引用本文： 葛翼鵬, 里程楠, 鐘永亮, 夏瑀, 肖付誠, 胡海甌, 鄭鐵, 朱俊明, 孫立忠. 急性 Stanford A 型主動脈夾層腎動脈受累分型與腎功能關系的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(9): 870-873. doi: 10.7507/1007-4848.201901013 復制
急性 Stanford A 型主動脈夾層往往累及腎動脈。雖然雙側腎動脈受累的類型多種多樣，但目前尚無文獻報道各種類型的比例如何，尚未檢索到文獻探索不同的腎動脈受累類型是否影響血肌酐的水平。本文以主動脈 CTA 為影像學手段，研究急性 Stanford A 型主動脈夾層雙側腎動脈受累的類型，并評估不同類型患者的腎臟功能是否存在差異。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：發病 2 周以內的 Stanford A 型主動脈夾層。排除標準：腎動脈水平之腹主動脈未受夾層累及；發病前存在慢性腎功能不全病史。2016 年 1 月至 2017 年 11 月，連續納入 151 例急性 Stanford A 型主動脈夾層患者。入院后收集患者的基本臨床資料：發病時間、年齡、性別、身高、體重、高血壓病病史、血肌酐、肌酐清除率、血常規、生化指標等。所有患者均行超聲心動圖和主動脈 CTA 明確 Stanford A 型主動脈夾層診斷。內臟分支血管受累情況均由主動脈 CTA 評價。依據主動脈 CTA 結果將一側腎動脈受累情況分為 4 型：A 型，腎動脈開口附近內膜片大破口，辨別腎動脈起自真腔或者假腔困難（圖 1a）；B 型，腎動脈完全起自假腔（圖 1b）；C 型，腎動脈完全起自真腔（圖 1c）；D 型，腎動脈本身受夾層累及，腎動脈內可見內膜片（圖 1d）。
圖1
CTA 腎動脈受累情況
a：A 型，右腎動脈開口附近內膜片大破口，辨別腎動脈起自真腔或者假腔困難；b：B 型，右腎動脈完全起自假腔；c：C 型，左腎動脈完全起自真腔；d：D 型，左腎動脈本身受夾層累及，腎動脈內可見內膜片
1.2 統計學分析
符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（P25，P75）表示。二項分布分類變量的比較采用 χ2 檢驗或 Fish 精確概率法檢驗，連續變量的比較采用 One-way ANOVA 方法或者非參數檢驗分析。所有數據均用 SPSS20.0 統計軟件進行統計處理，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組患者平均年齡（47.93±10.53）歲，男 117 例（77.48%）、女34例（22.52%），具有高血壓病史的患者有 118 例（78.15%）。急性 Stanford A 型主動脈夾層發病時間中位數為 24.00（12.00，48.00）h，肌酐清除率平均值為（109.80±35.03）mL/min，血肌酐平均值為（86.47±30.15）μmol/L。One-way ANOVA 分析結果顯示各組血肌酐和肌酐清除率差異無統計學意義（P>0.05）。各組患者年齡、性別、高血壓病史比例及發病時間差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
患者腎動脈受累情況基本臨床資料［
/例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
急性 Stanford A 型主動脈夾層是一種災難性疾病，往往需要急診手術方能挽救生命。近 10 年隨著外科技術的進步，雖然手術死亡率已經大大下降。但術后并發癥發生率，尤其是急性腎功能衰竭發生率仍高居7.69%～11.51% [1-3]。這部分患者消耗醫療費用高，住院時間長，其預后也不佳。有文獻報道，術前發生的腎臟灌注不良是外科和介入治療術后死亡的危險因素[4-6]。因此分析腎臟灌注不良的原因，明確影響腎功能的危險因素成為目前亟需解決的問題。
