對于退行性二尖瓣病變，二尖瓣成形是優于二尖瓣置換的治療方案。矩形切除及人工腱索種植作為經典術式被廣泛應用于二尖瓣后葉脫垂治療。經過長期的隨訪，已可見極好的臨床效果。然而其二者截然不同的處理方式和理念，在瓣膜重建效果上是否存在差異？不同的術者對二尖瓣成形技術有不同的偏好，在手術中的選擇多依賴于經驗。因此，本文對矩形切除及人工腱索種植術在二尖瓣后葉成形中的術中及遠期效果差異作一綜述，以為臨床決策提供參考。
引用本文： 馬介旭, 郭惠明. 兩種術式對二尖瓣后葉脫垂成形手術效果影響的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(7): 845-850. doi: 10.7507/1007-4848.201905029 復制
退行性病變是二尖瓣反流的主要病因，包括了局部的黏液樣改變、腱索的纖細延長等，主要病理表現為二尖瓣后葉脫垂。脫垂常由病變腱索過長或斷裂導致，以累及后葉 P2 區最多[1-2]。人群中發病率約 0.6%～2.7%[3]。相比于二尖瓣置換，二尖瓣成形帶來了更好的遠期效果與更少的并發癥，是治療退行性二尖瓣病變最適宜的方法。
1983 年，Carpentier[4]報道了矩形切除術，其通過切除二尖瓣病變組織，輔以瓣環成形術及瓣葉折疊，取得了卓越的效果。同年，Gallerstein 等[5]報道了首例在該修復術后出現二尖瓣收縮期前向運動（SAM）的患者。Grossi 等[6]于 1992 年報道了在 438 例患者中 28 例出現 SAM，發生率達 6.4%，其中大多可由內科治療緩解。對此，1994 年 Carpentier 提出了滑行修復技術，可以有效避免因后瓣過高或瓣環缺損過多而縫合折疊過多導致的 SAM 現象[7]。此后，多個中心隨訪中均看到了矩形切除術后良好的遠期效果。然而，在多部位脫垂病變患者應用受限及保留二尖瓣原有結構及功能的理念下，David[8]于 1989 年首先報道了使用 Gore-Tex 作為人工腱索來糾正二尖瓣前葉脫垂，其后亦逐漸應用于后瓣成形。Seeburger 及 Mohr 于 2000 年提出的 Loop 技術極大促進了人工腱索的使用及效果。對比這兩種成形技術，其理念與方法差異巨大。本文綜合相關文獻，對這兩種技術在瓣膜重建的術中及遠期效果作一綜述，以期在行二尖瓣成形中得出更適宜的方案選擇。
1 手術方法
1.1 矩形切除術
上提后瓣脫垂的瓣葉段，確定左右正常腱索附著點，用剪刀向瓣環反向垂直切開，然后沿瓣環切除瓣葉，如果切除瓣葉寬度<2 cm，而且左右瓣高<2 cm，可以用 5-0 聚丙烯線間斷縫合瓣葉，瓣環處“8”字縫閉；如果左右瓣高不等，游離瓣高較高的一側瓣葉與瓣環附著，連續縫合瓣環與瓣葉，調整瓣高與對側相等，再間斷縫合瓣葉；如果切除瓣葉寬度>2 cm，或切除后的瓣葉高度>2 cm，則應采用滑行技術，即分開切除兩側瓣葉與瓣環附著，長度約 2 cm，然后用聚丙烯線連續縫合兩側的瓣葉與瓣環，兩側距離相等，再間斷縫合瓣葉，這種技術可以有效避免因后瓣過高或瓣環缺損過多而縫合折疊過多導致的 SAM 現象。手術時應注意：（1）兩側瓣葉游離緣要對齊；（2）間斷縫合瓣葉時針距不宜過大，防止因存在縫隙而導致血流穿過引起細胞破壞；（3）縫合時保證適當的邊距，以免術后瓣膜開閉時撕裂。
1.2 人工腱索植入
1.2.1 人工腱索單根植入
應用 4-0 或 5-0 Gore-Tex 帶墊片雙頭針從發出病變腱索的乳頭肌頂部穿過，打結固定，或者不帶墊片“8”字縫合在強壯的乳頭肌上，然后從心室-心房面穿過脫垂瓣葉游離緣，根據其鄰近正常腱索或注水調整人工腱索長度并與自身交鎖，最后將縫線兩頭進行結扎。
1.2.2 Loop 技術
可通過術前超聲預測、術中卡尺直接測量等方法判定人工腱索長度，以 5-0 Gore-Tex 縫線等長繞過卡尺的兩臂，打結 3～4 個，再將兩針穿過墊片，即制成單根腱索環，縫針穿過硬質墊片繞卡尺一圈再穿過墊片，與另一根線打結，做成第 2 根人工腱索環，以此方法，可以做成多根人工腱索環。應用時，于乳頭肌測量點下 3～4 個線結的位置穿過乳頭肌，將預制人工腱索環移植于病變腱索的位置，于對側再次穿墊片打結，最后用 Gore-Tex 縫線將腱索環與脫垂瓣膜連接。
