Takayasu 動脈炎（Takayasu arteritis，TA）是一種以累及主動脈及分支為主的原發性、慢性非特異性炎癥，還可以影響肺動脈及其分支，造成相應部位血管的狹窄或閉塞。Takayasu 動脈炎還會累及主動脈瓣以及其它心臟瓣膜的正常功能，主要表現為瓣膜關閉不全。Takayasu 動脈炎造成主動脈瓣反流主要通過外科手術治療。本文系統回顧了 Takayasu 動脈炎累及主動脈瓣的檢查技術、手術時機、手術方式及預后。
引用本文： 盧曉峰, 李勇男, 高秉仁, 柳德斌. Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流的外科治療進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(11): 1145-1151. doi: 10.7507/1007-4848.201812041 復制
Takayasu 動脈炎是一種以累及主動脈及其分支為主的原發性、慢性非特異性炎癥[1]，由日本眼科醫生 Takayasu 于 1908 年首次報道[2]。Takayasu 動脈炎在全球范圍內均有分布，其中亞裔人群更加常見，不同國家甚至同一國家不同時期的患病率變化較大（每百萬人 0.4～40），尚無全球范圍內的流行病學調查研究報告[3]。在我國一項單中心 1 069 例大動脈炎患者的回顧性分析中，患病男女比例 1∶4.8，平均發病年齡（28.1±10.6）歲[4]。
Takayasu 動脈炎會造成升主動脈嚴重擴張，還會造成主動脈瓣葉發生形態改變，如瓣膜纖維增厚和牽拉，進而引起主動脈瓣關閉不全[5]。根據國外的文獻報道，主動脈瓣反流在 Takayasu 動脈炎患者中發生率約為 19.3%～44.8%[6-8]，而國內阜外醫院一項 25 年的回顧性研究提示：在 Takayasu 動脈炎患者中，主動脈瓣反流高達 69.7%，近 50% 患者中、重度反流，38.8% 的患者主動脈瓣破壞[4]。Takayasu 動脈炎累及主動脈瓣的最小發病年齡可<1 歲，Linnemeier 等[9]和 Kwon 等[10]分別于 2012 年、2017 年各報道過 1 例 10 個月、12 個月男嬰，因 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣關閉不全行手術治療[9-10]。
1 檢查技術
1.1 實驗室檢查
Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流的實驗室檢查目前尚無特征性血液標記物。Pan 等[11]把 103 例 Takayasu 動脈炎患者根據是否累及瓣膜分為兩組，結果顯示在瓣膜受累的 Takayasu 動脈炎患者中，免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白G（IgG）水平顯著升高。紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CRP）和高敏 C 反應蛋白（hs-CRP）是用于鑒別非動脈炎性主動脈瓣膜疾病和 Takayasu 動脈炎性主動脈瓣膜疾病常用的實驗室檢查[12]，部分患者在炎癥穩定期這些指標也可恢復正常[13]。但有研究者[14]提出單獨監測 ESR 和 CRP 水平并不能區別是否患有 Takayasu 動脈炎，對疾病炎癥活動的評估也沒有意義。2008 年日本循環學會（JCS）推出的診斷 Takayasu 動脈炎標準中，ESR 和 CRP 升高對于疾病的活動僅作為支持性診斷[15]。
在診斷為 Takayasu 動脈炎的青少年患者中發現結核感染的病例也有報道[16]。Danda 等[17]提出 rs763780 的 AG 基因型可能與 Takayasu 動脈炎患者結核易感性相關，故結核菌素試驗也有一定必要性。
除此之外，白細胞介素-18（IL-18）、白細胞介素-6（IL-6）、血清淀粉樣蛋白 A（SAA）、血清正五聚蛋白3（PTX3）等生物學指標，鑒別非動脈炎性主動脈瓣膜疾病和 Takayasu 動脈炎性主動脈瓣膜疾病可能更為準確，對炎癥活動的反應也更為敏感[18-20]。PTX3 和基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）這兩個指標對 Takayasu 動脈炎的檢測不受使用潑尼松龍的影響[21]。
由于目前尚缺乏多中心、大樣本的對照研究，故在臨床上還沒有判斷 Takayasu 動脈炎累及主動脈瓣患者炎癥是否具有活動性的公認指標。
1.2 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流的影像學檢查
