功能性三尖瓣反流是指由于右心室擴大、三尖瓣環擴張而瓣膜本身無明顯器質性病變引起的功能性反流。慢性進展性三尖瓣反流患者晚期預后差、生活質量低、經濟負擔大。本文就功能性三尖瓣反流的解剖、病理分期、影像評估、外科決策等方面作一綜述。
引用本文： 楊亮, 黃煥雷. 功能性三尖瓣反流：目前的認識. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(6): 716-720. doi: 10.7507/1007-4848.201906028 復制
功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）是指由于右心室擴大、三尖瓣環擴張而瓣膜本身無明顯器質性病變引起的功能性反流。FTR 常繼發于左心系統疾病，特別是二尖瓣病變[1]。重度 TR 患者早期可無明顯的臨床癥狀，未受到患者與醫生的足夠重視，慢性進展的 TR 晚期可有活動耐力下降、心悸、氣促、腹脹、雙下肢水腫、肝脾腫大等右心衰竭表現。目前臨床觀察與研究[2]指出長期 TR 引起右心室容量負荷增大，導致不可逆的右心室心肌損害，中重度 TR 患者術后生存率明顯降低。外科手術（三尖瓣成形或瓣膜置換）圍手術期死亡率高、并發癥多、術后復發率高[3]等成為瓣膜外科領域最為棘手的難題。近年來，更多的學者[4-5]主張對于中重度 TR 患者，在接受二尖瓣手術的同期積極行三尖瓣手術，以減少遠期重度 TR 的發生。同時，三尖瓣介入技術的興起為 TR 治療提供新的技術手段，可能降低此類患者的手術風險，但目前尚處于起步階段。
1 三尖瓣及其周圍結構的解剖
三尖瓣是最大的心臟瓣膜，由三個瓣葉構成（前瓣、后瓣、隔瓣），三個瓣葉通過不同的乳頭肌附著于右心室心肌，三個瓣葉大小不同，其中前瓣最大，起著最主要的功能。前后瓣葉主要附著于前后乳頭肌，后者起源于心室游離壁，更易擴張，隔瓣與右心室纖維支架相連，相對固定，不易擴張，這是外科醫生選擇人工三尖瓣環大小的解剖基礎[6]。三尖瓣維持正常的功能有賴于這些結構的完整性，右心室擴大、乳頭肌移位、腱索斷裂或延長、瓣環擴大、瓣葉攣縮會造成不同程度的 TR。
三尖瓣環周圍有許多重要的結構，隔瓣、冠狀靜脈竇口與 Todaro 腱共同構成 Koch 三角，房室結位于三角的頂端，三尖瓣手術要避免損傷房室結，以免造成Ⅲ度房室傳導阻滯。右冠狀動脈毗鄰于三尖瓣前瓣，有學者[7]發現在 7.5% 的受試者中，右冠狀動脈距離前瓣不到 2 mm，這為外科手術、經皮介入手術增加了風險。三尖瓣的結構相比于二尖瓣要更加復雜，掌握三尖瓣及其周圍結構的解剖特點對于完成三尖瓣手術至關重要。
2 TR 病理分期
TR 的產生和影響具有復雜的病理生理機制，與右心室功能不全、三尖瓣結構改變、肺動脈高壓、心房顫動等相關。其中左心功能不全是導致右心室擴張最常見的原因，其次是擴張型心肌病和肺動脈高壓。
根據 TR 的病變進展，Raja 等[8]將 TR 分為三個階段。第一階段：右心室擴大、三尖瓣環擴張，伴或不伴有 TR；第二階段：進一步的右心室擴大與三尖瓣環擴張，導致瓣葉對合不良，三尖瓣環擴張以前后瓣環擴張為主，因而反流通常為不對稱、偏心性；第三階段：右心室重構、三尖瓣環擴大、乳頭肌移位、瓣葉拴系活動受限導致重度 TR，此時往往伴有不同程度肺動脈高壓和肝腎功能的損害。
3 三尖瓣影像學評估與分級
心臟超聲心動圖、CT、磁共振（MR） 是目前評估 TR 的主要影像學方法。由于三尖瓣解剖結構、反流程度、右心室功能評估比較復雜，臨床醫生常用不同的影像學檢查綜合評估。
3.1 心臟超聲心動圖