1.2.3 Loop in loop 技術
毋需預先測量原腱索長度，視擬種植腱索數量，以類似 Loop 技術應用 5-0 Groe-Tex 縫線預先制作多個腱索環，長度短于乳頭肌至瓣環水平距離。帶墊片雙頭針穿過乳頭肌頂部并打結固定。第二級 Loop 穿過乳頭肌上腱索環與脫垂節段游離緣，于心房側打第一個結后注水調節至無反流即對合高度最佳，置入鈦夾固定第一個結，完成后續打結后取出鈦夾[9]。
2 臨床結果
2.1 體外循環時間及主動脈阻斷時間
人工腱索植入和瓣葉切除均可通過正中切口或腔鏡小切口進行，手術方式及應用場景是導致用時差異的主要原因。多個中心報道了使用人工腱索植入技術的手術用時可能更短。Mazine 等[10]薈萃分析發現，綜合 Falk 等[11]（95%CI –5.13～21.13）與 Mihaljevic 等[12]（95%CI –20.74～–3.36）兩研究病例，人工腱索植入組體外循環時間更短（P=0.007）；而對另外六個研究結果進行比較，主動脈阻斷時間沒有差異（P=0.44）。在 Mihaljevic 等[12]對人工腱索植入和瓣葉切除組進行傾向匹配后的 86 組患者中，人工腱索植入組平均主動脈阻斷時間與切除組差異無統計學意義［（79±16）min vs.（85±31）min，P=0.3］，人工腱索植入組平均體外循環時間更短，但差異無統計學意義［（106±22）min vs.（118±35）min，P=0.06］。
與之相反的是，在 Seeburger 等[13]對萊比錫大學心臟中心案例的總結中，與人工腱索植入組相比，矩形切除組的體外循環時間［（113±35）min vs.（124±37）min，P<0.001］及主動脈阻斷時間［（65±29）min vs.（78±27）min，P<0.001］均更短。作者認為由于多處病變的瓣葉更多需要由人工腱索來修正，且往往需要重建多個腱索，因此人工腱索植入可能需要更長的操作時間。在觀點更替和腔鏡的普及下，人工腱索植入和 Loop 技術不斷在衍變和創新，如 Memo 3D 成形環[14]、標準化 Loop Gore-Tex 等器材的應用，將會簡化人工腱索植入的流程[15]，進一步縮短手術時間。
2.2 術中瓣環大小
瓣環成形是二尖瓣成形的基礎，應用于幾乎所有的二尖瓣成形術中[16]。應用成形環與否是二尖瓣再反流及死亡的獨立預測因素[17]。退行性病變中瓣環擴張是普遍的，其將導致瓣環扁平化、對合高度降低，一級腱索和瓣葉本身會承載額外的壓力，加速病情的進展[18]。傳統的瓣環大小根據前葉基底寬度及高度確定，測環器的表面積與前葉面積常一致。但 Filsoufi 等[19]亦指出，對于退行性病變，在兩個接近的瓣環大小中應選擇較大的型號。
Lange 等[20]比較了 205 例矩形切除和 192 例人工腱索植入病例，人工腱索組使用的瓣環更大［（32±2.5）mm vs.（30±2）mm，P<0.001］，術者在術中對于人工腱索植入組會刻意選擇更大的瓣環以容納更大的后瓣。此外，多個中心亦報道了類似的結果[12-13]。人工腱索植入較矩形切除技術留下了更多的瓣葉及瓣下結構，將冗余的部份限制于對合線以下，然而成形環將進一步限制瓣葉的舒張，過小的瓣環可能導致高跨瓣壓、SAM 等[21]。
2.3 術后殘余反流
術中殘余反流是二尖瓣再反流、再次手術的獨立危險因素[22]。術中經食管超聲評估 1+以內的反流被多數中心所接受[23]。若開放后超聲提示反流大于該評估值，往往需要進行再阻斷并修正。不論使用切除或是人工腱索成形，對退行性病變成形率都可接近 100%[11, 24]，且兩種術式間無明顯差異[12]。