彩色多普勒超聲能夠顯示受累血管與瓣膜的炎癥范圍、評估病變程度及血流動力學信息。超聲造影（CE-US）利用靜脈注射微氣泡的方法也可用于檢查 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流[22]，Ma 等[23]提出頸動脈超聲造影對炎癥活動評估更加敏感。CT 血管造影（CTA）可以更清晰地顯示血管狹窄、閉塞和動脈瘤等血管病變，對 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流患者手術前后的評估非常關鍵[24]。但 CTA 的射線輻射和造影劑限制了其在育齡婦女、孕期婦女和腎功能異常患者中的應用；磁共振成像（MRI）無需射線照射和碘造影劑，對此類患者輔助診斷有一定優勢。磁共振成像電影回放（Cine-MRI）還可以檢測主動脈瓣關閉不全患者的心血管功能和血流動力學變化[25]。
數字減影血管造影（DSA）可顯示血管不同程度的狹窄和主動脈瓣關閉不全所造成的不同程度反流，并被用于指導介入手術，但 DSA 屬于有創檢查，需射線照射和造影劑，而且不能像 CT 和 MRI 斷層掃描顯示血管壁結構。因此，DSA 單純用于診斷已被其他檢查所取代[22]。此外，PET/CT（18F-FDG-PET/CT）也可以用于 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流患者炎癥活動的監測[26]。
2 手術時機
Takayasu 動脈炎的主要治療方法包括藥物治療、介入治療和手術治療。Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流的最佳手術時機為炎癥處于非活動期。
Takayasu 動脈炎為慢性進程，準確判斷炎癥是否處于活動期對正確選擇治療方式（內科治療，介入治療或手術治療）以及降低疾病復發率并改善長期預后至關重要[27]。目前對于判斷 Takayasu 動脈炎的炎癥活動性尚無全球公認的標準[28]，大多采用美國國立衛生研究院提出的判斷標準（表 1）[29]。
表1
Takayasu 動脈炎活動性判斷標準
Takayasu 動脈炎活動期需要應用免疫抑制類藥物治療，臨床常用藥物有類固醇激素、甲氨喋呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）、環磷酰胺（CY）、環孢素（CsA）、嗎替麥考酚酯（MMF）等[30]。生物制劑包括抗腫瘤壞死因子抑制劑如英夫利昔單抗、阿達木單抗，抗 CD20 單克隆抗體如利妥昔單抗，抗 IL-6 受體抗體如托珠單抗等對 Takayasu 動脈炎活動期的治療也有一定療效[31]。如患者合并肺結核，則需要同步進行抗結核治療[16]。
如果 Takayasu 動脈炎尚處于炎癥活動期，即便血管的病變在解剖位置上非常適合經皮介入治療或外科手術治療，仍然不適合早期進行手術，否則術后易發生血管吻合口出血、假性動脈瘤與主動脈瓣反流等并發癥，大大增加了二次手術的風險[32]。
3 手術方式
3.1 外科干預和建議
Takayasu 動脈炎在血管病變慢性進程中，累及主動脈瓣造成主動脈瓣反流是 Takayasu 動脈炎患者死亡的重要預測因子[33]。累及外周血管者，介入手術指征包括：腎血管狹窄性高血壓、肢體跛行導致生活不能自理、大腦缺血等。對于中度及以上主動脈瓣反流、冠狀動脈受累所致的心肌缺血等，常常需外科開胸手術治療。有專家提出了累及胸主動脈和瓣膜的具體外科干預和建議見表 2。Takayasu 動脈炎導致主動脈瓣反流的術式主要包括主動脈瓣置換手術和主動脈根部置換手術。Takayasu 動脈炎造成主動脈瓣反流患者的炎癥處于活動期為手術禁忌之一。
表2
Takayasu 動脈炎累及胸主動脈及瓣膜的外科干預和建議
3.2 主動脈瓣置換術
主動脈瓣置換可用生物瓣膜或機械瓣膜。但國內少有報道 Takayasu 動脈炎患者行生物瓣膜置換，可能是由于 Takayasu 動脈炎發病年齡較輕，歐美最新心臟瓣膜疾病指南均未推薦<50 歲患者使用生物瓣膜[37-38]。國外有一些 Takayasu 動脈炎患者行生物瓣膜置換的個案報道，考慮因素包括年齡大、避免抗凝藥、年輕婦女備孕需求以及將來可再行介入治療[39-42]。
Takayasu 動脈炎患者接受主動脈瓣置換的并發癥包括瓣膜周圍漏、瓣膜脫落、假性動脈瘤形成和殘余主動脈擴張[41-43]。而使用生物瓣還存在生物瓣膜鈣化導致主動脈瓣狹窄的風險[40]。大量對照研究表明，炎癥活動與這些并發癥的出現相關[43-45]。然而也有個別患者發生瓣膜脫落，在二次手術后組織學檢查提示無炎癥活動。故有學者提出可能與長期使用類固醇激素導致瓣環退化有關[41]。因而，Kaku等[46]提出根據手術對主動脈和瓣膜的檢查，術后選擇性使用類固醇激素。
