引用本文： 王寧, 文平, 劉宇航, 高明磊, 劉大為, 郭文斌, 李紅昕. 超聲引導下股動脈途徑封堵肥胖青少年動脈導管未閉的療效觀察. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(5): 521-524. doi: 10.7507/1007-4848.201909001 復制
動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種常見且最早應用外科手段治愈的先天性心臟病。傳統的開胸 PDA 結扎術療效確切，但遺留的手術瘢痕和胸廓畸形影響美觀[1]。放射線引導下經皮介入封堵損傷小、恢復快、無切口，但無法估量的輻射損害不可忽視[2]。近幾年來，經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）引導下經皮介入封堵治療 PDA 可以替代放射線引導，實現了零創傷、零射線治療 PDA[3-6]。但在實際臨床工作中，有一些肥胖、肺氣腫、胸廓畸形或近期胸部手術術后患者，由于其聲窗較差，TTE 難以在胸骨上窩切面和大動脈短軸切面引導術者實施經皮介入封堵治療。大連市兒童醫院心外科團隊嘗試應用食管探頭引導術者實施股動脈途徑經皮介入封堵 PDA，治療效果良好，現將經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2018 年 1 月至 2019 年 6 月，在大連市兒童醫院心外科行經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下經股動脈途徑封堵 PDA 的 21 例患者納入研究。其中男 13 例、女 8 例，年齡 12.8～17.3（15.1±1.7）歲，體重 51.0～89.0（73.4±10.1）kg。由于 TTE 聲窗差，所有患者鎮靜后采用 TEE 確認診斷，并準確測量動脈導管的管徑和長度。納入標準：（1）有左心增大、心臟超負荷表現，沒有自愈傾向；（2）左向右分流的漏斗形及管型 PDA，3.0 mm≤ PDA 內徑≤8.0 mm；（3）肥胖、胸廓畸形、肺氣腫或近期胸部手術后無法應用 TTE 引導實施經皮介入封堵的 PDA 患者。排除標準：（1）合并其它需要外科手術處理的心臟畸形；（2）術前存在感染性疾病、凝血功能障礙等會影響手術預后的患者；（3）肺動脈高壓右向左分流；（4）有食管梗阻或狹窄、食管占位性病變、食管憩室、先天性食管畸形、先天性或獲得性上消化道疾病如活動性上消化道出血、食管撕裂、穿孔食管裂孔疝、近期食管手術史、食管靜脈曲張、咽部膿腫等禁忌應用 TEE 引導的患者。
1.2 引導設備及封堵裝置
超聲設備為 Philips iE33 超聲儀，探頭為配套的 X7-3t 食管探頭。PDA<5.0 mm 者選用 4 F～5 F 輸送鞘管（Amplatzer TorqVue 輸送系統，AGA 公司，美國）和封堵器（ADOⅡ封堵器，AGA 公司，美國）。PDA>5.0 mm 者選用 5 F～8 F 輸送鞘（北京華醫圣杰科技有限公司，中國）和封堵器（肌部 VSD 高腰封堵器，北京華醫圣杰科技有限公司，中國）。
1.3 術前準備
術前做好以下準備：（1）選擇合適型號的探頭，檢查探頭是否正常工作，調整最佳的圖像深度、增益、頻率以獲得最佳引導圖像；（2）術前需仔細詢問家屬患者上消化道系統、心血管系統、呼吸系統等病史，麻醉藥物過敏史和牙齒健康史；（3）查體：心臟專科查體，呼吸系統查體，口腔、牙齒、咽部專科查體，必要時行食管鋇餐檢查排除食管憩室；（4）實驗室檢測：血常規、凝血功能、感染篩查（乙肝、艾滋病、梅毒）；（5）乙肝病毒、梅毒、艾滋病病毒陽性患者使用一次性 TEE 保護套。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
