引用本文： 任崇雷. 《2018 美國心動過緩臨床實踐指南》解讀：心臟術后心動過緩的處理. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(9): 843-847. doi: 10.7507/1007-4848.201903036 復制
2018 年 10 月 31 日，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）和美國心律學會（HRS）聯合發布了《2018 ACC/AHA/HRS 心動過緩和心臟傳導延遲評估和管理指南》（簡稱《2018 美國心動過緩臨床實踐指南》），全文同步在線發表在 JACC[1]、Circulation[2] 和 Heart Rhythm[3]三大雜志上，新指南就相關問題的定義、臨床表現、臨床評估以及如何管理等方面進行了詳細闡述。
新指南的核心建議包括以下幾點：（1）重新定義了心動過緩，具體為心率低于 50 次/分鐘。（2）竇房結功能障礙（sinus node dysfunction，SND）是否需要治療的唯一標準是患者是否有癥狀。對于 SND 患者是否安裝起搏器指征，沒有明確的最小心率或長間歇的持續時間的標準，確定癥狀與心動過緩之間的時間相關性最重要。（3）由非可逆性或生理性因素造成的獲得性二度Ⅱ型、高度或三度房室傳導阻滯（atrioventricular block，AVB）患者，無論有無癥狀均推薦植入永久心臟起搏器。（4）明確因一度或二度Ⅰ型 AVB 導致臨床癥狀的患者，植入永久心臟起搏器是合理的。（5）永久性房顫合并癥狀性心動過緩患者推薦植入永久心臟起搏器。（6）對于有心臟起搏器植入適應證的心動過緩患者，支持并強調共同決策和以患者為中心的管理。
新指南還對特殊人群的心動過緩給出了治療建議，現就外科重點關注的心臟手術后及成人先天性心臟病（先心病）等人群的建議重點解讀。
1 成人心臟手術中心外膜臨時起搏導線的植入
成人心臟手術中，推薦常規植入心外膜臨時起搏導線。在主動脈瓣、三尖瓣及房顫手術后心動過緩的風險相對較高，術中植入心外膜臨時起搏導線為Ⅰ類推薦；而在冠狀動脈旁路手術及二尖瓣手術后心動過緩的風險相對常見，術中植入心外膜臨時起搏導線為Ⅱa 類推薦。在拔除心外膜臨時起搏電極時出現嚴重出血導致發病甚至死亡的風險很低，但這種風險被頻繁和不可預測地使用臨時起搏的需求所抵消[4]，沒有研究提倡選擇性地放置臨時起搏導線。
對于伴有嚴重左心室功能障礙行冠狀動脈旁路、主動脈瓣及二尖瓣手術的患者，建議可以應用右房、右室和左室臨時起搏導線行臨時的心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）以改善患者術后即刻的心臟血流動力學參數，這雖然可以為合并左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）的患者提供益處，但目前的結果并不一致[5-7]。
在一些單純冠狀動脈旁路術后患者需要臨時起搏的風險很低。一項回顧性研究[8]表明，無糖尿病、術前心律失常或脫離體外循環時需要起搏的冠狀動脈旁路患者在術后僅有 2.6% 需要臨時起搏，而相比整個隊列中患者比例為 8.6%。接受非體外循環冠狀動脈旁路移植術的患者在采用不使用臨時起搏導線的策略時，也可能需要特別考慮，然而沒有大型的研究確定這種方法的好處[9]。
2 成人心臟手術后永久心臟起搏器治療
