焦慮是一種帶有恐懼成分的強烈行為和心理反應，抑郁是一種以心境的高漲或低落為主的精神障礙，兩種癥狀均伴有認知和行為的改變，是心臟病患者常見的共患病。心臟手術是引發患者特定情緒和生理反應的重要因素之一，術后持續或首發的抑郁和焦慮不僅會增加手術并發癥、近期或遠期的死亡率和醫療費用等，還會嚴重影響患者的社會功能和生活質量。隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變，對心臟手術患者進行圍術期的心理狀態和生物學風險評估必不可少。本文對心臟手術患者焦慮和抑郁的特點、相關機制及治療干預等進行綜述。
引用本文： 王利平, 李勇男, 盧曉峰, 王旭, 柳德斌, 高秉仁. 成人心臟手術患者合并焦慮和抑郁的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(5): 574-578. doi: 10.7507/1007-4848.201908075 復制
手術（心臟/非心臟）后的恢復并不完全取決于患者的身體條件和醫療技術，社會和心理因素同樣影響術后疾病的轉歸和長期恢復的過程。近年來，隨著外科技術的發展，心臟手術的死亡率逐年下降，患者術后的功能狀態、幸福指數、遠期生存率及健康狀況日益成為大家關注的重點。有研究[1]表明，約有 1/3 的心臟手術患者圍術期都會經歷不同程度的焦慮或/和抑郁，甚至有超過 1/10 的患者存在重度抑郁和特質焦慮。而且合并焦慮癥狀的重度抑郁癥（MDD）患者可表現出明顯的認知障礙[2]。心臟術后患者出現焦慮或/和抑郁等精神障礙不僅會誘導其心血管不良事件的發生[3-4]、延長住院時間[5-7]、增加死亡率[3-5, 8]，而且其術后生活質量也將明顯下降[9]。本文對心臟手術患者焦慮和抑郁的特點、相關機制及治療干預等進行綜述。
1 成人心臟手術患者合并焦慮和抑郁的流行病學現狀
1.1 成人心臟手術患者合并焦慮癥
焦慮是一種以未來為導向具有恐懼成分的消極情感狀態。流行病學發現，焦慮在成人心臟病患者中的發病率分別為術前 54.7%、術后早期 34%、術后 3 個月 32%[10]。Stenman 等[3]報道，約 20% 的心臟圍術期患者存在廣泛性焦慮，臨床表現特征有內疚、早醒、厭食、快感缺失、自殺、注意困難和疲勞等，20%～30% 的患者表現為驚恐性焦慮，主要特征是軀體緊張和身體過度興奮等。Hernández-Palazón 等[7]報道在 200 例心臟手術患者中，94% 的患者表現出術前焦慮，其中 28% 的患者表現出重度焦慮，伴有心律失常、充血性心力衰竭或心肌梗死的患者表現為明顯的特質焦慮[8]（即個體對于廣泛的威脅性刺激做出焦慮反應的一種相對穩定的行為傾向，如幽閉恐懼癥等）。Botzet 等[11]研究發現，女性患者重度焦慮的發生率高于男性（7.0%±4.8% vs. 4.8%±4.1%，P=0.018），但這種差異在術后 6 個月將消失，同時年輕患者（30～60 歲）圍術期的焦慮程度要明顯高于年齡較大的患者（60～79 歲，焦慮評分：7.6±4.5 vs. 5.4±4.5，P<0.05）。因此，性別與年齡均會影響心臟手術患者圍術期焦慮狀態。
術前焦慮是心臟手術患者主要的心血管風險因素之一[12]，可導致術前肌酸激酶同工酶 MB（CKMB）水平、體外循環支持期間血糖水平顯著升高，延長術中體外循環支持時間、術后機械通氣時間、ICU 停留時間[5]及住院時間，增加心腦血管并發癥[13]、術后切口持續性疼痛[14]及再入院率等[15]。同時研究[8]證明，術前焦慮是心臟術后結局和 4 年死亡率的獨立預測因素（OR=5.1，95%CI 1.3～20.2，P=0.02），其中社會孤立、教育和社會支持程度低的患者有更高的發病率和死亡率。另外，術前等待時間較長、冠狀動脈旁路移植術、初次手術及手術選擇胸骨正中切口等均被認為是導致高度焦慮的危險因素[7]。
