引用本文： 張步升, 趙乃時, 楊天陽, 孔燁. 瓣環加固改良 Yacoub 術在主動脈根部瘤患者中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(3): 332-335. doi: 10.7507/1007-4848.201905008 復制
1968 年，英國 Bentall 等[1]首次報道了在主動脈根部瘤患者中，用復合帶瓣管道置換主動脈瓣和根部，聯合左右冠狀動脈開口的移植，即 Bentall 技術。因其簡單易操作，逐步成為治療主動脈根部疾病的標準術式。隨著人們對主動脈根部解剖及血流動力學的深入理解以及技術的進步，保留瓣膜的主動脈根部置換術（valve-sparing aortic root replacement，VSRR）應運而生，主要包括主動脈根部重塑術（Yacoub 術）和主動脈根部再植術（David 術）兩種方法[2]。Yacoub 術雖然是生理性重建三個主動脈瓣竇，使主動脈根部能夠通過瓣葉間三角進行擴張，但其對擴張的瓣環未予處理，成為該手術失敗的主要原因之一[3]。近年，國外學者采用不同方法，在 Yacoub 術基礎上，對主動脈瓣環進行加固成形，取得滿意的臨床效果。自 2017 年 11 月，我院采用瓣環加固改良 Yacoub 術治療主動脈根部瘤患者 6 例，近中期效果滿意，現將臨床經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析上海市胸科醫院 2017 年 11 月至 2019 年 1 月行瓣環加固改良 Yacoub 術 6 例患者的臨床資料，其中男 5 例、女 1 例，平均年齡（54.1±12.3）歲，體表面積（1.8±0.1）m2。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級 3 例、Ⅲ級 3 例。2 例患者為主動脈瓣二葉畸形，無馬方綜合征。心臟彩超：主動脈瓣反流，輕度 1 例、中度 1 例、重度 4 例；中心性反流 5 例、偏心性反流 1 例。左心室舒張末期內徑（59.0±8.4）mm，收縮末期內徑（36.0±4.1）mm，射血分數 62.8%±2.6%。主動脈根部增強 CT 顯示：主動脈瓣環（27.8±1.9）mm，主動脈根部最大直徑（49.8±3.7）mm。本研究納入病例為主動脈根部瘤（真性動脈瘤）合并主動脈瓣環擴張，伴不同程度的主動脈瓣關閉不全（通過心臟彩超和主動脈增強 CT 診斷），排除了主動脈夾層、弓部瘤等疾病。患者一般資料見表 1。
1.2 手術方法
6 例患者均采用胸部正中切口，常規建立體外循環，于主動脈竇管交界上約 1 cm 處橫斷升主動脈，于主動脈瓣三個交界上方，縫三針牽引線懸吊，全面評估主動脈根部情況：Hegar 探條測量主動脈瓣環內徑，專用器械測量主動脈瓣葉幾何學高度（geometry height，gH）和有效高度（effective height，eH），并觀察瓣葉是否增厚，有無鈣化、穿孔等。決定行改良 Yacoub 術后，仔細游離主動脈根部至瓣環水平，切除病變擴張的瓣竇，保留瓣環及瓣葉交界邊緣 5 mm 左右的主動脈管壁，并將左右冠狀動脈開口修剪成直徑約 1.5 cm 的“紐扣”狀。選擇合適直徑的帶竇人工血管，裁剪長度約 5 mm 的血管環，將其套在主動脈根部瓣環水平，6 針 2-0 縫線帶墊片由內向外間斷褥式縫合，固定并環縮主動脈瓣環至目標內徑（主動脈瓣口內置合適大小的 Hegar 探條）。