不像腹腔干動脈和腸系膜上動脈為單支血管，腎動脈存在左、右腎動脈兩個主要的分支血管，副腎動脈也不少見。這無疑增加了術前評估腎臟灌注不良的難度。目前臨床上主要使用主動脈 CTA 評估腎動脈受累的程度。主動脈 CTA 的優點是直觀、客觀、受影響因素少。但其缺點為不能動態反映腎動脈的灌注。理論上內膜片的動態擺動可能會對腎臟的灌注產生重大的影響。基于以上考慮，本團隊曾嘗試采用腎動脈超聲收集腎動脈阻力指數，希望通過腎動脈阻力指數評估腎臟的灌注不良。但是腎動脈超聲存在以下問題：除了平均動脈壓和動脈二氧化碳分壓（PaCO2） 對腎動脈阻力指數有較大的影響以外，呼吸和體位也對結果存在較大影響[7-8]；完成腎動脈超聲的檢查需要較長時間，反復刺激有可能導致主動脈夾層的破裂。基于腎動脈超聲以上的缺點，雖然主動脈 CTA 評估腎動脈受累也有不足，本團隊在臨床上仍將主動脈 CTA 作為主要的腎臟灌注不良評估手段。
有學者將一側腎動脈受累分為 3 型：1 型為腎動脈起自真腔，2 型為腎動脈真假腔騎跨，3 型為腎動脈起自假腔。經過隨訪發現腎動脈起自假腔的一側腎臟容易萎縮，而與年齡、性別和主動脈夾層類型無關[9]。此種分型的局限性在于未將腎動脈附近有大破口的情況單獨歸類。腎動脈開口附近內膜存在較大破口時往往不能明確腎動脈起自真腔或者假腔，很難將此種情況歸于以上三種任何類型。此外，此時腎動脈的灌注情況與完全起自真腔或者完全起自假腔均不相同。本研究結果發現，腎動脈開口附近內膜大破口所占比例高達 8.28%，此種情況下將其單獨歸類是合理的。
理論上腎臟不同程度的灌注不良應該會對腎臟的功能產生影響。目前用血肌酐和尿量評估腎功能備受爭議[10-12]。由于血肌酐升高缺乏敏感性和特異性，常常在腎損害 48～72 h 后才有所表現。當腎小球濾過率下降超過 50% 時，血肌酐才出現明顯的升高。因此血肌酐不能全面早期準確反映腎臟灌注不良。血肌酐升高與否及其升高程度還受到其他因素的影響，如患者的年齡、營養狀況以及是否合并慢性腎功能衰竭等。所以本組腎動脈受累分型不同的患者肌酐水平差異無統計學意義，推測可能與肌酐敏感性及特異性不足有關。有趣的是，有學者對主動脈夾層導致腎臟灌注不良的患者進行了隨訪，發現腎臟萎縮程度與腎小球濾過率的變化相關程度不高，γ2 僅為 0.04[13]。這說明以現有的反映腎功能的實驗室指標評價主動脈夾層導致的灌注不良存在顯著的局限性。雖然目前已經有不少文獻探索將人類中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白、胱抑素 C、腎損傷分子 1 等作為新型腎損傷生物標志物以彌補肌酐的不足[14-15]，但在主動脈夾層領域，以上新型生物標志物的相關研究仍為空白。
本研究的局限性在于樣本量較小，部分腎動脈受累的分型數量較少；部分患者的主動脈 CTA 來自于外院，對于常見的腎臟灌注不良腎組織 CT 值降低情況無法分析。
利益沖突：無。
急性 Stanford A 型主動脈夾層往往累及腎動脈。雖然雙側腎動脈受累的類型多種多樣，但目前尚無文獻報道各種類型的比例如何，尚未檢索到文獻探索不同的腎動脈受累類型是否影響血肌酐的水平。本文以主動脈 CTA 為影像學手段，研究急性 Stanford A 型主動脈夾層雙側腎動脈受累的類型，并評估不同類型患者的腎臟功能是否存在差異。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：發病 2 周以內的 Stanford A 型主動脈夾層。排除標準：腎動脈水平之腹主動脈未受夾層累及；發病前存在慢性腎功能不全病史。2016 年 1 月至 2017 年 11 月，連續納入 151 例急性 Stanford A 型主動脈夾層患者。入院后收集患者的基本臨床資料：發病時間、年齡、性別、身高、體重、高血壓病病史、血肌酐、肌酐清除率、血常規、生化指標等。所有患者均行超聲心動圖和主動脈 CTA 明確 Stanford A 型主動脈夾層診斷。內臟分支血管受累情況均由主動脈 CTA 評價。依據主動脈 CTA 結果將一側腎動脈受累情況分為 4 型：A 型，腎動脈開口附近內膜片大破口，辨別腎動脈起自真腔或者假腔困難（圖 1a）；B 型，腎動脈完全起自假腔（圖 1b）；C 型，腎動脈完全起自真腔（圖 1c）；D 型，腎動脈本身受夾層累及，腎動脈內可見內膜片（圖 1d）。
圖1
CTA 腎動脈受累情況
a：A 型，右腎動脈開口附近內膜片大破口，辨別腎動脈起自真腔或者假腔困難；b：B 型，右腎動脈完全起自假腔；c：C 型，左腎動脈完全起自真腔；d：D 型，左腎動脈本身受夾層累及，腎動脈內可見內膜片
1.2 統計學分析
