解剖性肺段切除術是目前早期肺癌外科治療的研究熱點之一。由于肺段血管及支氣管變異繁多，手術技術較肺葉切除術更加精細復雜。長期以來，胸腔鏡手術是解剖性肺段切除主要的微創手術方式。機器人手術系統作為新一代微創手術設備，相較傳統胸腔鏡手術具有放大 10 余倍的三維術野、精準靈活的機械腕以及震顫過濾系統等。這些優勢均為施行肺段切除術提供了良好支持。目前機器人輔助肺段切除術已在國內外多個醫療中心開展，但目前尚缺少機器人早期肺癌肺段手術的質量控制。
引用本文： 韓宇, 張亞杰, 李鶴成. 機器人輔助早期肺癌肺段手術的質量控制. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(1): 16-20. doi: 10.7507/1007-4848.201811012 復制
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肺癌是世界上發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。長期以來，肺葉切除術是早期肺癌手術的標準術式。近年來，隨著胸部薄層 CT 等篩查項目的普及，早期肺癌的檢出率顯著提高。因此，可保留更多正常肺組織的肺段切除術成為研究熱點。解剖性肺段切除術最早于 1939 年報道，用于治療支氣管擴張癥[2]。20 世紀 70 年代開始，Jensik 等[3]開始將解剖性肺段切除用于早期肺癌手術并取得較好效果，此后肺段切除術在早期肺癌治療中應用逐漸廣泛。肺段切除術在肺功能保護及改善患者生活質量等方面較肺葉切除具有一定優勢[4-5]。更重要的是，多項研究顯示肺段切除術可獲得與肺葉切除術相似的遠期生存率[6-9]。胸腔鏡及機器人輔助胸外科手術是肺癌微創手術的開創性進展。胸腔鏡肺段切除術在早期肺癌中的療效已被證實，成為目前早期肺癌的重要微創手術方式[6-7]。
達芬奇機器人系統于 21 世紀初得到美國食品藥品監督管理局（FDA）批準，并迅速在胸外科手術中得到應用。2003 年 Morgan 等[10]首次報道了機器人輔助肺葉切除術，而后 Anderson 等[11]在 2007 年報道了世界上首例機器人輔助肺段切除術。此后，機器人肺段切除逐漸用于早期肺癌手術。截至目前，涵蓋各獨立肺段以及聯合肺段切除均有報道[12-17]。2016 年 Cerfolio 等[13]報道了迄今最大病例數的機器人肺段切除術。100 例手術平均術中出血量為 20 ml，中位手術時間為 88 min，中位住院天數為 3 d。僅 2 例患者發生術后并發癥且無術后 30 d 及 90 d 內死亡，展示了機器人肺段切除術良好的安全性及可行性。Nguyen 等[18]近期報道了 71 例臨床分期Ⅰ期肺癌接受機器人肺段手術的生存數據，總術后 5 年生存率為 43%，癌癥相關 5 年生存率為 55%。目前機器人肺段切除術在越來越多的胸外科中心開展，因此，機器人輔助早期肺癌手術的質量控制對規范化手術過程及提高手術療效具有重要意義。
1 機器人輔助早期肺癌肺段手術適應證