如合并主動脈瓣葉脫垂，用 5-0 Prolene 縫線于脫垂瓣葉游離緣中點間斷縫合，折疊瓣葉至 eH≥9 mm；如瓣葉邊緣局部增厚，術中用尖刀仔細削薄，裁剪人工血管的竇部呈三葉舌狀，3 針 5-0 Prolene 縫線連續縫合，將其與主動脈根部端端吻合，最后將左右冠狀動脈開口分別移植于左右瓣竇內相應位置。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，計數資料用例數表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過上海市胸科醫院倫理委員會審批，批準號：KS1941。
2 結果
6 例患者均康復出院，無二次開胸止血、腦梗死、腎功能衰竭等嚴重并發癥。手術體外循環時間（204.6±13.5）min，主動脈阻斷時間（168.0±17.1）min。術后機械通氣時間（21.3±19.5）h，住 ICU 時間（67.8±62.2）h，住院時間（13.6±3.7）d。1 例 69 歲患者因術前有長期吸煙史，肺功能下降，術后出現低氧血癥，機械通氣 64 h，住 ICU 時間 207 h，其他患者恢復均較順利。術后總胸腔引流量（1 785.0±1 192.0）mL。1 例患者因一般情況差，低蛋白血癥，術后第 10 d 拔除胸腔引流管，總引流量 3 980 mL，其余患者均在術后 4 d 內拔除胸腔引流管。
術后隨訪（12.8±4.7）個月，患者術后心功能Ⅰ級 4 例、Ⅱ級 2 例，較術前明顯改善（P<0.05）。主動脈瓣無反流 2 例，輕度反流 4 例。與術前相比，左心室舒張末期內徑及容積均明顯縮小（P<0.05）。患者的圍術期及隨訪資料見表 2。
3 討論
由于 VSRR 手術可以避免人工瓣膜帶來的各種并發癥，因此該手術越來越受到廣大醫生和患者的青睞。David 手術雖然在主動脈外行瓣環成形，但切除了主動脈竇部，將瓣葉間三角植入人工血管內，因而可能對主動脈根部血流動力學產生不利影響[4-5]。相比之下，Yacoub 手術重建三個主動脈瓣竇，使主動脈根部通過瓣葉間三角擴張，保證瓣葉的生理性運動，但未處理主動脈瓣環擴張[6]。因此，《2017 年 ESC/EACTS 瓣膜性心臟病治療指南》推薦主動脈根部瘤合并三葉主動脈瓣患者行 VSRR 時，聯合主動脈瓣環成形術（ClassⅠ，Level C）[7]。
Lansac 等[8]通過分析文獻，發現正常主動脈瓣環內徑在 21～24.5 mm 之間，因此將瓣環內徑≥25 mm 定義為主動脈瓣環擴張。我們在該研究中亦按照該標準，對于主動脈瓣環內徑≥25 mm 的患者，行瓣環加固成形術。朱丹等[9]通過心臟彩超研究了 314 例健康志愿者的主動脈根部內徑以及主動脈瓣環與竇管交界內徑的關系，發現主動脈根部內徑與年齡、體表面積密切相關，并且主動脈瓣環與竇管交界內徑呈一定的比例關系。因此，我們根據患者的年齡、體表面積，將主動脈瓣環加固環縮至正常的生理內徑。
目前國際上應用于臨床的主動脈瓣環成形術，主要有三種方法：縫線瓣環成形、植入外成形環或內置成形環。主動脈瓣環的縫線成形法，最早由德國的 Schafers 教授等報道，該技術不需過多地解剖主動脈根部，便可均勻地環縮主動脈瓣環，所以具有簡單易操作的特點[10]。Lansac 等[11]設計了一種特制的主動脈外成形環，并且報道了 177 例患者行 Yacoub 術聯合該成形環的隨訪結果，7 年免于主動脈瓣再次手術率為 99.1%，取得了滿意的中遠期效果。內置成形環的優勢是不需要解剖主動脈根部，然而目前缺少中期隨訪結果，且該裝置與瓣葉鄰近成為令人關切的問題[12]。
