近年來，食管癌多學科綜合治療發展迅速，新輔助同步放化療和新輔助化療在局部晚期食管癌的應用取得了良好效果。然而，仍有部分患者即使接受了新輔助治療和根治性手術，仍然面臨較高的復發轉移風險，預后不佳。如何尋找該組人群的預后相關危險因素，以指導術后輔助治療策略的選擇亟待解決。同時，微創食管切除術在技術層面日趨成熟，隨著 4K 超高清腔鏡和 da Vinci 機器人 Xi 和 SP 操作系統的逐步應用，其在持續關注外科學和腫瘤學效果的同時，已悄然轉向器官功能學及術后生活質量提升。此外，食管癌切除術所包含的消化道重建內容仍舊是一個常談常新的話題，且結合部上消化道癌的治療作為一個相對較新的領域，更值得廣大食管外科醫生去深入研習。
引用本文： 冷雪峰, 郭旭峰, 大幸宏幸. 第 74 回日本消化器外科學會總會食管癌治療內容拔萃. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(10): 947-951. doi: 10.7507/1007-4848.201907072 復制
第 74 回日本消化器外科學會（Japanese Society of Gastroenterological Surgery，JSGS）總會于 2019 年 7 月 17～19 日在東京舉行。其中，圍繞食管癌外科、內科及基礎研究三個方向共開設了 6 個專場。與會學者各抒己見、革故鼎新，不乏有內容精彩、觀點新穎之篇章。本文選取食管癌多學科綜合治療、微創食管癌外科治療、食管癌手術消化道重建策略、結合部癌外科治療（頸胸結合部及食管胃結合部）4 個方面進行總結，以饗讀者。
1 食管癌多學科綜合治療
在日本，5-氟尿嘧啶+順鉑（CF）新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）聯合手術是局部晚期食管癌的標準治療模式。如何準確評價 NAC 后療效對于指導后續治療策略選擇至關重要。同時，臨床工作中可發現部分患者即使接受 NAC 并根治性手術，仍然面臨很快復發轉移的問題。找到該組患者的預后相關危險因素，對癥實施輔助治療，有助于進一步改善已接受 NAC 患者的遠期生存。此外，日本臨床腫瘤協作組（Japan clinical oncology group，JCOG）開展的 JCOG 1 109 多中心試驗旨在比較 CF、DCF（多西他賽、順鉑和 5-氟尿嘧啶）的 NAC 和新輔助同步放化療（neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy，NCRT）三種新輔助治療方法在局部晚期食管癌的療效差異，結果令人期待。
1.1 新輔助治療療效的評價方法
日本前橋紅十字病院聯合群馬大學和群馬中央病院將正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）用于 NCRT 治療局部晚期食管癌療效的評價。回顧性分析了 43 例 cT4NxM0 患者接受 NCRT（40 Gy），分別用計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、PET-CT 的 SUVmax 值、SUVmax 值的降低率來評估原發腫瘤的緩解率。結果顯示，CT 評價部分緩解（partial response，PR）+完全緩解（complete response，CR）患者的預后優于疾病穩定（stable disease，SD）+疾病進展（progressive disease，PD）的患者。治療后 PET-CT SUVmax 值與病理學緩解效果無相關性。SUVmax 比 SUVmax 降低率更能準確反映治療效果，其敏感性 40.0%，特異性高達 92.3%。因此，治療后 SUVmax 值可作為評價 NCRT 療效的參考指標，且淋巴結轉移（lymph node metastasis，LNM）個數和治療后 SUV 值與預后密切相關，可用于篩選高危組人群。
奈良縣立醫科大學附屬病院通過 CT 影像尋找腫瘤最大層面，比較該 CT 層面在 84 例 NAC 患者治療前、后的腫瘤長徑、短徑、面積變化率與術后腫瘤病理學緩解程度的相關性。結果顯示，腫瘤短徑縮小率反映了 NAC 后腫瘤病理學緩解的有效度，與預后緊密相關，可用于指導術后是否需要追加輔助治療。
大阪大學附屬病院和九州大學附屬病院的研究者則依據 PET-CT 腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）分析其對 NAC 的評價可行性。結果提示，MTV cut-off 值為 2.5，其 MTV 減少率（HR=2.471，P=0.0263）是無病生存時間（disease free survival，DFS）的獨立危險因素，以 MTV 減少率 60% 作為分界值來評判食管癌 NAC 后的療效是可行的。NAC 后 MTV 降低不明顯患者，可能在接受手術前應該補充放療或其他化療方案，以提高新輔助治療的療效。MTV 可以用來指導 NAC 后局部晚期食管癌患者個體化治療策略的選擇。
1.2 新輔助治療后遠期生存預測因素及輔助治療策略探討