1.4 手術方法
所有患者均取仰臥位，氣管插管，麻醉完全后插入食管探頭，對于有血液傳播性疾病的患者必須用透聲性能良好的探頭套隔離 TEE 探頭。常規從 0°～180° 各切面全方位排除心臟結構及瓣膜等其它異常和畸形，往外輕輕拔探頭到主動脈弓水平切面，調整度數到 10°～20°，顯示動脈導管血流束，測量動脈導管主動脈端及肺動脈端內徑和動脈導管長度，根據測量結果選擇合適型號的封堵器。術者將豬尾導管前端剪成 1/3 圓弧形，方便頭端對準動脈導管主動脈端。術者穿刺一側股動脈，置入豬尾導管及導絲，TEE 可探及主動脈弓內導管及導絲。調整導管方向，使導管送至 PDA 主動脈開口處，推送導絲通過 PDA 進入肺動脈，TEE 確定導絲位于主肺動脈內，將導管順著導絲通過動脈導管到達主肺動脈。退出導管后，更換為輸送導管，在 TEE 引導下將導管經 PDA 送入主肺動脈，切勿送入過深損傷肺動脈瓣。根據 PDA 的大小選擇合適的封堵器，退出導絲，沿導管送入封堵器，先釋放 PDA 肺動脈端傘盤，注意導管勿太深，避免肺動脈側傘盤釋放時損傷肺動脈瓣，輕輕回撤封堵器，使肺動脈端傘盤緊貼肺動脈端開口，隨即釋放 PDA 主動脈端傘盤。0°～180° 多切面評估傘盤釋放形態、有無殘余分流（早期細小殘余分流無需立刻更換封堵器，大多可自行消失）、傘盤有無影響主動脈及左肺動脈血流流速。逆時針旋轉輸送桿釋放封堵器，撤出輸送系統，壓迫止血，繃帶包扎（圖1）。術后超快通道拔管后送回普通病房，所有患者均不需要輸血，常規強心、利尿、抗感染即可。
圖1
TEE 引導下經股動脈 PDA 封堵
a：TEE 顯示未閉的 PDA；b：鞘管通過 PDA，可見鞘管顯示“雙軌征”；c：封堵傘封堵 PDA，左向右分流消失；TEE：經食管超聲心動圖；PDA：動脈導管未閉
2 結果
全組患者經股動脈途徑封堵過程順利，無改放射線引導或中轉開胸結扎病例。封堵器釋放后 TEE 即刻探查顯示封堵器位置穩定，傘型良好，動脈水平分流消失，經 TTE 評估降主動脈和左肺動脈血流流速均為 1.0 m/s 左右，壓差 4.0 mm Hg，未見降主動脈封堵器部位血流加速，可判定封堵器對主動脈和左肺動脈血流無明顯影響。
全組患者平均手術時間（23.9±6.8）min，平均術中失血量（28.4±7.0）mL，術后超快通道送回普通病房觀察，術后平均住院時間（3.8±0.6）d。無外周血管損傷、心內感染或心包積液等并發癥。平均隨訪（19.5±4.9）個月，復查心電圖、胸部 X 線片、心臟超聲，無封堵器移位、殘余分流、心律失常等并發癥發生。
3 討論
目前經外科 PDA 結扎術已經非常成熟，但是由于需要開胸，對胸壁組織不可避免地造成程度不一的損傷，遺留手術疤痕，偶爾發生胸廓畸形。而經皮股動脈介入封堵 PDA 術由于沒有切口深受患者青睞。但是在相當長的一段時間內，這種治療手段都是在放射線的引導下進行，對醫護人員和患者造成了無法估量的輻射損傷，而且放射線設備的高昂價格也限制了其在許多醫院的普及[7-9]。2014 年阜外醫院潘湘斌團隊探索嘗試在單純 TTE 引導下實施簡單先天性心臟病的經皮介入封堵術，該技術完全以 TTE 作為唯一的引導工具，完全避免了術者和患者放射線輻射傷害。但在實際臨床工作中，有一些肥胖、肺氣腫、胸廓畸形或近期胸部手術術后患者，由于其聲窗差，TTE 難以在胸骨上窩切面和大動脈短軸切面引導術者實施經皮介入封堵術。
在過去的幾十年內，TEE 在臨床領域飛速發展，得到了廣泛應用，對心血管病的診斷、治療、療效評價起到了巨大作用[10]。相對于 TTE，TEE 能夠從心臟后方近距離觀察心臟的結構和瓣膜功能，完全避免了胸壁和肺氣等因素的干擾，對于 TTE 引導大動脈短軸切面和胸骨上窩切面難以清除顯示的患者，TEE 是非常有效的補充引導手段[11]。手術全程在 TEE 監測下進行，可以很清晰地顯示主動脈、左肺動脈和動脈導管的兩端，全程引導導絲導管通過動脈導管，監測封堵器的釋放，安全性及有效性均很高。