符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（P25，P75）表示。二項分布分類變量的比較采用 χ2 檢驗或 Fish 精確概率法檢驗，連續變量的比較采用 One-way ANOVA 方法或者非參數檢驗分析。所有數據均用 SPSS20.0 統計軟件進行統計處理，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組患者平均年齡（47.93±10.53）歲，男 117 例（77.48%）、女34例（22.52%），具有高血壓病史的患者有 118 例（78.15%）。急性 Stanford A 型主動脈夾層發病時間中位數為 24.00（12.00，48.00）h，肌酐清除率平均值為（109.80±35.03）mL/min，血肌酐平均值為（86.47±30.15）μmol/L。One-way ANOVA 分析結果顯示各組血肌酐和肌酐清除率差異無統計學意義（P>0.05）。各組患者年齡、性別、高血壓病史比例及發病時間差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
患者腎動脈受累情況基本臨床資料［/例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
急性 Stanford A 型主動脈夾層是一種災難性疾病，往往需要急診手術方能挽救生命。近 10 年隨著外科技術的進步，雖然手術死亡率已經大大下降。但術后并發癥發生率，尤其是急性腎功能衰竭發生率仍高居7.69%～11.51% [1-3]。這部分患者消耗醫療費用高，住院時間長，其預后也不佳。有文獻報道，術前發生的腎臟灌注不良是外科和介入治療術后死亡的危險因素[4-6]。因此分析腎臟灌注不良的原因，明確影響腎功能的危險因素成為目前亟需解決的問題。
不像腹腔干動脈和腸系膜上動脈為單支血管，腎動脈存在左、右腎動脈兩個主要的分支血管，副腎動脈也不少見。這無疑增加了術前評估腎臟灌注不良的難度。目前臨床上主要使用主動脈 CTA 評估腎動脈受累的程度。主動脈 CTA 的優點是直觀、客觀、受影響因素少。但其缺點為不能動態反映腎動脈的灌注。理論上內膜片的動態擺動可能會對腎臟的灌注產生重大的影響。基于以上考慮，本團隊曾嘗試采用腎動脈超聲收集腎動脈阻力指數，希望通過腎動脈阻力指數評估腎臟的灌注不良。但是腎動脈超聲存在以下問題：除了平均動脈壓和動脈二氧化碳分壓（PaCO2） 對腎動脈阻力指數有較大的影響以外，呼吸和體位也對結果存在較大影響[7-8]；完成腎動脈超聲的檢查需要較長時間，反復刺激有可能導致主動脈夾層的破裂。基于腎動脈超聲以上的缺點，雖然主動脈 CTA 評估腎動脈受累也有不足，本團隊在臨床上仍將主動脈 CTA 作為主要的腎臟灌注不良評估手段。
有學者將一側腎動脈受累分為 3 型：1 型為腎動脈起自真腔，2 型為腎動脈真假腔騎跨，3 型為腎動脈起自假腔。經過隨訪發現腎動脈起自假腔的一側腎臟容易萎縮，而與年齡、性別和主動脈夾層類型無關[9]。此種分型的局限性在于未將腎動脈附近有大破口的情況單獨歸類。腎動脈開口附近內膜存在較大破口時往往不能明確腎動脈起自真腔或者假腔，很難將此種情況歸于以上三種任何類型。此外，此時腎動脈的灌注情況與完全起自真腔或者完全起自假腔均不相同。本研究結果發現，腎動脈開口附近內膜大破口所占比例高達 8.28%，此種情況下將其單獨歸類是合理的。
理論上腎臟不同程度的灌注不良應該會對腎臟的功能產生影響。目前用血肌酐和尿量評估腎功能備受爭議[10-12]。由于血肌酐升高缺乏敏感性和特異性，常常在腎損害 48～72 h 后才有所表現。當腎小球濾過率下降超過 50% 時，血肌酐才出現明顯的升高。因此血肌酐不能全面早期準確反映腎臟灌注不良。血肌酐升高與否及其升高程度還受到其他因素的影響，如患者的年齡、營養狀況以及是否合并慢性腎功能衰竭等。所以本組腎動脈受累分型不同的患者肌酐水平差異無統計學意義，推測可能與肌酐敏感性及特異性不足有關。有趣的是，有學者對主動脈夾層導致腎臟灌注不良的患者進行了隨訪，發現腎臟萎縮程度與腎小球濾過率的變化相關程度不高，γ2 僅為 0.04[13]。這說明以現有的反映腎功能的實驗室指標評價主動脈夾層導致的灌注不良存在顯著的局限性。雖然目前已經有不少文獻探索將人類中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白、胱抑素 C、腎損傷分子 1 等作為新型腎損傷生物標志物以彌補肌酐的不足[14-15]，但在主動脈夾層領域，以上新型生物標志物的相關研究仍為空白。
本研究的局限性在于樣本量較小，部分腎動脈受累的分型數量較少；部分患者的主動脈 CTA 來自于外院，對于常見的腎臟灌注不良腎組織 CT 值降低情況無法分析。
利益沖突：無。