心臟超聲心動圖檢查是目前判斷三尖瓣病變病因及評估反流分級的金標準，經胸超聲心動圖是評估 TR 的首選方法，能夠提供初步的診斷[9]。美國超聲心動圖學會（American Society of Echocardiography，ASE）指南[10]推薦在全面評估右心室功能和三尖瓣結構時，應詳細評估三尖瓣環的大小、瓣葉的解剖特點、瓣下結構及右心室功能。ASE 及歐洲超聲心動圖學會（European Association of Echocardiography，EAE）已經建立了詳細的三尖瓣分級評估策略[11-12]。指南推薦的 TR 評估參數，包括定性、半定量、定量評估；見表 1 。同時新的歐洲心血管成像學會（European Association of Cardiovascular Imaging，EACVI）和 ASE 指南[9, 13]建議，通過近端等速表面積法（proximal isovelocity surface area，PISA）定量分析 TR，將重度 TR 定義為有效反流口面積（effective regurgitant orifice area，EROA）≥40 mm2、反流量≥45 mL。目前國內尚未建立 TR 分級的指南，但普遍采用彩色多普勒及頻譜多普勒測量反流束面積進行半定量評估，一般認為輕度反流的反流束面積<5 cm2，中度反流為 5～10 cm2，重度反流>10 cm2。
表1
三尖瓣反流分級
經胸超聲檢查：歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）與美國心臟協會（American Heart Association，AHA）/美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC） 指南[14-15]推薦，在經胸超聲四腔心切面下，采用測量心臟舒張末期三尖瓣前隔交界與前后交界距離來評估 TR，兩者之間的距離≥40 mm（或>21 mm/m2）提示存在明顯的瓣環擴張，需要手術處理。
經食管超聲檢查：目前經食管超聲檢查廣泛用于術前、術中評估心臟瓣膜結構和功能，可提供高分辨率圖像、多切面視角，清楚地顯示三尖瓣結構。因此 ASE 指南推薦應采用經食管超聲檢查評估三尖瓣，但經食管超聲檢查時鎮靜和麻醉藥物的應用會降低右心室容量負荷而低估 TR[16]。
三維超聲檢查：三維經胸超聲相比于二維經胸超聲在評估右心室大小、右心室功能、瓣膜病變結構方面更加精確，ASE 指南[17]推薦三維超聲用于評估三尖瓣。三維彩超通過 PISA 法定量分析反流口寬度更具優勢，特別是偏心性 TR[18]。此外，Dreyfus 等[19]指出相較于三維食管彩超，二維經胸彩超四腔心平面常常低估三尖瓣環實際的大小。
3.2 心臟 CT
CT 由于出色的時間及空間分辨率，能夠提供清晰的三尖瓣形態，進而重建瓣膜三維結構。CT 能夠清楚地顯示瓣膜鈣化灶及血管結構，包括主動脈、肺動脈、腔靜脈等，準確評估三尖瓣環的大小、右心室大小和功能、右心房大小、上下腔靜脈直徑、右冠狀動脈走行、右冠狀動脈與三尖瓣前后瓣的距離，為三尖瓣手術提供精確的評估[20]。另外，利用多排螺旋 CT 建立的三尖瓣立體圖像目前已應用于三尖瓣 3D 模型打印，或許在未來會改進 TR 的治療策略[21-22]。
3.3 心臟磁共振（CMR）
CMR 因其出色的瞬時分辨力，能夠定量分析右心室的射血量、前向的肺動脈流量，通過計算獲得二者差值定量評估三尖瓣反流，是目前評估右心室功能的金標準。目前尚未建立 CMR 評估 TR 嚴重程度的指南，但是普遍認為 TR 量≥40% 即為重度反流[23]。CMR 能夠準確地發現右心室重構，對指導三尖瓣手術時機有重要意義[24]。而對于植入永久性起搏器與除顫儀、既往三尖瓣手術患者，CMR 的評估較為有限。