根據非小細胞肺癌 NCCN 指南，早期肺癌肺段切除術的手術指征如下[19]：病灶為周圍性病變且直徑≤2 cm，術前穿刺證實為惡性或高度懷疑為惡性而未穿刺明確病理。此外，需至少滿足以下一項條件：（1）組織學類型為原位腺癌；（2）CT 影像上病灶包含 50% 以上的磨玻璃成分；（3）影像學監測腫瘤倍增時間≥400 d。而對于肺功能較差或具有嚴重合并癥無法耐受肺葉切除術的患者，同樣是行肺段切除術的適應證。接受機器人肺段切除術的患者需進行常規的術前檢查。術前檢查包括胸部薄層 CT（必要時三維重建）檢查明確病灶所在肺段，肺功能檢查評估患者可否耐受手術，腦磁共振成像（MRI）、骨掃描、腹部實質臟器及淋巴結超聲排除遠處轉移［有條件可行正電子發射計算機斷層顯像（PET）-CT 檢查］，以及心電圖、心臟超聲、血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能等常規外科術前檢查。
2 機器人輔助早期肺癌肺段手術要點
2.1 手術人員及手術準備
2.1.1 手術團隊要求
達芬奇機器人胸外科手術需要配合默契、規范訓練的手術團隊。合格的手術團隊需要每位醫護人員熟練掌握機器人系統的基本裝機，器械更換等技術操作。每位團隊成員均應完成規定時長的培訓并取得達芬奇機器人操作證書。主刀醫生應具備嫻熟的傳統開胸手術及胸腔鏡輔助肺葉及肺段切除術的手術技能。助手應具備豐富的開胸及胸腔鏡肺癌根治術配合經驗。器械護士應具備熟練配合普胸外科手術及機器人手術的工作基礎。同時團隊應配備專業達芬奇機器人系統維護人員。
2.1.2 麻醉和體位
采用常規靜脈復合麻醉，麻醉滿意后雙腔氣管插管，單肺通氣。患者體位采用側臥位，患側胸部抬高。將患側手臂向前上方伸展并固定于托手架上，并于腋窩下加放軟墊以抬高胸部。患者體位取折刀位。
2.1.3 孔位選擇
機器人肺段切除術孔位選擇與主刀醫生的操作習慣以及患者體型、手術部位關系密切。目前，三機械臂四孔法或四機械臂五孔法在機器人解剖性肺切除術中均有應用報道[20-22]，而肺段切除術主要采用四機械臂五孔法[23]。機器人鏡頭置于第 7 或第 8 肋間腋中線（根據靶段位于上葉或下葉），置入 12 mm trocar；第一臂置于第 5 至第 7 肋間腋前線，置入 8 mm trocar，放置電凝鉤；第二臂置于腋后線第 7 或第 8 肋間，置入 8 mm trocar，放置雙極電凝抓鉗；第三臂置于第 7 或第 8 肋間脊柱旁 2 cm，置入 8 mm trocar，放置 CARDIERE 抓鉗；12 mm 輔助孔的位置選擇較自由，常選擇腋前線第 7 至第 9 肋間。同時注入 CO2 氣體制造人工氣胸，壓力 8～10 mm Hg。為方便操作，機械臂與鏡頭的距離應保證至少>9 cm。在患者體型較小時，應尤其注意保證各機械臂距離，避免互相干擾而影響手術流暢性。此外四機械臂有助于更充分地暴露術野，有助于在胸腔狹小的范圍進行肺段切除所需要的精細操作。
2.2 手術注意要點
2.2.1 利用機械臂進行肺段血管、支氣管的處理
機器人手術系統開創性的革新在于將動作信號與電信號進行轉換傳遞，但由此帶來的弊端是機械臂觸覺反饋的缺失。因此，在操作過程中需要視聽反饋彌補替代[24]。肺段血管較為纖細，在游離段血管過程中應小心謹慎，通過觀察血管形變程度判斷操作力度，避免動作范圍過大扯破血管。在血管及支氣管游離過程中，除了電鉤的使用，還應充分利用 CARDIERE 抓鉗。CARDIERE 鉗在穿越、套線、結扎等方面具有獨特的優勢。因此狹小空間中處理細小血管時，使用雙極抓鉗與 CARDIERE 抓鉗配合套線結扎可以有效處理血管并充分發揮機械腕操作靈活的優勢。肺段動靜脈可沿血管鞘盡可能向遠端分離，肺段支氣管的分離同樣應沿表面向遠端分離。在分離過程中，助手應配合主刀動作，使用腔鏡鉗采用壓、擋等動作，充分暴露術野。在機器人肺段切除術中，使用切割閉合器離段血管、支氣管等動作均由助手完成，所以切割閉合器置入的角度、位置應與主刀醫生進行充分溝通，才能保證手術安全流暢。此外，傳遞縫線及紗條、剪線、吸引等動作同樣由助手完成，所以助手與主刀的默契配合對于手術成功至關重要。