De Bonis 等[25]探究二次阻斷的危險因素，發現使用人工腱索植入或瓣葉切除對殘余反流的發生差異無統計學意義（OR=1.11，95%CI 0.394～3.312，P=0.842）。Mihaljevic 等[12]報道 248 例瓣葉切除及 86 例使用人工腱索成形術病例術后殘余分流（MR）差異亦無統計學意義（MR 0+，89% vs. 82%；MR 1+，8.2% vs. 14%；MR 2+，2.6% vs. 2.3%，P=0.14）。對過度冗余及肥大的瓣葉行切除仍是很多術者的選擇[24]，并且為了避免術后殘余反流，5～8 mm 的對合高度是不可少的[26]。然而，Falk 等[11]在應用矩形切除術的患者中，均選擇完整地切除 P2。在這一組患者中，對合高度明顯小于使用人工腱索植入者［（7.6±3.6）mm vs.（5.9±2.6）mm，P=0.03］。
2.4 收縮期前向運動
SAM 是指二尖瓣前葉或腱索在收縮期向室間隔擺動的反常現象，常在二尖瓣術中術后導致殘余或流出道梗阻。瓣葉切除不足及過長的人工腱索導致的冗余后葉組織使對合點前移，引起 SAM[27]。Loulmet 等[28]歸納 30 年間 1 918 例二尖瓣成形患者資料發現，SAM 發生率仍大于 4%，其中與矩形切除（OR=2.4，P=0.046）關系更緊密，盡管廣泛應用的滑行修復技術較傳統矩形切除明顯降低了其發生率（6.1% vs. 16.5%）[29]。
對此，多數術者表達了相近的看法。Carpentier 發現發生 SAM 的患者常有過于冗長的瓣葉及使用較小的成形環，并指出后瓣高度應小于 15 mm。Maslow 等[30]提出術前超聲對 SAM 的發生有很好的預示作用，如 C-sept<2.5 cm、前后瓣高度比<1.5，后瓣高度>2 cm 等都是 SAM 的危險因素。有學者[11]認為是切除再縫合使后葉變得僵硬，限制了其活動，進一步限制前葉在收縮期時的活動。而 Mazine 等[10]指出在該中心使用人工腱索后出現 SAM 的病例，通常是由于使用過長的腱索以致脫出的后葉擠推前葉。也有學者[11, 24]使用相對較短的人工腱索以限制收縮期后瓣的舒張，雖犧牲了部分活動性，但可增大對合高度及減少對前瓣的擠壓。Loulmet 等[28]則是應用相對較大的成形環及切除足夠的瓣葉。
Manabe 等[31]發現該中心 441 例接受二尖瓣成形術的患者中，23 例應用矩形切除術并出現 SAM 的患者，射血分數（EF）均>60%，左心房內徑<45 mm。Loulmet 等[28]亦指出 EF>60% 是術后出現 SAM 的獨立危險因素。對二尖瓣的早期修復、更積極的介入時機是現下的共識，然而對于左室功能正常的患者則仍有爭議。
2.5 復發二尖瓣反流
二尖瓣再反流是再次手術的主要原因[17]。盡管需要接受再次手術的患者并不多，但復發反流是廣泛存在的。Myerson[32]報道在術后 7 年約一半患者出現 1+以上的反流。Suri 等[33]的 Cox 模型包含了該院 1 218 例二尖瓣成形病例，15 年隨訪復發率（MR>2+）為 13.3%，再次手術率為 6.9%，術后復發中重度反流與不良的心室重構、心力衰竭及死亡率密切相關（HR=1.72），反流組與無反流組 15 年生存率差異有統計學意義（57%±2% vs. 29%±6%）。在隨訪中，再反流患者心室腔更大［（53.7±7.9）mm vs.（51.3±7.0）mm，P=0.004］，患者基線資料（心室大小、心功能）并無差異。而矩形切除是一個有利因素（HR=0.48，95%CI 0.34～0.68，P<0.000 1），對比單純人工腱索植入術，遠期再發二尖瓣反流顯著減少。David 等[17]認為這一現象通常與退行性病變的進展相關。退行性病變是不停衍變的過程，切除脫垂的二尖瓣組織并通過成形固化二尖瓣后葉的形態，可能會相對減少瓣葉病變的不利影響。Lapenna 等[34]總結該中心矩形切除術后 19 年復發率，MR≥3+為 8.8%±2.8%（95%CI 4.3～15.5），MR≥2+為 17%±3.2%（95%CI 11.3～24）。
另一方面，Zhou 等[22]在對 1 903 例患者臨床資料的回顧分析中發現，矩形切除組較人工腱索植入組 8 年免于二尖瓣再反流率高（91% vs. 77%）。在比較早期手術治療對遠期效果的獲益時，其中以左室收縮末期內徑 40 mm 作為分組的一項指標。治療時機更晚或心室腔更大的患者術后二尖瓣再反流明顯增多（3% vs. 18%，P<0.01）。人工腱索的長度與重塑后心室的協調在長期隨訪中應予重視。