基于 JCOG 9907 研究結果，CF 方案 NAC 聯合手術成為 cⅡ/Ⅲ期可切除食管癌的標準治療模式。然而，何種類型患者可以從 NAC 中獲益尚不清楚。東京女子醫科大學附屬病院回顧性分析 74 例行 CF 方案 NAC 患者的臨床資料，結果提示，CF 方案 NAC 可以延長食管癌患者術后無復發時間間隔，但對于病理學 LNM 陽性患者，特別是存在 2 個以上 LNM，仍然面臨較高的復發風險。對于可切除局部晚期食管癌，DCF 方案 NAC 聯合手術是一種有潛在前景的治療模式。
大阪國際癌癥中心回顧性分析了 2011～2016 年行 DCF 方案 NAC 聯合手術 104 例局部晚期食管癌患者的臨床資料。其 3 年、5 年生存率為 75.5%、60.2%。pLN 轉移 3 個以上、氣管分支處 LNM 均是預后不良因素，建議針對這部分患者，術后追加輔助治療。日本國立癌癥中心中央病院回顧性分析 2009 年 1 月至 2015 年 12 月期間 120 例 cⅡ/Ⅲ期（UICC 第 7 版）局部晚期食管癌行 DCF 方案聯合食管癌切除術加三野淋巴結（LN）清掃的臨床資料。結果提示，pN 陽性和病理學緩解 Grade 1b-3 是預后不良因素。對于這部分高危患者，建議尋找有效的輔助治療方法以改善其生存。
德島大學附屬病院就 DCF 方案 NAC 不敏感的患者，進行了多學科綜合治療策略優化探討。結果提示，在加強支持治療的基礎上，2 個或者 3 個周期的 DCF 方案 NAC 可以耐受。然而，NAC 周期數和 OS 無相關性。NAC 不敏感患者再接受 NCRT 可以提高這部分患者的 R0 切除率。未來針對局部晚期食管癌多學科治療，NAC 周期數及 NAC 后是否再接受 NCRT 需要個體化考量。
1.3 多學科綜合治療專題小結
現任橫濱國際親善醫院院長 Nobutoshi Ando 教授針對該環節進行了總結發言。JCOG 1109 試驗旨在比較 CF、DCF 的 NAC 和 NCRT 三種方案治療局部晚期食管癌的療效。截至 2018 年 7 月已完成入組，其中按照要求完成治療 526 例，沒有完成治療 71 例，PD 18 例，嚴重不良事件（adverse event，AE）29 例，拒絕手術 10 例，新輔助治療相關死亡 1 例。初步結果提示，接受 NAC 后出現 PD 者較少。基于此，Ando 教授推測 DCF 三藥 NAC 及 NCRT 療效可能會優于 CF 兩藥 NAC。若結果提示 DCF 三藥與 NCRT 療效相當，那么 DCF 方案或可能更受歡迎。若 JCOG1109 出現陰性結果，那么在未來局部晚期食管癌 MDT 治療模式中，可能需要考慮在新輔助治療的基礎上增加術后輔助治療，以改善患者遠期生存。
2 微創食管癌外科治療
2.1 微創食管切除術設備更新與發展
東海大學附屬病院報道了 154 例使用 3D 胸腔鏡完成微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）的經驗。結果顯示，3D 腔鏡組較傳統 2D 腔鏡組出血量明顯減少（P<0.001），手術時間明顯縮短（P=0.028），LN 清掃總數明顯增多（P<0.001），但在喉返神經麻痹或乳糜胸的發生率方面差異無統計學意義。據此推論，3D 胸腔鏡比傳統 2D 胸腔鏡有更好的視野暴露，有助于安全、徹底地清掃縱隔 LN。大阪市立大學附屬病院報道，在喉返神經旁 LN 清掃過程中，行術中神經監測（IONM）。喉返神經麻痹（recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP）在非 IONM 組患者中為 31.5%，明顯高于 IONM 組患者的 11.6%（P=0.002），提示 IONM 技術可以有效減少 MIE 術后 RLNP 的發生。
da Vinci 機器人具備超高清放大圖像，有助于清楚識別局部微解剖結構。隨著日本國家保險制度于 2018 年 4 月覆蓋了機器人輔助微創食管切除術（robotic assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE），RAMIE 手術量逐步遞增。日本國立癌癥中心中央病院食管外科主任 Hiroyuki Daiko 教授介紹了 RAMIE 術中縱隔 LN 清掃的操作經驗。回顧性分析 2018 年期間完成的 20 例 RAMIE，圍手術期并發癥發生率為 47%，其中 RLNP 發生率 20%，肺炎發生率 11%，吻合口瘺發生率 5%，術后平均住院時間 14 d。Daiko 教授認為與開放手術下的肉眼基礎解剖及傳統胸腔鏡的放大解剖相比，機器人 3D 增強解剖有助于食管癌切除術中的精細操作，特別是雙側喉返神經的暴露。
2.2 微創食管切除術技術與理念的進步
既往的經縱隔路徑食管癌切除術（transmediastinal esophagectomy，TME）被認為是適用于部分高危患者的姑息性手術。然而，隨著單孔縱隔鏡技術的發展，經頸充氣 TME 在某種程度上達到了和經胸食管癌切除術相當的腫瘤學效果。同時，經頸充氣 TME 具有兩個突出優勢：其一，避免因經胸手術及單肺通氣而導致的嚴重術后肺部并發癥。其二，人工二氧化碳縱隔增壓使得術野更加清晰且便于沿著縱隔路徑完成腫瘤切除和 LN 清掃。京都府立醫科大學附屬病院截至 2019 年 2 月累計完成 TME 180 例。在充分熟悉手術區域解剖及特定手術技巧的基礎上，聯合術前 3D-CT/CT 血管造影（CTA）圖像模擬，并采用 NIM-RESPONSE 3.0 術中連續神經監測，有效切除腫瘤和完成 LN 清掃的同時，明顯降低了 RLNP 的發生率。東京大學附屬病院自 2011 年 11 月開始使用機器人輔助經頸縱隔路徑食管癌切除術（RATME）。2015 年 7 月始，采用二氧化碳注入縱隔，完成 RATME 及上縱隔 LN 清掃。結果提示，RATME 完成上縱隔 LN 清掃安全可行，但是否有助于減少 RLNP 有待進一步研究。