成人心臟手術，包括冠狀動脈旁路、心房顫動及瓣膜手術，在術后出現新發的癥狀性或血流動力學不穩定的 SND 或者 AVB，持續不能恢復，則在出院前建議永久心臟起搏器治療。外科心肌切除術后或者成人先心病術后患者，出現二度Ⅱ型 AVB，高度 AVB，持續不能恢復，在出院前建議永久心臟起搏器治療。以上建議推薦等級均為 Ⅰ級，證據等級為 B-NR。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）術后患者新出現的 LBBB，也可考慮植入永久起搏器。推薦等級 Ⅱb 級，證據等級 B-NR。
目前，關于心臟手術后永久心臟起搏器植入的具體時機尚未有正式的研究，這將取決于患者個人的臨床情況，但一般認為在主動脈瓣和三尖瓣手術，術后 3～5 d 是合理的，而在冠狀動脈旁路和二尖瓣手術后 5～7 d 是合理的，TAVR 術后植入心臟起搏器的范圍從 2 d 到幾周，中位數大約 3 d。因為主動脈瓣在解剖學上位于 His 束附近，而二尖瓣靠近房室結，所以主動脈瓣術后 AVB 起搏器推薦門檻更低，因相對二尖瓣其傳導更不容易恢復[10-11]；而二尖瓣手術由于涉及房室結而不是主動脈瓣相關 HIS 束損傷，起搏器推薦門檻更高。
3 心臟手術中植入永久左室心外膜導線
對擬行心臟手術的患者，包括冠狀動脈旁路、心房顫動（房顫）、主動脈瓣及二尖瓣手術，如果未來有 CRT 或者心室起搏治療的需求，可考慮在術中植入永久左室心外膜導線。推薦等級均為Ⅱb 級，證據等級 C-EO。
當通過冠狀竇放置左室導線不成功時，外科手術植入左心室導線是作為獨立手術進行的。如果患者在術前有 CRT 指征，在心臟手術時在心外膜植入非心尖的左室側壁導線可以提供未來獲益而沒有明顯的傷害風險。另外，對于房顫手術患者如果未來接受房室結消融術，植入非心尖的心室側壁心外膜導線將允許更多的起搏選擇。雖然傳統上認為磁共振成像（MRI）是禁忌證，但可能在特定程序的支持下，在有廢棄導線的選定患者中可以安全地進行 MRI 檢查[12]。
對擬行三尖瓣置換或修復手術患者，如果術后 AVB 的風險很高，可以在術中植入永久心外膜起搏導線。推薦等級 Ⅱa 級，證據等級 C-LD。三尖瓣手術后常需要安裝永久心臟起搏器。三尖瓣修復或置換后，跨瓣膜的心室電極可以在瓣膜修復或生物瓣植入后植入，但會引起嚴重的 TR[13-15]，跨瓣的心內膜心室電極不可能跨越三尖瓣位的人工機械瓣。因此行三尖瓣置換或修復伴有術后 AVB 高風險患者強烈推薦在心臟手術同時植入永久心外膜起搏電極。對于三尖瓣置換術后患者由于心外膜電極可能失靈及隨后植入右室心內膜電極可能存在的問題或麻煩，在初次三尖瓣手術時，如果可能，應當考慮術中植入幾根電極（非心尖，左室側壁，右室及心房電極）。
對竇房結和/或房室結疾病的成人先心病患者，如果需要進行心臟手術，可在術中植入心外膜永久起搏導線。推薦等級Ⅱa 級，證據等級 C-EO。鑒于在心臟手術時植入心外膜電極的風險較低，建議在發生更多的心外膜纖維化或者粘連之前首次手術時行心外膜起搏電極導線的植入，因為在這些患者極有可能會經歷再次的心臟手術并且有竇房結和房室結疾病的顯著風險。
4 成人先心病合并心動過緩的處理
（1）成人先心病患者，出現癥狀性 SND 或者變時性功能不全，建議基于心房起搏的永久起搏治療。推薦等級Ⅰ 級，證據等級 B-NR。鑒于這組患者出現 SND 的年齡中位數較小，在他們的一生中仍然有較高的植入多個靜脈電極的風險。單個電極心房起搏是基于這類患者及其病理生理的既定策略，推薦用于單純性 SND 和保留房室傳導功能的患者。單電極心房起搏的目的在于限制電極的數量并盡可能保持血管通暢[16]。
