引用本文： 同李平, 鄭曉慶, 段鴻濤, 劉紅崗, 董曉平, 張勇, 閆小龍. 達芬奇機器人左肺上葉切除術治療肺癌的近期臨床效果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(2): 183-189. doi: 10.7507/1007-4848.201905019 復制
肺癌是我國第一大癌癥，其發病率、死亡率長期以來居于首位[1]，嚴重危害我國人民健康。當前針對原發性肺癌的治療方法主要有手術、放射治療和化學治療（放化療）、靶向治療、免疫治療四大類，國內多數學者均提倡以手術為主的綜合治療[2]。胸腔鏡、達芬奇機器人等微創技術的進步引領著胸外科的重大發展，已成為肺癌手術的主流選擇。
微創肺手術的預期效益是明確的，主要有以下幾點：住院時間短、恢復快、疼痛少、發病率和死亡率降低。相對于胸腔鏡手術，機器人手術系統具有更好的視覺效果和更靈活的器械操作[3]。然而，機器人手術似乎離標準化還差很遠。目前臨床常用的達芬奇機器人手術方法有：四臂全達芬奇法、三臂+輔助孔法，切口的選擇更是多樣化，但主要原則基本固定即每個孔至少相距 8～10 cm[4-6]。
在所有肺葉切除手術中，左肺上葉被認為是最難切除的肺葉[7-8]。本文將分享基于機器人輔助下的“切線單向式”肺部切除手術經驗，主要介紹左肺上葉切除，并將其與同期行胸腔鏡左肺上葉切除術患者的圍手術期資料作比較，討論其優缺點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2016 年 12 月至 2018 年 12 月在空軍軍醫大學唐都醫院胸腔外科行胸腔鏡或達芬奇機器人左肺上葉切除+淋巴結清掃術的 74 例連續病例。納入標準：患者一般情況良好，能耐受全身麻醉手術；年齡 18～75 歲；肺功能檢查最大通氣量（MVV）值≥預計值的 40%；無胸膜黏連疾病史；術前未行放化療等新輔助治療；術后病理均確診為原發性肺癌。排除標準：年齡<18 歲或>75 歲；手術方式包含支氣管成形或肺動脈成形。
術前準備：血尿便常規、凝血功能、肝腎功能電解質、傳染病系列、心電圖、心臟彩超、肝膽脾胰腎上腺超聲、頸部及鎖骨上窩超聲、肺功能檢查、動脈血氣分析、頭顱 CT 或磁共振成像（MRI）、全身骨掃描或全身正電子發射計算機斷層顯像（PET/CT）檢查等，排除手術禁忌證。胸部 CT、氣管鏡檢查明確病變部位。如有高血壓、糖尿病、高血脂癥者，術前應該用藥物控制至正常范圍后方可考慮手術。術前談話，患者簽署手術知情同意書，抗生素皮試，備血。
1.2 手術方法
給予氣管內雙腔插管，全身靜脈麻醉，術中健側肺通氣。患者取健側臥位+折刀位增加肋間隙，患側上肢前舉并妥善固定于托手板上。機器人操作臂經手術床正上方患者頭側連接，常規消毒、鋪單。
切口選擇：對于胸腔鏡手術，采用我科提出的“雙微孔”的胸腔鏡肺葉切除術[9-10]，取腋中線第 7 肋間為觀察孔、腋后線第 8 肋間為副操作孔（微孔，5 mm 戳卡）；腋前線第 4 肋間為主操作孔，長約 2～3 cm。對于達芬奇手術（圖 1），一般取腋前線與腋中線之間第 7 肋間為輔助孔，長約 2～4 cm（切口保護器撐開皮膚及肌肉組織，用于吸引器、加長環鉗、切割閉合器等的出入）；取腋后線第 8 肋間為觀察孔（直徑 12 mm 戳卡直接經肋間隙插入）；在腋前線第 5 肋間、肩胛線第 8 肋間皮膚分別切長約 0.8 cm 小切口，置入金屬戳卡（1 號臂放置單極電鉤和心包抓鉗、持針器；2 號臂放置雙極抓鉗）。
圖1
達芬奇機器人左肺上葉切除術切口設計
手術操作過程：肺門解剖按照從后下到前上的“切線單向式”手術模式進行（圖 2），具體如下：
圖2
達芬奇機器人左肺上葉切除術流程（后下到前上的切線單向式）
LUL：左肺上葉；LLL：左肺下葉；B：支氣管；SPV：上肺靜脈；A1+2：尖后段動脈，分為a/b/c三支；A3：前段動脈；A4+5：舌段動脈；stump：殘端
（1）探查。經觀察孔進鏡，觀察胸膜腔有無封閉、粘連、積液；確定肺部病變位置及縱隔淋巴結有無異常腫大，了解病變有無侵犯心臟或大血管。