岡山大學附屬病院在臨床實踐中完成 493 例 MIE。研究者對上縱隔區域淋巴結清掃進行了標準化操作定義，RLNP 發生率顯著降低。根據膜解剖定義，需要徹底清掃存在于氣管和食管之間的淋巴結及脂肪組織。先將食管及其周圍淋巴結組織與氣管分開，然后游離并裸化喉返神經。基于膜解剖理念的 MIE 上縱隔標準化淋巴結清掃流程，在保證徹底清掃淋巴結的基礎上，有助于縮短手術時間并將 RLNP 發生率降至 10%以下。
2.3 微創食管切除術專題小結
東京女子醫科大學附屬病院 Harushi Osugi 教授于 1995 年完成了日本首例胸腔鏡輔助食管癌切除術。他指出，近年來 MIE 已經成為日本食管癌切除術的主流術式。TME 是一項有益的技術創新，其外科學和腫瘤學效果是否與經胸路徑食管癌切除術相當，有待進一步研究。隨著 4K 超高清腔鏡和 da Vinci 機器人 Xi 和 SP 操作系統的逐步應用，MIE 在持續關注外科學和腫瘤學效果的同時，已悄然向器官功能學及術后生活質量提升。
3 食管癌手術消化道重建
食管癌手術的消化道重建與腫瘤切除同等重要，其直接影響到手術的安全性及患者術后生活質量。外科醫生對替代器官選擇、血流評估、消化道重建路徑的認識已然逐漸加深，仍存在一些爭議，值得進一步討論。
3.1 管狀胃血流評估的方法
近年來，使用圖像顯影系統在術中觀測重建器官血流動力學狀況的技術被應用到食管癌手術消化道重建中。埼玉醫科大學醫療中心報道使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光對食管癌手術消化道重建中替代器官進行血流評估，從而指導吻合部位選擇。研究者回顧性分析了 139 例食管癌患者消化道重建資料。單因素分析結果顯示，糖尿病、動脈硬化性疾病合并癥是胃網膜左動脈-胃短動脈交通延遲顯影的影響因素。多因素分析結果顯示，動脈硬化性疾病合并癥卻不影響胃網膜左動脈-胃短動脈交通延遲顯影。自胃網膜右血管根部靜脈注射 ICG 造影劑選取管狀胃 90 s 以內可顯影部位作為吻合區域，依據此方法，僅 1 例（1.1%）出現術后吻合口瘺，但當患者伴有動脈硬化性疾病時，采用管狀胃重建消化道需慎重。東京慈惠會醫科大學附屬病院比較了紅外熱成像（thermal imaging，TI）和 ICG 熒光評判管狀胃血流動力學狀況的差異。結果顯示，TI 法能夠量化測算擬定吻合區域的較佳血流指數（AVI≥0.6），吻合口瘺發生率顯著降低（2% vs. 24%， P<0.001）。對于術前已行頸部放療、重度糖尿病、長期服用激素及術中管狀胃血流障礙的患者，均于術中追加完成了頸部小血管吻合。其研究認為食管癌手術消化道重建中使用 TI 法和 ICG 法均能夠迅速、準確地對管狀胃血流作出評價。然而，ICG 法依據主觀判斷、影像解析復雜且超出 ICG 代謝時間后難以重復操作，有待進一步改善。TI 法則兼具計算簡便及可重復操作的優勢。
3.2 消化道重建路徑的選擇
在歐美國家，食管癌切除術消化道重建最常用的方法是采用管狀胃經后縱隔食管床路徑上提至胸腔內或頸部完成吻合。然而，日本食管癌切除術消化道重建路徑尚未完全統一。癌研有明醫院回顧性分析 10 年來共 840 例手術患者的臨床資料，根據其術式變遷：2009 年之前，以頸部、腹部最先同時操作，然后右開胸完成胸腔內吻合。近年來，隨著 MIE 的應用，改為頸部吻合，且自 2013 年開始將胸骨后路徑頸部吻合作為第一選擇。吻合口瘺發生率：總體 10.1%（85/840），胸腔內吻合 7.4%（17/229），后縱隔路徑頸部吻合 12.7%（29/227），胸骨后路徑頸部吻合 9.7%（37/380），胸骨前皮下路徑 2/4（50%）。從避免致命性消化道氣管瘺這一目的來講，胸骨后路徑頸部吻合值得推薦。德島大學附屬病院研究團隊根據胸廓出口的寬度即胸骨上緣胸骨柄距離氣管的直線距離（sterno-tracheal distance，STD）用于指導消化道路徑的合理選擇。結果提示，胸骨后路徑重建中，STD 被證實是吻合口瘺的危險因素，STD 的截斷值為 13 mm。后縱隔路徑中，STD 與吻合口瘺則沒有相關性。
3.3 復雜消化道重建的應用
2007 年以來，虎之門醫院以防止反流和維持患者體重等術后生活質量作為目標，針對部分患者采用腹腔內保留胃、回結腸間置來重建消化道。回顧性分析保留胃的回結腸消化道重建 122 例患者的臨床資料，結果顯示，所有患者均采用手工端端縫合完成頸部吻合，吻合口瘺 1 例（1%）。術后體重減少率觀察點定在術后 1 年，平均體重減少率為 9.2%。食管鏡檢查提示，118 例患者中無吻合口狹窄需要擴張者，也沒有反流性食管炎存在，結腸胃吻合部糜爛或潰瘍形成 12 例。由此可見，回結腸重建消化道有助于降低術后吻合口狹窄和消化液反流發生率，提高了患者術后生活質量，是一種值得推薦的食管癌切除術消化道重建方法。