（2）成人先心病患者合并癥狀性 AVB，建議永久起搏治療。推薦等級Ⅰ級，證據等級 B-NR。對于成人先心病患者，任何水平的 AVB 都與較高死亡率相關，但還沒有隨機性的研究來比較無癥狀患者的治療策略。盡管擔心逸搏心律或意外暈厥的可靠性，但從一度到完全性 AVB 的房室傳導阻滯程度是有關的，無論阻滯水平如何，患者都可能出現癥狀。
（3）成人先天性完全性 AVB，出現癥狀性心動過緩，寬 QRS 波逸搏心律，日間平均心率低于 50 bpm，完全性室性逸搏，或者心功能不全，推薦永久起搏。推薦等級Ⅰ級，證據等級 B-NR。在先天性完全性 AVB 患者，某些臨床特征已被確定為包括死亡的不良后果的高風險標志。這反映了逸搏心律的惡化或不可靠; 并且發展成為心動過緩相關的室性心律失常（包括尖端扭轉型室性心動過速）的傾向增加[17]。
（4）成人無癥狀性的先天性完全性 AVB，建議永久起搏治療。推薦等級Ⅱa 級，證據等級 B-NR。患有先天性完全性 AVB 的患者在任何年齡段都有較高的晚期猝死發生率，雖然支持性的參考文獻有些矛盾，但對于疾病進展的不可預測性都有足夠的關注，臨床醫生對無癥狀患者可以考慮進行永久性起搏[17]。
（5）對需要永久起搏治療的成人先心病，可植入具有抗心房心動過速起搏功能的起搏器。推薦等級Ⅱa 級，證據等級 B-NR。
（6）對植入永久起搏器的成人先心病，可考慮基于心房起搏的永久起搏器治療，以預防房性心律失常。推薦等級Ⅱb 級，證據等級 B-NR。
（7）對成人先心病患者，如果存在靜脈到體循環的心內分流，植入心內膜起搏導線可能是有害的。推薦等級Ⅲ級，證據等級 B-NR。
5 心臟移植后心動過緩的處理
新采用雙腔靜脈吻合法代替雙房法心臟移植，使心臟起搏器植入率從 10%～14% 降至 2%～4%，SND 仍然是心動過緩的最常見原因，占大約 80% 的病例。永久性心臟起搏的應用指征與通常適用于 SND 和 AVB 的患者是相同的，特別是對存在癥狀性 SND 者應進行仔細評估。
（1）對心臟移植后的患者，若無自主神經再生證據，不推薦阿托品治療竇性心動過緩。推薦等級Ⅲ級，證據等級 C-LD。
（2）對心臟移植后的患者，可以應用氨茶堿或茶堿提高心率。推薦等級Ⅱa 級，證據等級 C-LD。
6 術后房顫相關的心動過緩發作的管理
房顫常在成人心臟手術后發生，術后 2～4 d 發病率最高，總發病率為 10% 至 65%[18]。進行瓣膜手術的患者術后發生房顫的頻率高于行單純冠狀動脈旁路移植術患者[19]。在這些患者中，心動過緩可能呈現多種形式，包括 AF 慢心室率和竇性心律恢復后延長的竇性暫停。房顫時慢且規則的心室率通常表示完全性的房室阻滯，如果持續不恢復則可能需要起搏[20]。在這種情況下緩慢性心律失常的評估常常因并存房性快速性心律失常、術后對竇房結和房室結功能暫時性和時間依賴性的影響以及抗心律失常藥物的潛在作用而復雜化[21]。一般而言，術后房顫患者的緩慢性心律失常應該與非手術后的房顫類似，并且通常經過要經過一段觀察等待期而非早期永久心臟起搏器植入。偶爾有患者有難治性房顫伴有快心室率，因與明顯的 SND 相關而限制心率控制藥物的的應用，為進行充分的房顫處理可能需要植入永久心臟起搏器。
7 各種心臟手術后植入起搏器的高危因素