（2）左肺上葉切除。電鉤打開肺門旁縱隔胸膜，清掃第 10 組淋巴結，繼續打開葉間裂，分別以 3.5 mm 切割縫合器切斷肺裂前后部分；依次游離出上葉舌段動脈、后升支動脈及其分支，清掃第 12 組淋巴結，較細血管用絲線結扎或血管夾夾閉后切斷，較粗血管用 2.5 mm 血管切割縫合器逐個夾閉后切斷；繼續前上游離出上葉支氣管，清掃第 11 組淋巴結，從主操作孔伸入 4.5 mm 氣管切割縫合器夾閉并切斷上葉支氣管；從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器依次夾閉左肺上葉尖前支動脈、上肺靜脈后切斷。
（3）縱隔淋巴結清掃。若術前明確或術中冰凍提示惡性病變，行系統性縱隔淋巴結清掃[11]。主要清掃 4L、5、6、7、8、9 組淋巴結。注意保護迷走神經、喉返神經、膈神經，游離上述神經周圍淋巴結時避免使用電鉤等能量器械，防止熱損傷。
（4）關胸。胸腔內倒入生理鹽水，囑麻醉醫師膨肺，觀察支氣管殘端及肺組織無漏氣，術野無出血或明顯滲血，經腋前線第 5 肋間、腋后線第 8 肋間分別放置 24#、30#硅膠胸腔引流管并預留 U 型線，4#絲線間斷縫合肩胛線第 8 肋間切口，逐層縫合輔助孔切口。
1.3 疼痛評分
所有患者術后常規使用鎮痛泵 48 h 內持續給藥，我們選擇在術后第 3 d 進行疼痛評分，采用數字疼痛評分法（numeric rating scales，NRS）[12]，0 表示無痛，1～3 表示輕度疼痛（不影響患者睡眠），4～6 表示中度疼痛，7～9 表示重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 表示不能忍受的劇痛。
1.4 統計學分析
采用 IBM SPSS 24.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，計數資料以例數表示，計量資料比較采用獨立樣本 t 檢驗，計數資料比較采用 Pearson 卡方檢驗或者 Fisher 確切概率法檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批號：201903-28。
2 結果
我科達芬奇機器人于 2016 年 8 月裝機，截至 2018 年 12 月，我團隊共完成達芬奇機器人手術 267 例，其中左肺上葉切除 37 例，剔除 4 例支氣管成形或袖狀切除手術，本研究納入達芬奇組患者共計 33 例；同期由同一術者完成胸腔鏡下左肺上葉切除術的對照組肺癌患者 41 例。兩組在性別、年齡、體重指數（BMI）、吸煙狀態、肺功能、術后并發癥、術后病理分型及分期方面差異均無統計學意義（表 1）。
表1
兩組患者臨床特征比較（例/
）
所有患者經術后病理確診為原發性肺癌，同期行系統性淋巴結清除術，無中轉開胸病例，所有患者經治療后均順利出院，無圍手術期死亡病例。與胸腔鏡手術相比較，達芬奇組左肺上葉切除術的手術時間（包含麻醉時間）更長［（191.21±61.77）min vs.（154.51±38.81）min，P=0.003］，住院費用更多［（82 307.75±11 859.03）元 vs.（58 966.57±5 640.07）元，P=0.000］，術后帶管時間更短［（4.58±1.77）d vs.（5.41±1.52）d，P=0.031］，術后住院時間更短［（6.48±1.82）d vs.（7.66±2.12）d，P=0.014］；兩組在術中出血量、清掃淋巴結數目、術后疼痛評分、胸腔引流總量、平均每天引流量、常見術后并發癥發生率（肺不張、肺部感染、術后漏氣> 5 d、心房纖顫、乳糜胸、術后 30 d 再入院）方面差異無統計學意義（P>0.05，表 2）。
表2
兩組患者圍手術期臨床數據比較［
/例（%）/例］
3 討論