1.2 成人心臟手術患者合并抑郁癥
抑郁癥是一種以心境的高漲或低落為主的精神障礙，主要表現為情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失、焦慮 (有時為主要癥狀)、自責、幻覺、妄想、認知障礙及軀體癥狀（如自殺觀念或行為、精神運動性遲滯或激越、睡眠障礙等）等[16-17]。抑郁癥和心血管疾病本身是相關的，20%～40%的心血管疾病患者患有抑郁癥，同時伴有抑郁癥的患者即使在控制體重指數升高、高血壓和高膽固醇血癥之后，并發心血管疾病的風險仍相較更高。抑郁癥發病率在不同性別（男性 vs.女性：2%～3% vs. 5%～9%）和年齡中也存在差異，年輕患者術前抑郁癥的發病率明顯高于老年患者，可能是由于年輕患者更擔心手術后會影響其生活質量所致[18]。研究[19]表明，持續性抑郁癥可使經導管主動脈瓣置換術后患者 12 個月死亡率增加 3 倍，心臟術后 1 個月出現抑郁癥狀的患者在 5 年隨訪中心律失常和心絞痛癥狀復發的比例更高（29% vs. 17%）[20]。同時 Lavie 等[21]研究表明，抑郁癥可增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的遠期發病率和死亡率的風險。Flaherty 等[5, 22]通過 Meta 分析同樣證明了抑郁癥與患者術后遠期死亡率的增加顯著相關（RRE=1.47，95%CI 1.22～1.76，P<0.000 1；OR=1.46，95%CI 1.27～1.68，P<0.000 01）。其它研究[19]發現，抑郁癥與患者再住院率[6]和主要心血管不良事件增加、生活質量降低[9]等相關，并且女性、年輕、肥胖[7]、周圍血管疾病、心率變異率（heart rate variability，HRV）降低[23]、先前的抑郁癥發作及心臟病家族史[24]等均是心臟手術患者抑郁發作的重要危險因素[15]。
2 心臟病與焦慮和抑郁的關聯機制
2.1 下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的失調
焦慮和抑郁與下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）的過度活躍有關[11]—交感神經系統過度激活，兒茶酚胺與皮質醇水平增加[25]，皮質醇功能亢進減弱 HPA 活性與反饋控制（通過大劑量地塞米松抑制試驗對皮質醇的分泌無抑制作用得以證實）。兒茶酚胺水平升高增加了心肌的易激惹性，使心室顫動和心跳驟停風險增加，而且高皮質醇血癥可引發胰島素功能異常與脂質代謝紊亂等，甘油三酯水平、低密度脂蛋白和膽固醇水平升高，促進了冠心病的形成[23]。這些神經激素的異常分泌影響了交感神經和副交感神經的活動，使心率增快、心肌收縮力增加、血壓升高及心肌耗氧量增加，進一步增加了動脈粥樣硬化斑塊破裂和急性冠狀動脈血栓形成的風險[26]。
2.2 心臟自主神經功能紊亂
研究[23]表明，焦慮和抑郁對心臟自主神經功能和 HRV 的負面影響增加了心臟病患者術后死亡率。HRV 是反映自主神經系統活性和定量評估心臟交感神經與迷走神經張力及其平衡性的獨立指標，對于預測心臟性猝死和心律失常性事件的發生有顯著價值[26]。焦慮和抑郁通過影響圍術期患者情緒的表達和調節，使交感神經張力增高，HRV 降低[27]，心室顫動閾值降低，從而使室性心律失常的風險增加[28]，死亡率增加[29]。