4 藥物管理
FTR 的藥物治療主要包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、肺動脈高壓靶向藥物，目的在于降低右心室的前后負荷。利尿劑降低心臟的容量負荷，有利于改善重度 TR 的右心衰竭癥狀。合并肺動脈高壓患者，通過控制肺動脈高壓能夠減輕 TR[14]。慢性右心衰竭激活腎素-血管緊張素轉換酶，導致水鈉潴留和心室重構，血管緊張素轉換酶抑制劑有助于延緩這個過程[25]。
5 外科處理策略
5.1 外科處理的必要性
FTR 的外科處理策略包括三尖瓣成形與置換，主要有正中開胸、微創經胸兩種入路方式。在成形方法上除了常用的瓣環成形、De Vega 成形、Kay’s 成形外，還采用人工腱索及瓣葉補片擴大的新方法，優化了三尖瓣成形的效果。單純三尖瓣手術可以通過心臟停跳或不停跳的方式完成，后者不需要阻斷主動脈及灌注停搏液，有利于患者圍手術期的恢復。
有研究[26]報道近幾年 TR 圍術期死亡率有所降低，從 2000 年的 10.6% 降到 2010 年的 8.2%。我中心創新性地提出三尖瓣前后瓣補片擴大成形術用于重度 TR 再次心臟手術患者，28 例患者術后零死亡出院[27]。2017 年 Pagnesi 等[28]通過 Meta 分析納入 2 840 例左心瓣膜疾病合并中重度 TR 患者，其中 1 356 例患者接受左心瓣膜手術同期三尖瓣成形，1 484 例僅接受左心瓣膜手術，平均 6 年隨訪時間提示左心瓣膜手術同期接受三尖瓣成形患者遠期生存率更高、三尖瓣中重度反流復發率明顯降低。有研究[29]納入 959 例左心瓣膜病變合并輕中度 TR 患者，試驗組 431 例患者接受左心瓣膜手術同期行三尖瓣修復，對照組單純左心瓣膜手術，早期與長期隨訪結果顯示試驗組均無明顯獲益。目前 ESC 和 AHA/ACC 指南推薦對于重度 TR 患者，應該積極手術干預，而對于輕度 TR 不伴有三尖瓣瓣環明顯擴張的患者何時手術尚無定論。
5.2 三尖瓣成形技術的發展
三尖瓣成形技術的關鍵在于縮小三尖瓣瓣環、增加瓣葉對合面積并減輕右心室后負荷。1965 年首先提出的 Kay’s 二瓣化修復技術是通過使用 1-0 絲線縫合前后交界將后瓣完全折疊，形成只有前瓣與隔瓣構成的二瓣化三尖瓣，減輕 TR。1972 年 De Vega 利用 4-0 滌綸線或 2-0 聚丙烯線平行于三尖瓣環縫合形成 C 形結構環縮前后瓣，達到縮小瓣環的目的，此后 De Vega 三尖瓣成形術成為最常用的成形技術。考慮到瓣環線可能切割瓣環，1983 年 Autunes 等[30]提出改良 De Vega 技術，但仍然存在遠期復發率高等問題。三尖瓣人工瓣環植入最早由 Carpentier 于 1972 年提出，通過測量前隔交界與后隔交界的距離，植入合適大小、硬質或半硬質的人工瓣環，從而縮小瓣環，減輕 TR。植入瓣環時，外科醫生應考慮到縫針及瓣環可能損傷房室結、主動脈根部與右冠狀動脈，術中應避免損傷這些特殊的解剖結構。可是，人工瓣環并沒有恢復三尖瓣原有的三維結構[31]。而對于瓣葉牽拉拴系嚴重的患者，單純通過縮小瓣環并不能解決問題，因此 Dreyfus 等[32]提出了補片擴大三尖瓣前葉的新技術，通過剪取合適大小的心包補片，用 5-0 聚丙烯線將補片固定于瓣環與前瓣，增加對合面積，同時植入半硬質的人工瓣環，結果顯示效果良好。2003 年 Alfieri 提出的 Clover 成形技術，則是用 5-0 帶扣聚丙烯線縫合三尖瓣瓣尖，同樣植入一個半硬質人工瓣環，形成一個三葉草的瓣葉結構，最初用于創傷性 TR，后來也漸漸用于其他復雜的重度 TR[33]。2018 年本中心提出腔鏡下心臟不停跳三尖瓣前后瓣補片擴大技術，用于復發重度 TR，近期效果良好，但目前病例數較少且需長期隨訪[27]。