手術是目前治療肺癌的重要方法之一，胸腔鏡肺葉切除術極大地減少了開胸手術的創傷和術后疼痛，目前在臨床上已獲得廣泛認可，其具體手術操作技術也在日趨完善，現已被國內外多數專家明確為早期肺癌的標準術式之一[13-14]。隨著電視胸腔鏡外科手術在臨床中的廣泛應用，研究者們發現其在肺部手術中仍存在一些缺點[15-16]：電視屏幕顯示為二維平面，使得術野缺乏一定的空間感、深度感，導致術者的手眼協調性降低，尤其是鏡頭與器械呈“箭頭效應”時，在一定程度上會增加手術風險；術中所使用的器械活動范圍小，且無法完全去除人手操作的震顫，在某些狹小空間（如胸膜頂、膈肌角、大血管間等）行精細操作時難度較大；術者與扶鏡手的配合需要長時間磨合才能達到手眼合一的境界，學習曲線較長。以上因素均限制了微創胸部外科手術的進一步發展。達芬奇機器人手術系統具有許多電視胸腔鏡手術系統所不具備的優勢[17]：術者無需刷手上臺，而是坐在操控臺手術，這可大幅降低術者疲勞感；術者通過機械臂自行控制鏡頭，不需要扶鏡手；達芬奇成像系統可提供放大 10～15 倍的高清晰 3D 術野，其手眼協調性與傳統開胸手術相似；特有的 Endo-Wrist 仿真手腕具有更多自由度，可完全濾除人手操作震顫，使其在執行精細操作時更加靈活安全。2002 年，Melfi 等[18]報道了全球首例應用達芬奇機器人手術系統行肺癌根治術。經過了多年大量臨床實踐的研究與驗證，機器人手術系統行非小細胞肺癌根治術的安全性及可行性得到了廣泛肯定[19-20]。達芬奇手術不可忽略的缺點是其機械臂缺乏力反饋或觸覺反饋，術者無法感知到組織張力，引起誤傷或打結困難。但筆者認為，對于一個能熟練掌握胸腔鏡肺葉切除術的胸外科醫師，通過基本的達芬奇機器人手術培訓課程考試及 20～30 例達芬奇主刀手術經驗，這些缺點可以被逐漸弱化掉。故本研究未納入達芬奇機器人裝機后前 4 個月的手術病例，以減少學習曲線期間由于術者熟練度不夠造成對研究結果的影響。
達芬奇機器人肺部手術的切口選擇主要分為：全達芬奇四臂[21]、全達芬奇三臂+延長一孔至 5 cm 取標本[22]、達芬奇三臂+3～4 cm 輔助孔[23]。前兩種方法需要胸腔內注入二氧化碳正壓，對術者技術水平要求很高。后一種方法也被稱為基于胸腔鏡手術的方法，通過增加一個輔助孔，更加方便臺上助手牽拉肺葉、吸血、暴露術野、器械離斷、取出標本等，且在緊急情況下更易于中轉開胸。Toker 等[24]通過分析文獻認為，上述方法在手術時間、中轉開胸率、術后疼痛、術后住院時間等方面差異無統計學意義。與國內諸多單位相比，我科開展達芬奇手術時間稍晚，初期手術借鑒王述民教授等[25-26]的“8857 切口”經驗及劉倫旭教授等[27]的“單向式肺葉切除”經驗。后來通過臨床經驗總結，將我們胸腔鏡手術的“雙微孔技術”經驗應用于達芬奇手術，上葉切除均采用“8857 切口”，下葉切除采用“8864 切口”，中葉切除采用“8863 切口”，手術流程也基本固定為右后下至前上的“切線單向式”肺葉切除模式，對肺裂發育極差的患者才選擇單向式切除（經 1 號臂置入 1.2 cm 戳卡，切除順序為靜脈-支氣管-動脈），總體效果良好。在已完成的 267 例達芬奇手術中，僅有 1 例因為肺動脈干出血中轉開胸，有 3 例因肺裂發育極差改用單向式切除，無 1 例患者出現圍手術期死亡。
本研究比較的是左肺上葉切除病例的圍手術期臨床數據，因為我們認為，在所有肺葉切除手術中，微創環境下左肺上葉切除手術難度最大，原因如下：（1）絕大多數術者為右利手，更習慣于右手操作主要器械，所以在左側手術時相對不熟練；（2）左肺上葉動脈分為 3～5 條短小分支，較右肺上葉動脈多，同時動脈分支變異如分裂、跨段較多[28]，左肺動脈主干較右肺動脈短，且呈半環狀包繞左肺上葉支氣管，故左肺動脈更易于受中央型腫瘤或支氣管旁腫大淋巴結侵犯，在置入氣管或血管閉合器時容易發生血管壁撕裂導致大出血；（3）由于胸主動脈的存在，左主支氣管普遍較長，清掃第 7 組隆突下淋巴結時位置更深。許世廣等[29]總結 206 例達芬奇機器人肺葉切除術經驗發現，有 3 例患者因“肺動脈破裂出血”中轉開胸，均為左肺上葉切除。同樣，在傳統開胸手術[30]和胸腔鏡手術[31]中，左肺上葉切除也被認為是最難切除的肺葉。因此，在左肺上葉支氣管與肺動脈尖前支周圍淋巴結較多、不宜分離時，我們選擇先在固有上葉和舌葉支氣管分叉處用電凝鉤切斷，殘留較長的支氣管也可起到保護肺動脈的作用，待處理完尖前支動脈及靜脈后行“二次離斷”支氣管，可有效避免因強行分離致肺動脈出血，該方法也在達芬奇輔助下左全肺切除時用到[32]。