岡山大學附屬病院則介紹了 71 例采用帶蒂空腸完成消化道重建的經驗。術前常規制作 3D-CT 血流灌注模型來評估空腸血運，以確保第一、第二、第三空腸動靜脈弓的完整性，通過最小限度的血管處理將空腸上提至頸部。帶蒂空腸襻處理后的血流評價，除了肉眼觀察之外，還通過 ICG 熒光法進行評價。對于血流評價不良者，聯合整形外科進行顯微鏡下血管吻合。研究結果表明，帶蒂空腸進行消化道重建創傷小且可以通過附加血管吻合來保證上提高度。另外，空腸消化道重建術后腹瀉發生率比結腸重建明顯減少，有助于消化吸收，提高了術后生活質量。對于高風險患者的消化道重建，九州癌癥中心研究者采取了一期手術切除腫瘤，二期手術消化道重建。對于部分高位頸段食管癌累及咽喉者需行咽喉食管全切術。腫瘤外侵嚴重，重建器管血供不佳時，聯合整形外科完成血管吻合、帶蒂肌瓣修復，大大提高了手術的安全性。
3.4 消化道重建專題小結
久留米大學名譽教授，現任新武雄病院院長 Hiromasa Fujita 教授給予小結：食管癌手術消化道重建包括替代器官選擇、重建路徑選擇及吻合方法選擇等，替代器官長度和血運考量極其重要，新型圖像監測裝置提高了替代器官血運評估的準確性。重建路徑和替代器官需要個體化選擇，兼顧手術安全性和術后生活質量。聯合整形外科完成血管吻合是開展復雜消化道重建的有力保障。
4 結合部癌外科治療：頸胸結合部及食管胃結合部
4.1 頸胸結合部癌
頸胸結合部食管癌因解剖范圍模糊，手術方式不一且重建過程相對復雜。日本食管癌治療指南中，三野 LN 清掃被推薦為標準術式。然而，頸段食管癌位于頸胸結合部，位置特殊，其 LN 轉移規律尚未完全明確。大阪大學附屬病院聯合九州大學附屬病院通過探討頸胸結合部癌原發腫瘤位置與 LN 轉移范圍的相關性，結合術后復發模式，尋找頸胸結合部癌最佳 LN 清掃范圍。回顧性分析 114 例均接受了 R0 切除的頸胸結合部癌患者資料，分別依據腫瘤中心和腫瘤遠端累及平面來分類。結果提示，腫瘤病灶中心位于頸部時，LN 轉移僅限于頸部和上縱隔區域，但中心位于胸部時，頸胸腹均可出現 LN 轉移。據此，腫瘤中心位置可作為指導頸胸結合部食管癌 LN 清掃范圍的參考指標。國立癌癥中心東病院專家指出，當腫瘤位于 CeUt 時，常伴隨上縱隔 LN 轉移，LN 轉移率：頸部 vs. 上縱隔= 44% vs. 44%；CeUt 術后病理 LN 陰性的患者，頸部和上縱隔 LN 復發率為：頸部 vs. 上縱隔= 44% vs. 56%。因此，推薦該組患者同時行頸部和上縱隔 LN 的清掃。
頸段食管癌的治療策略主要包括手術和根治性放化療（definitive chemoradiotherapy，dCRT）。通過 NAC 使腫瘤獲得降期，有助于完成保喉手術。接受 dCRT 治療的患者，如果病灶持續存在或進展則行挽救性手術。久留米大學附屬病院回顧性分析行 NAC 聯合手術或接受 dCRT 的頸段食管癌 45 例患者的臨床資料，2009 年前后分別采用 FP/DCF 方案行 NAC。結果顯示，NAC 后 33 例接受手術治療，dCRT 后 12 例手術治療，全喉切除術 30 例，保喉 3 例，30 例（91%）為 R0 切除。dCRT 后 cCR 6 例（50%）。5 年總生存率為 51%，手術組和 dCRT 組分別為 41%和 80%，dCRT 組預后趨勢較佳（P=0.103）。對于頸段食管癌，手術與 dCRT 的生存率差異雖無統計學意義，但 dCRT 顯示出更好的生存趨勢。然而，挽救性手術在復發病例中仍起著重要作用。熊本大學附屬病院對 92 例頸段食管癌的回顧性研究也得出了類似的結論，即 dCRT 可作為大多數頸段食管癌患者的首選，但對于 dCRT 后部分腫瘤殘留的患者，挽救性手術可延長生存期。
4.2 食管胃結合部癌
日本國立癌癥中心中央病院胃外科研究團隊針對病理學Ⅱ/Ⅲ期食管胃結合部腺癌臨床資料進行分析，探討此類腫瘤最佳治療模式。結合 NAC，Ⅱ期患者的 5 年生存率為 77.2%，10 年生存率 71.7%；Ⅲ期 5 年生存率 51.6%，10 年生存率 44.3%。結果提示，對于能夠單純經腹手術的患者，不推薦經胸入路。改善Ⅱ/Ⅲ期食管胃結合部腺癌的治療效果或需要藥效更強的雙藥 NAC 聯合手術、圍手術期化療或放化療的多學科參與。
在手術路徑和吻合方式方面，京都府立醫科大學附屬病院介紹了 2014 年開始嘗試的 TME，截至目前共完成 223 例此類手術。對其中 35 例食管胃結合部癌患者進行分析，TME 對比經胸手術，手術時間短，出血量少，呼吸系統并發癥發生率低，消化道重建安全，且在中、下縱隔 LN 清掃數目，R0 切除率和縱隔 LN 復發率方面差異無統計學意義，值得推薦。神戶市立醫療中心西市民病院闡述了胸腔鏡下 Over-lap 吻合法治療食管胃結合部癌的優勢。其胸部操作為胸腔鏡下行全縱隔 LN 清掃，在主動脈弓平面離斷食管，將管狀胃拉到胸腔內采取 Over-lap 方法進行食管胃吻合術。在距離管胃殘端約 4 cm 的大彎側后壁上開一小孔，從第 9 肋間插入線型縫合器，在食管的右側殘端進行切縫重建。此外，將大彎側保留的網膜組織覆蓋并固定在吻合部位可減少吻合口瘺發生。研究者認為，采用胸腔鏡 Over-lap 方法進行高位胸內吻合術，可能是食管胃結合部腺癌的理想術式。
4.3 結合部癌專題小結
浜松醫科大學附屬病院 Hiroya Takeuchi 教授指出，頸胸結合部癌治療方法主要包括手術和 dCRT，但尚無足夠證據表明何者更優，其治療需兼顧手術的徹底性和術后生活質量；頸胸結合部癌 LN 轉移規律尚不十分明確，故臨床實踐中手術方式選擇不一，重建方法也呈現多樣化；外科治療需依據腫瘤位置來選擇手術方式和相應 LN 清掃范圍，通過游離空腸間置等技術盡可能實現保喉。