2.3 炎癥免疫反應
研究[24]表明，焦慮和抑郁患者的 HPA 軸活化促進了炎癥免疫反應的發生。患者炎癥標志物顯著升高，如Fractalkine（FKN）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、C-反應蛋白（CRP）[30]及腫瘤壞死因子-a（TNF-α）等[31]。FKN 作為炎癥趨化性細胞因子可影響機體全身性免疫反應[32]，誘發各種心腦血管疾病、急性腎損傷等并發癥。Sforzini 等[30]對 89 例冠心病患者隨訪 3 年后發現，伴有抑郁癥的患者較無抑郁癥患者 CRP 水平更高，且 CRP 水平與抑郁嚴重程度呈正相關（P=0.032）。心臟術后心肌缺血-再灌注時，血管內皮細胞與白細胞活化，白細胞粘附、聚集，受趨化性細胞因子趨化到心內皮細胞下，引起機體過度炎癥反應，內皮功能障礙，加速了動脈粥樣硬化的進展，使缺血癥狀加重，心肌梗死及心源性死亡風險增加[24, 33]。
2.4 凝血功能的紊亂
研究[34]發現，抑郁可使血小板因子-4、β-球蛋白水平升高，5-羥色胺介導的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體活性增強，血小板活化、血液黏稠度增加，冠狀動脈血栓發生率增加，急性冠狀動脈綜合征的發病風險增加。同時有證據[24, 35]表明，血小板對血清素的反應性增加與抑郁癥所致的 5-羥色胺轉運蛋白 2A 受體信號轉導系統過度活躍有關，所以選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類抗抑郁藥可將抑郁患者的血小板活性水平降低到正常范圍[36]。
2.5 行為和社會心理學機制
社會心理危險因素，如獨居、社會支持度低、長期家庭或工作壓力、社會孤立、負面情緒（如慢性抑郁或急性焦慮）和消極人格特點，如 D 型人格或者含有敵意，這些方面均被認為與心血管疾病的發展相關。焦慮和抑郁會誘導不健康的生活方式，如日常運動量低、治療依從性差、飲食不當、濫用鎮靜藥物、吸煙等行為從而促進心血管疾病的形成[1, 24]。
3 心臟圍術期焦慮和抑郁的診斷
目前臨床常用的抑郁及焦慮篩選和評分量表包括：9 項病例健康問卷（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）、7 項廣泛性焦慮自評量表（Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）、醫院焦慮與抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、施皮爾伯格狀態-特質焦慮量表（Spielberger State-Trait Anxiety Inventory，STAI-S/STAI-T）、貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）等。
對于心臟手術患者術前焦慮、抑郁情緒的評估臨床上主要應用 PHQ-9、GAD-7 以及 HADS。美國心臟協會（AHA）推薦 PHQ-9 作為冠心病患者的首選抑郁癥篩查量表[37]。PHQ-9 包含 9 個項目，所有項目均與《精神疾病的診斷和統計手冊》（DSM-Ⅳ）的診斷標準相對應，對于重度抑郁癥的診斷有高度的敏感性和特異性。GAD-7 包含 7 個項目，內容與 DSM-Ⅳ診斷標準內廣泛性焦慮障礙的癥狀學標準相對應，對廣泛性焦慮的篩查具有較好的敏感性和特異性，同時研究[38]表明，PHQ-9 和 GAD-7 對于心臟手術患者的測評結果與應用 HXD-Ⅰ 型多功能組合式監護儀（北京易飛華通科技開發有限公司，中國）監測腦指標的評估結果高度一致。HADS 是由醫院焦慮量表（HADS-A）和醫院抑郁量表（HADS-D）兩部分組成的一種簡潔有效的自我評估量表，在篩查和評估焦慮和抑郁嚴重程度方面具有較高的敏感性與特異性[11]。
