引用本文： 郭倩男, 李天, 朱桂枝, 帕蒂, 潘友民, 李軍, 王海灝. 合并慢性重度心力衰竭的心臟瓣膜病患者外科治療策略選擇及圍手術期處理. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(10): 1004-1007. doi: 10.7507/1007-4848.201902012 復制
心臟瓣膜病是我國一種常見的心臟病，其中以風濕熱導致的瓣膜損害最為常見，隨著人口老齡化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病變也越來越常見。隨著病情的進展，血流會受到嚴重影響，心臟“動力泵”的負荷明顯增加，收縮和/或舒張功能出現異常，最終導致心力衰竭[1]。研究表示，在工業化國家，瓣膜性心臟病的發病率大約為 2.5%，并且隨年齡的增加而逐漸增加，65 歲之前其發病率大約為 2%，而年齡大于 75 歲的患者其發病率增長到 13.2%[2-3]。對于有明確手術適應證的心臟瓣膜病患者，建議早日行手術治療[4]，但對于其手術禁忌證是存在爭議的：慢性重度心力衰竭患者是否是心臟瓣膜病患者的手術禁忌證；若接受手術，對慢性重度心力衰竭患者是行心臟瓣膜置換或成形術還是需要行心臟移植術；若是行常規換瓣手術，其圍手術期處理要點以及與未引起重度心力衰竭的區別等是臨床醫生常面臨的問題。本文旨在探討對于合并慢性重度心力衰竭的心臟瓣膜疾病患者的治療策略及圍手術期處理，旨在為此類患者臨床診療提供幫助。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 2017 年 6 月至 2018 年 10 月的 5 例合并慢性重度心力衰竭的心臟瓣膜病，其中主動脈瓣關閉不全（2 例）、二尖瓣關閉不全（2 例）、主動脈瓣關閉不全合并二尖瓣狹窄并關閉不全（1 例）。5 例患者均為男性，平均年齡 60.21 歲。5 例患者入院時均伴有勞力性呼吸困難、不能平臥等癥狀，體格檢查 5 例患者均可聞及瓣膜區雜音，2 例患者心音強弱不等、心律絕對不齊；5 例患者觸及心界增大，雙下肢輕重程度不一的可凹陷性水腫。依照心功能分級（NYHA）[5-6]：2 例患者 NYHA 分級Ⅲ級，3 例患者 NYHA 分級Ⅳ級。患者詳細資料見表 1。
表1
患者詳細臨床資料
1.2 方法
入院后對所有患者進行常規實驗室檢查：所有患者血常規、肝腎功能、凝血功能均接近正常，5 例患者肌鈣蛋白均出現了輕度增高，N-末端腦鈉肽（NT-proBNP）>2 500 pg/mL（平均值：3 953.2 pg/mL），心臟超聲示：5 例患者的心臟明顯增大，尤其是左心室（左心室平均值 87.8 mm），射血分數（EF）值<35%（平均值 31.2%），左心室收縮功能減弱。由于 5 例患者心電圖均顯示 ST 段異常，且肌鈣蛋白均有輕度增高，遂均予以冠狀動脈造影：5 例患者均未合并嚴重冠狀動脈狹窄（冠狀動脈狹窄<50%）。由于 5 例患者心室均增大，為了檢測心肌本身是否存在問題，所有患者均行心臟磁共振顯示瓣膜病變、心室增大、心室收縮功能減弱以及測定的 EF 值與心臟彩色超聲心動圖結果相同，且心臟心肌結構及血流灌注無異常；見表 2。
表2
患者實驗室檢查結果
2 結果