由于心臟外科術后心動過緩的風險很大程度上和心臟外科手術的類型及與傳導系統的解剖關系有關，此部分根據具體的心臟手術類型闡述。手術后房室傳導在 6 個月內約 12%～13% 的患者恢復，并且取決于手術、術前傳導異常、心內膜炎的存在以及是否觀察到暫時性的術后房室傳導異常[22]。
（1）冠狀動脈旁路手術：單純性冠狀動脈旁路術后傳導障礙的發生率從 2% 到 58% 不等，與心臟慢性退行性病變、傳導系統直接手術損傷、心肌缺血或心肌保護不足等因素有關。手術實踐的進步可能降低傳導障礙的發生率，但無法消除其發生[23]。
（2）房顫外科：在接受瓣膜手術的患者中有 30%～50% 存在房顫，且與存活率降低和卒中風險增加相關[24]。與復發房顫患者相比，成功的手術矯治房顫與患者生存率的提高有關[25]。高達 65% 合并房顫患者在行二尖瓣手術時接受房顫手術治療。最近一項單中心研究發現，在二尖瓣手術聯合 Cox Maze Ⅳ手術的患者中有 11% 需要術后植入永久心臟起搏器[26]。
關于房顫手術是否與術后心動過緩和永久心臟起搏器植入風險增加有關的數據是混雜的，部分原因是病變條件和手術技術有明顯的演變[24]。一項對 STS 登記[27]和隨機對照研究[24]的分析發現，增加房顫消融與永久心臟起搏器植入的可能性增加有關。然而，對 16 項隨機對照試驗的 Meta 分析發現，隨機接受額外房顫手術的患者對永久性心臟起搏器的需求沒有差異[28]。
（3）瓣膜外科：瓣膜外科手術后植入永久起搏器的危險因素[29]包括：術前右束支傳導阻滯（RBBB）、特別是包括三尖瓣的多瓣膜手術、術前左束支傳導阻滯（LBBB）、術前 P-R 間期>200 ms、此前有瓣膜手術、年齡>70 歲、再次手術、累積更長的主動脈阻斷時間、術前非竇性心律。
瓣膜外科術后永久心臟起搏器的植入率變化很大并取決于手術類型，單個或多個瓣膜手術的起搏器植入率[29-30]：單獨二尖瓣 3.5%，單獨主動脈瓣 5.1%，單獨三尖瓣 12%，主動脈瓣聯合二尖瓣 10%，二尖瓣聯合三尖瓣 16%，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣聯合 25%。
（4）TAVR 術后：TAVR 術前植入永久起搏器的預測因素[31]包括：術前 RBBB，人工瓣左室流出道的增加比例及左室舒張期末內徑的增加。TAVR 術后新發 LBBB 高達 19%～55%,新發高度 AVB 約 10%，預計 50% 的束支阻滯和高度 AVB 在出院前可恢復[31-32]。進一步隨訪發現，TAVR 術后新裝永久起搏器的病人僅一半是起搏器依賴，這是因為可能存在間歇性 AVB，所以不起搏并不意味著不需要起搏。新發傳導障礙的可能取決于患者及手術因素[32-33]。
（5）外科心肌切除術后房室傳導異常的風險約為 3%～4%，在室間隔心肌切除術后 2%～10% 的患者因為持續性完全 AVB 被植入永久心臟起搏器[34-36]。報道的起搏器植入率范圍很廣，部分原因在于基線傳導特性的差異，如行外科心肌切除患者需要永久起搏為 2%，而存在術前既有傳導異常則增加到 10%[31]。
8 總結
該指南收集了大量的參考文獻及研究數據，對臨床實踐具有很強的指導意義，其對心臟手術后及成人先心病等特殊人群的心動過緩的處理建議和對心臟外科患者圍術期心動過緩的處理具有借鑒及指導意義。但由于國情、人種和疾病譜等多方面的不同，我國在參照美國臨床指南時需根據臨床實際特點靈活應用，特別是重要的是要遵循以患者為中心的原則進行臨床實踐治療，最終促進相關指南建議的本土化，具有重要的臨床意義。