盡管 TEE 引導可以提供良好的引導視野，但仍然是一種有創的引導手術，超聲醫師要嚴格掌握 TEE 的適應證和禁忌證。在行 TEE 前，要對患者進行綜合評價，有食管占位性病變、食管憩室、先天性食管畸形、先天性或獲得性上消化道疾病如活動性上消化道出血、食管撕裂、穿孔食管裂孔疝、近期食管手術史、食管靜脈曲張、咽部膿腫的患者不適合應用 TEE 引導[12]。沒有以上疾病的 PDA 患者，術中也有出現嚴重并發癥的風險，所以需準備必要的預防和搶救措施。術中引導操作要輕柔，切忌用力過度。
TEE 引導相對 TTE 較為復雜，對超聲引導醫師要求較高，需要經驗豐富的超聲醫師與術者配合默契，必須能夠快速、清晰、準確地與術者交流實時超聲圖像所見，及時告知術者導絲和導管所處的位置，引導術者將導絲導管送入動脈導管，并監測封堵器釋放全過程，避免引起主動脈瓣膜或肺動脈瓣膜誤損傷。封堵器釋放后，除了觀察有無殘余分流及封堵器形態和穩定情況外，還要觀察左肺動脈及降主動脈血流情況，避免傘盤釋放后導致左肺動脈或主動脈醫源性狹窄。術者不但要熟練掌握經股動脈封堵 PDA 的操作技巧，還要熟悉識別 TEE 顯示下的動脈導管、主肺動脈和左肺動脈。一旦封堵失敗或者封堵器移位脫落，術者要有即刻轉為開胸體外循環心臟直視手術的能力。
綜上所述，TEE 引導經股動脈途徑封堵 PDA 是 TTE 引導經皮封堵 PDA 的有效補充，對于聲窗差的患者實用性較高，具有很高的臨床應用價值，而且無需昂貴的大型設備，可以廣泛推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：王寧負責術中引導、查閱文獻、撰寫論文；文平負責選題、手術主刀、審閱修改論文；劉宇航、高明磊、劉大為負責篩選患者、手術助手、數據采集與統計；李紅昕、郭文斌提出意見、審校并修改論文。
動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種常見且最早應用外科手段治愈的先天性心臟病。傳統的開胸 PDA 結扎術療效確切，但遺留的手術瘢痕和胸廓畸形影響美觀[1]。放射線引導下經皮介入封堵損傷小、恢復快、無切口，但無法估量的輻射損害不可忽視[2]。近幾年來，經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）引導下經皮介入封堵治療 PDA 可以替代放射線引導，實現了零創傷、零射線治療 PDA[3-6]。但在實際臨床工作中，有一些肥胖、肺氣腫、胸廓畸形或近期胸部手術術后患者，由于其聲窗較差，TTE 難以在胸骨上窩切面和大動脈短軸切面引導術者實施經皮介入封堵治療。大連市兒童醫院心外科團隊嘗試應用食管探頭引導術者實施股動脈途徑經皮介入封堵 PDA，治療效果良好，現將經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2018 年 1 月至 2019 年 6 月，在大連市兒童醫院心外科行經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下經股動脈途徑封堵 PDA 的 21 例患者納入研究。其中男 13 例、女 8 例，年齡 12.8～17.3（15.1±1.7）歲，體重 51.0～89.0（73.4±10.1）kg。由于 TTE 聲窗差，所有患者鎮靜后采用 TEE 確認診斷，并準確測量動脈導管的管徑和長度。