群馬大學附屬病院 Hiroshi Saeki 教授指出，多學科綜合治療在食管胃結合部腺癌治療中的作用日益凸顯。Siewert Ⅱ型腫瘤，包括手術路徑（經腹、胸腹聯合、經縱隔）、手術方式（Ivor-Lewis、Mckeown、Sweet）、替代器官（胃、帶蒂空腸、結腸）、吻合技術等方面的選擇在日本食管外科和胃外科領域仍是爭論的焦點，但以上爭論點尚未形成共識。
第 74 回日本消化器外科學會（Japanese Society of Gastroenterological Surgery，JSGS）總會于 2019 年 7 月 17～19 日在東京舉行。其中，圍繞食管癌外科、內科及基礎研究三個方向共開設了 6 個專場。與會學者各抒己見、革故鼎新，不乏有內容精彩、觀點新穎之篇章。本文選取食管癌多學科綜合治療、微創食管癌外科治療、食管癌手術消化道重建策略、結合部癌外科治療（頸胸結合部及食管胃結合部）4 個方面進行總結，以饗讀者。
1 食管癌多學科綜合治療
在日本，5-氟尿嘧啶+順鉑（CF）新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）聯合手術是局部晚期食管癌的標準治療模式。如何準確評價 NAC 后療效對于指導后續治療策略選擇至關重要。同時，臨床工作中可發現部分患者即使接受 NAC 并根治性手術，仍然面臨很快復發轉移的問題。找到該組患者的預后相關危險因素，對癥實施輔助治療，有助于進一步改善已接受 NAC 患者的遠期生存。此外，日本臨床腫瘤協作組（Japan clinical oncology group，JCOG）開展的 JCOG 1 109 多中心試驗旨在比較 CF、DCF（多西他賽、順鉑和 5-氟尿嘧啶）的 NAC 和新輔助同步放化療（neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy，NCRT）三種新輔助治療方法在局部晚期食管癌的療效差異，結果令人期待。
1.1 新輔助治療療效的評價方法
日本前橋紅十字病院聯合群馬大學和群馬中央病院將正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）用于 NCRT 治療局部晚期食管癌療效的評價。回顧性分析了 43 例 cT4NxM0 患者接受 NCRT（40 Gy），分別用計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、PET-CT 的 SUVmax 值、SUVmax 值的降低率來評估原發腫瘤的緩解率。結果顯示，CT 評價部分緩解（partial response，PR）+完全緩解（complete response，CR）患者的預后優于疾病穩定（stable disease，SD）+疾病進展（progressive disease，PD）的患者。治療后 PET-CT SUVmax 值與病理學緩解效果無相關性。SUVmax 比 SUVmax 降低率更能準確反映治療效果，其敏感性 40.0%，特異性高達 92.3%。因此，治療后 SUVmax 值可作為評價 NCRT 療效的參考指標，且淋巴結轉移（lymph node metastasis，LNM）個數和治療后 SUV 值與預后密切相關，可用于篩選高危組人群。
奈良縣立醫科大學附屬病院通過 CT 影像尋找腫瘤最大層面，比較該 CT 層面在 84 例 NAC 患者治療前、后的腫瘤長徑、短徑、面積變化率與術后腫瘤病理學緩解程度的相關性。結果顯示，腫瘤短徑縮小率反映了 NAC 后腫瘤病理學緩解的有效度，與預后緊密相關，可用于指導術后是否需要追加輔助治療。
大阪大學附屬病院和九州大學附屬病院的研究者則依據 PET-CT 腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）分析其對 NAC 的評價可行性。結果提示，MTV cut-off 值為 2.5，其 MTV 減少率（HR=2.471，P=0.0263）是無病生存時間（disease free survival，DFS）的獨立危險因素，以 MTV 減少率 60% 作為分界值來評判食管癌 NAC 后的療效是可行的。NAC 后 MTV 降低不明顯患者，可能在接受手術前應該補充放療或其他化療方案，以提高新輔助治療的療效。MTV 可以用來指導 NAC 后局部晚期食管癌患者個體化治療策略的選擇。
1.2 新輔助治療后遠期生存預測因素及輔助治療策略探討
基于 JCOG 9907 研究結果，CF 方案 NAC 聯合手術成為 cⅡ/Ⅲ期可切除食管癌的標準治療模式。然而，何種類型患者可以從 NAC 中獲益尚不清楚。東京女子醫科大學附屬病院回顧性分析 74 例行 CF 方案 NAC 患者的臨床資料，結果提示，CF 方案 NAC 可以延長食管癌患者術后無復發時間間隔，但對于病理學 LNM 陽性患者，特別是存在 2 個以上 LNM，仍然面臨較高的復發風險。對于可切除局部晚期食管癌，DCF 方案 NAC 聯合手術是一種有潛在前景的治療模式。
