數據平臺的搭建、心血管病專業醫療質量控制和管理相關規范、質量評價指標和技術性文件的制訂、修訂，并向醫政醫管局提交年度《國家心血管疾病醫療質量報告》，為質控的設計和運行提供全方面支持。
2 總結
醫療質量評價、控制和改善是我國心血管外科當前以及很長一段時期內的主要任務，建立科學的質量控制體系、可行的質量控制指標、全面的質量控制數據平臺和進行有效的質量干預是推動醫療質量改善的核心。對于心血管外科學科發展所必須面對的機遇和挑戰，首先必須明確這一主要方向，同時需要心血管外科單位、心血管外科醫生和相關醫務工作者以及衛生主管部門解放思想，通力合作，共同提升心血管外科的醫療質量和醫療水平。
利益沖突：無。