5 例患者入院之前均接受了規律的抗心衰藥物治療，最初的藥物治療組合為：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物+β-受體阻滯劑+利尿劑，患者仍然反復發生呼吸困難等心衰的臨床癥狀，2017 年美國心臟學會（ACC）《優化心力衰竭治療決策路徑專家共識》推薦，接受 ACEI/ARB 穩定治療的紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級或以上射血分數下降的心力衰竭（HFrEF）患者，如估算腎小球濾過率（eGFR）≥30 mL/（min?1.73 m2）且血壓足夠，即可轉換為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物[6]。遂本次入院后我們將 5 例患者的 ACEI 類藥物統一調整為 ARNI 類藥物，使用 2 周期間定期復查肌鈣蛋白、NT-proBNP、心臟彩超，2 周后患者心衰癥狀減輕，可平躺入睡，肌鈣蛋白均恢復正常，NT-proBNP<1000 pg/mL，左心室逐漸縮小，EF 值≥40%，具體的實驗室復查數據見表 3。5 例患者經規律治療后心力衰竭明顯改善，心功能逐漸恢復，左心室逐漸縮小，遂決定施行手術治療，其中 2 例患者行主動脈瓣置換手術，2 例患者行二尖瓣置換手術，1 例患者行主動脈瓣聯合二尖瓣置換術。手術時盡量縮短主動脈阻斷時間，延長輔助并機循環時間，改良超濾，盡量縮短手術時間。術后所有患者早期應用強心類藥物例如左西孟旦，3 例患者術后血流動力學不穩定，心臟彩超顯示左心收縮功能較差，尿量少，血氣分析顯示代謝性酸中毒，橈動脈血壓波動在 90～100/40～60 mm Hg，血壓靠靜脈血管活性藥物維持，中心靜脈壓波動在 12～18 mm H2O，遂予以主動脈內球囊反搏（IABP）輔助左心功能和連續性腎臟替代治療（CRRT）解決前負荷過多、代謝性酸中毒等，所有患者清醒拔除氣管插管后立即口服抗心衰藥物治療（ARNI+β-受體阻滯劑+利尿劑）。術后所有患者經過 2 周的心功能調整，心功能恢復明顯（NT-proBNP<1 000 pg/mL、心功能Ⅰ/Ⅱ級、左心室明顯回縮），最終順利出院，具體的實驗室復查數據見表 3。
表3
實驗室數據復查
3 討論
瓣膜病是引起慢性心力衰竭的一個重要原因，而慢性心力衰竭更是決定心臟瓣膜病是否可行手術治療的重要因素之一[7]。2017 歐洲 ESC 指南[8]指出，對于有癥狀的瓣膜病患者若 EF 值<50% 以及左心室>70 mm，建議先行內科治療，暫緩手術治療。內科治療是外科治療的基石[9-10]，本文中報道的 5 例患者入院時 EF 值<35%，左心室平均值 87.8 mm，心功能Ⅲ～Ⅳ級，遂先予以積極的抗心衰治療，為患者爭取手術治療機會。之前接受過規律包含 ACEI 類藥物抗心衰藥物治療的患者，若心衰癥狀改善并不明顯，則建議盡早使用 ARNI 類藥物替代 ACEI 類藥物[8]，以期改善患者的心功能。
對于心臟瓣膜病外科手術方案的選擇，目前有經導管治療[11-12]以及外科常規體外循環下心臟瓣膜置換術，針對巨大左心室患者，有可能還需行心臟移植，那么手術方式如何選擇[13]，手術的適應證和禁忌證如何把握仍然很棘手。合并慢性重度心功能不全的心臟瓣膜病患者手術指征很明確[8]，然而，對于外科醫生而言，手術禁忌證也尤為重要，對于那些終末期心力衰竭的患者，手術方式是選擇外科體外循環下心臟瓣膜置換術、經導管瓣膜植入術還是心臟移植等也是熱點問題。目前，器官移植供體短缺，以及隨著醫學技術的發展，以前認為是手術禁忌證的很多情況經過藥物或者器械的改善后也有可能通過外科手術來治療[14]。