4 心臟圍術期焦慮和抑郁的干預措施
4.1 藥物治療
臨床上常用藥物有第一代抗焦慮和抑郁藥（三環類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑）和第二代新型抗焦慮和抑郁藥［5-羥色胺拮抗劑和再攝取抑制劑（SARIs）、去甲腎上腺素和特異性 5-羥色胺再攝取抑制劑（NaSSAs）以及 SSRIs］。目前用于治療抑郁和焦慮的一線藥物是 SSRIs（如舍曲林，氟西汀，艾司西酞普蘭，鹽酸帕羅西汀），研究[39]表明，舍曲林或氟西汀可增加迷走神經發射頻率，迷走神經將信號傳遞到大腦，從而使抑郁行為明顯減少。而且研究[40]已證明，迷走神經刺激對治療難治性抑郁癥患者長期有效，并獲得了美國食品藥品監督管理局（FDA）的批準，可作為抗藥性抑郁癥的輔助治療方法。另外，SSRIs 的主要作用位點是阻斷皮質神經元中 5-羥色胺轉運蛋白，它們影響血小板血清素轉運，使血小板不能合成內在的血清素，依賴于從其環境中攝取 5-羥色胺，因此放大了血清素轉運蛋白在血清素介導的血小板活化中的重要性[41]，降低了血小板活性和抑制了血小板因子-4、β-血小板球蛋白和 P-選擇素的釋放，增加了心肌保護作用。雖然 SSRIs 的血小板抑制作用可能會增加患者心臟術后出血風險，但值得考慮的是，術中所采用的體外循環及術后的抗血小板治療均可影響患者凝血功能，SSRIs 的抗血小板作用可能不是其主要危險因素。同時研究[42]表明，第一代三環類抗抑郁藥（如阿米替林，丙咪嗪和去甲替林）的抗膽堿能和 α1-腎上腺素能特性，可使副交感神經張力減弱，HRV 降低，對心臟病患者有明顯致心律失常和心臟毒性作用，所以不是心臟圍術期患者的首選用藥。另外，國內有研究發現中藥參芪益心方[43]、棗仁安神膠囊聯合運動治療[44]和抗焦慮及抑郁常規西藥治療可明顯改善冠心病患者的焦慮和抑郁癥狀，同時在改善心臟術后患者的缺血癥狀以及提高左心功能和活動耐量方面有明顯療效。
4.2 非藥物治療
4.2.1 行為和心理干預治療
2011 年美國心臟病學會基金會（ACCF）/AHA 冠狀動脈旁路移植手術指南[45]推薦，安慰、疏導、陪伴、加強患者運動及使其接受術前教育[46]等方面的認知行為療法或協作護理構成了臨床治療的Ⅱa 類證據，可明顯減輕患者焦慮和抑郁癥狀。此外，還可以通過心理干預治療改善患者對疼痛的感知，提高患者對疼痛的耐受水平，進而緩解患者焦慮和抑郁狀態、改善生活質量[47]。
4.2.2 生物反饋訓練
生物反饋療法是指通過人體內生理或病理信息的自身反饋，使患者經過特殊訓練后，進行有意識的“意念”控制和心理訓練，從而消除病理過程、恢復身心健康的新型心理治療方法。生物反饋療法必須具備的兩個條件：（1）要有將生物信息轉變為聲、光、圖等的電子儀器；（2）需有人的意識參與，才能形成完整的反饋環路，常被用于生物反饋訓練的生理活動信息有肌電、腦電、心電、脈搏（心率）、關節活動度及手指皮溫等。研究[48]證明，HRV 的生物反饋訓練可以導致 HRV、總 HRV 振幅和壓力反射增加，從而改善自主神經功能狀態，有效改善焦慮和抑郁癥。
5 展望