2.6 再次手術
退行性病變二尖瓣成形術后再次手術患者每年約 0.5%～1.0%[35]，其原因主要包括瓣葉相關的原發病變，如黏液樣變的進展、新發的脫垂，以及手術相關因素，如瓣葉撕裂、成形環移位、人工腱索不協調等[2]。隨著技術的進步及更替，退行性病變的進展是再次手術的主要原因[34]。在 David 等[17]對 804 例患者平均 10 年的隨訪中，20 年再次手術率為 5.9%。
Seeburger 等[13]總結發現人工腱索組（98.7%，95%CI 96.7～99.5）較切除組（93.9%，95%CI 90.7～96.1）5 年免于再次手術率更高（P=0.005）。在 25 例再次手術患者中，21 例發生于 2 年內，約一半發生于術后 2 周內，瓣裂、瓣周漏、瓣葉運動受限、成形環移位等是瓣葉切除組要求術后早期再次手術的原因。類似地，Lange 等[20]收集了 397 個案例，矩形切除和人工腱索植入組 4 年免再次手術率分別為 96%±1% 和 99%±1%（P=0.08）。其中 10 例（2.5%）患者術后早期進行了再次手術，主要原因為成形環移位（5 例）、瓣葉撕裂（3 例）等。手術相關因素的發生及介入時間是明顯早于瓣葉病變因素的（19 d vs. 5.4 年，P<0.001）[36]。
在多個中心，矩形切除組更高的再次手術率主要來源于術后早期。通過矩形切除并重新縫合的瓣葉，形態固定、張力增大，更易出現瓣葉撕裂、縫線撕脫、成形環移位等，而滑行修復技術，同樣要求很高的對稱度和對細節的把握。此外，個別中心報道了矩形切除術后出現的更高的跨瓣壓及較小的有效瓣口面積[13]，術后二尖瓣狹窄可能增加了遠期再次手術的需求[10]。另一方面，退行性病變的進展及心室重構過程中的腱索不協調是人工腱索成形組遠期再手術的主要原因[2]。
2.7 術后不良事件
術后不良事件發生率體現了技術的安全性，包含并發癥、術后早期死亡等。采用類似的入路及術后管理，矩形切除術和人工腱索植入術的安全性均得到肯定。Falk 等[11]在這兩種術式的前瞻性隨機對照研究中發現，人工腱索植入組出現 2 例早期死亡，分別為急性右心衰竭及肺栓塞，兩組間死亡率差異無統計學意義。多個中心亦得出類似結論，住院死亡率、30 d 死亡率、卒中、急性腎損傷等均沒有明顯差異[10-12, 20, 37]。
2.8 生存率
作為后葉成形的標準術式，多個中心報道了持平甚至超過相匹配正常人群的術后長期生存率。Seeburger 等[13]對 317 例使用 Loop 技術和 353 例人工腱索植入的回顧研究指出，術后隨訪 5 年，Kaplan-Meier 生存分析兩組間差異無統計學意義（96.6% vs. 86.9%，P=0.2）。
Lapenna 等[34]報道矩形切除術后 10 年、20 年生存率分別為 92%±2.3%、74%±3.7%。而 Coutinho 等[38]總結 475 個退行性二尖瓣成形案例，總體 10 年、15 年、20 年生存率分別為 75.7%±2.6%、61.0%±3.7%、43.4%±5.5%，與正常人群相接近（P=0.10）。以上中心的報道中，心功能分級（NYHA）Ⅰ、Ⅱ級較 Ⅲ、Ⅳ級有明顯的生存率的提升，這與早期治療觀念是相契合的。在經驗豐富的心臟外科中心，術后早期死亡可控制于 1%，甚至 0.1% 以內[23]，達到指南中對無癥狀重度反流行早期手術治療的要求[39]。
3 小結與展望
在過去的數十年間，二尖瓣的治療取得了長足的進步，成形技術更是不斷地推陳出新。蝶式切除[40]、橫向切除[41]等矩形切除的衍生術式減少了正常組織的切除、降低了技術門檻，中期隨訪取得良好的效果。Gore-Tex 人工腱索的堅韌與持久性是值得肯定的[42]，隨著全腔鏡技術的進步，理念的更替、良好的效果、廣泛的適用性等正推進著多個中心以更多的人工腱索來替代切除術[12-13, 20]。Memo 3D 環[14]、經心尖腱索植入等技術和材料更是會帶來更多機遇。