因為至今還沒有專門應用于主動脈瓣環成形的產品在國內上市，所以我們在 Yacoub 術中裁剪人工血管行主動脈瓣環加固成形。回顧本組 6 例患者的圍術期資料，術中操作要點和體會如下：（1）主動脈根部游離，自無冠竇開始，向左無交界延伸至心室主動脈連接水平（ventriculo-aortic junction，VAJ），沿左右冠竇游離時，注意避免損傷冠狀動脈；（2）術中直接測量患者瓣環大小，如合并瓣環擴張，按照患者年齡、體表面積推算其正常的生理內徑，選擇合適內徑的人工血管，裁剪寬度約 5 mm 的血管環，將其套在主動脈根部瓣環水平，6 針 2-0 縫線帶墊片由內向外間斷褥式縫合，主動脈瓣環內置合適大小的 Hegar 探條，然后打結固定，完成主動脈瓣環的加固成形；（3）根據患者瓣葉形態及瓣竇大小，裁剪人工血管以重建人工瓣竇，5-0 Prolene 縫線連續縫合，注意縫針間距均勻細致，以減少出血并發癥；（4）冠狀動脈開口吻合時，注意血管的自然走行，避免冠狀動脈扭曲。
近年主動脈瓣成形領域取得很大進展，其中包括 gH 和 eH 等概念的提出和應用。Sch?fers 等[13]認為，在行主動脈瓣成形時，三葉主動脈瓣患者每個瓣葉 gH 應大于 16 mm，二葉主動脈瓣畸形患者非融合瓣 gH 應大于 19 mm，若存在瓣葉發育不良或攣縮，應行主動脈瓣置換術。而術中測量 eH，可以用于識別瓣葉脫垂，以及判斷成形后瓣葉脫垂的糾正程度[14]。在本組患者中，2 例患者合并主動脈瓣二葉畸形，瓣葉邊緣明顯增厚以致影響瓣葉對合，術中予以削薄修復，3 例患者存在主動脈瓣脫垂，采用 5-0 Prolene 縫線間斷縫合的方法，行瓣葉中心折疊術，以使瓣葉 eH≥9 mm，糾正脫垂。
綜上所述，瓣環加固改良 Yacoub 術治療主動脈根部瘤伴瓣環擴張是安全有效的，近中期效果滿意。但本研究存在一定局限性，例如病例數較少，缺少對照組及遠期隨訪結果等。
表1
患者術前臨床資料（例/
）
表2
患者圍術期及隨訪資料（例/
）
1968 年，英國 Bentall 等[1]首次報道了在主動脈根部瘤患者中，用復合帶瓣管道置換主動脈瓣和根部，聯合左右冠狀動脈開口的移植，即 Bentall 技術。因其簡單易操作，逐步成為治療主動脈根部疾病的標準術式。隨著人們對主動脈根部解剖及血流動力學的深入理解以及技術的進步，保留瓣膜的主動脈根部置換術（valve-sparing aortic root replacement，VSRR）應運而生，主要包括主動脈根部重塑術（Yacoub 術）和主動脈根部再植術（David 術）兩種方法[2]。Yacoub 術雖然是生理性重建三個主動脈瓣竇，使主動脈根部能夠通過瓣葉間三角進行擴張，但其對擴張的瓣環未予處理，成為該手術失敗的主要原因之一[3]。近年，國外學者采用不同方法，在 Yacoub 術基礎上，對主動脈瓣環進行加固成形，取得滿意的臨床效果。自 2017 年 11 月，我院采用瓣環加固改良 Yacoub 術治療主動脈根部瘤患者 6 例，近中期效果滿意，現將臨床經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析上海市胸科醫院 2017 年 11 月至 2019 年 1 月行瓣環加固改良 Yacoub 術 6 例患者的臨床資料，其中男 5 例、女 1 例，平均年齡（54.1±12.3）歲，體表面積（1.8±0.1）m2。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級 3 例、Ⅲ級 3 例。2 例患者為主動脈瓣二葉畸形，無馬方綜合征。