5.3 三尖瓣置換
瓣葉嚴重破壞、合并有感染性心內膜炎、成形失敗的患者則需要考慮三尖瓣置換，對于預期瓣環嚴重擴張，遠期效果較差的患者應考慮更換三尖瓣人工瓣膜，包括生物瓣和機械瓣。瓣膜的選擇需考慮多種因素，包括 TR 形成病因、二尖瓣或主動脈瓣瓣膜情況、患者選擇、預期壽命、特殊職業要求等。永久性起搏器置入、預期壽命短、高齡、腦卒中風險高的患者，通常選擇生物瓣。與二尖瓣位和主動脈瓣位相比，三尖瓣位置換的生物瓣耐久性最短，平均 7～9 年[34-35]，因此在選擇機械瓣還是生物瓣時，年齡仍然是重要的考慮因素。比較一致的看法是，對于既往已行左心機械瓣膜置換、能耐受高劑量抗凝的年輕患者更傾向于選擇機械瓣膜。
5.4 三尖瓣介入技術
經導管三尖瓣介入技術為 FTR 提供了新的思路，既往心臟手術史伴重度 TR 患者考慮外科手術風險高時，三尖瓣介入手術是一個不錯的選擇[36]。根據治療方式的不同，目前三尖瓣介入技術可分為經導管三尖瓣修復、經導管三尖瓣置換以及經導管腔靜脈瓣膜裝置植入。近年來，多個中心研究表明三尖瓣介入技術是安全可行的，術后能夠減輕反流程度，改善患者心力衰竭癥狀，但缺乏長期的隨訪，仍需進一步的研究。
6 總結
左心瓣膜術后 FTR 普遍存在，健康人群中常可發現輕度 TR。進展性 TR 預后較差，盡管三尖瓣成形及置換技術成熟，患者仍面臨著圍手術期較高的心血管事件發生率和死亡率。三尖瓣介入技術的開展為外科手術風險高及高齡患者提供了新的選擇，但目前開展較少且未完全成熟。瓣膜外科醫生應關注三尖瓣患者群體的生活質量，綜合評估，為患者選擇最佳的治療方案。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊亮負責論文設計及初稿撰寫；黃煥雷負責論文審稿及修改。
功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）是指由于右心室擴大、三尖瓣環擴張而瓣膜本身無明顯器質性病變引起的功能性反流。FTR 常繼發于左心系統疾病，特別是二尖瓣病變[1]。重度 TR 患者早期可無明顯的臨床癥狀，未受到患者與醫生的足夠重視，慢性進展的 TR 晚期可有活動耐力下降、心悸、氣促、腹脹、雙下肢水腫、肝脾腫大等右心衰竭表現。目前臨床觀察與研究[2]指出長期 TR 引起右心室容量負荷增大，導致不可逆的右心室心肌損害，中重度 TR 患者術后生存率明顯降低。外科手術（三尖瓣成形或瓣膜置換）圍手術期死亡率高、并發癥多、術后復發率高[3]等成為瓣膜外科領域最為棘手的難題。近年來，更多的學者[4-5]主張對于中重度 TR 患者，在接受二尖瓣手術的同期積極行三尖瓣手術，以減少遠期重度 TR 的發生。同時，三尖瓣介入技術的興起為 TR 治療提供新的技術手段，可能降低此類患者的手術風險，但目前尚處于起步階段。
1 三尖瓣及其周圍結構的解剖
三尖瓣是最大的心臟瓣膜，由三個瓣葉構成（前瓣、后瓣、隔瓣），三個瓣葉通過不同的乳頭肌附著于右心室心肌，三個瓣葉大小不同，其中前瓣最大，起著最主要的功能。前后瓣葉主要附著于前后乳頭肌，后者起源于心室游離壁，更易擴張，隔瓣與右心室纖維支架相連，相對固定，不易擴張，這是外科醫生選擇人工三尖瓣環大小的解剖基礎[6]。三尖瓣維持正常的功能有賴于這些結構的完整性，右心室擴大、乳頭肌移位、腱索斷裂或延長、瓣環擴大、瓣葉攣縮會造成不同程度的 TR。