比較此兩種技術，應強調對于各式各樣的病變，沒有絕對適用的術式，基于瓣葉基礎的選擇才是重點。隨著人工腱索植入的理念和技術普及，其正應用于更多的成形手術中。我們期待在臨床工作和長期隨訪中獲得更好的選擇和治療效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：馬介旭負責論文撰寫及設計；郭惠明負責論文總體設計及修改。
退行性病變是二尖瓣反流的主要病因，包括了局部的黏液樣改變、腱索的纖細延長等，主要病理表現為二尖瓣后葉脫垂。脫垂常由病變腱索過長或斷裂導致，以累及后葉 P2 區最多[1-2]。人群中發病率約 0.6%～2.7%[3]。相比于二尖瓣置換，二尖瓣成形帶來了更好的遠期效果與更少的并發癥，是治療退行性二尖瓣病變最適宜的方法。
1983 年，Carpentier[4]報道了矩形切除術，其通過切除二尖瓣病變組織，輔以瓣環成形術及瓣葉折疊，取得了卓越的效果。同年，Gallerstein 等[5]報道了首例在該修復術后出現二尖瓣收縮期前向運動（SAM）的患者。Grossi 等[6]于 1992 年報道了在 438 例患者中 28 例出現 SAM，發生率達 6.4%，其中大多可由內科治療緩解。對此，1994 年 Carpentier 提出了滑行修復技術，可以有效避免因后瓣過高或瓣環缺損過多而縫合折疊過多導致的 SAM 現象[7]。此后，多個中心隨訪中均看到了矩形切除術后良好的遠期效果。然而，在多部位脫垂病變患者應用受限及保留二尖瓣原有結構及功能的理念下，David[8]于 1989 年首先報道了使用 Gore-Tex 作為人工腱索來糾正二尖瓣前葉脫垂，其后亦逐漸應用于后瓣成形。Seeburger 及 Mohr 于 2000 年提出的 Loop 技術極大促進了人工腱索的使用及效果。對比這兩種成形技術，其理念與方法差異巨大。本文綜合相關文獻，對這兩種技術在瓣膜重建的術中及遠期效果作一綜述，以期在行二尖瓣成形中得出更適宜的方案選擇。
1 手術方法
1.1 矩形切除術
上提后瓣脫垂的瓣葉段，確定左右正常腱索附著點，用剪刀向瓣環反向垂直切開，然后沿瓣環切除瓣葉，如果切除瓣葉寬度<2 cm，而且左右瓣高<2 cm，可以用 5-0 聚丙烯線間斷縫合瓣葉，瓣環處“8”字縫閉；如果左右瓣高不等，游離瓣高較高的一側瓣葉與瓣環附著，連續縫合瓣環與瓣葉，調整瓣高與對側相等，再間斷縫合瓣葉；如果切除瓣葉寬度>2 cm，或切除后的瓣葉高度>2 cm，則應采用滑行技術，即分開切除兩側瓣葉與瓣環附著，長度約 2 cm，然后用聚丙烯線連續縫合兩側的瓣葉與瓣環，兩側距離相等，再間斷縫合瓣葉，這種技術可以有效避免因后瓣過高或瓣環缺損過多而縫合折疊過多導致的 SAM 現象。手術時應注意：（1）兩側瓣葉游離緣要對齊；（2）間斷縫合瓣葉時針距不宜過大，防止因存在縫隙而導致血流穿過引起細胞破壞；（3）縫合時保證適當的邊距，以免術后瓣膜開閉時撕裂。
1.2 人工腱索植入
1.2.1 人工腱索單根植入
應用 4-0 或 5-0 Gore-Tex 帶墊片雙頭針從發出病變腱索的乳頭肌頂部穿過，打結固定，或者不帶墊片“8”字縫合在強壯的乳頭肌上，然后從心室-心房面穿過脫垂瓣葉游離緣，根據其鄰近正常腱索或注水調整人工腱索長度并與自身交鎖，最后將縫線兩頭進行結扎。
1.2.2 Loop 技術
可通過術前超聲預測、術中卡尺直接測量等方法判定人工腱索長度，以 5-0 Gore-Tex 縫線等長繞過卡尺的兩臂，打結 3～4 個，再將兩針穿過墊片，即制成單根腱索環，縫針穿過硬質墊片繞卡尺一圈再穿過墊片，與另一根線打結，做成第 2 根人工腱索環，以此方法，可以做成多根人工腱索環。應用時，于乳頭肌測量點下 3～4 個線結的位置穿過乳頭肌，將預制人工腱索環移植于病變腱索的位置，于對側再次穿墊片打結，最后用 Gore-Tex 縫線將腱索環與脫垂瓣膜連接。
1.2.3 Loop in loop 技術
毋需預先測量原腱索長度，視擬種植腱索數量，以類似 Loop 技術應用 5-0 Groe-Tex 縫線預先制作多個腱索環，長度短于乳頭肌至瓣環水平距離。帶墊片雙頭針穿過乳頭肌頂部并打結固定。第二級 Loop 穿過乳頭肌上腱索環與脫垂節段游離緣，于心房側打第一個結后注水調節至無反流即對合高度最佳，置入鈦夾固定第一個結，完成后續打結后取出鈦夾[9]。