心臟手術患者圍術期的精神障礙已經受到大家高度的重視，早期有效的心理預防咨詢和干預可以明顯改善患者的情緒困擾、降低醫療和經濟成本、提高患者的生活質量。但是，目前研究仍存在一定局限性，未來術前的心理評估、篩選及干預，應成為心臟手術常規性臨床工作。心臟外科醫護人員和心理衛生學專家的相互合作，可以更為有效地改善患者預后。
利益沖突：無 。
作者貢獻：王利平主要負責選題、查閱資料、撰寫論文；李勇男、盧曉峰、王旭和柳德斌查閱文獻、對文章知識性內容作批評性審閱；高秉仁提出建設性意見、審校并修改論文。
手術（心臟/非心臟）后的恢復并不完全取決于患者的身體條件和醫療技術，社會和心理因素同樣影響術后疾病的轉歸和長期恢復的過程。近年來，隨著外科技術的發展，心臟手術的死亡率逐年下降，患者術后的功能狀態、幸福指數、遠期生存率及健康狀況日益成為大家關注的重點。有研究[1]表明，約有 1/3 的心臟手術患者圍術期都會經歷不同程度的焦慮或/和抑郁，甚至有超過 1/10 的患者存在重度抑郁和特質焦慮。而且合并焦慮癥狀的重度抑郁癥（MDD）患者可表現出明顯的認知障礙[2]。心臟術后患者出現焦慮或/和抑郁等精神障礙不僅會誘導其心血管不良事件的發生[3-4]、延長住院時間[5-7]、增加死亡率[3-5, 8]，而且其術后生活質量也將明顯下降[9]。本文對心臟手術患者焦慮和抑郁的特點、相關機制及治療干預等進行綜述。
1 成人心臟手術患者合并焦慮和抑郁的流行病學現狀
1.1 成人心臟手術患者合并焦慮癥
焦慮是一種以未來為導向具有恐懼成分的消極情感狀態。流行病學發現，焦慮在成人心臟病患者中的發病率分別為術前 54.7%、術后早期 34%、術后 3 個月 32%[10]。Stenman 等[3]報道，約 20% 的心臟圍術期患者存在廣泛性焦慮，臨床表現特征有內疚、早醒、厭食、快感缺失、自殺、注意困難和疲勞等，20%～30% 的患者表現為驚恐性焦慮，主要特征是軀體緊張和身體過度興奮等。Hernández-Palazón 等[7]報道在 200 例心臟手術患者中，94% 的患者表現出術前焦慮，其中 28% 的患者表現出重度焦慮，伴有心律失常、充血性心力衰竭或心肌梗死的患者表現為明顯的特質焦慮[8]（即個體對于廣泛的威脅性刺激做出焦慮反應的一種相對穩定的行為傾向，如幽閉恐懼癥等）。Botzet 等[11]研究發現，女性患者重度焦慮的發生率高于男性（7.0%±4.8% vs. 4.8%±4.1%，P=0.018），但這種差異在術后 6 個月將消失，同時年輕患者（30～60 歲）圍術期的焦慮程度要明顯高于年齡較大的患者（60～79 歲，焦慮評分：7.6±4.5 vs. 5.4±4.5，P<0.05）。因此，性別與年齡均會影響心臟手術患者圍術期焦慮狀態。
術前焦慮是心臟手術患者主要的心血管風險因素之一[12]，可導致術前肌酸激酶同工酶 MB（CKMB）水平、體外循環支持期間血糖水平顯著升高，延長術中體外循環支持時間、術后機械通氣時間、ICU 停留時間[5]及住院時間，增加心腦血管并發癥[13]、術后切口持續性疼痛[14]及再入院率等[15]。同時研究[8]證明，術前焦慮是心臟術后結局和 4 年死亡率的獨立預測因素（OR=5.1，95%CI 1.3～20.2，P=0.02），其中社會孤立、教育和社會支持程度低的患者有更高的發病率和死亡率。另外，術前等待時間較長、冠狀動脈旁路移植術、初次手術及手術選擇胸骨正中切口等均被認為是導致高度焦慮的危險因素[7]。
1.2 成人心臟手術患者合并抑郁癥