生物瓣膜鈣化可能與術后控制炎癥活動使用的類固醇激素有關。類固醇激素可與戊二醛預處理的生物瓣膜形成羥基磷灰石，可加重生物瓣膜鈣化[47]。類固醇激素還可導致糖尿病和高脂血癥，是動脈粥樣硬化的危險因素，同樣會導致生物瓣膜退變。此外，Takayasu 動脈炎是自身免疫性疾病，對生物瓣膜的免疫反應也可能是生物瓣膜脆弱和鈣化的原因之一[48]。因為機械瓣的耐久性優于生物瓣，故機械瓣應用更加廣泛，但術后須終身應用抗凝藥物[39]。
3.3 主動脈瓣成形術
主動脈瓣成形術在主動脈瓣反流患者中的應用最早報道于 1958 年，包括瓣環折疊術、主動脈瓣二葉化、脫垂瓣膜楔形切除術等術式，并有較為可靠的近中期療效[49]。然而，主動脈瓣成形術在 Takayasu 動脈炎累及主動脈瓣患者中的應用較少。有人嘗試對于有懷孕需求的年輕女性 Takayasu 動脈炎患者行瓣膜成形術[50]，但因術后出現假性動脈瘤、升主動脈擴張被迫再次行主動脈根部置換術；術者認為這可能與疾病的炎癥持續進展有關。主動脈瓣成形術后瓣膜易發生粘液樣變，主動脈瓣反流復發，增加了二次手術的風險[32]。同時，受炎癥累及的瓣膜非常脆弱，增加了成形手術的難度[5]。
3.4 主動脈根部置換術
主動脈根部置換術常見術式包括 Bentall 術、Cabrol 術、Ross 術、Wheat 術、David 術，這5種不同術式在 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流患者中均有應用。Bentall 手術是主動脈根部置換手術中最經典的術式，開展最為廣泛[51]。Cabrol 術為無張力的冠狀動脈吻合，減少了假性動脈瘤的產生，但可能形成血栓阻塞移植血管，適用于在 Bentall 術無法實施的情況[5, 52]。Wheat 術雖然保留了左、右冠狀動脈的開口和其周圍的主動脈竇壁[53]，但是殘余的主動脈竇壁有再次病變的可能，所以在 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流患者中開展較少。David 術保留了自身的主動脈瓣，避免了術后長期抗凝，提高了患者的生活質量[54]，但是 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流時常常會引起主動脈瓣的退變、脆弱[5]，故此 David 手術在 Takayasu 動脈炎累及主動脈瓣患者中也較少應用。
Li 等[5]對 11 例因 Takayasu 動脈炎導致主動脈瓣關閉不全的患者，分別實施了 1 例主動脈瓣置換手術、6 例 Cabrol 術、2 例 Bentall 術、1 例 David 術和 1 例 Wheat 術。所有行主動脈根部置換手術的患者均未發生瓣膜脫落、假性動脈瘤和主動脈根部擴張。Bolin 等[55]報道 1 例 10 歲女孩因 Takayasu 動脈炎造成主動脈瓣反流行 Bentall 術后，無明顯并發癥，并在術后 4 個月不再有活動受限。Fujiwara 等[56]報道了 1 例 8 歲兒童因主動脈瓣反流行 Ross 手術，術后診斷為 Takayasu 動脈炎。術后 8 個月超聲檢查顯示主動脈根部出現假性動脈瘤，予外科手術修復，術中檢查移植血管和瓣膜均正常。并在第二次術后繼續抗炎治療 2 年，定期超聲檢查顯示移植肺動脈瓣功能良好。
3.5 介入手術
介入手術在 Takayasu 動脈炎引起的血管狹窄中應用較為廣泛，而對于 Takayasu 動脈炎引起的主動脈瓣反流，介入手術主要指經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），通過血管送入介入導管，將人工瓣膜輸送至主動脈瓣區后打開，以完成人工瓣膜的置換。目前對 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流患者行 TAVI 術國內外鮮有報道。日本 Yamashita 等[57]報道了 1 例 59 歲 Takayasu 動脈炎導致嚴重主動脈瓣反流合并冠狀動脈狹窄的患者，由于心臟外科手術風險評分顯示有較高的卒中和死亡風險，故行 TAVI 術和非體外循環下冠狀動脈旁路移植術，但長期預后仍不明確，需要進一步隨訪。
3.6 胸腹聯合手術
由于 Takayasu 動脈炎累及動脈廣泛，在導致主動脈瓣反流的同時也會造成其他血管的狹窄。Ha 等[58]報道過 1 例 61 歲女性胸主動脈、腹主動脈均有狹窄，且存在主動脈瓣反流的案例。術者通過設計復合人工血管，進行胸腹雙小切口同期行升主動脈、主動脈弓、主動脈瓣置換和腹主動脈搭橋，解決了患者心力衰竭和跛行的癥狀。患者術后隨訪 17 個月，情況良好且無腹腔臟器缺血。