在過去 10 年，許多外科團體在低心輸出量主動脈狹窄、二尖瓣反流伴嚴重左室功能障礙以及缺血性和特發性擴張型心肌病等疾病的治療采取外科手術而非心臟移植，但是長期隨訪結果并非都優于心臟移植。另一方面，Cope 等[15]報道，這些外科手術的技術成本明顯低于心臟移植，而這一點卻是需要考慮的重要因素。所以我們推薦個體化治療方案，針對本文的 5 例患者，考慮到患者的長期生存質量以及經濟原因，所有患者在經過積極內科治療控制心衰癥狀以及改善心功能的前提下進行體外循環下心臟瓣膜置換術。對于此類患者施行外科手術治療時，手術當中我們建議盡量縮短體外循環下主動脈阻斷時間，適當延長并行循環時間，采用改良超濾，對于術后血流動力學不穩定的患者，在手術后早期使用強心類藥物如左西孟旦或輔助裝置如 IABP[16]或 CRRT[17]輔助心臟功能，同時，盡早恢復抗心衰藥物治療。心力衰竭是 65 歲以上老年人住院的一個主要原因，同時，藥物不規范治療是導致治療失敗和癥狀加重的重要因素[18]。對于心臟術后的患者而言，抗心衰藥物包含 ARNI 類藥物治療是術后患者心臟功能恢復的一個重要組成部分。然而，對于術后抗心衰藥物治療的療程有爭議，大部分專家推薦在患者耐受的情況下長期服用[10]。我們建議，術后應該密切關注患者的隨訪情況，術后半年、1 年復查，若患者心力衰竭癥狀控制，NT-proBNP 正常，心臟彩超提示左心室大小恢復，EF 值在正常值范圍，即可逐漸減量直至停藥，提高患者的生存質量，之后患者至少每年復查一次。
綜上所述，對于有癥狀的心臟瓣膜病患者是具有明確的手術指征的，然而，對于重度心功能不全是否是常規手術的禁忌證需要進行個體化評估。對于合并重度心功能不全的心臟瓣膜病患者而言，手術前后均需要進行正規、長期的抗心衰藥物治療，手術當中應該盡量縮短體外循環時間、主動脈阻斷時間，并采用改良超濾，術后必要時早期應用 IABP、CRRT 等輔助治療來幫助患者盡早恢復心功能。
利益沖突：無。
心臟瓣膜病是我國一種常見的心臟病，其中以風濕熱導致的瓣膜損害最為常見，隨著人口老齡化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病變也越來越常見。隨著病情的進展，血流會受到嚴重影響，心臟“動力泵”的負荷明顯增加，收縮和/或舒張功能出現異常，最終導致心力衰竭[1]。研究表示，在工業化國家，瓣膜性心臟病的發病率大約為 2.5%，并且隨年齡的增加而逐漸增加，65 歲之前其發病率大約為 2%，而年齡大于 75 歲的患者其發病率增長到 13.2%[2-3]。對于有明確手術適應證的心臟瓣膜病患者，建議早日行手術治療[4]，但對于其手術禁忌證是存在爭議的：慢性重度心力衰竭患者是否是心臟瓣膜病患者的手術禁忌證；若接受手術，對慢性重度心力衰竭患者是行心臟瓣膜置換或成形術還是需要行心臟移植術；若是行常規換瓣手術，其圍手術期處理要點以及與未引起重度心力衰竭的區別等是臨床醫生常面臨的問題。本文旨在探討對于合并慢性重度心力衰竭的心臟瓣膜疾病患者的治療策略及圍手術期處理，旨在為此類患者臨床診療提供幫助。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 2017 年 6 月至 2018 年 10 月的 5 例合并慢性重度心力衰竭的心臟瓣膜病，其中主動脈瓣關閉不全（2 例）、二尖瓣關閉不全（2 例）、主動脈瓣關閉不全合并二尖瓣狹窄并關閉不全（1 例）。5 例患者均為男性，平均年齡 60.21 歲。5 例患者入院時均伴有勞力性呼吸困難、不能平臥等癥狀，體格檢查 5 例患者均可聞及瓣膜區雜音，2 例患者心音強弱不等、心律絕對不齊；5 例患者觸及心界增大，雙下肢輕重程度不一的可凹陷性水腫。依照心功能分級（NYHA）[5-6]：2 例患者 NYHA 分級Ⅲ級，3 例患者 NYHA 分級Ⅳ級。患者詳細資料見表 1。