關于達芬奇與胸腔鏡肺葉切除手術的安全性和有效性比較方面，目前國內外有相當多的研究。美國最近一項多中心配對研究[33]結果顯示，通過比較每年至少做胸腔鏡或達芬奇肺葉切除術 20 例以上的熟練醫師 5 年間共 858 例肺葉切除圍手術期數據，達芬奇肺葉切除術比胸腔鏡肺葉切除術手術時間平均長 25 min（247.1 min vs. 222.6 min，P<0.000 1），中轉開胸率更低（4.8% vs. 8.0%，P=0.007），術后并發癥的發生率更低（33.4% vs. 39.2%，P=0.012 8）。Agzarian 等[34]通過大量文獻數據的 Meta 分析得出結論，達芬奇手術明顯優于傳統開胸手術，但是，達芬奇手術與胸腔鏡手術相比，除了費用較高，其余圍術期參數如手術時間、出血量、中轉開胸率、并發癥及死亡率、淋巴結清掃數目等差異均無統計學意義。Scott 等[35]的多中心研究也發現，相較于胸腔鏡肺葉切除術，達芬奇機器人下肺葉切除術手術時間似乎更長（4.49 h vs. 4.23 h，P=0.095 9），費用更高（25 040.70 美元 vs. 20 476.60 美元，P=0.000 1）。我國學者[36]也指出，行肺癌根治手術的早期肺癌患者中，機器人組術后住院時間明顯比胸腔鏡組短（8.27 d vs. 10.76 d，P=0.001），手術時間較胸腔鏡組長（172.21 min vs. 162.20 min，P=0.018），其余近期手術指標例如中轉開胸例數、術中失血量、淋巴結清掃總數量、術后胸腔引流量以及術后胸腔引流管留置時間與胸腔鏡類似，機器人手術沒有明顯優勢；但機器人手術在淋巴結清掃難度較大、周圍組織粘連嚴重、解剖關系異常復雜患者的治療上有較大的優勢。也有研究者[37]指出，達芬奇機器人行非小細胞肺癌根治術安全、有效，在近期術后療效上優于胸腔鏡組，例如術中失血量［（50.30±32.33）mL vs.（208.60±132.63）mL］與術后第 1 d 胸腔引流量［（275.00±145.42）mL vs.（347.60±125.80）mL］相比較，機器人組均少于胸腔鏡組；淋巴結清掃數量［（22.67±9.67）個 vs.（15.51±5.41）個］及淋巴結清掃站數［（6.31±1.43）站 vs.（4.91±1.04）站］相比較，機器人組均多于胸腔鏡組，差異有統計學意義。
本研究結果顯示，達芬奇左肺上葉切除術與胸腔鏡左肺上葉切除術比較，兩組間術中失血量、清掃淋巴結數目、術后第 3 d 疼痛評分、常見肺部并發癥如肺部感染、肺組織漏氣的發生率無明顯差異，說明達芬奇手術能達到與胸腔鏡手術類似的效果。機器人手術組手術時間更長、費用明顯高于胸腔鏡手術組，與國內多數研究結果一致。因為機械臂的準備和對接需要更長時間，需要繼續優化術中操作流程來縮短手術時間；術后帶管時間、術后住院時間均短于胸腔鏡手術組，差異有統計學意義，說明達芬奇較胸腔鏡手術更加微創，可能與其操作更精細、止血更徹底、對周圍組織如胸膜刺激更小進而導致胸腔積液量較少有關。結合文獻回顧結果，我們認為達芬奇機器人肺葉切除術在術后近期指標上是否優于胸腔鏡肺葉切除術仍存在不少爭議，但可以肯定的一點是，不管國內還是國外，達芬奇手術的花費均高于胸腔鏡手術。所以，通過加快實現機器人手術系統國產化，才能降低手術成本及醫療費用，滿足更多患者的健康需求，才能實現更好的社會效益和經濟效益[38]。
本研究仍然存在一些缺點和不足。第一，本研究是回顧性研究，病例選擇上雖然選取的是同一時間段、同一術者的病例，但是達芬奇手術開展相對較晚，存在一定的學習曲線差異，從而導致研究結果的偏差。第二，病例數少，且為單中心、單手術組研究，仍需繼續擴大樣本量，最好能進行多中心、前瞻性的臨床隨機對照研究。第三，本研究僅比較了兩組手術的近期效果，尚缺乏長期生存分析，擬進一步通過隨訪數據完善。