4 手術預后
一項 101 例中重度主動脈瓣關閉不全的 Takayasu 動脈炎患者的研究表明，手術治療的預后優于內科保守治療[59]。兩種主要術式并發癥的發生情況在國內外有不同的觀點。Matsuura 等[43]在 90 例 Takayasu 動脈炎導致主動脈瓣反流患者的術后長期隨訪中發現主動脈瓣置換和主動脈根部置換兩種術式發生瓣膜脫落和主動脈根部擴張差異并無統計學意義（P=0.43），而炎癥活動是瓣膜脫落的危險因素之一（P=0.000 1，危險比 55）。國內孫立忠等[45]分析了 20 例 Takayasu 動脈炎致主動脈瓣關閉不全的術后患者，提出主動脈根部置換術的療效明顯優于單純主動脈瓣置換術，而術后類固醇激素的長期使用是提高療效的關鍵因素。Matsuura[43]和 Ando 等[60]分別報道 Takayasu 動脈炎導致主動脈關閉不全的患者手術 5 年生存率為 87.7% 和 87%，10 年生存率為 78.6% 和 75%。
國外曾有報道 1 例 31 歲長期隨訪的 Takayasu 動脈炎女性患者在行主動脈瓣機械瓣膜置換術后 1 d，因廣泛性缺血性腸病，于剖腹探查術后 1 d 死亡。盡管術前檢查提示患者腸系膜上動脈和腹腔干存在狹窄，由于患者沒有腹部不適癥狀而被忽略，并且尸檢提示患者炎癥尚處于活動期[61]。雖然也有個別案例報道因 Takayasu 動脈炎患者在檢查時發現升主動脈大型假性動脈瘤、嚴重主動脈瓣關閉不全，所以在炎癥活動期緊急行手術治療，且術后隨訪 5 年情況良好[50]，但在炎癥活動期手術的做法并不值得提倡。若需緊急手術，必須充分權衡手術利弊、告知家屬風險。對術后出現并發癥而二次或多次手術患者，除了常見并發癥，還應注意鑒別繼發性冠狀動脈漏等罕見并發癥[62]。
手術后仍需監測炎癥是否處于活動期，應及時復查血液炎癥指標和心臟彩超等，適當應用類固醇激素或其他免疫抑制劑控制炎癥，可改善手術預后。隨著檢查技術和治療手段的進步，日本一項針對 106 例 Takayasu 動脈炎患者的回顧性研究發現：2000 年之后 Takayasu 動脈炎總體預后明顯改善，中度和重度主動脈瓣關閉不全的發生率顯著降低[63]。
5 討論
Takayasu 動脈炎累及血管廣泛，常見于主動脈弓部及其分支，其次可侵犯降主動脈、腹主動脈以及腎動脈，肺動脈和冠狀動脈也可受累[64]。Takayasu 動脈炎發病率低，累及主動脈瓣較少。炎癥活動性評估對術前和術后都有重要意義。除了常用的 ESR 和 CRP 兩個化驗指標，其他生物學指標和 PET/CT 也可用于炎癥活動性評估。主動脈瓣中度及以上關閉不全是 Takayasu 動脈炎的手術適應證之一，但須嚴格把握手術適應證、充分評估全身血管和炎癥活動性。Takayasu 動脈炎也可合并強制性脊柱炎、克羅恩病等內科疾病[65-66]，多學科診療模式（multiple disciplinary team，MDT）尤為重要。
在機械瓣膜和生物瓣膜選擇方面，除了要考慮材料耐用性，也要充分考慮患者需求，尤其是女性患者懷孕需求。對于手術中發現存在炎癥但無明顯擴張的主動脈是否需要置換人工血管目前仍有爭議[41]。相比于主動脈瓣置換，雖然主動脈根部置換手術范圍更大，但該術式是否能減少瓣膜脫落、瓣膜周圍漏和假性動脈瘤的發生以及遠期生存率是否具有優勢目前尚無定論。因此，這兩種術式的預后仍需長期、多中心、大樣本的病例對照研究。
激素是目前用于控制 Takayasu 動脈炎炎癥的常用藥物，但其使用具有矛盾性：在控制炎癥進程中，有加速瓣膜、血管退化和增加住院感染的風險。因此，關于手術后類固醇激素的合理、規范應用仍值得探討。隨著一些單克隆抗體藥物的應用，Takayasu 動脈炎的炎癥控制情況將會大大改善。目前，雖然報道的術后炎癥相關標記物較多，但尚缺乏多中心、大樣本的對照研究驗證。
主動脈瓣成形術在非動脈炎性主動脈瓣反流患者中的應用較為成熟，近中期療效尚可。然而，目前的個案報道顯示，主動脈瓣成形術在 Takayasu 動脈炎引起的主動脈瓣反流患者中的效果并不理想。我們認為這與成形術后患者的炎癥控制情況密切相關，并且該個案報道中患者的術后病理檢查證實存在炎癥活動。所以，主動脈瓣成形術在 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流患者中的應用價值仍有待更多研究考證。
Takayasu 動脈炎影響范圍廣，同時累及胸腹主動脈和主動脈瓣處理棘手。而忽視腹主動脈狹窄引起的腹腔臟器與下肢缺血可能會造成手術失敗。隨著 3D 打印技術的普及，復合人工血管更加多樣化，胸腹聯合手術為這類患者提供了一期手術的可能。