三尖瓣環周圍有許多重要的結構，隔瓣、冠狀靜脈竇口與 Todaro 腱共同構成 Koch 三角，房室結位于三角的頂端，三尖瓣手術要避免損傷房室結，以免造成Ⅲ度房室傳導阻滯。右冠狀動脈毗鄰于三尖瓣前瓣，有學者[7]發現在 7.5% 的受試者中，右冠狀動脈距離前瓣不到 2 mm，這為外科手術、經皮介入手術增加了風險。三尖瓣的結構相比于二尖瓣要更加復雜，掌握三尖瓣及其周圍結構的解剖特點對于完成三尖瓣手術至關重要。
2 TR 病理分期
TR 的產生和影響具有復雜的病理生理機制，與右心室功能不全、三尖瓣結構改變、肺動脈高壓、心房顫動等相關。其中左心功能不全是導致右心室擴張最常見的原因，其次是擴張型心肌病和肺動脈高壓。
根據 TR 的病變進展，Raja 等[8]將 TR 分為三個階段。第一階段：右心室擴大、三尖瓣環擴張，伴或不伴有 TR；第二階段：進一步的右心室擴大與三尖瓣環擴張，導致瓣葉對合不良，三尖瓣環擴張以前后瓣環擴張為主，因而反流通常為不對稱、偏心性；第三階段：右心室重構、三尖瓣環擴大、乳頭肌移位、瓣葉拴系活動受限導致重度 TR，此時往往伴有不同程度肺動脈高壓和肝腎功能的損害。
3 三尖瓣影像學評估與分級
心臟超聲心動圖、CT、磁共振（MR） 是目前評估 TR 的主要影像學方法。由于三尖瓣解剖結構、反流程度、右心室功能評估比較復雜，臨床醫生常用不同的影像學檢查綜合評估。
3.1 心臟超聲心動圖
心臟超聲心動圖檢查是目前判斷三尖瓣病變病因及評估反流分級的金標準，經胸超聲心動圖是評估 TR 的首選方法，能夠提供初步的診斷[9]。美國超聲心動圖學會（American Society of Echocardiography，ASE）指南[10]推薦在全面評估右心室功能和三尖瓣結構時，應詳細評估三尖瓣環的大小、瓣葉的解剖特點、瓣下結構及右心室功能。ASE 及歐洲超聲心動圖學會（European Association of Echocardiography，EAE）已經建立了詳細的三尖瓣分級評估策略[11-12]。指南推薦的 TR 評估參數，包括定性、半定量、定量評估；見表 1 。同時新的歐洲心血管成像學會（European Association of Cardiovascular Imaging，EACVI）和 ASE 指南[9, 13]建議，通過近端等速表面積法（proximal isovelocity surface area，PISA）定量分析 TR，將重度 TR 定義為有效反流口面積（effective regurgitant orifice area，EROA）≥40 mm2、反流量≥45 mL。目前國內尚未建立 TR 分級的指南，但普遍采用彩色多普勒及頻譜多普勒測量反流束面積進行半定量評估，一般認為輕度反流的反流束面積<5 cm2，中度反流為 5～10 cm2，重度反流>10 cm2。
表1
三尖瓣反流分級
經胸超聲檢查：歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）與美國心臟協會（American Heart Association，AHA）/美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC） 指南[14-15]推薦，在經胸超聲四腔心切面下，采用測量心臟舒張末期三尖瓣前隔交界與前后交界距離來評估 TR，兩者之間的距離≥40 mm（或>21 mm/m2）提示存在明顯的瓣環擴張，需要手術處理。
