引用本文： 曹雄, 藺瑞江, 李仁鵬, 張瑜, 韓彪. 多學科診療模式在非小細胞肺癌手術治療過程中的應用價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(8): 780-783. doi: 10.7507/1007-4848.201811005 復制
肺癌是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常見的病理類型，約占肺癌總數的 80%[1-2]。在NSCLC的治療中，手術治療、放化療、靶向治療是最常見的治療手段，根據以往治療經驗及相關文獻報道，患者的 5 年生存率仍然較低[3-5]。20 世紀 90 年代以來，多學科診療模式的興起，使得腫瘤治療有了新的進步。多學科協作討論（MDT）可在短時間內為患者提供高質量的診斷、臨床決策及治療方案[6-7]，從而最大限度發揮各學科專業技能，使患者得到最佳的治療策略[8]，促進患者康復，指導患者預后。本次研究通過比較常規單一學科治療模式下及 MDT 參與下 NSCLC 患者行胸腔鏡輔助下肺葉切除手術治療過程中患者的臨床資料，來探究 MDT 在 NSCLC 患者手術治療過程中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集蘭州大學第一醫院從 2014 年 1 月至 2018 年 5 月收治的 80 例行胸腔鏡下單孔肺葉切除的 NSCLC 患者 80 例，患者術前均經穿刺活檢或纖維支氣管鏡病理活檢證實，并行胸部增強 CT 提示鎖骨上及對側肺門及縱隔未發現腫大淋巴結，全身骨掃描、頭顱、腹部 CT 均未發現遠處轉移病灶。其中常規單一學科診療下手術治療患者 45 例，MDT 討論模式下行手術治療患者 35 例，男 56 例、女 24 例，平均年齡（59±10）歲；鱗癌 49 例，腺癌 31 例；病變部位左肺 37 例，右肺 43 例，患者一般情況差異無統計學意義（P>0.05）。患者納入標準：（1） 年齡 20～80 歲；（2）確診 NSCLC 患者；（3） 腫瘤直徑≥2 cm，腫瘤分期<Ⅲa 期；（4）均行電視胸腔鏡手術（VATS）下單孔肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術。排除標準：（1） 排除心、腎、腦等重要臟器疾病且不能耐受手術者；（2）排除肺炎、肺良性腫瘤等疾病或其他腫瘤及遠處轉移等無手術適應證者。此研究經我院倫理審查委員會批準（LDYYLL 2019-210）。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
取 MDT 模式下手術治療患者為試驗組，常規單一學科診療下手術治療患者為對照組。兩組患者術前均霧化吸氧，指導心肺功能鍛煉，控制基礎疾病，停止吸煙至少 1 周。術前常規完成胸部 CT 平掃及增強、頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、全身骨顯像、心臟彩超、心電圖、全腹部 CT 或彩超、常規肺功能及彌散功能、血氣分析等檢查，排除遠處轉移，評價心肺功能。術前均禁食 12 h，禁水 4 h，術前 30 min 常規使用抗生素靜滴及導尿處理。試驗組患者術前 3 d 經腫瘤內科、胸外科、呼吸科、麻醉科、影像科、等 MDT 討論小組進行討論，針對患者術前資料評估討論術中及術后可能發生的情況，包括患者一般狀況、麻醉意外、心腦血管系統及呼吸系統可能發生的并發癥及術后并發癥、是否需要轉入 ICU、置管情況、術后快速康復策略并指導術后后續治療，對照組進行常規術前準備及護理。
1.2.2 手術方式
手術麻醉均采取全身麻醉下氣管插管，試驗組手術切口位置、大小、淋巴結清掃范圍依據 MDT 討論結果決定，對照組患者均采取上、中腋前線第 4 肋間、下葉第 5 肋間單切口，兩組患者均行 VATS 下肺葉切除術加淋巴結清掃，術中給予常規液體量補充。
1.2.3 術后治療