綜上所述，擁有配合默契的團隊、嚴格把控手術適應證、模式化的切口設計和操作流程，應用達芬奇機器人輔助行左肺上葉切除術治療肺癌安全、有效，值得推廣。
利益沖突：無。
肺癌是我國第一大癌癥，其發病率、死亡率長期以來居于首位[1]，嚴重危害我國人民健康。當前針對原發性肺癌的治療方法主要有手術、放射治療和化學治療（放化療）、靶向治療、免疫治療四大類，國內多數學者均提倡以手術為主的綜合治療[2]。胸腔鏡、達芬奇機器人等微創技術的進步引領著胸外科的重大發展，已成為肺癌手術的主流選擇。
微創肺手術的預期效益是明確的，主要有以下幾點：住院時間短、恢復快、疼痛少、發病率和死亡率降低。相對于胸腔鏡手術，機器人手術系統具有更好的視覺效果和更靈活的器械操作[3]。然而，機器人手術似乎離標準化還差很遠。目前臨床常用的達芬奇機器人手術方法有：四臂全達芬奇法、三臂+輔助孔法，切口的選擇更是多樣化，但主要原則基本固定即每個孔至少相距 8～10 cm[4-6]。
在所有肺葉切除手術中，左肺上葉被認為是最難切除的肺葉[7-8]。本文將分享基于機器人輔助下的“切線單向式”肺部切除手術經驗，主要介紹左肺上葉切除，并將其與同期行胸腔鏡左肺上葉切除術患者的圍手術期資料作比較，討論其優缺點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2016 年 12 月至 2018 年 12 月在空軍軍醫大學唐都醫院胸腔外科行胸腔鏡或達芬奇機器人左肺上葉切除+淋巴結清掃術的 74 例連續病例。納入標準：患者一般情況良好，能耐受全身麻醉手術；年齡 18～75 歲；肺功能檢查最大通氣量（MVV）值≥預計值的 40%；無胸膜黏連疾病史；術前未行放化療等新輔助治療；術后病理均確診為原發性肺癌。排除標準：年齡<18 歲或>75 歲；手術方式包含支氣管成形或肺動脈成形。
術前準備：血尿便常規、凝血功能、肝腎功能電解質、傳染病系列、心電圖、心臟彩超、肝膽脾胰腎上腺超聲、頸部及鎖骨上窩超聲、肺功能檢查、動脈血氣分析、頭顱 CT 或磁共振成像（MRI）、全身骨掃描或全身正電子發射計算機斷層顯像（PET/CT）檢查等，排除手術禁忌證。胸部 CT、氣管鏡檢查明確病變部位。如有高血壓、糖尿病、高血脂癥者，術前應該用藥物控制至正常范圍后方可考慮手術。術前談話，患者簽署手術知情同意書，抗生素皮試，備血。
1.2 手術方法
給予氣管內雙腔插管，全身靜脈麻醉，術中健側肺通氣。患者取健側臥位+折刀位增加肋間隙，患側上肢前舉并妥善固定于托手板上。機器人操作臂經手術床正上方患者頭側連接，常規消毒、鋪單。
切口選擇：對于胸腔鏡手術，采用我科提出的“雙微孔”的胸腔鏡肺葉切除術[9-10]，取腋中線第 7 肋間為觀察孔、腋后線第 8 肋間為副操作孔（微孔，5 mm 戳卡）；腋前線第 4 肋間為主操作孔，長約 2～3 cm。對于達芬奇手術（圖 1），一般取腋前線與腋中線之間第 7 肋間為輔助孔，長約 2～4 cm（切口保護器撐開皮膚及肌肉組織，用于吸引器、加長環鉗、切割閉合器等的出入）；取腋后線第 8 肋間為觀察孔（直徑 12 mm 戳卡直接經肋間隙插入）；在腋前線第 5 肋間、肩胛線第 8 肋間皮膚分別切長約 0.8 cm 小切口，置入金屬戳卡（1 號臂放置單極電鉤和心包抓鉗、持針器；2 號臂放置雙極抓鉗）。
圖1
達芬奇機器人左肺上葉切除術切口設計
手術操作過程：肺門解剖按照從后下到前上的“切線單向式”手術模式進行（圖 2），具體如下：
圖2
達芬奇機器人左肺上葉切除術流程（后下到前上的切線單向式）
LUL：左肺上葉；LLL：左肺下葉；B：支氣管；SPV：上肺靜脈；A1+2：尖后段動脈，分為a/b/c三支；A3：前段動脈；A4+5：舌段動脈；stump：殘端
（1）探查。經觀察孔進鏡，觀察胸膜腔有無封閉、粘連、積液；確定肺部病變位置及縱隔淋巴結有無異常腫大，了解病變有無侵犯心臟或大血管。