經食管超聲檢查：目前經食管超聲檢查廣泛用于術前、術中評估心臟瓣膜結構和功能，可提供高分辨率圖像、多切面視角，清楚地顯示三尖瓣結構。因此 ASE 指南推薦應采用經食管超聲檢查評估三尖瓣，但經食管超聲檢查時鎮靜和麻醉藥物的應用會降低右心室容量負荷而低估 TR[16]。
三維超聲檢查：三維經胸超聲相比于二維經胸超聲在評估右心室大小、右心室功能、瓣膜病變結構方面更加精確，ASE 指南[17]推薦三維超聲用于評估三尖瓣。三維彩超通過 PISA 法定量分析反流口寬度更具優勢，特別是偏心性 TR[18]。此外，Dreyfus 等[19]指出相較于三維食管彩超，二維經胸彩超四腔心平面常常低估三尖瓣環實際的大小。
3.2 心臟 CT
CT 由于出色的時間及空間分辨率，能夠提供清晰的三尖瓣形態，進而重建瓣膜三維結構。CT 能夠清楚地顯示瓣膜鈣化灶及血管結構，包括主動脈、肺動脈、腔靜脈等，準確評估三尖瓣環的大小、右心室大小和功能、右心房大小、上下腔靜脈直徑、右冠狀動脈走行、右冠狀動脈與三尖瓣前后瓣的距離，為三尖瓣手術提供精確的評估[20]。另外，利用多排螺旋 CT 建立的三尖瓣立體圖像目前已應用于三尖瓣 3D 模型打印，或許在未來會改進 TR 的治療策略[21-22]。
3.3 心臟磁共振（CMR）
CMR 因其出色的瞬時分辨力，能夠定量分析右心室的射血量、前向的肺動脈流量，通過計算獲得二者差值定量評估三尖瓣反流，是目前評估右心室功能的金標準。目前尚未建立 CMR 評估 TR 嚴重程度的指南，但是普遍認為 TR 量≥40% 即為重度反流[23]。CMR 能夠準確地發現右心室重構，對指導三尖瓣手術時機有重要意義[24]。而對于植入永久性起搏器與除顫儀、既往三尖瓣手術患者，CMR 的評估較為有限。
4 藥物管理
FTR 的藥物治療主要包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、肺動脈高壓靶向藥物，目的在于降低右心室的前后負荷。利尿劑降低心臟的容量負荷，有利于改善重度 TR 的右心衰竭癥狀。合并肺動脈高壓患者，通過控制肺動脈高壓能夠減輕 TR[14]。慢性右心衰竭激活腎素-血管緊張素轉換酶，導致水鈉潴留和心室重構，血管緊張素轉換酶抑制劑有助于延緩這個過程[25]。
5 外科處理策略
5.1 外科處理的必要性
FTR 的外科處理策略包括三尖瓣成形與置換，主要有正中開胸、微創經胸兩種入路方式。在成形方法上除了常用的瓣環成形、De Vega 成形、Kay’s 成形外，還采用人工腱索及瓣葉補片擴大的新方法，優化了三尖瓣成形的效果。單純三尖瓣手術可以通過心臟停跳或不停跳的方式完成，后者不需要阻斷主動脈及灌注停搏液，有利于患者圍手術期的恢復。
有研究[26]報道近幾年 TR 圍術期死亡率有所降低，從 2000 年的 10.6% 降到 2010 年的 8.2%。我中心創新性地提出三尖瓣前后瓣補片擴大成形術用于重度 TR 再次心臟手術患者，28 例患者術后零死亡出院[27]。2017 年 Pagnesi 等[28]通過 Meta 分析納入 2 840 例左心瓣膜疾病合并中重度 TR 患者，其中 1 356 例患者接受左心瓣膜手術同期三尖瓣成形，1 484 例僅接受左心瓣膜手術，平均 6 年隨訪時間提示左心瓣膜手術同期接受三尖瓣成形患者遠期生存率更高、三尖瓣中重度反流復發率明顯降低。有研究[29]納入 959 例左心瓣膜病變合并輕中度 TR 患者，試驗組 431 例患者接受左心瓣膜手術同期行三尖瓣修復，對照組單純左心瓣膜手術，早期與長期隨訪結果顯示試驗組均無明顯獲益。目前 ESC 和 AHA/ACC 指南推薦對于重度 TR 患者，應該積極手術干預，而對于輕度 TR 不伴有三尖瓣瓣環明顯擴張的患者何時手術尚無定論。