術后均留置 12Fr 胸腔引流管；術后常規配置相同劑量 PCIA 鎮痛裝置；術后第 1 d、3 d、出院前 1 d 常規復查胸部 X 線片及胸腔積液超聲；術后均進行肺功能康復鍛煉及機械輔助排痰；術后第 1 d 均囑進普食。同時，試驗組根據術前 MDT 對患者年齡、術前心臟超聲、肺功能、心肺病史、高血壓史、吸煙史等資料的分析，制定與指導個體化術后治療策略。
1.3 檢測及觀察指標
（1）手術時間；（2）術中中轉開胸比例；（3）術中出血量；（4）術后并發癥發生率；（5）術后 3 d 胸腔積液量（以胸腔積液超聲為準）及拔管時間；（6）住院時間；（7）住院費用。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
兩組患者基線資料如年齡、性別、吸煙史、病理類型、病變位置、病理分期等差別均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者基本資料比較（
/例）
2.2 兩組患者觀察資料對比
兩組患者均順利完成手術，無死亡。兩組患者手術時間、術中出血量、術后胸腔積液量、術后拔管時間、住院時間、住院費用差異均有統計學意義（P<0.05），試驗組均優于對照組，而兩組術中中轉開胸比例差異無統計學意義（P=0.45），見表 2。
表2
兩組患者觀察指標對比（
/例）
2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較
術后患者切口愈合等級為 Ⅱ/乙、Ⅱ/丙視為延遲愈合，術后胸腔引流血性液體>500 mL/d 視為胸腔出血，術后第 1 d 起囑患者屏氣引流管有明顯氣泡視為肺漏氣。在術后并發癥的發生率方面，試驗組肺不張、感染、術后胸腔出血的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而在切口愈合、術后肺漏氣的發生率方面差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
兩組患者術后并發癥發生情況［例（%）］
3 討論
20 世紀 90 年代以來美國安德森腫瘤中心率先提出多學科診療模式，并逐漸成為惡性腫瘤治療的國際趨勢[1, 9]。相比單一學科的診療模式，MDT 模式可有效解決傳統診療模式中治療隨意性強、過程單一、時機把控不準確等問題，提高治療效率[10]。2009 年美國臨床腫瘤學會首次提出針對晚期 NSCLC 的 MDT 綜合診療模式，而在國內，關于 NSCLC 早期手術治療過程中 MDT 模式的應用還不甚廣泛，相關文獻報道也較少，但已有學者曾報道 MDT 可延長肺癌患者生存周期[11]。近年以來，隨著快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念的興起，手術創傷得到進一步減輕，胸外科微創技術更加進步[12-15]。在此基礎之上，MDT 模式的理念下減輕患者創傷、促進更好的醫療手段等目的同樣符合 FTS 加速患者康復的理念。因此，在當代 NSCLC 的外科治療中，MDT 的作用是不可忽視的。本次研究在胸部微創外科治療的基礎上分析了術前 MDT 在 NSCLC 手術治療過程中的作用與影響，對 MDT 在肺癌外科治療過程中的應用療效進行研究與討論。
在住院資料的對比方面，術前經 MDT 討論后的患者手術時間明顯縮短。術前 MDT 討論是在內外科的不同角度由相關專家綜合考慮做出的治療選擇，對麻醉方式、手術入路、切除方式、切除范圍等進行探討，理智地將各種治療手段結合與互補，使患者得到最高效的治療策略，達到準確切除病變，同時創傷最小的目的，有效縮短手術時間。同樣，術前病情的準確評估與手術時間的縮短，可使手術醫師做到減少無效與低效操作，減少出血量，此研究MDT 組術中出血量同樣少于對照組。在術后臨床資料方面，胸腔積液量與拔管時間的對比方面，MDT 組同樣優于對照組。MDT 術前討論不但涉及到手術治療，同樣在術前根據患者心臟超聲、基礎疾病、吸煙史、高血壓史等對術后治療進行個體化指導，在術后用藥的選擇、術后液體量補充、基礎疾病的控制等方面進行綜合考慮與決定。這樣既達到了快速康復的目的，又使患者得到了最有效的治療，節省了醫療成本。本次研究中，在住院天數和住院費用方面，MDT 組同樣優于對照組。