2.2.2 段間平面識別
術中段間平面的識別是肺段切除術的關鍵步驟及手術難點。目前臨床多采用“膨脹-萎陷法”：先將靶段支氣管夾閉后鼓肺，確認靶段支氣管辨認正確。離斷靶段支氣管后鼓肺，靶段所在肺葉充分膨脹后停止鼓肺并單肺通氣。約 10～15 min 后正常肺萎陷而靶段肺持續充氣，與正常肺組織間會形成膨脹-萎陷分界線，繼而使用電鉤沿此線電凝標記，進而使用切割閉合器切除靶段。但對于肺氣腫較嚴重或胸腔粘連的老年患者，術中采用膨脹-萎陷法形成的段間平面會相對較差或時間較長。此外，萎陷時間不足同樣會導致分界線不清。
帶有熒光顯示功能的達芬奇系統在肺段手術中可使用吲哚菁綠（一種無毒的熒光染料）協助識別段間平面[25]。在離斷靶段動靜脈及支氣管后，將吲哚菁綠從外周靜脈注入，并將達芬奇機器人系統切換至熒光模式。20～40 s 后開始顯影并在 1 min 左右染料達到最大亮度。在熒光透視下，靶段無顯影，而要保留的正常肺組織會顯示出綠色。此方法方便精準，具有較好的應用前景。
2.2.3 切緣保證
2018 版 NCCN 指南推薦解剖性肺段切除術病灶切緣應≥2 cm 或大于腫瘤自身直徑[18]。因此病灶位置對于術式選擇尤為重要，不能為了行肺段切除術而以犧牲足夠的切緣為代價。若切緣無法達到要求，應施行聯合肺段或轉為肺葉切除術。
2.2.4 淋巴結切除
機器人輔助肺段手術對象均為臨床分期Ⅰ期的早期肺癌患者，而目前對此類患者術中淋巴結的處理方式尚存在爭議。多項回顧性研究顯示，系統性淋巴結清掃可能帶來更好的遠期生存率[26-27]，但淋巴結清掃延長了手術時間，并可能增加不必要的出血、神經損傷及淋巴管損傷等并發癥。目前最大規模的對比早期肺癌系統性淋巴結清掃和采樣的 ACOSOG-Z0030 研究顯示[28]，清掃組（n=525）及采樣組（n=498）的腫瘤學預后無顯著差異。近年來，通過腫瘤大小[29]、病理類型[30]等因素預測淋巴結轉移情況，從而在早期肺癌手術中進行選擇性淋巴結清掃成為研究熱點，但尚缺乏前瞻性臨床試驗證實。因此，目前對于早期肺癌肺段手術建議至少行系統性淋巴結采樣。站數應包括肺門（第 10 組）、病灶所在葉間（第 11 組）、肺內（第 12 組）、段間（第 13 組）以及 N2 站淋巴結。對于術中冰凍提示淋巴結轉移者，如可耐受肺葉切除應改行肺葉切除術并進行系統性淋巴結清掃。
2.2.5 術中導航的應用
肺段支氣管、肺段血管等解剖變異復雜且個體差異大，因此在術中精確辨認具有一定難度。近年來，術前三維肺支氣管血管重建規劃及術中虛擬現實導航系統在胸腔鏡及機器人輔助肺癌手術中發展迅速[31-33]。通過對靶段血管及支氣管術前重建，有助于術者了解相關肺段血管走行及變異，并根據重建辨別出結節與各血管、支氣管的關系，進而精確判斷靶段。此外，術前重建有助于規劃手術路徑，避免誤斷肺段支氣管及血管。在測量、評估切緣方面，術前重建同樣具有巨大優勢，若既定手術方案無法滿足切緣要求，可以及時調整手術方案，重新規劃手術范圍[33-35]。
3 機器人早期肺癌肺段手術學習曲線