相對于傳統手術（主動脈瓣置換和主動脈根部置換），介入手術 TAVI 具有創傷小、恢復快的優勢，在心臟外科手術評分高風險、非大動脈炎引起的主動脈瓣反流患者中的應用已經得到了肯定。隨著當前加速康復外科理念的提出和更有效控制炎癥藥物的應用，TAVI 在心臟外科手術評分高風險乃至中低風險的 Takayasu 動脈炎患者中的應用將會有較大的前景。
利益沖突：無。
Takayasu 動脈炎是一種以累及主動脈及其分支為主的原發性、慢性非特異性炎癥[1]，由日本眼科醫生 Takayasu 于 1908 年首次報道[2]。Takayasu 動脈炎在全球范圍內均有分布，其中亞裔人群更加常見，不同國家甚至同一國家不同時期的患病率變化較大（每百萬人 0.4～40），尚無全球范圍內的流行病學調查研究報告[3]。在我國一項單中心 1 069 例大動脈炎患者的回顧性分析中，患病男女比例 1∶4.8，平均發病年齡（28.1±10.6）歲[4]。
Takayasu 動脈炎會造成升主動脈嚴重擴張，還會造成主動脈瓣葉發生形態改變，如瓣膜纖維增厚和牽拉，進而引起主動脈瓣關閉不全[5]。根據國外的文獻報道，主動脈瓣反流在 Takayasu 動脈炎患者中發生率約為 19.3%～44.8%[6-8]，而國內阜外醫院一項 25 年的回顧性研究提示：在 Takayasu 動脈炎患者中，主動脈瓣反流高達 69.7%，近 50% 患者中、重度反流，38.8% 的患者主動脈瓣破壞[4]。Takayasu 動脈炎累及主動脈瓣的最小發病年齡可<1 歲，Linnemeier 等[9]和 Kwon 等[10]分別于 2012 年、2017 年各報道過 1 例 10 個月、12 個月男嬰，因 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣關閉不全行手術治療[9-10]。
1 檢查技術
1.1 實驗室檢查
Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流的實驗室檢查目前尚無特征性血液標記物。Pan 等[11]把 103 例 Takayasu 動脈炎患者根據是否累及瓣膜分為兩組，結果顯示在瓣膜受累的 Takayasu 動脈炎患者中，免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白G（IgG）水平顯著升高。紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CRP）和高敏 C 反應蛋白（hs-CRP）是用于鑒別非動脈炎性主動脈瓣膜疾病和 Takayasu 動脈炎性主動脈瓣膜疾病常用的實驗室檢查[12]，部分患者在炎癥穩定期這些指標也可恢復正常[13]。但有研究者[14]提出單獨監測 ESR 和 CRP 水平并不能區別是否患有 Takayasu 動脈炎，對疾病炎癥活動的評估也沒有意義。2008 年日本循環學會（JCS）推出的診斷 Takayasu 動脈炎標準中，ESR 和 CRP 升高對于疾病的活動僅作為支持性診斷[15]。
在診斷為 Takayasu 動脈炎的青少年患者中發現結核感染的病例也有報道[16]。Danda 等[17]提出 rs763780 的 AG 基因型可能與 Takayasu 動脈炎患者結核易感性相關，故結核菌素試驗也有一定必要性。
除此之外，白細胞介素-18（IL-18）、白細胞介素-6（IL-6）、血清淀粉樣蛋白 A（SAA）、血清正五聚蛋白3（PTX3）等生物學指標，鑒別非動脈炎性主動脈瓣膜疾病和 Takayasu 動脈炎性主動脈瓣膜疾病可能更為準確，對炎癥活動的反應也更為敏感[18-20]。PTX3 和基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）這兩個指標對 Takayasu 動脈炎的檢測不受使用潑尼松龍的影響[21]。
由于目前尚缺乏多中心、大樣本的對照研究，故在臨床上還沒有判斷 Takayasu 動脈炎累及主動脈瓣患者炎癥是否具有活動性的公認指標。
1.2 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流的影像學檢查