2 臨床結果
2.1 體外循環時間及主動脈阻斷時間
人工腱索植入和瓣葉切除均可通過正中切口或腔鏡小切口進行，手術方式及應用場景是導致用時差異的主要原因。多個中心報道了使用人工腱索植入技術的手術用時可能更短。Mazine 等[10]薈萃分析發現，綜合 Falk 等[11]（95%CI –5.13～21.13）與 Mihaljevic 等[12]（95%CI –20.74～–3.36）兩研究病例，人工腱索植入組體外循環時間更短（P=0.007）；而對另外六個研究結果進行比較，主動脈阻斷時間沒有差異（P=0.44）。在 Mihaljevic 等[12]對人工腱索植入和瓣葉切除組進行傾向匹配后的 86 組患者中，人工腱索植入組平均主動脈阻斷時間與切除組差異無統計學意義［（79±16）min vs.（85±31）min，P=0.3］，人工腱索植入組平均體外循環時間更短，但差異無統計學意義［（106±22）min vs.（118±35）min，P=0.06］。
與之相反的是，在 Seeburger 等[13]對萊比錫大學心臟中心案例的總結中，與人工腱索植入組相比，矩形切除組的體外循環時間［（113±35）min vs.（124±37）min，P<0.001］及主動脈阻斷時間［（65±29）min vs.（78±27）min，P<0.001］均更短。作者認為由于多處病變的瓣葉更多需要由人工腱索來修正，且往往需要重建多個腱索，因此人工腱索植入可能需要更長的操作時間。在觀點更替和腔鏡的普及下，人工腱索植入和 Loop 技術不斷在衍變和創新，如 Memo 3D 成形環[14]、標準化 Loop Gore-Tex 等器材的應用，將會簡化人工腱索植入的流程[15]，進一步縮短手術時間。
2.2 術中瓣環大小
瓣環成形是二尖瓣成形的基礎，應用于幾乎所有的二尖瓣成形術中[16]。應用成形環與否是二尖瓣再反流及死亡的獨立預測因素[17]。退行性病變中瓣環擴張是普遍的，其將導致瓣環扁平化、對合高度降低，一級腱索和瓣葉本身會承載額外的壓力，加速病情的進展[18]。傳統的瓣環大小根據前葉基底寬度及高度確定，測環器的表面積與前葉面積常一致。但 Filsoufi 等[19]亦指出，對于退行性病變，在兩個接近的瓣環大小中應選擇較大的型號。
Lange 等[20]比較了 205 例矩形切除和 192 例人工腱索植入病例，人工腱索組使用的瓣環更大［（32±2.5）mm vs.（30±2）mm，P<0.001］，術者在術中對于人工腱索植入組會刻意選擇更大的瓣環以容納更大的后瓣。此外，多個中心亦報道了類似的結果[12-13]。人工腱索植入較矩形切除技術留下了更多的瓣葉及瓣下結構，將冗余的部份限制于對合線以下，然而成形環將進一步限制瓣葉的舒張，過小的瓣環可能導致高跨瓣壓、SAM 等[21]。
2.3 術后殘余反流
術中殘余反流是二尖瓣再反流、再次手術的獨立危險因素[22]。術中經食管超聲評估 1+以內的反流被多數中心所接受[23]。若開放后超聲提示反流大于該評估值，往往需要進行再阻斷并修正。不論使用切除或是人工腱索成形，對退行性病變成形率都可接近 100%[11, 24]，且兩種術式間無明顯差異[12]。
De Bonis 等[25]探究二次阻斷的危險因素，發現使用人工腱索植入或瓣葉切除對殘余反流的發生差異無統計學意義（OR=1.11，95%CI 0.394～3.312，P=0.842）。Mihaljevic 等[12]報道 248 例瓣葉切除及 86 例使用人工腱索成形術病例術后殘余分流（MR）差異亦無統計學意義（MR 0+，89% vs. 82%；MR 1+，8.2% vs. 14%；MR 2+，2.6% vs. 2.3%，P=0.14）。對過度冗余及肥大的瓣葉行切除仍是很多術者的選擇[24]，并且為了避免術后殘余反流，5～8 mm 的對合高度是不可少的[26]。然而，Falk 等[11]在應用矩形切除術的患者中，均選擇完整地切除 P2。在這一組患者中，對合高度明顯小于使用人工腱索植入者［（7.6±3.6）mm vs.（5.9±2.6）mm，P=0.03］。