達芬奇機器人肺段切除術可以認為是胸腔鏡肺段切除術在技術上的延伸。作為一項新的外科操作技術，其學習曲線的分析對于評價并推廣應用這項技術尤為重要。根據目前的經驗，掌握達芬奇機器人解剖性肺切除術的操作技術需要 14～20 例手術，要少于胸腔鏡手術[36-37]。對于機器人肺葉切除術而言，Cerfolio 等[38]發現由處于學習階段的住院醫生完成其特定步驟對整體手術質量無明顯影響，進一步說明了機器人系統在解剖性肺切除術學習曲線方面的優勢。然而，目前僅有機器人肺葉切除及合并分析機器人肺葉、肺段手術學習曲線的研究，尚無單獨分析機器人肺段切除術學習曲線的報道。
4 機器人與胸腔鏡輔助早期肺癌肺段手術療效的比較
相比于機器人肺段切除術，目前胸腔鏡輔助肺段切除術仍為主要手術方式。僅有少量研究對比機器人及胸腔鏡輔助早期肺癌肺段手術療效。Rinieri 等[39]對比了 32 例胸腔鏡輔助肺段切除術以及 16 例機器人肺段切除術的術后短期療效，發現兩者在手術時間、術后并發癥、住院天數等短期療效方面無顯著差異。Demir 等[16]分析了 65 例胸腔鏡肺段切除術以及 34 例機器人肺段切除術的療效，得出兩者在圍術期并發癥發生率及圍術期死亡率方面無顯著差異，機器人手術在手術時間方面長于胸腔鏡手術，但術后住院時間有縮短趨勢。以上研究均為小樣本回顧性研究，因此，亟需開展機器人輔助肺段切除術與胸腔鏡手術在短期療效及長期生存方面的前瞻性多中心臨床試驗來評價機器人肺段切除術的應用價值。
綜上所述，機器人輔助早期肺癌肺段切除術是安全可行的。現有研究顯示，機器人肺段手術的圍術期指標與胸腔鏡效果相近，在方便術者操作、加速患者康復方面可能具有一定優勢。而在遠期療效方面，尚需要多中心大樣本量的研究進一步驗證。
此外，達芬奇機器人手術系統目前仍有待完善，如在手術開展早期裝機時間較長，胸壁 trocar 孔數較胸腔鏡手術多，以及目前手術費用較為高昂等。同時機械臂缺乏力反饋的調節也是另一弊端，亟需觸控系統的研發應用。而我們也欣喜地看到，目前機器人手術系統的發展日新月異，單孔機器人系統已經問世，機器人術中導航系統也已經在肺段切除術中得以應用。相信達芬奇機器人在早期肺癌肺段切除手術中將得到越來越廣泛的研究，并不斷完善發展造福患者。
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肺癌是世界上發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。長期以來，肺葉切除術是早期肺癌手術的標準術式。近年來，隨著胸部薄層 CT 等篩查項目的普及，早期肺癌的檢出率顯著提高。因此，可保留更多正常肺組織的肺段切除術成為研究熱點。解剖性肺段切除術最早于 1939 年報道，用于治療支氣管擴張癥[2]。20 世紀 70 年代開始，Jensik 等[3]開始將解剖性肺段切除用于早期肺癌手術并取得較好效果，此后肺段切除術在早期肺癌治療中應用逐漸廣泛。肺段切除術在肺功能保護及改善患者生活質量等方面較肺葉切除具有一定優勢[4-5]。更重要的是，多項研究顯示肺段切除術可獲得與肺葉切除術相似的遠期生存率[6-9]。胸腔鏡及機器人輔助胸外科手術是肺癌微創手術的開創性進展。胸腔鏡肺段切除術在早期肺癌中的療效已被證實，成為目前早期肺癌的重要微創手術方式[6-7]。