納入標準：（1）有左心增大、心臟超負荷表現，沒有自愈傾向；（2）左向右分流的漏斗形及管型 PDA，3.0 mm≤ PDA 內徑≤8.0 mm；（3）肥胖、胸廓畸形、肺氣腫或近期胸部手術后無法應用 TTE 引導實施經皮介入封堵的 PDA 患者。排除標準：（1）合并其它需要外科手術處理的心臟畸形；（2）術前存在感染性疾病、凝血功能障礙等會影響手術預后的患者；（3）肺動脈高壓右向左分流；（4）有食管梗阻或狹窄、食管占位性病變、食管憩室、先天性食管畸形、先天性或獲得性上消化道疾病如活動性上消化道出血、食管撕裂、穿孔食管裂孔疝、近期食管手術史、食管靜脈曲張、咽部膿腫等禁忌應用 TEE 引導的患者。
1.2 引導設備及封堵裝置
超聲設備為 Philips iE33 超聲儀，探頭為配套的 X7-3t 食管探頭。PDA<5.0 mm 者選用 4 F～5 F 輸送鞘管（Amplatzer TorqVue 輸送系統，AGA 公司，美國）和封堵器（ADOⅡ封堵器，AGA 公司，美國）。PDA>5.0 mm 者選用 5 F～8 F 輸送鞘（北京華醫圣杰科技有限公司，中國）和封堵器（肌部 VSD 高腰封堵器，北京華醫圣杰科技有限公司，中國）。
1.3 術前準備
術前做好以下準備：（1）選擇合適型號的探頭，檢查探頭是否正常工作，調整最佳的圖像深度、增益、頻率以獲得最佳引導圖像；（2）術前需仔細詢問家屬患者上消化道系統、心血管系統、呼吸系統等病史，麻醉藥物過敏史和牙齒健康史；（3）查體：心臟專科查體，呼吸系統查體，口腔、牙齒、咽部專科查體，必要時行食管鋇餐檢查排除食管憩室；（4）實驗室檢測：血常規、凝血功能、感染篩查（乙肝、艾滋病、梅毒）；（5）乙肝病毒、梅毒、艾滋病病毒陽性患者使用一次性 TEE 保護套。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
1.4 手術方法
所有患者均取仰臥位，氣管插管，麻醉完全后插入食管探頭，對于有血液傳播性疾病的患者必須用透聲性能良好的探頭套隔離 TEE 探頭。常規從 0°～180° 各切面全方位排除心臟結構及瓣膜等其它異常和畸形，往外輕輕拔探頭到主動脈弓水平切面，調整度數到 10°～20°，顯示動脈導管血流束，測量動脈導管主動脈端及肺動脈端內徑和動脈導管長度，根據測量結果選擇合適型號的封堵器。術者將豬尾導管前端剪成 1/3 圓弧形，方便頭端對準動脈導管主動脈端。術者穿刺一側股動脈，置入豬尾導管及導絲，TEE 可探及主動脈弓內導管及導絲。調整導管方向，使導管送至 PDA 主動脈開口處，推送導絲通過 PDA 進入肺動脈，TEE 確定導絲位于主肺動脈內，將導管順著導絲通過動脈導管到達主肺動脈。退出導管后，更換為輸送導管，在 TEE 引導下將導管經 PDA 送入主肺動脈，切勿送入過深損傷肺動脈瓣。根據 PDA 的大小選擇合適的封堵器，退出導絲，沿導管送入封堵器，先釋放 PDA 肺動脈端傘盤，注意導管勿太深，避免肺動脈側傘盤釋放時損傷肺動脈瓣，輕輕回撤封堵器，使肺動脈端傘盤緊貼肺動脈端開口，隨即釋放 PDA 主動脈端傘盤。0°～180° 多切面評估傘盤釋放形態、有無殘余分流（早期細小殘余分流無需立刻更換封堵器，大多可自行消失）、傘盤有無影響主動脈及左肺動脈血流流速。逆時針旋轉輸送桿釋放封堵器，撤出輸送系統，壓迫止血，繃帶包扎（圖1）。術后超快通道拔管后送回普通病房，所有患者均不需要輸血，常規強心、利尿、抗感染即可。
圖1
TEE 引導下經股動脈 PDA 封堵
a：TEE 顯示未閉的 PDA；b：鞘管通過 PDA，可見鞘管顯示“雙軌征”；c：封堵傘封堵 PDA，左向右分流消失；TEE：經食管超聲心動圖；PDA：動脈導管未閉
2 結果
全組患者經股動脈途徑封堵過程順利，無改放射線引導或中轉開胸結扎病例。封堵器釋放后 TEE 即刻探查顯示封堵器位置穩定，傘型良好，動脈水平分流消失，經 TTE 評估降主動脈和左肺動脈血流流速均為 1.0 m/s 左右，壓差 4.0 mm Hg，未見降主動脈封堵器部位血流加速，可判定封堵器對主動脈和左肺動脈血流無明顯影響。
