臨床資料　患者，女，65 歲，因“活動后胸悶、氣促伴夜間不能平臥 1 月余”入院。26 年前，患者因“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄”行左徑閉式二尖瓣分離術。5 年前，患者因“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄，主動脈瓣狹窄伴關閉不全”行二尖瓣、主動脈瓣生物瓣置換術。術中二尖瓣置換 27#生物瓣，因合并小主動脈瓣環，置換 19#生物瓣。4 年前復查心超：二尖瓣平均壓差 4 mm Hg，主動脈瓣峰值壓差 38 mm Hg。 2 年前復查心臟超聲：二尖瓣平均壓差 3.5 mm Hg，主動脈瓣峰值壓差 65 mm Hg。有高血壓病史。本次入院查體：身高 164 cm，體重 54 kg，體表面積（BSA）1.60 m²，血壓 115/80 mm Hg，雙肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及細濕羅音，心率 102 次/min，律齊，心尖區可聞及中度舒張期雜音，雙下肢輕度水腫。心電圖：竇性心律，房性早搏。心臟彩色超聲心動圖：左心房內徑（LAD）46 mm，左心室舒張末期內徑/收縮末期內徑（LVEDD/LVESD）43 mm/25 mm，左心室射血分數（LVEF）64%，二尖瓣平均壓差 10.6 mm Hg，中重度二尖瓣反流，主動脈瓣峰值壓差 71 mm Hg，中度三尖瓣關閉不全，肺動脈收縮壓 90 mm Hg。診斷：風濕性心臟病，二尖瓣、主動脈瓣置換術后，二尖瓣狹窄伴關閉不全，主動脈瓣狹窄，三尖瓣關閉不全，肺動脈高壓，心功能Ⅲ ~ Ⅳ級，高血壓 2 級。

于 2018 年 4 月患者行再次主動脈瓣二尖瓣膜置換聯合主動脈幕簾重建術，原胸部正中切口，主動脈以及上下腔靜脈插管，建立體外循環，主動脈、右心房及房間隔切口，切除人工二尖瓣、主動脈瓣，檢查發現二尖瓣瓣葉自兩個交界瓣架處撕脫，導致瓣葉脫垂伴關閉不全，主動脈瓣下可見白色纖維組織增生，形成狹窄環（圖 1a、1b）。測主動脈瓣內徑 19 mm，為避免術后出現人工瓣膜-患者不匹配現象（prosthesis-patient mismatch，PPM），遂決定行主動脈根部擴大，將主動脈瓣環擴大至 23 mm。自主動脈無冠瓣瓣環位置向二尖瓣前瓣環完全切開主動脈幕簾結構（圖 1c），首先在二尖瓣位置植入 27#牛心包瓣膜，其近 2/3 縫合環沿二尖瓣后瓣放置，剩余的缺口朝向前方的主動脈（圖 1d），修剪三角形牛心包片重建主動脈-二尖瓣瓣間纖維體，心包片的基部縫合至二尖瓣縫合環的前 1/3 處，并關閉左心房頂（圖 1e）。主動脈瓣位置植入 23#牛心包瓣膜，牛心包片擴大主動脈瓣環和竇部，重建主動脈根部（圖 1f）。體外循環時間 268 min，升主動脈阻斷時間 206 min，術后發生肺水腫、急性腎功能不全，經保守治療后好轉，術后心包縱隔引流總計 650 mL，術后第 3 d 拔除引流管，術后第 6 d 拔除氣管插管，術后第 8 d 轉出 ICU，術后 2 周康復出院。術后 6 個月隨訪，患者心功能（NYHA）Ⅰ級，心電圖：竇性心律，無房室傳導阻滯；心臟彩超：LAD 41 mm，LVEDD/LVESD 47 mm/34 mm，LVEF 52%，二尖瓣平均壓差 4 mm Hg，主動脈瓣峰值壓差 11 mm Hg。