達芬奇機器人系統于 21 世紀初得到美國食品藥品監督管理局（FDA）批準，并迅速在胸外科手術中得到應用。2003 年 Morgan 等[10]首次報道了機器人輔助肺葉切除術，而后 Anderson 等[11]在 2007 年報道了世界上首例機器人輔助肺段切除術。此后，機器人肺段切除逐漸用于早期肺癌手術。截至目前，涵蓋各獨立肺段以及聯合肺段切除均有報道[12-17]。2016 年 Cerfolio 等[13]報道了迄今最大病例數的機器人肺段切除術。100 例手術平均術中出血量為 20 ml，中位手術時間為 88 min，中位住院天數為 3 d。僅 2 例患者發生術后并發癥且無術后 30 d 及 90 d 內死亡，展示了機器人肺段切除術良好的安全性及可行性。Nguyen 等[18]近期報道了 71 例臨床分期Ⅰ期肺癌接受機器人肺段手術的生存數據，總術后 5 年生存率為 43%，癌癥相關 5 年生存率為 55%。目前機器人肺段切除術在越來越多的胸外科中心開展，因此，機器人輔助早期肺癌手術的質量控制對規范化手術過程及提高手術療效具有重要意義。
1 機器人輔助早期肺癌肺段手術適應證
根據非小細胞肺癌 NCCN 指南，早期肺癌肺段切除術的手術指征如下[19]：病灶為周圍性病變且直徑≤2 cm，術前穿刺證實為惡性或高度懷疑為惡性而未穿刺明確病理。此外，需至少滿足以下一項條件：（1）組織學類型為原位腺癌；（2）CT 影像上病灶包含 50% 以上的磨玻璃成分；（3）影像學監測腫瘤倍增時間≥400 d。而對于肺功能較差或具有嚴重合并癥無法耐受肺葉切除術的患者，同樣是行肺段切除術的適應證。接受機器人肺段切除術的患者需進行常規的術前檢查。術前檢查包括胸部薄層 CT（必要時三維重建）檢查明確病灶所在肺段，肺功能檢查評估患者可否耐受手術，腦磁共振成像（MRI）、骨掃描、腹部實質臟器及淋巴結超聲排除遠處轉移［有條件可行正電子發射計算機斷層顯像（PET）-CT 檢查］，以及心電圖、心臟超聲、血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能等常規外科術前檢查。
2 機器人輔助早期肺癌肺段手術要點
2.1 手術人員及手術準備
2.1.1 手術團隊要求
達芬奇機器人胸外科手術需要配合默契、規范訓練的手術團隊。合格的手術團隊需要每位醫護人員熟練掌握機器人系統的基本裝機，器械更換等技術操作。每位團隊成員均應完成規定時長的培訓并取得達芬奇機器人操作證書。主刀醫生應具備嫻熟的傳統開胸手術及胸腔鏡輔助肺葉及肺段切除術的手術技能。助手應具備豐富的開胸及胸腔鏡肺癌根治術配合經驗。器械護士應具備熟練配合普胸外科手術及機器人手術的工作基礎。同時團隊應配備專業達芬奇機器人系統維護人員。
2.1.2 麻醉和體位
采用常規靜脈復合麻醉，麻醉滿意后雙腔氣管插管，單肺通氣。患者體位采用側臥位，患側胸部抬高。將患側手臂向前上方伸展并固定于托手架上，并于腋窩下加放軟墊以抬高胸部。患者體位取折刀位。
2.1.3 孔位選擇
機器人肺段切除術孔位選擇與主刀醫生的操作習慣以及患者體型、手術部位關系密切。目前，三機械臂四孔法或四機械臂五孔法在機器人解剖性肺切除術中均有應用報道[20-22]，而肺段切除術主要采用四機械臂五孔法[23]。機器人鏡頭置于第 7 或第 8 肋間腋中線（根據靶段位于上葉或下葉），置入 12 mm trocar；第一臂置于第 5 至第 7 肋間腋前線，置入 8 mm trocar，放置電凝鉤；第二臂置于腋后線第 7 或第 8 肋間，置入 8 mm trocar，放置雙極電凝抓鉗；第三臂置于第 7 或第 8 肋間脊柱旁 2 cm，置入 8 mm trocar，放置 CARDIERE 抓鉗；12 mm 輔助孔的位置選擇較自由，常選擇腋前線第 7 至第 9 肋間。同時注入 CO2 氣體制造人工氣胸，壓力 8～10 mm Hg。為方便操作，機械臂與鏡頭的距離應保證至少>9 cm。在患者體型較小時，應尤其注意保證各機械臂距離，避免互相干擾而影響手術流暢性。此外四機械臂有助于更充分地暴露術野，有助于在胸腔狹小的范圍進行肺段切除所需要的精細操作。