2018 年 10 月 31 日，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）和美國心律學會（HRS）聯合發布了《2018 ACC/AHA/HRS 心動過緩和心臟傳導延遲評估和管理指南》（簡稱《2018 美國心動過緩臨床實踐指南》），全文同步在線發表在 JACC[1]、Circulation[2] 和 Heart Rhythm[3]三大雜志上，新指南就相關問題的定義、臨床表現、臨床評估以及如何管理等方面進行了詳細闡述。
新指南的核心建議包括以下幾點：（1）重新定義了心動過緩，具體為心率低于 50 次/分鐘。（2）竇房結功能障礙（sinus node dysfunction，SND）是否需要治療的唯一標準是患者是否有癥狀。對于 SND 患者是否安裝起搏器指征，沒有明確的最小心率或長間歇的持續時間的標準，確定癥狀與心動過緩之間的時間相關性最重要。（3）由非可逆性或生理性因素造成的獲得性二度Ⅱ型、高度或三度房室傳導阻滯（atrioventricular block，AVB）患者，無論有無癥狀均推薦植入永久心臟起搏器。（4）明確因一度或二度Ⅰ型 AVB 導致臨床癥狀的患者，植入永久心臟起搏器是合理的。（5）永久性房顫合并癥狀性心動過緩患者推薦植入永久心臟起搏器。（6）對于有心臟起搏器植入適應證的心動過緩患者，支持并強調共同決策和以患者為中心的管理。
新指南還對特殊人群的心動過緩給出了治療建議，現就外科重點關注的心臟手術后及成人先天性心臟病（先心病）等人群的建議重點解讀。
1 成人心臟手術中心外膜臨時起搏導線的植入
成人心臟手術中，推薦常規植入心外膜臨時起搏導線。在主動脈瓣、三尖瓣及房顫手術后心動過緩的風險相對較高，術中植入心外膜臨時起搏導線為Ⅰ類推薦；而在冠狀動脈旁路手術及二尖瓣手術后心動過緩的風險相對常見，術中植入心外膜臨時起搏導線為Ⅱa 類推薦。在拔除心外膜臨時起搏電極時出現嚴重出血導致發病甚至死亡的風險很低，但這種風險被頻繁和不可預測地使用臨時起搏的需求所抵消[4]，沒有研究提倡選擇性地放置臨時起搏導線。
對于伴有嚴重左心室功能障礙行冠狀動脈旁路、主動脈瓣及二尖瓣手術的患者，建議可以應用右房、右室和左室臨時起搏導線行臨時的心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）以改善患者術后即刻的心臟血流動力學參數，這雖然可以為合并左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）的患者提供益處，但目前的結果并不一致[5-7]。
在一些單純冠狀動脈旁路術后患者需要臨時起搏的風險很低。一項回顧性研究[8]表明，無糖尿病、術前心律失常或脫離體外循環時需要起搏的冠狀動脈旁路患者在術后僅有 2.6% 需要臨時起搏，而相比整個隊列中患者比例為 8.6%。接受非體外循環冠狀動脈旁路移植術的患者在采用不使用臨時起搏導線的策略時，也可能需要特別考慮，然而沒有大型的研究確定這種方法的好處[9]。
2 成人心臟手術后永久心臟起搏器治療