抑郁癥是一種以心境的高漲或低落為主的精神障礙，主要表現為情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失、焦慮 (有時為主要癥狀)、自責、幻覺、妄想、認知障礙及軀體癥狀（如自殺觀念或行為、精神運動性遲滯或激越、睡眠障礙等）等[16-17]。抑郁癥和心血管疾病本身是相關的，20%～40%的心血管疾病患者患有抑郁癥，同時伴有抑郁癥的患者即使在控制體重指數升高、高血壓和高膽固醇血癥之后，并發心血管疾病的風險仍相較更高。抑郁癥發病率在不同性別（男性 vs.女性：2%～3% vs. 5%～9%）和年齡中也存在差異，年輕患者術前抑郁癥的發病率明顯高于老年患者，可能是由于年輕患者更擔心手術后會影響其生活質量所致[18]。研究[19]表明，持續性抑郁癥可使經導管主動脈瓣置換術后患者 12 個月死亡率增加 3 倍，心臟術后 1 個月出現抑郁癥狀的患者在 5 年隨訪中心律失常和心絞痛癥狀復發的比例更高（29% vs. 17%）[20]。同時 Lavie 等[21]研究表明，抑郁癥可增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的遠期發病率和死亡率的風險。Flaherty 等[5, 22]通過 Meta 分析同樣證明了抑郁癥與患者術后遠期死亡率的增加顯著相關（RRE=1.47，95%CI 1.22～1.76，P<0.000 1；OR=1.46，95%CI 1.27～1.68，P<0.000 01）。其它研究[19]發現，抑郁癥與患者再住院率[6]和主要心血管不良事件增加、生活質量降低[9]等相關，并且女性、年輕、肥胖[7]、周圍血管疾病、心率變異率（heart rate variability，HRV）降低[23]、先前的抑郁癥發作及心臟病家族史[24]等均是心臟手術患者抑郁發作的重要危險因素[15]。
2 心臟病與焦慮和抑郁的關聯機制
2.1 下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的失調
焦慮和抑郁與下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）的過度活躍有關[11]—交感神經系統過度激活，兒茶酚胺與皮質醇水平增加[25]，皮質醇功能亢進減弱 HPA 活性與反饋控制（通過大劑量地塞米松抑制試驗對皮質醇的分泌無抑制作用得以證實）。兒茶酚胺水平升高增加了心肌的易激惹性，使心室顫動和心跳驟停風險增加，而且高皮質醇血癥可引發胰島素功能異常與脂質代謝紊亂等，甘油三酯水平、低密度脂蛋白和膽固醇水平升高，促進了冠心病的形成[23]。這些神經激素的異常分泌影響了交感神經和副交感神經的活動，使心率增快、心肌收縮力增加、血壓升高及心肌耗氧量增加，進一步增加了動脈粥樣硬化斑塊破裂和急性冠狀動脈血栓形成的風險[26]。
2.2 心臟自主神經功能紊亂
研究[23]表明，焦慮和抑郁對心臟自主神經功能和 HRV 的負面影響增加了心臟病患者術后死亡率。HRV 是反映自主神經系統活性和定量評估心臟交感神經與迷走神經張力及其平衡性的獨立指標，對于預測心臟性猝死和心律失常性事件的發生有顯著價值[26]。焦慮和抑郁通過影響圍術期患者情緒的表達和調節，使交感神經張力增高，HRV 降低[27]，心室顫動閾值降低，從而使室性心律失常的風險增加[28]，死亡率增加[29]。
2.3 炎癥免疫反應