大阪國際癌癥中心回顧性分析了 2011～2016 年行 DCF 方案 NAC 聯合手術 104 例局部晚期食管癌患者的臨床資料。其 3 年、5 年生存率為 75.5%、60.2%。pLN 轉移 3 個以上、氣管分支處 LNM 均是預后不良因素，建議針對這部分患者，術后追加輔助治療。日本國立癌癥中心中央病院回顧性分析 2009 年 1 月至 2015 年 12 月期間 120 例 cⅡ/Ⅲ期（UICC 第 7 版）局部晚期食管癌行 DCF 方案聯合食管癌切除術加三野淋巴結（LN）清掃的臨床資料。結果提示，pN 陽性和病理學緩解 Grade 1b-3 是預后不良因素。對于這部分高危患者，建議尋找有效的輔助治療方法以改善其生存。
德島大學附屬病院就 DCF 方案 NAC 不敏感的患者，進行了多學科綜合治療策略優化探討。結果提示，在加強支持治療的基礎上，2 個或者 3 個周期的 DCF 方案 NAC 可以耐受。然而，NAC 周期數和 OS 無相關性。NAC 不敏感患者再接受 NCRT 可以提高這部分患者的 R0 切除率。未來針對局部晚期食管癌多學科治療，NAC 周期數及 NAC 后是否再接受 NCRT 需要個體化考量。
1.3 多學科綜合治療專題小結
現任橫濱國際親善醫院院長 Nobutoshi Ando 教授針對該環節進行了總結發言。JCOG 1109 試驗旨在比較 CF、DCF 的 NAC 和 NCRT 三種方案治療局部晚期食管癌的療效。截至 2018 年 7 月已完成入組，其中按照要求完成治療 526 例，沒有完成治療 71 例，PD 18 例，嚴重不良事件（adverse event，AE）29 例，拒絕手術 10 例，新輔助治療相關死亡 1 例。初步結果提示，接受 NAC 后出現 PD 者較少。基于此，Ando 教授推測 DCF 三藥 NAC 及 NCRT 療效可能會優于 CF 兩藥 NAC。若結果提示 DCF 三藥與 NCRT 療效相當，那么 DCF 方案或可能更受歡迎。若 JCOG1109 出現陰性結果，那么在未來局部晚期食管癌 MDT 治療模式中，可能需要考慮在新輔助治療的基礎上增加術后輔助治療，以改善患者遠期生存。
2 微創食管癌外科治療
2.1 微創食管切除術設備更新與發展
東海大學附屬病院報道了 154 例使用 3D 胸腔鏡完成微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）的經驗。結果顯示，3D 腔鏡組較傳統 2D 腔鏡組出血量明顯減少（P<0.001），手術時間明顯縮短（P=0.028），LN 清掃總數明顯增多（P<0.001），但在喉返神經麻痹或乳糜胸的發生率方面差異無統計學意義。據此推論，3D 胸腔鏡比傳統 2D 胸腔鏡有更好的視野暴露，有助于安全、徹底地清掃縱隔 LN。大阪市立大學附屬病院報道，在喉返神經旁 LN 清掃過程中，行術中神經監測（IONM）。喉返神經麻痹（recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP）在非 IONM 組患者中為 31.5%，明顯高于 IONM 組患者的 11.6%（P=0.002），提示 IONM 技術可以有效減少 MIE 術后 RLNP 的發生。
da Vinci 機器人具備超高清放大圖像，有助于清楚識別局部微解剖結構。隨著日本國家保險制度于 2018 年 4 月覆蓋了機器人輔助微創食管切除術（robotic assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE），RAMIE 手術量逐步遞增。日本國立癌癥中心中央病院食管外科主任 Hiroyuki Daiko 教授介紹了 RAMIE 術中縱隔 LN 清掃的操作經驗。回顧性分析 2018 年期間完成的 20 例 RAMIE，圍手術期并發癥發生率為 47%，其中 RLNP 發生率 20%，肺炎發生率 11%，吻合口瘺發生率 5%，術后平均住院時間 14 d。Daiko 教授認為與開放手術下的肉眼基礎解剖及傳統胸腔鏡的放大解剖相比，機器人 3D 增強解剖有助于食管癌切除術中的精細操作，特別是雙側喉返神經的暴露。
2.2 微創食管切除術技術與理念的進步
既往的經縱隔路徑食管癌切除術（transmediastinal esophagectomy，TME）被認為是適用于部分高危患者的姑息性手術。然而，隨著單孔縱隔鏡技術的發展，經頸充氣 TME 在某種程度上達到了和經胸食管癌切除術相當的腫瘤學效果。同時，經頸充氣 TME 具有兩個突出優勢：其一，避免因經胸手術及單肺通氣而導致的嚴重術后肺部并發癥。其二，人工二氧化碳縱隔增壓使得術野更加清晰且便于沿著縱隔路徑完成腫瘤切除和 LN 清掃。京都府立醫科大學附屬病院截至 2019 年 2 月累計完成 TME 180 例。在充分熟悉手術區域解剖及特定手術技巧的基礎上，聯合術前 3D-CT/CT 血管造影（CTA）圖像模擬，并采用 NIM-RESPONSE 3.0 術中連續神經監測，有效切除腫瘤和完成 LN 清掃的同時，明顯降低了 RLNP 的發生率。東京大學附屬病院自 2011 年 11 月開始使用機器人輔助經頸縱隔路徑食管癌切除術（RATME）。2015 年 7 月始，采用二氧化碳注入縱隔，完成 RATME 及上縱隔 LN 清掃。結果提示，RATME 完成上縱隔 LN 清掃安全可行，但是否有助于減少 RLNP 有待進一步研究。