成人心臟手術，包括冠狀動脈旁路、心房顫動及瓣膜手術，在術后出現新發的癥狀性或血流動力學不穩定的 SND 或者 AVB，持續不能恢復，則在出院前建議永久心臟起搏器治療。外科心肌切除術后或者成人先心病術后患者，出現二度Ⅱ型 AVB，高度 AVB，持續不能恢復，在出院前建議永久心臟起搏器治療。以上建議推薦等級均為 Ⅰ級，證據等級為 B-NR。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）術后患者新出現的 LBBB，也可考慮植入永久起搏器。推薦等級 Ⅱb 級，證據等級 B-NR。
目前，關于心臟手術后永久心臟起搏器植入的具體時機尚未有正式的研究，這將取決于患者個人的臨床情況，但一般認為在主動脈瓣和三尖瓣手術，術后 3～5 d 是合理的，而在冠狀動脈旁路和二尖瓣手術后 5～7 d 是合理的，TAVR 術后植入心臟起搏器的范圍從 2 d 到幾周，中位數大約 3 d。因為主動脈瓣在解剖學上位于 His 束附近，而二尖瓣靠近房室結，所以主動脈瓣術后 AVB 起搏器推薦門檻更低，因相對二尖瓣其傳導更不容易恢復[10-11]；而二尖瓣手術由于涉及房室結而不是主動脈瓣相關 HIS 束損傷，起搏器推薦門檻更高。
3 心臟手術中植入永久左室心外膜導線
對擬行心臟手術的患者，包括冠狀動脈旁路、心房顫動（房顫）、主動脈瓣及二尖瓣手術，如果未來有 CRT 或者心室起搏治療的需求，可考慮在術中植入永久左室心外膜導線。推薦等級均為Ⅱb 級，證據等級 C-EO。
當通過冠狀竇放置左室導線不成功時，外科手術植入左心室導線是作為獨立手術進行的。如果患者在術前有 CRT 指征，在心臟手術時在心外膜植入非心尖的左室側壁導線可以提供未來獲益而沒有明顯的傷害風險。另外，對于房顫手術患者如果未來接受房室結消融術，植入非心尖的心室側壁心外膜導線將允許更多的起搏選擇。雖然傳統上認為磁共振成像（MRI）是禁忌證，但可能在特定程序的支持下，在有廢棄導線的選定患者中可以安全地進行 MRI 檢查[12]。
對擬行三尖瓣置換或修復手術患者，如果術后 AVB 的風險很高，可以在術中植入永久心外膜起搏導線。推薦等級 Ⅱa 級，證據等級 C-LD。三尖瓣手術后常需要安裝永久心臟起搏器。三尖瓣修復或置換后，跨瓣膜的心室電極可以在瓣膜修復或生物瓣植入后植入，但會引起嚴重的 TR[13-15]，跨瓣的心內膜心室電極不可能跨越三尖瓣位的人工機械瓣。因此行三尖瓣置換或修復伴有術后 AVB 高風險患者強烈推薦在心臟手術同時植入永久心外膜起搏電極。對于三尖瓣置換術后患者由于心外膜電極可能失靈及隨后植入右室心內膜電極可能存在的問題或麻煩，在初次三尖瓣手術時，如果可能，應當考慮術中植入幾根電極（非心尖，左室側壁，右室及心房電極）。
對竇房結和/或房室結疾病的成人先心病患者，如果需要進行心臟手術，可在術中植入心外膜永久起搏導線。推薦等級Ⅱa 級，證據等級 C-EO。鑒于在心臟手術時植入心外膜電極的風險較低，建議在發生更多的心外膜纖維化或者粘連之前首次手術時行心外膜起搏電極導線的植入，因為在這些患者極有可能會經歷再次的心臟手術并且有竇房結和房室結疾病的顯著風險。
4 成人先心病合并心動過緩的處理
（1）成人先心病患者，出現癥狀性 SND 或者變時性功能不全，建議基于心房起搏的永久起搏治療。推薦等級Ⅰ 級，證據等級 B-NR。鑒于這組患者出現 SND 的年齡中位數較小，在他們的一生中仍然有較高的植入多個靜脈電極的風險。單個電極心房起搏是基于這類患者及其病理生理的既定策略，推薦用于單純性 SND 和保留房室傳導功能的患者。單電極心房起搏的目的在于限制電極的數量并盡可能保持血管通暢[16]。