研究[24]表明，焦慮和抑郁患者的 HPA 軸活化促進了炎癥免疫反應的發生。患者炎癥標志物顯著升高，如Fractalkine（FKN）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、C-反應蛋白（CRP）[30]及腫瘤壞死因子-a（TNF-α）等[31]。FKN 作為炎癥趨化性細胞因子可影響機體全身性免疫反應[32]，誘發各種心腦血管疾病、急性腎損傷等并發癥。Sforzini 等[30]對 89 例冠心病患者隨訪 3 年后發現，伴有抑郁癥的患者較無抑郁癥患者 CRP 水平更高，且 CRP 水平與抑郁嚴重程度呈正相關（P=0.032）。心臟術后心肌缺血-再灌注時，血管內皮細胞與白細胞活化，白細胞粘附、聚集，受趨化性細胞因子趨化到心內皮細胞下，引起機體過度炎癥反應，內皮功能障礙，加速了動脈粥樣硬化的進展，使缺血癥狀加重，心肌梗死及心源性死亡風險增加[24, 33]。
2.4 凝血功能的紊亂
研究[34]發現，抑郁可使血小板因子-4、β-球蛋白水平升高，5-羥色胺介導的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體活性增強，血小板活化、血液黏稠度增加，冠狀動脈血栓發生率增加，急性冠狀動脈綜合征的發病風險增加。同時有證據[24, 35]表明，血小板對血清素的反應性增加與抑郁癥所致的 5-羥色胺轉運蛋白 2A 受體信號轉導系統過度活躍有關，所以選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類抗抑郁藥可將抑郁患者的血小板活性水平降低到正常范圍[36]。
2.5 行為和社會心理學機制
社會心理危險因素，如獨居、社會支持度低、長期家庭或工作壓力、社會孤立、負面情緒（如慢性抑郁或急性焦慮）和消極人格特點，如 D 型人格或者含有敵意，這些方面均被認為與心血管疾病的發展相關。焦慮和抑郁會誘導不健康的生活方式，如日常運動量低、治療依從性差、飲食不當、濫用鎮靜藥物、吸煙等行為從而促進心血管疾病的形成[1, 24]。
3 心臟圍術期焦慮和抑郁的診斷
目前臨床常用的抑郁及焦慮篩選和評分量表包括：9 項病例健康問卷（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）、7 項廣泛性焦慮自評量表（Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）、醫院焦慮與抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、施皮爾伯格狀態-特質焦慮量表（Spielberger State-Trait Anxiety Inventory，STAI-S/STAI-T）、貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）等。
對于心臟手術患者術前焦慮、抑郁情緒的評估臨床上主要應用 PHQ-9、GAD-7 以及 HADS。美國心臟協會（AHA）推薦 PHQ-9 作為冠心病患者的首選抑郁癥篩查量表[37]。PHQ-9 包含 9 個項目，所有項目均與《精神疾病的診斷和統計手冊》（DSM-Ⅳ）的診斷標準相對應，對于重度抑郁癥的診斷有高度的敏感性和特異性。GAD-7 包含 7 個項目，內容與 DSM-Ⅳ診斷標準內廣泛性焦慮障礙的癥狀學標準相對應，對廣泛性焦慮的篩查具有較好的敏感性和特異性，同時研究[38]表明，PHQ-9 和 GAD-7 對于心臟手術患者的測評結果與應用 HXD-Ⅰ 型多功能組合式監護儀（北京易飛華通科技開發有限公司，中國）監測腦指標的評估結果高度一致。HADS 是由醫院焦慮量表（HADS-A）和醫院抑郁量表（HADS-D）兩部分組成的一種簡潔有效的自我評估量表，在篩查和評估焦慮和抑郁嚴重程度方面具有較高的敏感性與特異性[11]。
4 心臟圍術期焦慮和抑郁的干預措施
4.1 藥物治療