岡山大學附屬病院在臨床實踐中完成 493 例 MIE。研究者對上縱隔區域淋巴結清掃進行了標準化操作定義，RLNP 發生率顯著降低。根據膜解剖定義，需要徹底清掃存在于氣管和食管之間的淋巴結及脂肪組織。先將食管及其周圍淋巴結組織與氣管分開，然后游離并裸化喉返神經。基于膜解剖理念的 MIE 上縱隔標準化淋巴結清掃流程，在保證徹底清掃淋巴結的基礎上，有助于縮短手術時間并將 RLNP 發生率降至 10%以下。
2.3 微創食管切除術專題小結
東京女子醫科大學附屬病院 Harushi Osugi 教授于 1995 年完成了日本首例胸腔鏡輔助食管癌切除術。他指出，近年來 MIE 已經成為日本食管癌切除術的主流術式。TME 是一項有益的技術創新，其外科學和腫瘤學效果是否與經胸路徑食管癌切除術相當，有待進一步研究。隨著 4K 超高清腔鏡和 da Vinci 機器人 Xi 和 SP 操作系統的逐步應用，MIE 在持續關注外科學和腫瘤學效果的同時，已悄然向器官功能學及術后生活質量提升。
3 食管癌手術消化道重建
食管癌手術的消化道重建與腫瘤切除同等重要，其直接影響到手術的安全性及患者術后生活質量。外科醫生對替代器官選擇、血流評估、消化道重建路徑的認識已然逐漸加深，仍存在一些爭議，值得進一步討論。
3.1 管狀胃血流評估的方法
近年來，使用圖像顯影系統在術中觀測重建器官血流動力學狀況的技術被應用到食管癌手術消化道重建中。埼玉醫科大學醫療中心報道使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光對食管癌手術消化道重建中替代器官進行血流評估，從而指導吻合部位選擇。研究者回顧性分析了 139 例食管癌患者消化道重建資料。單因素分析結果顯示，糖尿病、動脈硬化性疾病合并癥是胃網膜左動脈-胃短動脈交通延遲顯影的影響因素。多因素分析結果顯示，動脈硬化性疾病合并癥卻不影響胃網膜左動脈-胃短動脈交通延遲顯影。自胃網膜右血管根部靜脈注射 ICG 造影劑選取管狀胃 90 s 以內可顯影部位作為吻合區域，依據此方法，僅 1 例（1.1%）出現術后吻合口瘺，但當患者伴有動脈硬化性疾病時，采用管狀胃重建消化道需慎重。東京慈惠會醫科大學附屬病院比較了紅外熱成像（thermal imaging，TI）和 ICG 熒光評判管狀胃血流動力學狀況的差異。結果顯示，TI 法能夠量化測算擬定吻合區域的較佳血流指數（AVI≥0.6），吻合口瘺發生率顯著降低（2% vs. 24%， P<0.001）。對于術前已行頸部放療、重度糖尿病、長期服用激素及術中管狀胃血流障礙的患者，均于術中追加完成了頸部小血管吻合。其研究認為食管癌手術消化道重建中使用 TI 法和 ICG 法均能夠迅速、準確地對管狀胃血流作出評價。然而，ICG 法依據主觀判斷、影像解析復雜且超出 ICG 代謝時間后難以重復操作，有待進一步改善。TI 法則兼具計算簡便及可重復操作的優勢。
3.2 消化道重建路徑的選擇
在歐美國家，食管癌切除術消化道重建最常用的方法是采用管狀胃經后縱隔食管床路徑上提至胸腔內或頸部完成吻合。然而，日本食管癌切除術消化道重建路徑尚未完全統一。癌研有明醫院回顧性分析 10 年來共 840 例手術患者的臨床資料，根據其術式變遷：2009 年之前，以頸部、腹部最先同時操作，然后右開胸完成胸腔內吻合。近年來，隨著 MIE 的應用，改為頸部吻合，且自 2013 年開始將胸骨后路徑頸部吻合作為第一選擇。吻合口瘺發生率：總體 10.1%（85/840），胸腔內吻合 7.4%（17/229），后縱隔路徑頸部吻合 12.7%（29/227），胸骨后路徑頸部吻合 9.7%（37/380），胸骨前皮下路徑 2/4（50%）。從避免致命性消化道氣管瘺這一目的來講，胸骨后路徑頸部吻合值得推薦。德島大學附屬病院研究團隊根據胸廓出口的寬度即胸骨上緣胸骨柄距離氣管的直線距離（sterno-tracheal distance，STD）用于指導消化道路徑的合理選擇。結果提示，胸骨后路徑重建中，STD 被證實是吻合口瘺的危險因素，STD 的截斷值為 13 mm。后縱隔路徑中，STD 與吻合口瘺則沒有相關性。
3.3 復雜消化道重建的應用
2007 年以來，虎之門醫院以防止反流和維持患者體重等術后生活質量作為目標，針對部分患者采用腹腔內保留胃、回結腸間置來重建消化道。回顧性分析保留胃的回結腸消化道重建 122 例患者的臨床資料，結果顯示，所有患者均采用手工端端縫合完成頸部吻合，吻合口瘺 1 例（1%）。術后體重減少率觀察點定在術后 1 年，平均體重減少率為 9.2%。食管鏡檢查提示，118 例患者中無吻合口狹窄需要擴張者，也沒有反流性食管炎存在，結腸胃吻合部糜爛或潰瘍形成 12 例。由此可見，回結腸重建消化道有助于降低術后吻合口狹窄和消化液反流發生率，提高了患者術后生活質量，是一種值得推薦的食管癌切除術消化道重建方法。
岡山大學附屬病院則介紹了 71 例采用帶蒂空腸完成消化道重建的經驗。術前常規制作 3D-CT 血流灌注模型來評估空腸血運，以確保第一、第二、第三空腸動靜脈弓的完整性，通過最小限度的血管處理將空腸上提至頸部。帶蒂空腸襻處理后的血流評價，除了肉眼觀察之外，還通過 ICG 熒光法進行評價。對于血流評價不良者，聯合整形外科進行顯微鏡下血管吻合。研究結果表明，帶蒂空腸進行消化道重建創傷小且可以通過附加血管吻合來保證上提高度。另外，空腸消化道重建術后腹瀉發生率比結腸重建明顯減少，有助于消化吸收，提高了術后生活質量。對于高風險患者的消化道重建，九州癌癥中心研究者采取了一期手術切除腫瘤，二期手術消化道重建。對于部分高位頸段食管癌累及咽喉者需行咽喉食管全切術。腫瘤外侵嚴重，重建器管血供不佳時，聯合整形外科完成血管吻合、帶蒂肌瓣修復，大大提高了手術的安全性。