圖1 術中人工標本及手術示意圖

a：術中人工二尖瓣標本，紅色箭頭示在兩個交界處，瓣葉自瓣架上撕脫，致瓣膜脫垂；b：術中人工主動脈瓣標本，紅色箭頭示瓣下白色纖維組織增生，形成狹窄環；c：術中照片，鑷子夾的為主動脈幕簾結構，主動脈瓣和二尖瓣環均被切開；d：手術示意圖，二尖瓣位置植入 27#牛心包瓣膜，其近 2/3 縫合環沿二尖瓣后瓣放置，剩余的缺口朝向前方的主動脈；e：修剪三角形牛心包片重建主動脈-二尖瓣瓣間纖維體，心包片的基部縫合至二尖瓣縫合環的前 1/3 處，并關閉左房頂；f：主動脈瓣位置植入 23#牛心包瓣膜，牛心包片擴大主動脈瓣環和竇部，重建主動脈根部

圖選項

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討論　主動脈幕簾，也叫主動脈-二尖瓣瓣間纖維體，其高度小于 1 cm，從左心室側觀，其位于二尖瓣前瓣和無冠瓣根部之間，從左心房側觀，其緊鄰左心房頂。感染性心內膜炎、退行性鈣化、既往二尖瓣置換手術可損傷該結構，使主動脈瓣和二尖瓣置換變得非常困難^[1]。在這些情況下，手術重建主動脈幕簾可能是唯一選擇。美國克利夫蘭醫院的 Bruce Lytle 教授在 1994 年繪制了該手術圖譜，并命名為“突擊隊”手術（Commando operation），象征其難度高，對術者有很大的挑戰^[2]。

在臨床中，需進行主動脈幕簾重建手術的患者并不常見。加拿大多倫多醫院每年大約有 650 例心臟瓣膜病患者接受手術，只有 3～5 例主動脈瓣和二尖瓣病變患者存在幕簾結構損害，其中最常見原因是伴主動脈瓣和二尖瓣瓣周膿腫的感染性心內膜炎^[1]。本例患者 5 年前行主動脈瓣二尖瓣置換術，且合并小主動脈瓣環，術中主動脈瓣位只能植入 19#人工瓣膜，術后隨訪過程中發現主動脈瓣峰值壓差逐年升高，所以本次術中行主動脈幕簾擴大成形術，以植入更大型號的人工瓣膜，避免術后肺部并發癥（PPM）的發生。

最早在文獻中報道該手術經驗的是加拿大多倫多醫院的 David 教授^[2]，1985～2002 年間，76 例患者接受雙瓣膜置換聯合主動脈幕簾重建手術。主動脈幕簾重建的手術指征：15 例活動性心內膜炎伴瓣周膿腫，24 例二尖瓣環和瓣間纖維體重度鈣化，17 例缺少纖維組織進行瓣膜置換，20 例處理或預防 PPM 的發生。其中 8 例圍術期死亡，18 例術后遠期死亡，10 年生存率 50%±9%。15 例行再次手術：7 例人工瓣膜心內膜炎，7 例補片或瓣膜撕裂，1 例結構性瓣膜退化。10 年免于再次手術率 73%±7%。盡管在雙瓣膜置換術中行主動脈幕簾重建，對術者技術挑戰性極高，但它適用于復雜瓣膜病變患者，尤其是沒有其他手術方式可以選擇時^[3]。2014 年，美國克利夫蘭醫院的 Bruce Lytle 教授等報道了該手術的臨床經驗^[2]。從 1971～2008 年的 37 年間，開展 Commando 手術 51 例，全部為感染性心內膜炎患者，其中多數為再次手術，人工瓣膜的感染性心內膜炎，多累及主動脈瓣和二尖瓣，且合并瓣周膿腫，這表明該組患者病情危重，如接受常規的瓣膜置換手術，可能很難存活。經過傾向性配比分析，Commando 組和常規雙瓣膜置換組相比，在院內死亡、生存率，免于瓣膜相關再次手術，術后住院時間等方面差異無統計學意義。2018 年，Elgharably 等^[4]報道了在 2010 ~ 2017 年間，37 例患者行主動脈幕簾重建手術的早中期結果，1 年生存率為 91%，3 年生存率為 82%，取得了滿意的臨床效果。

本例患者既往有兩次心臟手術史，且合并小主動脈瓣環，本次術中用牛心包片行主動脈幕簾擴大成形，二尖瓣位植入 27#牛心包生物瓣，主動脈瓣位植入 23#牛心包生物瓣，術后無 PPM 發生。隨訪 6 個月，患者心功能Ⅰ級，無心臟房室傳導阻滯發生，人工瓣膜功能良好，近期效果滿意，遠期效果有待進一步隨訪。