（2）左肺上葉切除。電鉤打開肺門旁縱隔胸膜，清掃第 10 組淋巴結，繼續打開葉間裂，分別以 3.5 mm 切割縫合器切斷肺裂前后部分；依次游離出上葉舌段動脈、后升支動脈及其分支，清掃第 12 組淋巴結，較細血管用絲線結扎或血管夾夾閉后切斷，較粗血管用 2.5 mm 血管切割縫合器逐個夾閉后切斷；繼續前上游離出上葉支氣管，清掃第 11 組淋巴結，從主操作孔伸入 4.5 mm 氣管切割縫合器夾閉并切斷上葉支氣管；從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器依次夾閉左肺上葉尖前支動脈、上肺靜脈后切斷。
（3）縱隔淋巴結清掃。若術前明確或術中冰凍提示惡性病變，行系統性縱隔淋巴結清掃[11]。主要清掃 4L、5、6、7、8、9 組淋巴結。注意保護迷走神經、喉返神經、膈神經，游離上述神經周圍淋巴結時避免使用電鉤等能量器械，防止熱損傷。
（4）關胸。胸腔內倒入生理鹽水，囑麻醉醫師膨肺，觀察支氣管殘端及肺組織無漏氣，術野無出血或明顯滲血，經腋前線第 5 肋間、腋后線第 8 肋間分別放置 24#、30#硅膠胸腔引流管并預留 U 型線，4#絲線間斷縫合肩胛線第 8 肋間切口，逐層縫合輔助孔切口。
1.3 疼痛評分
所有患者術后常規使用鎮痛泵 48 h 內持續給藥，我們選擇在術后第 3 d 進行疼痛評分，采用數字疼痛評分法（numeric rating scales，NRS）[12]，0 表示無痛，1～3 表示輕度疼痛（不影響患者睡眠），4～6 表示中度疼痛，7～9 表示重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 表示不能忍受的劇痛。
1.4 統計學分析
采用 IBM SPSS 24.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以例數表示，計量資料比較采用獨立樣本 t 檢驗，計數資料比較采用 Pearson 卡方檢驗或者 Fisher 確切概率法檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批號：201903-28。
2 結果
我科達芬奇機器人于 2016 年 8 月裝機，截至 2018 年 12 月，我團隊共完成達芬奇機器人手術 267 例，其中左肺上葉切除 37 例，剔除 4 例支氣管成形或袖狀切除手術，本研究納入達芬奇組患者共計 33 例；同期由同一術者完成胸腔鏡下左肺上葉切除術的對照組肺癌患者 41 例。兩組在性別、年齡、體重指數（BMI）、吸煙狀態、肺功能、術后并發癥、術后病理分型及分期方面差異均無統計學意義（表 1）。
表1
兩組患者臨床特征比較（例/）
所有患者經術后病理確診為原發性肺癌，同期行系統性淋巴結清除術，無中轉開胸病例，所有患者經治療后均順利出院，無圍手術期死亡病例。與胸腔鏡手術相比較，達芬奇組左肺上葉切除術的手術時間（包含麻醉時間）更長［（191.21±61.77）min vs.（154.51±38.81）min，P=0.003］，住院費用更多［（82 307.75±11 859.03）元 vs.（58 966.57±5 640.07）元，P=0.000］，術后帶管時間更短［（4.58±1.77）d vs.（5.41±1.52）d，P=0.031］，術后住院時間更短［（6.48±1.82）d vs.（7.66±2.12）d，P=0.014］；兩組在術中出血量、清掃淋巴結數目、術后疼痛評分、胸腔引流總量、平均每天引流量、常見術后并發癥發生率（肺不張、肺部感染、術后漏氣> 5 d、心房纖顫、乳糜胸、術后 30 d 再入院）方面差異無統計學意義（P>0.05，表 2）。
表2
兩組患者圍手術期臨床數據比較［/例（%）/例］
3 討論