3.4 消化道重建專題小結
久留米大學名譽教授，現任新武雄病院院長 Hiromasa Fujita 教授給予小結：食管癌手術消化道重建包括替代器官選擇、重建路徑選擇及吻合方法選擇等，替代器官長度和血運考量極其重要，新型圖像監測裝置提高了替代器官血運評估的準確性。重建路徑和替代器官需要個體化選擇，兼顧手術安全性和術后生活質量。聯合整形外科完成血管吻合是開展復雜消化道重建的有力保障。
4 結合部癌外科治療：頸胸結合部及食管胃結合部
4.1 頸胸結合部癌
頸胸結合部食管癌因解剖范圍模糊，手術方式不一且重建過程相對復雜。日本食管癌治療指南中，三野 LN 清掃被推薦為標準術式。然而，頸段食管癌位于頸胸結合部，位置特殊，其 LN 轉移規律尚未完全明確。大阪大學附屬病院聯合九州大學附屬病院通過探討頸胸結合部癌原發腫瘤位置與 LN 轉移范圍的相關性，結合術后復發模式，尋找頸胸結合部癌最佳 LN 清掃范圍。回顧性分析 114 例均接受了 R0 切除的頸胸結合部癌患者資料，分別依據腫瘤中心和腫瘤遠端累及平面來分類。結果提示，腫瘤病灶中心位于頸部時，LN 轉移僅限于頸部和上縱隔區域，但中心位于胸部時，頸胸腹均可出現 LN 轉移。據此，腫瘤中心位置可作為指導頸胸結合部食管癌 LN 清掃范圍的參考指標。國立癌癥中心東病院專家指出，當腫瘤位于 CeUt 時，常伴隨上縱隔 LN 轉移，LN 轉移率：頸部 vs. 上縱隔= 44% vs. 44%；CeUt 術后病理 LN 陰性的患者，頸部和上縱隔 LN 復發率為：頸部 vs. 上縱隔= 44% vs. 56%。因此，推薦該組患者同時行頸部和上縱隔 LN 的清掃。
頸段食管癌的治療策略主要包括手術和根治性放化療（definitive chemoradiotherapy，dCRT）。通過 NAC 使腫瘤獲得降期，有助于完成保喉手術。接受 dCRT 治療的患者，如果病灶持續存在或進展則行挽救性手術。久留米大學附屬病院回顧性分析行 NAC 聯合手術或接受 dCRT 的頸段食管癌 45 例患者的臨床資料，2009 年前后分別采用 FP/DCF 方案行 NAC。結果顯示，NAC 后 33 例接受手術治療，dCRT 后 12 例手術治療，全喉切除術 30 例，保喉 3 例，30 例（91%）為 R0 切除。dCRT 后 cCR 6 例（50%）。5 年總生存率為 51%，手術組和 dCRT 組分別為 41%和 80%，dCRT 組預后趨勢較佳（P=0.103）。對于頸段食管癌，手術與 dCRT 的生存率差異雖無統計學意義，但 dCRT 顯示出更好的生存趨勢。然而，挽救性手術在復發病例中仍起著重要作用。熊本大學附屬病院對 92 例頸段食管癌的回顧性研究也得出了類似的結論，即 dCRT 可作為大多數頸段食管癌患者的首選，但對于 dCRT 后部分腫瘤殘留的患者，挽救性手術可延長生存期。
4.2 食管胃結合部癌
日本國立癌癥中心中央病院胃外科研究團隊針對病理學Ⅱ/Ⅲ期食管胃結合部腺癌臨床資料進行分析，探討此類腫瘤最佳治療模式。結合 NAC，Ⅱ期患者的 5 年生存率為 77.2%，10 年生存率 71.7%；Ⅲ期 5 年生存率 51.6%，10 年生存率 44.3%。結果提示，對于能夠單純經腹手術的患者，不推薦經胸入路。改善Ⅱ/Ⅲ期食管胃結合部腺癌的治療效果或需要藥效更強的雙藥 NAC 聯合手術、圍手術期化療或放化療的多學科參與。
在手術路徑和吻合方式方面，京都府立醫科大學附屬病院介紹了 2014 年開始嘗試的 TME，截至目前共完成 223 例此類手術。對其中 35 例食管胃結合部癌患者進行分析，TME 對比經胸手術，手術時間短，出血量少，呼吸系統并發癥發生率低，消化道重建安全，且在中、下縱隔 LN 清掃數目，R0 切除率和縱隔 LN 復發率方面差異無統計學意義，值得推薦。神戶市立醫療中心西市民病院闡述了胸腔鏡下 Over-lap 吻合法治療食管胃結合部癌的優勢。其胸部操作為胸腔鏡下行全縱隔 LN 清掃，在主動脈弓平面離斷食管，將管狀胃拉到胸腔內采取 Over-lap 方法進行食管胃吻合術。在距離管胃殘端約 4 cm 的大彎側后壁上開一小孔，從第 9 肋間插入線型縫合器，在食管的右側殘端進行切縫重建。此外，將大彎側保留的網膜組織覆蓋并固定在吻合部位可減少吻合口瘺發生。研究者認為，采用胸腔鏡 Over-lap 方法進行高位胸內吻合術，可能是食管胃結合部腺癌的理想術式。
4.3 結合部癌專題小結
浜松醫科大學附屬病院 Hiroya Takeuchi 教授指出，頸胸結合部癌治療方法主要包括手術和 dCRT，但尚無足夠證據表明何者更優，其治療需兼顧手術的徹底性和術后生活質量；頸胸結合部癌 LN 轉移規律尚不十分明確，故臨床實踐中手術方式選擇不一，重建方法也呈現多樣化；外科治療需依據腫瘤位置來選擇手術方式和相應 LN 清掃范圍，通過游離空腸間置等技術盡可能實現保喉。
群馬大學附屬病院 Hiroshi Saeki 教授指出，多學科綜合治療在食管胃結合部腺癌治療中的作用日益凸顯。Siewert Ⅱ型腫瘤，包括手術路徑（經腹、胸腹聯合、經縱隔）、手術方式（Ivor-Lewis、Mckeown、Sweet）、替代器官（胃、帶蒂空腸、結腸）、吻合技術等方面的選擇在日本食管外科和胃外科領域仍是爭論的焦點，但以上爭論點尚未形成共識。