心臟彩超：主動脈瓣反流，輕度 1 例、中度 1 例、重度 4 例；中心性反流 5 例、偏心性反流 1 例。左心室舒張末期內徑（59.0±8.4）mm，收縮末期內徑（36.0±4.1）mm，射血分數 62.8%±2.6%。主動脈根部增強 CT 顯示：主動脈瓣環（27.8±1.9）mm，主動脈根部最大直徑（49.8±3.7）mm。本研究納入病例為主動脈根部瘤（真性動脈瘤）合并主動脈瓣環擴張，伴不同程度的主動脈瓣關閉不全（通過心臟彩超和主動脈增強 CT 診斷），排除了主動脈夾層、弓部瘤等疾病。患者一般資料見表 1。
1.2 手術方法
6 例患者均采用胸部正中切口，常規建立體外循環，于主動脈竇管交界上約 1 cm 處橫斷升主動脈，于主動脈瓣三個交界上方，縫三針牽引線懸吊，全面評估主動脈根部情況：Hegar 探條測量主動脈瓣環內徑，專用器械測量主動脈瓣葉幾何學高度（geometry height，gH）和有效高度（effective height，eH），并觀察瓣葉是否增厚，有無鈣化、穿孔等。決定行改良 Yacoub 術后，仔細游離主動脈根部至瓣環水平，切除病變擴張的瓣竇，保留瓣環及瓣葉交界邊緣 5 mm 左右的主動脈管壁，并將左右冠狀動脈開口修剪成直徑約 1.5 cm 的“紐扣”狀。選擇合適直徑的帶竇人工血管，裁剪長度約 5 mm 的血管環，將其套在主動脈根部瓣環水平，6 針 2-0 縫線帶墊片由內向外間斷褥式縫合，固定并環縮主動脈瓣環至目標內徑（主動脈瓣口內置合適大小的 Hegar 探條）。如合并主動脈瓣葉脫垂，用 5-0 Prolene 縫線于脫垂瓣葉游離緣中點間斷縫合，折疊瓣葉至 eH≥9 mm；如瓣葉邊緣局部增厚，術中用尖刀仔細削薄，裁剪人工血管的竇部呈三葉舌狀，3 針 5-0 Prolene 縫線連續縫合，將其與主動脈根部端端吻合，最后將左右冠狀動脈開口分別移植于左右瓣竇內相應位置。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，計數資料用例數表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過上海市胸科醫院倫理委員會審批，批準號：KS1941。
2 結果
6 例患者均康復出院，無二次開胸止血、腦梗死、腎功能衰竭等嚴重并發癥。手術體外循環時間（204.6±13.5）min，主動脈阻斷時間（168.0±17.1）min。術后機械通氣時間（21.3±19.5）h，住 ICU 時間（67.8±62.2）h，住院時間（13.6±3.7）d。1 例 69 歲患者因術前有長期吸煙史，肺功能下降，術后出現低氧血癥，機械通氣 64 h，住 ICU 時間 207 h，其他患者恢復均較順利。術后總胸腔引流量（1 785.0±1 192.0）mL。1 例患者因一般情況差，低蛋白血癥，術后第 10 d 拔除胸腔引流管，總引流量 3 980 mL，其余患者均在術后 4 d 內拔除胸腔引流管。
術后隨訪（12.8±4.7）個月，患者術后心功能Ⅰ級 4 例、Ⅱ級 2 例，較術前明顯改善（P<0.05）。主動脈瓣無反流 2 例，輕度反流 4 例。與術前相比，左心室舒張末期內徑及容積均明顯縮小（P<0.05）。患者的圍術期及隨訪資料見表 2。
3 討論