臨床上常用藥物有第一代抗焦慮和抑郁藥（三環類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑）和第二代新型抗焦慮和抑郁藥［5-羥色胺拮抗劑和再攝取抑制劑（SARIs）、去甲腎上腺素和特異性 5-羥色胺再攝取抑制劑（NaSSAs）以及 SSRIs］。目前用于治療抑郁和焦慮的一線藥物是 SSRIs（如舍曲林，氟西汀，艾司西酞普蘭，鹽酸帕羅西汀），研究[39]表明，舍曲林或氟西汀可增加迷走神經發射頻率，迷走神經將信號傳遞到大腦，從而使抑郁行為明顯減少。而且研究[40]已證明，迷走神經刺激對治療難治性抑郁癥患者長期有效，并獲得了美國食品藥品監督管理局（FDA）的批準，可作為抗藥性抑郁癥的輔助治療方法。另外，SSRIs 的主要作用位點是阻斷皮質神經元中 5-羥色胺轉運蛋白，它們影響血小板血清素轉運，使血小板不能合成內在的血清素，依賴于從其環境中攝取 5-羥色胺，因此放大了血清素轉運蛋白在血清素介導的血小板活化中的重要性[41]，降低了血小板活性和抑制了血小板因子-4、β-血小板球蛋白和 P-選擇素的釋放，增加了心肌保護作用。雖然 SSRIs 的血小板抑制作用可能會增加患者心臟術后出血風險，但值得考慮的是，術中所采用的體外循環及術后的抗血小板治療均可影響患者凝血功能，SSRIs 的抗血小板作用可能不是其主要危險因素。同時研究[42]表明，第一代三環類抗抑郁藥（如阿米替林，丙咪嗪和去甲替林）的抗膽堿能和 α1-腎上腺素能特性，可使副交感神經張力減弱，HRV 降低，對心臟病患者有明顯致心律失常和心臟毒性作用，所以不是心臟圍術期患者的首選用藥。另外，國內有研究發現中藥參芪益心方[43]、棗仁安神膠囊聯合運動治療[44]和抗焦慮及抑郁常規西藥治療可明顯改善冠心病患者的焦慮和抑郁癥狀，同時在改善心臟術后患者的缺血癥狀以及提高左心功能和活動耐量方面有明顯療效。
4.2 非藥物治療
4.2.1 行為和心理干預治療
2011 年美國心臟病學會基金會（ACCF）/AHA 冠狀動脈旁路移植手術指南[45]推薦，安慰、疏導、陪伴、加強患者運動及使其接受術前教育[46]等方面的認知行為療法或協作護理構成了臨床治療的Ⅱa 類證據，可明顯減輕患者焦慮和抑郁癥狀。此外，還可以通過心理干預治療改善患者對疼痛的感知，提高患者對疼痛的耐受水平，進而緩解患者焦慮和抑郁狀態、改善生活質量[47]。
4.2.2 生物反饋訓練
生物反饋療法是指通過人體內生理或病理信息的自身反饋，使患者經過特殊訓練后，進行有意識的“意念”控制和心理訓練，從而消除病理過程、恢復身心健康的新型心理治療方法。生物反饋療法必須具備的兩個條件：（1）要有將生物信息轉變為聲、光、圖等的電子儀器；（2）需有人的意識參與，才能形成完整的反饋環路，常被用于生物反饋訓練的生理活動信息有肌電、腦電、心電、脈搏（心率）、關節活動度及手指皮溫等。研究[48]證明，HRV 的生物反饋訓練可以導致 HRV、總 HRV 振幅和壓力反射增加，從而改善自主神經功能狀態，有效改善焦慮和抑郁癥。
5 展望
心臟手術患者圍術期的精神障礙已經受到大家高度的重視，早期有效的心理預防咨詢和干預可以明顯改善患者的情緒困擾、降低醫療和經濟成本、提高患者的生活質量。但是，目前研究仍存在一定局限性，未來術前的心理評估、篩選及干預，應成為心臟手術常規性臨床工作。心臟外科醫護人員和心理衛生學專家的相互合作，可以更為有效地改善患者預后。
利益沖突：無 。
作者貢獻：王利平主要負責選題、查閱資料、撰寫論文；李勇男、盧曉峰、王旭和柳德斌查閱文獻、對文章知識性內容作批評性審閱；高秉仁提出建設性意見、審校并修改論文。