手術是目前治療肺癌的重要方法之一，胸腔鏡肺葉切除術極大地減少了開胸手術的創傷和術后疼痛，目前在臨床上已獲得廣泛認可，其具體手術操作技術也在日趨完善，現已被國內外多數專家明確為早期肺癌的標準術式之一[13-14]。隨著電視胸腔鏡外科手術在臨床中的廣泛應用，研究者們發現其在肺部手術中仍存在一些缺點[15-16]：電視屏幕顯示為二維平面，使得術野缺乏一定的空間感、深度感，導致術者的手眼協調性降低，尤其是鏡頭與器械呈“箭頭效應”時，在一定程度上會增加手術風險；術中所使用的器械活動范圍小，且無法完全去除人手操作的震顫，在某些狹小空間（如胸膜頂、膈肌角、大血管間等）行精細操作時難度較大；術者與扶鏡手的配合需要長時間磨合才能達到手眼合一的境界，學習曲線較長。以上因素均限制了微創胸部外科手術的進一步發展。達芬奇機器人手術系統具有許多電視胸腔鏡手術系統所不具備的優勢[17]：術者無需刷手上臺，而是坐在操控臺手術，這可大幅降低術者疲勞感；術者通過機械臂自行控制鏡頭，不需要扶鏡手；達芬奇成像系統可提供放大 10～15 倍的高清晰 3D 術野，其手眼協調性與傳統開胸手術相似；特有的 Endo-Wrist 仿真手腕具有更多自由度，可完全濾除人手操作震顫，使其在執行精細操作時更加靈活安全。2002 年，Melfi 等[18]報道了全球首例應用達芬奇機器人手術系統行肺癌根治術。經過了多年大量臨床實踐的研究與驗證，機器人手術系統行非小細胞肺癌根治術的安全性及可行性得到了廣泛肯定[19-20]。達芬奇手術不可忽略的缺點是其機械臂缺乏力反饋或觸覺反饋，術者無法感知到組織張力，引起誤傷或打結困難。但筆者認為，對于一個能熟練掌握胸腔鏡肺葉切除術的胸外科醫師，通過基本的達芬奇機器人手術培訓課程考試及 20～30 例達芬奇主刀手術經驗，這些缺點可以被逐漸弱化掉。故本研究未納入達芬奇機器人裝機后前 4 個月的手術病例，以減少學習曲線期間由于術者熟練度不夠造成對研究結果的影響。
達芬奇機器人肺部手術的切口選擇主要分為：全達芬奇四臂[21]、全達芬奇三臂+延長一孔至 5 cm 取標本[22]、達芬奇三臂+3～4 cm 輔助孔[23]。前兩種方法需要胸腔內注入二氧化碳正壓，對術者技術水平要求很高。后一種方法也被稱為基于胸腔鏡手術的方法，通過增加一個輔助孔，更加方便臺上助手牽拉肺葉、吸血、暴露術野、器械離斷、取出標本等，且在緊急情況下更易于中轉開胸。Toker 等[24]通過分析文獻認為，上述方法在手術時間、中轉開胸率、術后疼痛、術后住院時間等方面差異無統計學意義。與國內諸多單位相比，我科開展達芬奇手術時間稍晚，初期手術借鑒王述民教授等[25-26]的“8857 切口”經驗及劉倫旭教授等[27]的“單向式肺葉切除”經驗。后來通過臨床經驗總結，將我們胸腔鏡手術的“雙微孔技術”經驗應用于達芬奇手術，上葉切除均采用“8857 切口”，下葉切除采用“8864 切口”，中葉切除采用“8863 切口”，手術流程也基本固定為右后下至前上的“切線單向式”肺葉切除模式，對肺裂發育極差的患者才選擇單向式切除（經 1 號臂置入 1.2 cm 戳卡，切除順序為靜脈-支氣管-動脈），總體效果良好。在已完成的 267 例達芬奇手術中，僅有 1 例因為肺動脈干出血中轉開胸，有 3 例因肺裂發育極差改用單向式切除，無 1 例患者出現圍手術期死亡。
本研究比較的是左肺上葉切除病例的圍手術期臨床數據，因為我們認為，在所有肺葉切除手術中，微創環境下左肺上葉切除手術難度最大，原因如下：（1）絕大多數術者為右利手，更習慣于右手操作主要器械，所以在左側手術時相對不熟練；（2）左肺上葉動脈分為 3～5 條短小分支，較右肺上葉動脈多，同時動脈分支變異如分裂、跨段較多[28]，左肺動脈主干較右肺動脈短，且呈半環狀包繞左肺上葉支氣管，故左肺動脈更易于受中央型腫瘤或支氣管旁腫大淋巴結侵犯，在置入氣管或血管閉合器時容易發生血管壁撕裂導致大出血；（3）由于胸主動脈的存在，左主支氣管普遍較長，清掃第 7 組隆突下淋巴結時位置更深。許世廣等[29]總結 206 例達芬奇機器人肺葉切除術經驗發現，有 3 例患者因“肺動脈破裂出血”中轉開胸，均為左肺上葉切除。同樣，在傳統開胸手術[30]和胸腔鏡手術[31]中，左肺上葉切除也被認為是最難切除的肺葉。因此，在左肺上葉支氣管與肺動脈尖前支周圍淋巴結較多、不宜分離時，我們選擇先在固有上葉和舌葉支氣管分叉處用電凝鉤切斷，殘留較長的支氣管也可起到保護肺動脈的作用，待處理完尖前支動脈及靜脈后行“二次離斷”支氣管，可有效避免因強行分離致肺動脈出血，該方法也在達芬奇輔助下左全肺切除時用到[32]。