由于 VSRR 手術可以避免人工瓣膜帶來的各種并發癥，因此該手術越來越受到廣大醫生和患者的青睞。David 手術雖然在主動脈外行瓣環成形，但切除了主動脈竇部，將瓣葉間三角植入人工血管內，因而可能對主動脈根部血流動力學產生不利影響[4-5]。相比之下，Yacoub 手術重建三個主動脈瓣竇，使主動脈根部通過瓣葉間三角擴張，保證瓣葉的生理性運動，但未處理主動脈瓣環擴張[6]。因此，《2017 年 ESC/EACTS 瓣膜性心臟病治療指南》推薦主動脈根部瘤合并三葉主動脈瓣患者行 VSRR 時，聯合主動脈瓣環成形術（ClassⅠ，Level C）[7]。
Lansac 等[8]通過分析文獻，發現正常主動脈瓣環內徑在 21～24.5 mm 之間，因此將瓣環內徑≥25 mm 定義為主動脈瓣環擴張。我們在該研究中亦按照該標準，對于主動脈瓣環內徑≥25 mm 的患者，行瓣環加固成形術。朱丹等[9]通過心臟彩超研究了 314 例健康志愿者的主動脈根部內徑以及主動脈瓣環與竇管交界內徑的關系，發現主動脈根部內徑與年齡、體表面積密切相關，并且主動脈瓣環與竇管交界內徑呈一定的比例關系。因此，我們根據患者的年齡、體表面積，將主動脈瓣環加固環縮至正常的生理內徑。
目前國際上應用于臨床的主動脈瓣環成形術，主要有三種方法：縫線瓣環成形、植入外成形環或內置成形環。主動脈瓣環的縫線成形法，最早由德國的 Schafers 教授等報道，該技術不需過多地解剖主動脈根部，便可均勻地環縮主動脈瓣環，所以具有簡單易操作的特點[10]。Lansac 等[11]設計了一種特制的主動脈外成形環，并且報道了 177 例患者行 Yacoub 術聯合該成形環的隨訪結果，7 年免于主動脈瓣再次手術率為 99.1%，取得了滿意的中遠期效果。內置成形環的優勢是不需要解剖主動脈根部，然而目前缺少中期隨訪結果，且該裝置與瓣葉鄰近成為令人關切的問題[12]。
因為至今還沒有專門應用于主動脈瓣環成形的產品在國內上市，所以我們在 Yacoub 術中裁剪人工血管行主動脈瓣環加固成形。回顧本組 6 例患者的圍術期資料，術中操作要點和體會如下：（1）主動脈根部游離，自無冠竇開始，向左無交界延伸至心室主動脈連接水平（ventriculo-aortic junction，VAJ），沿左右冠竇游離時，注意避免損傷冠狀動脈；（2）術中直接測量患者瓣環大小，如合并瓣環擴張，按照患者年齡、體表面積推算其正常的生理內徑，選擇合適內徑的人工血管，裁剪寬度約 5 mm 的血管環，將其套在主動脈根部瓣環水平，6 針 2-0 縫線帶墊片由內向外間斷褥式縫合，主動脈瓣環內置合適大小的 Hegar 探條，然后打結固定，完成主動脈瓣環的加固成形；（3）根據患者瓣葉形態及瓣竇大小，裁剪人工血管以重建人工瓣竇，5-0 Prolene 縫線連續縫合，注意縫針間距均勻細致，以減少出血并發癥；（4）冠狀動脈開口吻合時，注意血管的自然走行，避免冠狀動脈扭曲。
近年主動脈瓣成形領域取得很大進展，其中包括 gH 和 eH 等概念的提出和應用。Sch?fers 等[13]認為，在行主動脈瓣成形時，三葉主動脈瓣患者每個瓣葉 gH 應大于 16 mm，二葉主動脈瓣畸形患者非融合瓣 gH 應大于 19 mm，若存在瓣葉發育不良或攣縮，應行主動脈瓣置換術。而術中測量 eH，可以用于識別瓣葉脫垂，以及判斷成形后瓣葉脫垂的糾正程度[14]。在本組患者中，2 例患者合并主動脈瓣二葉畸形，瓣葉邊緣明顯增厚以致影響瓣葉對合，術中予以削薄修復，3 例患者存在主動脈瓣脫垂，采用 5-0 Prolene 縫線間斷縫合的方法，行瓣葉中心折疊術，以使瓣葉 eH≥9 mm，糾正脫垂。
綜上所述，瓣環加固改良 Yacoub 術治療主動脈根部瘤伴瓣環擴張是安全有效的，近中期效果滿意。但本研究存在一定局限性，例如病例數較少，缺少對照組及遠期隨訪結果等。
表1
患者術前臨床資料（例/）
表2
患者圍術期及隨訪資料（例/）