表1
患者詳細臨床資料
1.2 方法
入院后對所有患者進行常規實驗室檢查：所有患者血常規、肝腎功能、凝血功能均接近正常，5 例患者肌鈣蛋白均出現了輕度增高，N-末端腦鈉肽（NT-proBNP）>2 500 pg/mL（平均值：3 953.2 pg/mL），心臟超聲示：5 例患者的心臟明顯增大，尤其是左心室（左心室平均值 87.8 mm），射血分數（EF）值<35%（平均值 31.2%），左心室收縮功能減弱。由于 5 例患者心電圖均顯示 ST 段異常，且肌鈣蛋白均有輕度增高，遂均予以冠狀動脈造影：5 例患者均未合并嚴重冠狀動脈狹窄（冠狀動脈狹窄<50%）。由于 5 例患者心室均增大，為了檢測心肌本身是否存在問題，所有患者均行心臟磁共振顯示瓣膜病變、心室增大、心室收縮功能減弱以及測定的 EF 值與心臟彩色超聲心動圖結果相同，且心臟心肌結構及血流灌注無異常；見表 2。
表2
患者實驗室檢查結果
2 結果
5 例患者入院之前均接受了規律的抗心衰藥物治療，最初的藥物治療組合為：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物+β-受體阻滯劑+利尿劑，患者仍然反復發生呼吸困難等心衰的臨床癥狀，2017 年美國心臟學會（ACC）《優化心力衰竭治療決策路徑專家共識》推薦，接受 ACEI/ARB 穩定治療的紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級或以上射血分數下降的心力衰竭（HFrEF）患者，如估算腎小球濾過率（eGFR）≥30 mL/（min?1.73 m2）且血壓足夠，即可轉換為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物[6]。遂本次入院后我們將 5 例患者的 ACEI 類藥物統一調整為 ARNI 類藥物，使用 2 周期間定期復查肌鈣蛋白、NT-proBNP、心臟彩超，2 周后患者心衰癥狀減輕，可平躺入睡，肌鈣蛋白均恢復正常，NT-proBNP<1000 pg/mL，左心室逐漸縮小，EF 值≥40%，具體的實驗室復查數據見表 3。5 例患者經規律治療后心力衰竭明顯改善，心功能逐漸恢復，左心室逐漸縮小，遂決定施行手術治療，其中 2 例患者行主動脈瓣置換手術，2 例患者行二尖瓣置換手術，1 例患者行主動脈瓣聯合二尖瓣置換術。手術時盡量縮短主動脈阻斷時間，延長輔助并機循環時間，改良超濾，盡量縮短手術時間。術后所有患者早期應用強心類藥物例如左西孟旦，3 例患者術后血流動力學不穩定，心臟彩超顯示左心收縮功能較差，尿量少，血氣分析顯示代謝性酸中毒，橈動脈血壓波動在 90～100/40～60 mm Hg，血壓靠靜脈血管活性藥物維持，中心靜脈壓波動在 12～18 mm H2O，遂予以主動脈內球囊反搏（IABP）輔助左心功能和連續性腎臟替代治療（CRRT）解決前負荷過多、代謝性酸中毒等，所有患者清醒拔除氣管插管后立即口服抗心衰藥物治療（ARNI+β-受體阻滯劑+利尿劑）。術后所有患者經過 2 周的心功能調整，心功能恢復明顯（NT-proBNP<1 000 pg/mL、心功能Ⅰ/Ⅱ級、左心室明顯回縮），最終順利出院，具體的實驗室復查數據見表 3。