2.2 手術注意要點
2.2.1 利用機械臂進行肺段血管、支氣管的處理
機器人手術系統開創性的革新在于將動作信號與電信號進行轉換傳遞，但由此帶來的弊端是機械臂觸覺反饋的缺失。因此，在操作過程中需要視聽反饋彌補替代[24]。肺段血管較為纖細，在游離段血管過程中應小心謹慎，通過觀察血管形變程度判斷操作力度，避免動作范圍過大扯破血管。在血管及支氣管游離過程中，除了電鉤的使用，還應充分利用 CARDIERE 抓鉗。CARDIERE 鉗在穿越、套線、結扎等方面具有獨特的優勢。因此狹小空間中處理細小血管時，使用雙極抓鉗與 CARDIERE 抓鉗配合套線結扎可以有效處理血管并充分發揮機械腕操作靈活的優勢。肺段動靜脈可沿血管鞘盡可能向遠端分離，肺段支氣管的分離同樣應沿表面向遠端分離。在分離過程中，助手應配合主刀動作，使用腔鏡鉗采用壓、擋等動作，充分暴露術野。在機器人肺段切除術中，使用切割閉合器離段血管、支氣管等動作均由助手完成，所以切割閉合器置入的角度、位置應與主刀醫生進行充分溝通，才能保證手術安全流暢。此外，傳遞縫線及紗條、剪線、吸引等動作同樣由助手完成，所以助手與主刀的默契配合對于手術成功至關重要。
2.2.2 段間平面識別
術中段間平面的識別是肺段切除術的關鍵步驟及手術難點。目前臨床多采用“膨脹-萎陷法”：先將靶段支氣管夾閉后鼓肺，確認靶段支氣管辨認正確。離斷靶段支氣管后鼓肺，靶段所在肺葉充分膨脹后停止鼓肺并單肺通氣。約 10～15 min 后正常肺萎陷而靶段肺持續充氣，與正常肺組織間會形成膨脹-萎陷分界線，繼而使用電鉤沿此線電凝標記，進而使用切割閉合器切除靶段。但對于肺氣腫較嚴重或胸腔粘連的老年患者，術中采用膨脹-萎陷法形成的段間平面會相對較差或時間較長。此外，萎陷時間不足同樣會導致分界線不清。
帶有熒光顯示功能的達芬奇系統在肺段手術中可使用吲哚菁綠（一種無毒的熒光染料）協助識別段間平面[25]。在離斷靶段動靜脈及支氣管后，將吲哚菁綠從外周靜脈注入，并將達芬奇機器人系統切換至熒光模式。20～40 s 后開始顯影并在 1 min 左右染料達到最大亮度。在熒光透視下，靶段無顯影，而要保留的正常肺組織會顯示出綠色。此方法方便精準，具有較好的應用前景。
2.2.3 切緣保證
2018 版 NCCN 指南推薦解剖性肺段切除術病灶切緣應≥2 cm 或大于腫瘤自身直徑[18]。因此病灶位置對于術式選擇尤為重要，不能為了行肺段切除術而以犧牲足夠的切緣為代價。若切緣無法達到要求，應施行聯合肺段或轉為肺葉切除術。
2.2.4 淋巴結切除