2.4 收縮期前向運動
SAM 是指二尖瓣前葉或腱索在收縮期向室間隔擺動的反常現象，常在二尖瓣術中術后導致殘余或流出道梗阻。瓣葉切除不足及過長的人工腱索導致的冗余后葉組織使對合點前移，引起 SAM[27]。Loulmet 等[28]歸納 30 年間 1 918 例二尖瓣成形患者資料發現，SAM 發生率仍大于 4%，其中與矩形切除（OR=2.4，P=0.046）關系更緊密，盡管廣泛應用的滑行修復技術較傳統矩形切除明顯降低了其發生率（6.1% vs. 16.5%）[29]。
對此，多數術者表達了相近的看法。Carpentier 發現發生 SAM 的患者常有過于冗長的瓣葉及使用較小的成形環，并指出后瓣高度應小于 15 mm。Maslow 等[30]提出術前超聲對 SAM 的發生有很好的預示作用，如 C-sept<2.5 cm、前后瓣高度比<1.5，后瓣高度>2 cm 等都是 SAM 的危險因素。有學者[11]認為是切除再縫合使后葉變得僵硬，限制了其活動，進一步限制前葉在收縮期時的活動。而 Mazine 等[10]指出在該中心使用人工腱索后出現 SAM 的病例，通常是由于使用過長的腱索以致脫出的后葉擠推前葉。也有學者[11, 24]使用相對較短的人工腱索以限制收縮期后瓣的舒張，雖犧牲了部分活動性，但可增大對合高度及減少對前瓣的擠壓。Loulmet 等[28]則是應用相對較大的成形環及切除足夠的瓣葉。
Manabe 等[31]發現該中心 441 例接受二尖瓣成形術的患者中，23 例應用矩形切除術并出現 SAM 的患者，射血分數（EF）均>60%，左心房內徑<45 mm。Loulmet 等[28]亦指出 EF>60% 是術后出現 SAM 的獨立危險因素。對二尖瓣的早期修復、更積極的介入時機是現下的共識，然而對于左室功能正常的患者則仍有爭議。
2.5 復發二尖瓣反流
二尖瓣再反流是再次手術的主要原因[17]。盡管需要接受再次手術的患者并不多，但復發反流是廣泛存在的。Myerson[32]報道在術后 7 年約一半患者出現 1+以上的反流。Suri 等[33]的 Cox 模型包含了該院 1 218 例二尖瓣成形病例，15 年隨訪復發率（MR>2+）為 13.3%，再次手術率為 6.9%，術后復發中重度反流與不良的心室重構、心力衰竭及死亡率密切相關（HR=1.72），反流組與無反流組 15 年生存率差異有統計學意義（57%±2% vs. 29%±6%）。在隨訪中，再反流患者心室腔更大［（53.7±7.9）mm vs.（51.3±7.0）mm，P=0.004］，患者基線資料（心室大小、心功能）并無差異。而矩形切除是一個有利因素（HR=0.48，95%CI 0.34～0.68，P<0.000 1），對比單純人工腱索植入術，遠期再發二尖瓣反流顯著減少。David 等[17]認為這一現象通常與退行性病變的進展相關。退行性病變是不停衍變的過程，切除脫垂的二尖瓣組織并通過成形固化二尖瓣后葉的形態，可能會相對減少瓣葉病變的不利影響。Lapenna 等[34]總結該中心矩形切除術后 19 年復發率，MR≥3+為 8.8%±2.8%（95%CI 4.3～15.5），MR≥2+為 17%±3.2%（95%CI 11.3～24）。
另一方面，Zhou 等[22]在對 1 903 例患者臨床資料的回顧分析中發現，矩形切除組較人工腱索植入組 8 年免于二尖瓣再反流率高（91% vs. 77%）。在比較早期手術治療對遠期效果的獲益時，其中以左室收縮末期內徑 40 mm 作為分組的一項指標。治療時機更晚或心室腔更大的患者術后二尖瓣再反流明顯增多（3% vs. 18%，P<0.01）。人工腱索的長度與重塑后心室的協調在長期隨訪中應予重視。
2.6 再次手術
退行性病變二尖瓣成形術后再次手術患者每年約 0.5%～1.0%[35]，其原因主要包括瓣葉相關的原發病變，如黏液樣變的進展、新發的脫垂，以及手術相關因素，如瓣葉撕裂、成形環移位、人工腱索不協調等[2]。隨著技術的進步及更替，退行性病變的進展是再次手術的主要原因[34]。在 David 等[17]對 804 例患者平均 10 年的隨訪中，20 年再次手術率為 5.9%。