彩色多普勒超聲能夠顯示受累血管與瓣膜的炎癥范圍、評估病變程度及血流動力學信息。超聲造影（CE-US）利用靜脈注射微氣泡的方法也可用于檢查 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流[22]，Ma 等[23]提出頸動脈超聲造影對炎癥活動評估更加敏感。CT 血管造影（CTA）可以更清晰地顯示血管狹窄、閉塞和動脈瘤等血管病變，對 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流患者手術前后的評估非常關鍵[24]。但 CTA 的射線輻射和造影劑限制了其在育齡婦女、孕期婦女和腎功能異常患者中的應用；磁共振成像（MRI）無需射線照射和碘造影劑，對此類患者輔助診斷有一定優勢。磁共振成像電影回放（Cine-MRI）還可以檢測主動脈瓣關閉不全患者的心血管功能和血流動力學變化[25]。
數字減影血管造影（DSA）可顯示血管不同程度的狹窄和主動脈瓣關閉不全所造成的不同程度反流，并被用于指導介入手術，但 DSA 屬于有創檢查，需射線照射和造影劑，而且不能像 CT 和 MRI 斷層掃描顯示血管壁結構。因此，DSA 單純用于診斷已被其他檢查所取代[22]。此外，PET/CT（18F-FDG-PET/CT）也可以用于 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流患者炎癥活動的監測[26]。
2 手術時機
Takayasu 動脈炎的主要治療方法包括藥物治療、介入治療和手術治療。Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流的最佳手術時機為炎癥處于非活動期。
Takayasu 動脈炎為慢性進程，準確判斷炎癥是否處于活動期對正確選擇治療方式（內科治療，介入治療或手術治療）以及降低疾病復發率并改善長期預后至關重要[27]。目前對于判斷 Takayasu 動脈炎的炎癥活動性尚無全球公認的標準[28]，大多采用美國國立衛生研究院提出的判斷標準（表 1）[29]。
表1
Takayasu 動脈炎活動性判斷標準
Takayasu 動脈炎活動期需要應用免疫抑制類藥物治療，臨床常用藥物有類固醇激素、甲氨喋呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）、環磷酰胺（CY）、環孢素（CsA）、嗎替麥考酚酯（MMF）等[30]。生物制劑包括抗腫瘤壞死因子抑制劑如英夫利昔單抗、阿達木單抗，抗 CD20 單克隆抗體如利妥昔單抗，抗 IL-6 受體抗體如托珠單抗等對 Takayasu 動脈炎活動期的治療也有一定療效[31]。如患者合并肺結核，則需要同步進行抗結核治療[16]。
如果 Takayasu 動脈炎尚處于炎癥活動期，即便血管的病變在解剖位置上非常適合經皮介入治療或外科手術治療，仍然不適合早期進行手術，否則術后易發生血管吻合口出血、假性動脈瘤與主動脈瓣反流等并發癥，大大增加了二次手術的風險[32]。
3 手術方式
3.1 外科干預和建議
Takayasu 動脈炎在血管病變慢性進程中，累及主動脈瓣造成主動脈瓣反流是 Takayasu 動脈炎患者死亡的重要預測因子[33]。累及外周血管者，介入手術指征包括：腎血管狹窄性高血壓、肢體跛行導致生活不能自理、大腦缺血等。對于中度及以上主動脈瓣反流、冠狀動脈受累所致的心肌缺血等，常常需外科開胸手術治療。有專家提出了累及胸主動脈和瓣膜的具體外科干預和建議見表 2。Takayasu 動脈炎導致主動脈瓣反流的術式主要包括主動脈瓣置換手術和主動脈根部置換手術。Takayasu 動脈炎造成主動脈瓣反流患者的炎癥處于活動期為手術禁忌之一。
表2
Takayasu 動脈炎累及胸主動脈及瓣膜的外科干預和建議
3.2 主動脈瓣置換術
主動脈瓣置換可用生物瓣膜或機械瓣膜。但國內少有報道 Takayasu 動脈炎患者行生物瓣膜置換，可能是由于 Takayasu 動脈炎發病年齡較輕，歐美最新心臟瓣膜疾病指南均未推薦<50 歲患者使用生物瓣膜[37-38]。國外有一些 Takayasu 動脈炎患者行生物瓣膜置換的個案報道，考慮因素包括年齡大、避免抗凝藥、年輕婦女備孕需求以及將來可再行介入治療[39-42]。
Takayasu 動脈炎患者接受主動脈瓣置換的并發癥包括瓣膜周圍漏、瓣膜脫落、假性動脈瘤形成和殘余主動脈擴張[41-43]。而使用生物瓣還存在生物瓣膜鈣化導致主動脈瓣狹窄的風險[40]。大量對照研究表明，炎癥活動與這些并發癥的出現相關[43-45]。然而也有個別患者發生瓣膜脫落，在二次手術后組織學檢查提示無炎癥活動。故有學者提出可能與長期使用類固醇激素導致瓣環退化有關[41]。因而，Kaku等[46]提出根據手術對主動脈和瓣膜的檢查，術后選擇性使用類固醇激素。
生物瓣膜鈣化可能與術后控制炎癥活動使用的類固醇激素有關。類固醇激素可與戊二醛預處理的生物瓣膜形成羥基磷灰石，可加重生物瓣膜鈣化[47]。類固醇激素還可導致糖尿病和高脂血癥，是動脈粥樣硬化的危險因素，同樣會導致生物瓣膜退變。此外，Takayasu 動脈炎是自身免疫性疾病，對生物瓣膜的免疫反應也可能是生物瓣膜脆弱和鈣化的原因之一[48]。因為機械瓣的耐久性優于生物瓣，故機械瓣應用更加廣泛，但術后須終身應用抗凝藥物[39]。