機器人輔助肺段手術對象均為臨床分期Ⅰ期的早期肺癌患者，而目前對此類患者術中淋巴結的處理方式尚存在爭議。多項回顧性研究顯示，系統性淋巴結清掃可能帶來更好的遠期生存率[26-27]，但淋巴結清掃延長了手術時間，并可能增加不必要的出血、神經損傷及淋巴管損傷等并發癥。目前最大規模的對比早期肺癌系統性淋巴結清掃和采樣的 ACOSOG-Z0030 研究顯示[28]，清掃組（n=525）及采樣組（n=498）的腫瘤學預后無顯著差異。近年來，通過腫瘤大小[29]、病理類型[30]等因素預測淋巴結轉移情況，從而在早期肺癌手術中進行選擇性淋巴結清掃成為研究熱點，但尚缺乏前瞻性臨床試驗證實。因此，目前對于早期肺癌肺段手術建議至少行系統性淋巴結采樣。站數應包括肺門（第 10 組）、病灶所在葉間（第 11 組）、肺內（第 12 組）、段間（第 13 組）以及 N2 站淋巴結。對于術中冰凍提示淋巴結轉移者，如可耐受肺葉切除應改行肺葉切除術并進行系統性淋巴結清掃。
2.2.5 術中導航的應用
肺段支氣管、肺段血管等解剖變異復雜且個體差異大，因此在術中精確辨認具有一定難度。近年來，術前三維肺支氣管血管重建規劃及術中虛擬現實導航系統在胸腔鏡及機器人輔助肺癌手術中發展迅速[31-33]。通過對靶段血管及支氣管術前重建，有助于術者了解相關肺段血管走行及變異，并根據重建辨別出結節與各血管、支氣管的關系，進而精確判斷靶段。此外，術前重建有助于規劃手術路徑，避免誤斷肺段支氣管及血管。在測量、評估切緣方面，術前重建同樣具有巨大優勢，若既定手術方案無法滿足切緣要求，可以及時調整手術方案，重新規劃手術范圍[33-35]。
3 機器人早期肺癌肺段手術學習曲線
達芬奇機器人肺段切除術可以認為是胸腔鏡肺段切除術在技術上的延伸。作為一項新的外科操作技術，其學習曲線的分析對于評價并推廣應用這項技術尤為重要。根據目前的經驗，掌握達芬奇機器人解剖性肺切除術的操作技術需要 14～20 例手術，要少于胸腔鏡手術[36-37]。對于機器人肺葉切除術而言，Cerfolio 等[38]發現由處于學習階段的住院醫生完成其特定步驟對整體手術質量無明顯影響，進一步說明了機器人系統在解剖性肺切除術學習曲線方面的優勢。然而，目前僅有機器人肺葉切除及合并分析機器人肺葉、肺段手術學習曲線的研究，尚無單獨分析機器人肺段切除術學習曲線的報道。
4 機器人與胸腔鏡輔助早期肺癌肺段手術療效的比較
相比于機器人肺段切除術，目前胸腔鏡輔助肺段切除術仍為主要手術方式。僅有少量研究對比機器人及胸腔鏡輔助早期肺癌肺段手術療效。Rinieri 等[39]對比了 32 例胸腔鏡輔助肺段切除術以及 16 例機器人肺段切除術的術后短期療效，發現兩者在手術時間、術后并發癥、住院天數等短期療效方面無顯著差異。Demir 等[16]分析了 65 例胸腔鏡肺段切除術以及 34 例機器人肺段切除術的療效，得出兩者在圍術期并發癥發生率及圍術期死亡率方面無顯著差異，機器人手術在手術時間方面長于胸腔鏡手術，但術后住院時間有縮短趨勢。以上研究均為小樣本回顧性研究，因此，亟需開展機器人輔助肺段切除術與胸腔鏡手術在短期療效及長期生存方面的前瞻性多中心臨床試驗來評價機器人肺段切除術的應用價值。
綜上所述，機器人輔助早期肺癌肺段切除術是安全可行的。現有研究顯示，機器人肺段手術的圍術期指標與胸腔鏡效果相近，在方便術者操作、加速患者康復方面可能具有一定優勢。而在遠期療效方面，尚需要多中心大樣本量的研究進一步驗證。
此外，達芬奇機器人手術系統目前仍有待完善，如在手術開展早期裝機時間較長，胸壁 trocar 孔數較胸腔鏡手術多，以及目前手術費用較為高昂等。同時機械臂缺乏力反饋的調節也是另一弊端，亟需觸控系統的研發應用。而我們也欣喜地看到，目前機器人手術系統的發展日新月異，單孔機器人系統已經問世，機器人術中導航系統也已經在肺段切除術中得以應用。相信達芬奇機器人在早期肺癌肺段切除手術中將得到越來越廣泛的研究，并不斷完善發展造福患者。