（2）成人先心病患者合并癥狀性 AVB，建議永久起搏治療。推薦等級Ⅰ級，證據等級 B-NR。對于成人先心病患者，任何水平的 AVB 都與較高死亡率相關，但還沒有隨機性的研究來比較無癥狀患者的治療策略。盡管擔心逸搏心律或意外暈厥的可靠性，但從一度到完全性 AVB 的房室傳導阻滯程度是有關的，無論阻滯水平如何，患者都可能出現癥狀。
（3）成人先天性完全性 AVB，出現癥狀性心動過緩，寬 QRS 波逸搏心律，日間平均心率低于 50 bpm，完全性室性逸搏，或者心功能不全，推薦永久起搏。推薦等級Ⅰ級，證據等級 B-NR。在先天性完全性 AVB 患者，某些臨床特征已被確定為包括死亡的不良后果的高風險標志。這反映了逸搏心律的惡化或不可靠; 并且發展成為心動過緩相關的室性心律失常（包括尖端扭轉型室性心動過速）的傾向增加[17]。
（4）成人無癥狀性的先天性完全性 AVB，建議永久起搏治療。推薦等級Ⅱa 級，證據等級 B-NR。患有先天性完全性 AVB 的患者在任何年齡段都有較高的晚期猝死發生率，雖然支持性的參考文獻有些矛盾，但對于疾病進展的不可預測性都有足夠的關注，臨床醫生對無癥狀患者可以考慮進行永久性起搏[17]。
（5）對需要永久起搏治療的成人先心病，可植入具有抗心房心動過速起搏功能的起搏器。推薦等級Ⅱa 級，證據等級 B-NR。
（6）對植入永久起搏器的成人先心病，可考慮基于心房起搏的永久起搏器治療，以預防房性心律失常。推薦等級Ⅱb 級，證據等級 B-NR。
（7）對成人先心病患者，如果存在靜脈到體循環的心內分流，植入心內膜起搏導線可能是有害的。推薦等級Ⅲ級，證據等級 B-NR。
5 心臟移植后心動過緩的處理
新采用雙腔靜脈吻合法代替雙房法心臟移植，使心臟起搏器植入率從 10%～14% 降至 2%～4%，SND 仍然是心動過緩的最常見原因，占大約 80% 的病例。永久性心臟起搏的應用指征與通常適用于 SND 和 AVB 的患者是相同的，特別是對存在癥狀性 SND 者應進行仔細評估。
（1）對心臟移植后的患者，若無自主神經再生證據，不推薦阿托品治療竇性心動過緩。推薦等級Ⅲ級，證據等級 C-LD。
（2）對心臟移植后的患者，可以應用氨茶堿或茶堿提高心率。推薦等級Ⅱa 級，證據等級 C-LD。
6 術后房顫相關的心動過緩發作的管理
房顫常在成人心臟手術后發生，術后 2～4 d 發病率最高，總發病率為 10% 至 65%[18]。進行瓣膜手術的患者術后發生房顫的頻率高于行單純冠狀動脈旁路移植術患者[19]。在這些患者中，心動過緩可能呈現多種形式，包括 AF 慢心室率和竇性心律恢復后延長的竇性暫停。房顫時慢且規則的心室率通常表示完全性的房室阻滯，如果持續不恢復則可能需要起搏[20]。在這種情況下緩慢性心律失常的評估常常因并存房性快速性心律失常、術后對竇房結和房室結功能暫時性和時間依賴性的影響以及抗心律失常藥物的潛在作用而復雜化[21]。一般而言，術后房顫患者的緩慢性心律失常應該與非手術后的房顫類似，并且通常經過要經過一段觀察等待期而非早期永久心臟起搏器植入。偶爾有患者有難治性房顫伴有快心室率，因與明顯的 SND 相關而限制心率控制藥物的的應用，為進行充分的房顫處理可能需要植入永久心臟起搏器。
7 各種心臟手術后植入起搏器的高危因素