3.3 主動脈瓣成形術
主動脈瓣成形術在主動脈瓣反流患者中的應用最早報道于 1958 年，包括瓣環折疊術、主動脈瓣二葉化、脫垂瓣膜楔形切除術等術式，并有較為可靠的近中期療效[49]。然而，主動脈瓣成形術在 Takayasu 動脈炎累及主動脈瓣患者中的應用較少。有人嘗試對于有懷孕需求的年輕女性 Takayasu 動脈炎患者行瓣膜成形術[50]，但因術后出現假性動脈瘤、升主動脈擴張被迫再次行主動脈根部置換術；術者認為這可能與疾病的炎癥持續進展有關。主動脈瓣成形術后瓣膜易發生粘液樣變，主動脈瓣反流復發，增加了二次手術的風險[32]。同時，受炎癥累及的瓣膜非常脆弱，增加了成形手術的難度[5]。
3.4 主動脈根部置換術
主動脈根部置換術常見術式包括 Bentall 術、Cabrol 術、Ross 術、Wheat 術、David 術，這5種不同術式在 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流患者中均有應用。Bentall 手術是主動脈根部置換手術中最經典的術式，開展最為廣泛[51]。Cabrol 術為無張力的冠狀動脈吻合，減少了假性動脈瘤的產生，但可能形成血栓阻塞移植血管，適用于在 Bentall 術無法實施的情況[5, 52]。Wheat 術雖然保留了左、右冠狀動脈的開口和其周圍的主動脈竇壁[53]，但是殘余的主動脈竇壁有再次病變的可能，所以在 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流患者中開展較少。David 術保留了自身的主動脈瓣，避免了術后長期抗凝，提高了患者的生活質量[54]，但是 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流時常常會引起主動脈瓣的退變、脆弱[5]，故此 David 手術在 Takayasu 動脈炎累及主動脈瓣患者中也較少應用。
Li 等[5]對 11 例因 Takayasu 動脈炎導致主動脈瓣關閉不全的患者，分別實施了 1 例主動脈瓣置換手術、6 例 Cabrol 術、2 例 Bentall 術、1 例 David 術和 1 例 Wheat 術。所有行主動脈根部置換手術的患者均未發生瓣膜脫落、假性動脈瘤和主動脈根部擴張。Bolin 等[55]報道 1 例 10 歲女孩因 Takayasu 動脈炎造成主動脈瓣反流行 Bentall 術后，無明顯并發癥，并在術后 4 個月不再有活動受限。Fujiwara 等[56]報道了 1 例 8 歲兒童因主動脈瓣反流行 Ross 手術，術后診斷為 Takayasu 動脈炎。術后 8 個月超聲檢查顯示主動脈根部出現假性動脈瘤，予外科手術修復，術中檢查移植血管和瓣膜均正常。并在第二次術后繼續抗炎治療 2 年，定期超聲檢查顯示移植肺動脈瓣功能良好。
3.5 介入手術
介入手術在 Takayasu 動脈炎引起的血管狹窄中應用較為廣泛，而對于 Takayasu 動脈炎引起的主動脈瓣反流，介入手術主要指經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），通過血管送入介入導管，將人工瓣膜輸送至主動脈瓣區后打開，以完成人工瓣膜的置換。目前對 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流患者行 TAVI 術國內外鮮有報道。日本 Yamashita 等[57]報道了 1 例 59 歲 Takayasu 動脈炎導致嚴重主動脈瓣反流合并冠狀動脈狹窄的患者，由于心臟外科手術風險評分顯示有較高的卒中和死亡風險，故行 TAVI 術和非體外循環下冠狀動脈旁路移植術，但長期預后仍不明確，需要進一步隨訪。
3.6 胸腹聯合手術
由于 Takayasu 動脈炎累及動脈廣泛，在導致主動脈瓣反流的同時也會造成其他血管的狹窄。Ha 等[58]報道過 1 例 61 歲女性胸主動脈、腹主動脈均有狹窄，且存在主動脈瓣反流的案例。術者通過設計復合人工血管，進行胸腹雙小切口同期行升主動脈、主動脈弓、主動脈瓣置換和腹主動脈搭橋，解決了患者心力衰竭和跛行的癥狀。患者術后隨訪 17 個月，情況良好且無腹腔臟器缺血。
4 手術預后