5.2 三尖瓣成形技術的發展
三尖瓣成形技術的關鍵在于縮小三尖瓣瓣環、增加瓣葉對合面積并減輕右心室后負荷。1965 年首先提出的 Kay’s 二瓣化修復技術是通過使用 1-0 絲線縫合前后交界將后瓣完全折疊，形成只有前瓣與隔瓣構成的二瓣化三尖瓣，減輕 TR。1972 年 De Vega 利用 4-0 滌綸線或 2-0 聚丙烯線平行于三尖瓣環縫合形成 C 形結構環縮前后瓣，達到縮小瓣環的目的，此后 De Vega 三尖瓣成形術成為最常用的成形技術。考慮到瓣環線可能切割瓣環，1983 年 Autunes 等[30]提出改良 De Vega 技術，但仍然存在遠期復發率高等問題。三尖瓣人工瓣環植入最早由 Carpentier 于 1972 年提出，通過測量前隔交界與后隔交界的距離，植入合適大小、硬質或半硬質的人工瓣環，從而縮小瓣環，減輕 TR。植入瓣環時，外科醫生應考慮到縫針及瓣環可能損傷房室結、主動脈根部與右冠狀動脈，術中應避免損傷這些特殊的解剖結構。可是，人工瓣環并沒有恢復三尖瓣原有的三維結構[31]。而對于瓣葉牽拉拴系嚴重的患者，單純通過縮小瓣環并不能解決問題，因此 Dreyfus 等[32]提出了補片擴大三尖瓣前葉的新技術，通過剪取合適大小的心包補片，用 5-0 聚丙烯線將補片固定于瓣環與前瓣，增加對合面積，同時植入半硬質的人工瓣環，結果顯示效果良好。2003 年 Alfieri 提出的 Clover 成形技術，則是用 5-0 帶扣聚丙烯線縫合三尖瓣瓣尖，同樣植入一個半硬質人工瓣環，形成一個三葉草的瓣葉結構，最初用于創傷性 TR，后來也漸漸用于其他復雜的重度 TR[33]。2018 年本中心提出腔鏡下心臟不停跳三尖瓣前后瓣補片擴大技術，用于復發重度 TR，近期效果良好，但目前病例數較少且需長期隨訪[27]。
5.3 三尖瓣置換
瓣葉嚴重破壞、合并有感染性心內膜炎、成形失敗的患者則需要考慮三尖瓣置換，對于預期瓣環嚴重擴張，遠期效果較差的患者應考慮更換三尖瓣人工瓣膜，包括生物瓣和機械瓣。瓣膜的選擇需考慮多種因素，包括 TR 形成病因、二尖瓣或主動脈瓣瓣膜情況、患者選擇、預期壽命、特殊職業要求等。永久性起搏器置入、預期壽命短、高齡、腦卒中風險高的患者，通常選擇生物瓣。與二尖瓣位和主動脈瓣位相比，三尖瓣位置換的生物瓣耐久性最短，平均 7～9 年[34-35]，因此在選擇機械瓣還是生物瓣時，年齡仍然是重要的考慮因素。比較一致的看法是，對于既往已行左心機械瓣膜置換、能耐受高劑量抗凝的年輕患者更傾向于選擇機械瓣膜。
5.4 三尖瓣介入技術
經導管三尖瓣介入技術為 FTR 提供了新的思路，既往心臟手術史伴重度 TR 患者考慮外科手術風險高時，三尖瓣介入手術是一個不錯的選擇[36]。根據治療方式的不同，目前三尖瓣介入技術可分為經導管三尖瓣修復、經導管三尖瓣置換以及經導管腔靜脈瓣膜裝置植入。近年來，多個中心研究表明三尖瓣介入技術是安全可行的，術后能夠減輕反流程度，改善患者心力衰竭癥狀，但缺乏長期的隨訪，仍需進一步的研究。
6 總結
左心瓣膜術后 FTR 普遍存在，健康人群中常可發現輕度 TR。進展性 TR 預后較差，盡管三尖瓣成形及置換技術成熟，患者仍面臨著圍手術期較高的心血管事件發生率和死亡率。三尖瓣介入技術的開展為外科手術風險高及高齡患者提供了新的選擇，但目前開展較少且未完全成熟。瓣膜外科醫生應關注三尖瓣患者群體的生活質量，綜合評估，為患者選擇最佳的治療方案。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊亮負責論文設計及初稿撰寫；黃煥雷負責論文審稿及修改。