由于心臟外科術后心動過緩的風險很大程度上和心臟外科手術的類型及與傳導系統的解剖關系有關，此部分根據具體的心臟手術類型闡述。手術后房室傳導在 6 個月內約 12%～13% 的患者恢復，并且取決于手術、術前傳導異常、心內膜炎的存在以及是否觀察到暫時性的術后房室傳導異常[22]。
（1）冠狀動脈旁路手術：單純性冠狀動脈旁路術后傳導障礙的發生率從 2% 到 58% 不等，與心臟慢性退行性病變、傳導系統直接手術損傷、心肌缺血或心肌保護不足等因素有關。手術實踐的進步可能降低傳導障礙的發生率，但無法消除其發生[23]。
（2）房顫外科：在接受瓣膜手術的患者中有 30%～50% 存在房顫，且與存活率降低和卒中風險增加相關[24]。與復發房顫患者相比，成功的手術矯治房顫與患者生存率的提高有關[25]。高達 65% 合并房顫患者在行二尖瓣手術時接受房顫手術治療。最近一項單中心研究發現，在二尖瓣手術聯合 Cox Maze Ⅳ手術的患者中有 11% 需要術后植入永久心臟起搏器[26]。
關于房顫手術是否與術后心動過緩和永久心臟起搏器植入風險增加有關的數據是混雜的，部分原因是病變條件和手術技術有明顯的演變[24]。一項對 STS 登記[27]和隨機對照研究[24]的分析發現，增加房顫消融與永久心臟起搏器植入的可能性增加有關。然而，對 16 項隨機對照試驗的 Meta 分析發現，隨機接受額外房顫手術的患者對永久性心臟起搏器的需求沒有差異[28]。
（3）瓣膜外科：瓣膜外科手術后植入永久起搏器的危險因素[29]包括：術前右束支傳導阻滯（RBBB）、特別是包括三尖瓣的多瓣膜手術、術前左束支傳導阻滯（LBBB）、術前 P-R 間期>200 ms、此前有瓣膜手術、年齡>70 歲、再次手術、累積更長的主動脈阻斷時間、術前非竇性心律。
瓣膜外科術后永久心臟起搏器的植入率變化很大并取決于手術類型，單個或多個瓣膜手術的起搏器植入率[29-30]：單獨二尖瓣 3.5%，單獨主動脈瓣 5.1%，單獨三尖瓣 12%，主動脈瓣聯合二尖瓣 10%，二尖瓣聯合三尖瓣 16%，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣聯合 25%。
（4）TAVR 術后：TAVR 術前植入永久起搏器的預測因素[31]包括：術前 RBBB，人工瓣左室流出道的增加比例及左室舒張期末內徑的增加。TAVR 術后新發 LBBB 高達 19%～55%,新發高度 AVB 約 10%，預計 50% 的束支阻滯和高度 AVB 在出院前可恢復[31-32]。進一步隨訪發現，TAVR 術后新裝永久起搏器的病人僅一半是起搏器依賴，這是因為可能存在間歇性 AVB，所以不起搏并不意味著不需要起搏。新發傳導障礙的可能取決于患者及手術因素[32-33]。
（5）外科心肌切除術后房室傳導異常的風險約為 3%～4%，在室間隔心肌切除術后 2%～10% 的患者因為持續性完全 AVB 被植入永久心臟起搏器[34-36]。報道的起搏器植入率范圍很廣，部分原因在于基線傳導特性的差異，如行外科心肌切除患者需要永久起搏為 2%，而存在術前既有傳導異常則增加到 10%[31]。
8 總結
該指南收集了大量的參考文獻及研究數據，對臨床實踐具有很強的指導意義，其對心臟手術后及成人先心病等特殊人群的心動過緩的處理建議和對心臟外科患者圍術期心動過緩的處理具有借鑒及指導意義。但由于國情、人種和疾病譜等多方面的不同，我國在參照美國臨床指南時需根據臨床實際特點靈活應用，特別是重要的是要遵循以患者為中心的原則進行臨床實踐治療，最終促進相關指南建議的本土化，具有重要的臨床意義。