臨床資料　患者，女，65 歲，因“活動后胸悶、氣促伴夜間不能平臥 1 月余”入院。26 年前，患者因“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄”行左徑閉式二尖瓣分離術。5 年前，患者因“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄，主動脈瓣狹窄伴關閉不全”行二尖瓣、主動脈瓣生物瓣置換術。術中二尖瓣置換 27#生物瓣，因合并小主動脈瓣環，置換 19#生物瓣。4 年前復查心超：二尖瓣平均壓差 4 mm Hg，主動脈瓣峰值壓差 38 mm Hg。 2 年前復查心臟超聲：二尖瓣平均壓差 3.5 mm Hg，主動脈瓣峰值壓差 65 mm Hg。有高血壓病史。本次入院查體：身高 164 cm，體重 54 kg，體表面積（BSA）1.60 m²，血壓 115/80 mm Hg，雙肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及細濕羅音，心率 102 次/min，律齊，心尖區可聞及中度舒張期雜音，雙下肢輕度水腫。心電圖：竇性心律，房性早搏。心臟彩色超聲心動圖：左心房內徑（LAD）46 mm，左心室舒張末期內徑/收縮末期內徑（LVEDD/LVESD）43 mm/25 mm，左心室射血分數（LVEF）64%，二尖瓣平均壓差 10.6 mm Hg，中重度二尖瓣反流，主動脈瓣峰值壓差 71 mm Hg，中度三尖瓣關閉不全，肺動脈收縮壓 90 mm Hg。診斷：風濕性心臟病，二尖瓣、主動脈瓣置換術后，二尖瓣狹窄伴關閉不全，主動脈瓣狹窄，三尖瓣關閉不全，肺動脈高壓，心功能Ⅲ ~ Ⅳ級，高血壓 2 級。

于 2018 年 4 月患者行再次主動脈瓣二尖瓣膜置換聯合主動脈幕簾重建術，原胸部正中切口，主動脈以及上下腔靜脈插管，建立體外循環，主動脈、右心房及房間隔切口，切除人工二尖瓣、主動脈瓣，檢查發現二尖瓣瓣葉自兩個交界瓣架處撕脫，導致瓣葉脫垂伴關閉不全，主動脈瓣下可見白色纖維組織增生，形成狹窄環（圖 1a、1b）。測主動脈瓣內徑 19 mm，為避免術后出現人工瓣膜-患者不匹配現象（prosthesis-patient mismatch，PPM），遂決定行主動脈根部擴大，將主動脈瓣環擴大至 23 mm。自主動脈無冠瓣瓣環位置向二尖瓣前瓣環完全切開主動脈幕簾結構（圖 1c），首先在二尖瓣位置植入 27#牛心包瓣膜，其近 2/3 縫合環沿二尖瓣后瓣放置，剩余的缺口朝向前方的主動脈（圖 1d），修剪三角形牛心包片重建主動脈-二尖瓣瓣間纖維體，心包片的基部縫合至二尖瓣縫合環的前 1/3 處，并關閉左心房頂（圖 1e）。主動脈瓣位置植入 23#牛心包瓣膜，牛心包片擴大主動脈瓣環和竇部，重建主動脈根部（圖 1f）。體外循環時間 268 min，升主動脈阻斷時間 206 min，術后發生肺水腫、急性腎功能不全，經保守治療后好轉，術后心包縱隔引流總計 650 mL，術后第 3 d 拔除引流管，術后第 6 d 拔除氣管插管，術后第 8 d 轉出 ICU，術后 2 周康復出院。術后 6 個月隨訪，患者心功能（NYHA）Ⅰ級，心電圖：竇性心律，無房室傳導阻滯；心臟彩超：LAD 41 mm，LVEDD/LVESD 47 mm/34 mm，LVEF 52%，二尖瓣平均壓差 4 mm Hg，主動脈瓣峰值壓差 11 mm Hg。