全組患者平均手術時間（23.9±6.8）min，平均術中失血量（28.4±7.0）mL，術后超快通道送回普通病房觀察，術后平均住院時間（3.8±0.6）d。無外周血管損傷、心內感染或心包積液等并發癥。平均隨訪（19.5±4.9）個月，復查心電圖、胸部 X 線片、心臟超聲，無封堵器移位、殘余分流、心律失常等并發癥發生。
3 討論
目前經外科 PDA 結扎術已經非常成熟，但是由于需要開胸，對胸壁組織不可避免地造成程度不一的損傷，遺留手術疤痕，偶爾發生胸廓畸形。而經皮股動脈介入封堵 PDA 術由于沒有切口深受患者青睞。但是在相當長的一段時間內，這種治療手段都是在放射線的引導下進行，對醫護人員和患者造成了無法估量的輻射損傷，而且放射線設備的高昂價格也限制了其在許多醫院的普及[7-9]。2014 年阜外醫院潘湘斌團隊探索嘗試在單純 TTE 引導下實施簡單先天性心臟病的經皮介入封堵術，該技術完全以 TTE 作為唯一的引導工具，完全避免了術者和患者放射線輻射傷害。但在實際臨床工作中，有一些肥胖、肺氣腫、胸廓畸形或近期胸部手術術后患者，由于其聲窗差，TTE 難以在胸骨上窩切面和大動脈短軸切面引導術者實施經皮介入封堵術。
在過去的幾十年內，TEE 在臨床領域飛速發展，得到了廣泛應用，對心血管病的診斷、治療、療效評價起到了巨大作用[10]。相對于 TTE，TEE 能夠從心臟后方近距離觀察心臟的結構和瓣膜功能，完全避免了胸壁和肺氣等因素的干擾，對于 TTE 引導大動脈短軸切面和胸骨上窩切面難以清除顯示的患者，TEE 是非常有效的補充引導手段[11]。手術全程在 TEE 監測下進行，可以很清晰地顯示主動脈、左肺動脈和動脈導管的兩端，全程引導導絲導管通過動脈導管，監測封堵器的釋放，安全性及有效性均很高。
盡管 TEE 引導可以提供良好的引導視野，但仍然是一種有創的引導手術，超聲醫師要嚴格掌握 TEE 的適應證和禁忌證。在行 TEE 前，要對患者進行綜合評價，有食管占位性病變、食管憩室、先天性食管畸形、先天性或獲得性上消化道疾病如活動性上消化道出血、食管撕裂、穿孔食管裂孔疝、近期食管手術史、食管靜脈曲張、咽部膿腫的患者不適合應用 TEE 引導[12]。沒有以上疾病的 PDA 患者，術中也有出現嚴重并發癥的風險，所以需準備必要的預防和搶救措施。術中引導操作要輕柔，切忌用力過度。
TEE 引導相對 TTE 較為復雜，對超聲引導醫師要求較高，需要經驗豐富的超聲醫師與術者配合默契，必須能夠快速、清晰、準確地與術者交流實時超聲圖像所見，及時告知術者導絲和導管所處的位置，引導術者將導絲導管送入動脈導管，并監測封堵器釋放全過程，避免引起主動脈瓣膜或肺動脈瓣膜誤損傷。封堵器釋放后，除了觀察有無殘余分流及封堵器形態和穩定情況外，還要觀察左肺動脈及降主動脈血流情況，避免傘盤釋放后導致左肺動脈或主動脈醫源性狹窄。術者不但要熟練掌握經股動脈封堵 PDA 的操作技巧，還要熟悉識別 TEE 顯示下的動脈導管、主肺動脈和左肺動脈。一旦封堵失敗或者封堵器移位脫落，術者要有即刻轉為開胸體外循環心臟直視手術的能力。
綜上所述，TEE 引導經股動脈途徑封堵 PDA 是 TTE 引導經皮封堵 PDA 的有效補充，對于聲窗差的患者實用性較高，具有很高的臨床應用價值，而且無需昂貴的大型設備，可以廣泛推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：王寧負責術中引導、查閱文獻、撰寫論文；文平負責選題、手術主刀、審閱修改論文；劉宇航、高明磊、劉大為負責篩選患者、手術助手、數據采集與統計；李紅昕、郭文斌提出意見、審校并修改論文。