關于達芬奇與胸腔鏡肺葉切除手術的安全性和有效性比較方面，目前國內外有相當多的研究。美國最近一項多中心配對研究[33]結果顯示，通過比較每年至少做胸腔鏡或達芬奇肺葉切除術 20 例以上的熟練醫師 5 年間共 858 例肺葉切除圍手術期數據，達芬奇肺葉切除術比胸腔鏡肺葉切除術手術時間平均長 25 min（247.1 min vs. 222.6 min，P<0.000 1），中轉開胸率更低（4.8% vs. 8.0%，P=0.007），術后并發癥的發生率更低（33.4% vs. 39.2%，P=0.012 8）。Agzarian 等[34]通過大量文獻數據的 Meta 分析得出結論，達芬奇手術明顯優于傳統開胸手術，但是，達芬奇手術與胸腔鏡手術相比，除了費用較高，其余圍術期參數如手術時間、出血量、中轉開胸率、并發癥及死亡率、淋巴結清掃數目等差異均無統計學意義。Scott 等[35]的多中心研究也發現，相較于胸腔鏡肺葉切除術，達芬奇機器人下肺葉切除術手術時間似乎更長（4.49 h vs. 4.23 h，P=0.095 9），費用更高（25 040.70 美元 vs. 20 476.60 美元，P=0.000 1）。我國學者[36]也指出，行肺癌根治手術的早期肺癌患者中，機器人組術后住院時間明顯比胸腔鏡組短（8.27 d vs. 10.76 d，P=0.001），手術時間較胸腔鏡組長（172.21 min vs. 162.20 min，P=0.018），其余近期手術指標例如中轉開胸例數、術中失血量、淋巴結清掃總數量、術后胸腔引流量以及術后胸腔引流管留置時間與胸腔鏡類似，機器人手術沒有明顯優勢；但機器人手術在淋巴結清掃難度較大、周圍組織粘連嚴重、解剖關系異常復雜患者的治療上有較大的優勢。也有研究者[37]指出，達芬奇機器人行非小細胞肺癌根治術安全、有效，在近期術后療效上優于胸腔鏡組，例如術中失血量［（50.30±32.33）mL vs.（208.60±132.63）mL］與術后第 1 d 胸腔引流量［（275.00±145.42）mL vs.（347.60±125.80）mL］相比較，機器人組均少于胸腔鏡組；淋巴結清掃數量［（22.67±9.67）個 vs.（15.51±5.41）個］及淋巴結清掃站數［（6.31±1.43）站 vs.（4.91±1.04）站］相比較，機器人組均多于胸腔鏡組，差異有統計學意義。
本研究結果顯示，達芬奇左肺上葉切除術與胸腔鏡左肺上葉切除術比較，兩組間術中失血量、清掃淋巴結數目、術后第 3 d 疼痛評分、常見肺部并發癥如肺部感染、肺組織漏氣的發生率無明顯差異，說明達芬奇手術能達到與胸腔鏡手術類似的效果。機器人手術組手術時間更長、費用明顯高于胸腔鏡手術組，與國內多數研究結果一致。因為機械臂的準備和對接需要更長時間，需要繼續優化術中操作流程來縮短手術時間；術后帶管時間、術后住院時間均短于胸腔鏡手術組，差異有統計學意義，說明達芬奇較胸腔鏡手術更加微創，可能與其操作更精細、止血更徹底、對周圍組織如胸膜刺激更小進而導致胸腔積液量較少有關。結合文獻回顧結果，我們認為達芬奇機器人肺葉切除術在術后近期指標上是否優于胸腔鏡肺葉切除術仍存在不少爭議，但可以肯定的一點是，不管國內還是國外，達芬奇手術的花費均高于胸腔鏡手術。所以，通過加快實現機器人手術系統國產化，才能降低手術成本及醫療費用，滿足更多患者的健康需求，才能實現更好的社會效益和經濟效益[38]。
本研究仍然存在一些缺點和不足。第一，本研究是回顧性研究，病例選擇上雖然選取的是同一時間段、同一術者的病例，但是達芬奇手術開展相對較晚，存在一定的學習曲線差異，從而導致研究結果的偏差。第二，病例數少，且為單中心、單手術組研究，仍需繼續擴大樣本量，最好能進行多中心、前瞻性的臨床隨機對照研究。第三，本研究僅比較了兩組手術的近期效果，尚缺乏長期生存分析，擬進一步通過隨訪數據完善。
綜上所述，擁有配合默契的團隊、嚴格把控手術適應證、模式化的切口設計和操作流程，應用達芬奇機器人輔助行左肺上葉切除術治療肺癌安全、有效，值得推廣。
利益沖突：無。