圖1 術中人工標本及手術示意圖

a：術中人工二尖瓣標本，紅色箭頭示在兩個交界處，瓣葉自瓣架上撕脫，致瓣膜脫垂；b：術中人工主動脈瓣標本，紅色箭頭示瓣下白色纖維組織增生，形成狹窄環；c：術中照片，鑷子夾的為主動脈幕簾結構，主動脈瓣和二尖瓣環均被切開；d：手術示意圖，二尖瓣位置植入 27#牛心包瓣膜，其近 2/3 縫合環沿二尖瓣后瓣放置，剩余的缺口朝向前方的主動脈；e：修剪三角形牛心包片重建主動脈-二尖瓣瓣間纖維體，心包片的基部縫合至二尖瓣縫合環的前 1/3 處，并關閉左房頂；f：主動脈瓣位置植入 23#牛心包瓣膜，牛心包片擴大主動脈瓣環和竇部，重建主動脈根部

圖選項

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討論　主動脈幕簾，也叫主動脈-二尖瓣瓣間纖維體，其高度小于 1 cm，從左心室側觀，其位于二尖瓣前瓣和無冠瓣根部之間，從左心房側觀，其緊鄰左心房頂。感染性心內膜炎、退行性鈣化、既往二尖瓣置換手術可損傷該結構，使主動脈瓣和二尖瓣置換變得非常困難^[1]。在這些情況下，手術重建主動脈幕簾可能是唯一選擇。美國克利夫蘭醫院的 Bruce Lytle 教授在 1994 年繪制了該手術圖譜，并命名為“突擊隊”手術（Commando operation），象征其難度高，對術者有很大的挑戰^[2]。

在臨床中，需進行主動脈幕簾重建手術的患者并不常見。加拿大多倫多醫院每年大約有 650 例心臟瓣膜病患者接受手術，只有 3～5 例主動脈瓣和二尖瓣病變患者存在幕簾結構損害，其中最常見原因是伴主動脈瓣和二尖瓣瓣周膿腫的感染性心內膜炎^[1]。本例患者 5 年前行主動脈瓣二尖瓣置換術，且合并小主動脈瓣環，術中主動脈瓣位只能植入 19#人工瓣膜，術后隨訪過程中發現主動脈瓣峰值壓差逐年升高，所以本次術中行主動脈幕簾擴大成形術，以植入更大型號的人工瓣膜，避免術后肺部并發癥（PPM）的發生。

最早在文獻中報道該手術經驗的是加拿大多倫多醫院的 David 教授^[2]，1985～2002 年間，76 例患者接受雙瓣膜置換聯合主動脈幕簾重建手術。主動脈幕簾重建的手術指征：15 例活動性心內膜炎伴瓣周膿腫，24 例二尖瓣環和瓣間纖維體重度鈣化，17 例缺少纖維組織進行瓣膜置換，20 例處理或預防 PPM 的發生。其中 8 例圍術期死亡，18 例術后遠期死亡，10 年生存率 50%±9%。15 例行再次手術：7 例人工瓣膜心內膜炎，7 例補片或瓣膜撕裂，1 例結構性瓣膜退化。10 年免于再次手術率 73%±7%。盡管在雙瓣膜置換術中行主動脈幕簾重建，對術者技術挑戰性極高，但它適用于復雜瓣膜病變患者，尤其是沒有其他手術方式可以選擇時^[3]。2014 年，美國克利夫蘭醫院的 Bruce Lytle 教授等報道了該手術的臨床經驗^[2]。從 1971～2008 年的 37 年間，開展 Commando 手術 51 例，全部為感染性心內膜炎患者，其中多數為再次手術，人工瓣膜的感染性心內膜炎，多累及主動脈瓣和二尖瓣，且合并瓣周膿腫，這表明該組患者病情危重，如接受常規的瓣膜置換手術，可能很難存活。經過傾向性配比分析，Commando 組和常規雙瓣膜置換組相比，在院內死亡、生存率，免于瓣膜相關再次手術，術后住院時間等方面差異無統計學意義。2018 年，Elgharably 等^[4]報道了在 2010 ~ 2017 年間，37 例患者行主動脈幕簾重建手術的早中期結果，1 年生存率為 91%，3 年生存率為 82%，取得了滿意的臨床效果。

本例患者既往有兩次心臟手術史，且合并小主動脈瓣環，本次術中用牛心包片行主動脈幕簾擴大成形，二尖瓣位植入 27#牛心包生物瓣，主動脈瓣位植入 23#牛心包生物瓣，術后無 PPM 發生。隨訪 6 個月，患者心功能Ⅰ級，無心臟房室傳導阻滯發生，人工瓣膜功能良好，近期效果滿意，遠期效果有待進一步隨訪。