一項 101 例中重度主動脈瓣關閉不全的 Takayasu 動脈炎患者的研究表明，手術治療的預后優于內科保守治療[59]。兩種主要術式并發癥的發生情況在國內外有不同的觀點。Matsuura 等[43]在 90 例 Takayasu 動脈炎導致主動脈瓣反流患者的術后長期隨訪中發現主動脈瓣置換和主動脈根部置換兩種術式發生瓣膜脫落和主動脈根部擴張差異并無統計學意義（P=0.43），而炎癥活動是瓣膜脫落的危險因素之一（P=0.000 1，危險比 55）。國內孫立忠等[45]分析了 20 例 Takayasu 動脈炎致主動脈瓣關閉不全的術后患者，提出主動脈根部置換術的療效明顯優于單純主動脈瓣置換術，而術后類固醇激素的長期使用是提高療效的關鍵因素。Matsuura[43]和 Ando 等[60]分別報道 Takayasu 動脈炎導致主動脈關閉不全的患者手術 5 年生存率為 87.7% 和 87%，10 年生存率為 78.6% 和 75%。
國外曾有報道 1 例 31 歲長期隨訪的 Takayasu 動脈炎女性患者在行主動脈瓣機械瓣膜置換術后 1 d，因廣泛性缺血性腸病，于剖腹探查術后 1 d 死亡。盡管術前檢查提示患者腸系膜上動脈和腹腔干存在狹窄，由于患者沒有腹部不適癥狀而被忽略，并且尸檢提示患者炎癥尚處于活動期[61]。雖然也有個別案例報道因 Takayasu 動脈炎患者在檢查時發現升主動脈大型假性動脈瘤、嚴重主動脈瓣關閉不全，所以在炎癥活動期緊急行手術治療，且術后隨訪 5 年情況良好[50]，但在炎癥活動期手術的做法并不值得提倡。若需緊急手術，必須充分權衡手術利弊、告知家屬風險。對術后出現并發癥而二次或多次手術患者，除了常見并發癥，還應注意鑒別繼發性冠狀動脈漏等罕見并發癥[62]。
手術后仍需監測炎癥是否處于活動期，應及時復查血液炎癥指標和心臟彩超等，適當應用類固醇激素或其他免疫抑制劑控制炎癥，可改善手術預后。隨著檢查技術和治療手段的進步，日本一項針對 106 例 Takayasu 動脈炎患者的回顧性研究發現：2000 年之后 Takayasu 動脈炎總體預后明顯改善，中度和重度主動脈瓣關閉不全的發生率顯著降低[63]。
5 討論
Takayasu 動脈炎累及血管廣泛，常見于主動脈弓部及其分支，其次可侵犯降主動脈、腹主動脈以及腎動脈，肺動脈和冠狀動脈也可受累[64]。Takayasu 動脈炎發病率低，累及主動脈瓣較少。炎癥活動性評估對術前和術后都有重要意義。除了常用的 ESR 和 CRP 兩個化驗指標，其他生物學指標和 PET/CT 也可用于炎癥活動性評估。主動脈瓣中度及以上關閉不全是 Takayasu 動脈炎的手術適應證之一，但須嚴格把握手術適應證、充分評估全身血管和炎癥活動性。Takayasu 動脈炎也可合并強制性脊柱炎、克羅恩病等內科疾病[65-66]，多學科診療模式（multiple disciplinary team，MDT）尤為重要。
在機械瓣膜和生物瓣膜選擇方面，除了要考慮材料耐用性，也要充分考慮患者需求，尤其是女性患者懷孕需求。對于手術中發現存在炎癥但無明顯擴張的主動脈是否需要置換人工血管目前仍有爭議[41]。相比于主動脈瓣置換，雖然主動脈根部置換手術范圍更大，但該術式是否能減少瓣膜脫落、瓣膜周圍漏和假性動脈瘤的發生以及遠期生存率是否具有優勢目前尚無定論。因此，這兩種術式的預后仍需長期、多中心、大樣本的病例對照研究。
激素是目前用于控制 Takayasu 動脈炎炎癥的常用藥物，但其使用具有矛盾性：在控制炎癥進程中，有加速瓣膜、血管退化和增加住院感染的風險。因此，關于手術后類固醇激素的合理、規范應用仍值得探討。隨著一些單克隆抗體藥物的應用，Takayasu 動脈炎的炎癥控制情況將會大大改善。目前，雖然報道的術后炎癥相關標記物較多，但尚缺乏多中心、大樣本的對照研究驗證。
主動脈瓣成形術在非動脈炎性主動脈瓣反流患者中的應用較為成熟，近中期療效尚可。然而，目前的個案報道顯示，主動脈瓣成形術在 Takayasu 動脈炎引起的主動脈瓣反流患者中的效果并不理想。我們認為這與成形術后患者的炎癥控制情況密切相關，并且該個案報道中患者的術后病理檢查證實存在炎癥活動。所以，主動脈瓣成形術在 Takayasu 動脈炎引起主動脈瓣反流患者中的應用價值仍有待更多研究考證。
Takayasu 動脈炎影響范圍廣，同時累及胸腹主動脈和主動脈瓣處理棘手。而忽視腹主動脈狹窄引起的腹腔臟器與下肢缺血可能會造成手術失敗。隨著 3D 打印技術的普及，復合人工血管更加多樣化，胸腹聯合手術為這類患者提供了一期手術的可能。
相對于傳統手術（主動脈瓣置換和主動脈根部置換），介入手術 TAVI 具有創傷小、恢復快的優勢，在心臟外科手術評分高風險、非大動脈炎引起的主動脈瓣反流患者中的應用已經得到了肯定。隨著當前加速康復外科理念的提出和更有效控制炎癥藥物的應用，TAVI 在心臟外科手術評分高風險乃至中低風險的 Takayasu 動脈炎患者中的應用將會有較大的前景。
利益沖突：無。