表3
實驗室數據復查
3 討論
瓣膜病是引起慢性心力衰竭的一個重要原因，而慢性心力衰竭更是決定心臟瓣膜病是否可行手術治療的重要因素之一[7]。2017 歐洲 ESC 指南[8]指出，對于有癥狀的瓣膜病患者若 EF 值<50% 以及左心室>70 mm，建議先行內科治療，暫緩手術治療。內科治療是外科治療的基石[9-10]，本文中報道的 5 例患者入院時 EF 值<35%，左心室平均值 87.8 mm，心功能Ⅲ～Ⅳ級，遂先予以積極的抗心衰治療，為患者爭取手術治療機會。之前接受過規律包含 ACEI 類藥物抗心衰藥物治療的患者，若心衰癥狀改善并不明顯，則建議盡早使用 ARNI 類藥物替代 ACEI 類藥物[8]，以期改善患者的心功能。
對于心臟瓣膜病外科手術方案的選擇，目前有經導管治療[11-12]以及外科常規體外循環下心臟瓣膜置換術，針對巨大左心室患者，有可能還需行心臟移植，那么手術方式如何選擇[13]，手術的適應證和禁忌證如何把握仍然很棘手。合并慢性重度心功能不全的心臟瓣膜病患者手術指征很明確[8]，然而，對于外科醫生而言，手術禁忌證也尤為重要，對于那些終末期心力衰竭的患者，手術方式是選擇外科體外循環下心臟瓣膜置換術、經導管瓣膜植入術還是心臟移植等也是熱點問題。目前，器官移植供體短缺，以及隨著醫學技術的發展，以前認為是手術禁忌證的很多情況經過藥物或者器械的改善后也有可能通過外科手術來治療[14]。在過去 10 年，許多外科團體在低心輸出量主動脈狹窄、二尖瓣反流伴嚴重左室功能障礙以及缺血性和特發性擴張型心肌病等疾病的治療采取外科手術而非心臟移植，但是長期隨訪結果并非都優于心臟移植。另一方面，Cope 等[15]報道，這些外科手術的技術成本明顯低于心臟移植，而這一點卻是需要考慮的重要因素。所以我們推薦個體化治療方案，針對本文的 5 例患者，考慮到患者的長期生存質量以及經濟原因，所有患者在經過積極內科治療控制心衰癥狀以及改善心功能的前提下進行體外循環下心臟瓣膜置換術。對于此類患者施行外科手術治療時，手術當中我們建議盡量縮短體外循環下主動脈阻斷時間，適當延長并行循環時間，采用改良超濾，對于術后血流動力學不穩定的患者，在手術后早期使用強心類藥物如左西孟旦或輔助裝置如 IABP[16]或 CRRT[17]輔助心臟功能，同時，盡早恢復抗心衰藥物治療。心力衰竭是 65 歲以上老年人住院的一個主要原因，同時，藥物不規范治療是導致治療失敗和癥狀加重的重要因素[18]。對于心臟術后的患者而言，抗心衰藥物包含 ARNI 類藥物治療是術后患者心臟功能恢復的一個重要組成部分。然而，對于術后抗心衰藥物治療的療程有爭議，大部分專家推薦在患者耐受的情況下長期服用[10]。我們建議，術后應該密切關注患者的隨訪情況，術后半年、1 年復查，若患者心力衰竭癥狀控制，NT-proBNP 正常，心臟彩超提示左心室大小恢復，EF 值在正常值范圍，即可逐漸減量直至停藥，提高患者的生存質量，之后患者至少每年復查一次。
綜上所述，對于有癥狀的心臟瓣膜病患者是具有明確的手術指征的，然而，對于重度心功能不全是否是常規手術的禁忌證需要進行個體化評估。對于合并重度心功能不全的心臟瓣膜病患者而言，手術前后均需要進行正規、長期的抗心衰藥物治療，手術當中應該盡量縮短體外循環時間、主動脈阻斷時間，并采用改良超濾，術后必要時早期應用 IABP、CRRT 等輔助治療來幫助患者盡早恢復心功能。
利益沖突：無。