Seeburger 等[13]總結發現人工腱索組（98.7%，95%CI 96.7～99.5）較切除組（93.9%，95%CI 90.7～96.1）5 年免于再次手術率更高（P=0.005）。在 25 例再次手術患者中，21 例發生于 2 年內，約一半發生于術后 2 周內，瓣裂、瓣周漏、瓣葉運動受限、成形環移位等是瓣葉切除組要求術后早期再次手術的原因。類似地，Lange 等[20]收集了 397 個案例，矩形切除和人工腱索植入組 4 年免再次手術率分別為 96%±1% 和 99%±1%（P=0.08）。其中 10 例（2.5%）患者術后早期進行了再次手術，主要原因為成形環移位（5 例）、瓣葉撕裂（3 例）等。手術相關因素的發生及介入時間是明顯早于瓣葉病變因素的（19 d vs. 5.4 年，P<0.001）[36]。
在多個中心，矩形切除組更高的再次手術率主要來源于術后早期。通過矩形切除并重新縫合的瓣葉，形態固定、張力增大，更易出現瓣葉撕裂、縫線撕脫、成形環移位等，而滑行修復技術，同樣要求很高的對稱度和對細節的把握。此外，個別中心報道了矩形切除術后出現的更高的跨瓣壓及較小的有效瓣口面積[13]，術后二尖瓣狹窄可能增加了遠期再次手術的需求[10]。另一方面，退行性病變的進展及心室重構過程中的腱索不協調是人工腱索成形組遠期再手術的主要原因[2]。
2.7 術后不良事件
術后不良事件發生率體現了技術的安全性，包含并發癥、術后早期死亡等。采用類似的入路及術后管理，矩形切除術和人工腱索植入術的安全性均得到肯定。Falk 等[11]在這兩種術式的前瞻性隨機對照研究中發現，人工腱索植入組出現 2 例早期死亡，分別為急性右心衰竭及肺栓塞，兩組間死亡率差異無統計學意義。多個中心亦得出類似結論，住院死亡率、30 d 死亡率、卒中、急性腎損傷等均沒有明顯差異[10-12, 20, 37]。
2.8 生存率
作為后葉成形的標準術式，多個中心報道了持平甚至超過相匹配正常人群的術后長期生存率。Seeburger 等[13]對 317 例使用 Loop 技術和 353 例人工腱索植入的回顧研究指出，術后隨訪 5 年，Kaplan-Meier 生存分析兩組間差異無統計學意義（96.6% vs. 86.9%，P=0.2）。
Lapenna 等[34]報道矩形切除術后 10 年、20 年生存率分別為 92%±2.3%、74%±3.7%。而 Coutinho 等[38]總結 475 個退行性二尖瓣成形案例，總體 10 年、15 年、20 年生存率分別為 75.7%±2.6%、61.0%±3.7%、43.4%±5.5%，與正常人群相接近（P=0.10）。以上中心的報道中，心功能分級（NYHA）Ⅰ、Ⅱ級較 Ⅲ、Ⅳ級有明顯的生存率的提升，這與早期治療觀念是相契合的。在經驗豐富的心臟外科中心，術后早期死亡可控制于 1%，甚至 0.1% 以內[23]，達到指南中對無癥狀重度反流行早期手術治療的要求[39]。
3 小結與展望
在過去的數十年間，二尖瓣的治療取得了長足的進步，成形技術更是不斷地推陳出新。蝶式切除[40]、橫向切除[41]等矩形切除的衍生術式減少了正常組織的切除、降低了技術門檻，中期隨訪取得良好的效果。Gore-Tex 人工腱索的堅韌與持久性是值得肯定的[42]，隨著全腔鏡技術的進步，理念的更替、良好的效果、廣泛的適用性等正推進著多個中心以更多的人工腱索來替代切除術[12-13, 20]。Memo 3D 環[14]、經心尖腱索植入等技術和材料更是會帶來更多機遇。
比較此兩種技術，應強調對于各式各樣的病變，沒有絕對適用的術式，基于瓣葉基礎的選擇才是重點。隨著人工腱索植入的理念和技術普及，其正應用于更多的成形手術中。我們期待在臨床工作和長期隨訪中獲得更好的選擇和治療效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：馬介旭負責論文撰寫及設計；郭惠明負責論文總體設計及修改。