在術中中轉開胸的比例方面，兩組差異無統計學意義（P=0.45）。曾有學者報道，VATS 下肺葉切除術中轉開胸的比例為 2%～23%[16-17]，其中淋巴結因素仍是最常見的原因[18-19]。淋巴結與血管、支氣管的粘連導致游離不暢常需中轉開胸以保證手術安全。在本次研究中，MDT 組 2 例患者術中轉開胸原因均為淋巴結粘連，而對照組 6 例中轉開胸中，3 例為淋巴結粘連，2 例為不可控出血因素，1 例為胸膜腔粘連因素。在 8 例中轉開胸的患者里，淋巴結因素占比最高（63%）。在 VATS 下的手術過程中，肺門淋巴結的清掃仍是操作難點之一。如何在 FTS 理念的基礎上聯合多學科診療模式，進一步減輕創傷，同時有效做到肺門疑難淋巴結清掃，需胸外科醫師進一步探討和研究。
而在術后并發癥的發生率方面，MDT 組在術后肺不張或感染、術后胸腔出血方面的發生率低于對照組（P<0.05），但在切口延遲愈合及肺漏氣的發生率方面差異無統計學意義（P>0.05）。術后并發癥的發生原因是多樣的。曾有學者報道，高齡、術前并發癥、手術時間、術中出血量、住院時間等均是其獨立危險因素[20]。在 VATS 下肺癌根治術中，過長的手術時間、術后放置引流管、術后胸腔積液等均是導致術后感染或肺不張的危險因素，而術中胸腔內創傷的大小、術中止血的程度則與術后出血有關。本次研究顯示，MDT 在手術時間、住院時間、術中出血量、胸腔積液量、拔管時間等方面均優于單一學科診療模式，因此相關并發癥的發生率也低于對照組。術后肺漏氣的發生常因術中對正常肺組織牽拉破壞過多、術中切割肺裂結扎不徹底導致，而術后切口愈合則有關營養狀況、年齡、感染、切口大小等因素。在本次研究中，兩組該兩項發生率差異暫無統計學意義。受樣本量及住院資料的限制，該兩項并發癥可待后續學者進一步研究。
綜上，相比單一學科診療模式，MDT 模式下對 NSCLC 手術治療的患者，能夠有效減輕手術創傷、促進患者術后康復、節約醫療資源、達到快速康復的目的，值得在臨床推廣應用。
肺癌是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常見的病理類型，約占肺癌總數的 80%[1-2]。在NSCLC的治療中，手術治療、放化療、靶向治療是最常見的治療手段，根據以往治療經驗及相關文獻報道，患者的 5 年生存率仍然較低[3-5]。20 世紀 90 年代以來，多學科診療模式的興起，使得腫瘤治療有了新的進步。多學科協作討論（MDT）可在短時間內為患者提供高質量的診斷、臨床決策及治療方案[6-7]，從而最大限度發揮各學科專業技能，使患者得到最佳的治療策略[8]，促進患者康復，指導患者預后。本次研究通過比較常規單一學科治療模式下及 MDT 參與下 NSCLC 患者行胸腔鏡輔助下肺葉切除手術治療過程中患者的臨床資料，來探究 MDT 在 NSCLC 患者手術治療過程中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集蘭州大學第一醫院從 2014 年 1 月至 2018 年 5 月收治的 80 例行胸腔鏡下單孔肺葉切除的 NSCLC 患者 80 例，患者術前均經穿刺活檢或纖維支氣管鏡病理活檢證實，并行胸部增強 CT 提示鎖骨上及對側肺門及縱隔未發現腫大淋巴結，全身骨掃描、頭顱、腹部 CT 均未發現遠處轉移病灶。其中常規單一學科診療下手術治療患者 45 例，MDT 討論模式下行手術治療患者 35 例，男 56 例、女 24 例，平均年齡（59±10）歲；鱗癌 49 例，腺癌 31 例；病變部位左肺 37 例，右肺 43 例，患者一般情況差異無統計學意義（P>0.05）。患者納入標準：（1） 年齡 20～80 歲；（2）確診 NSCLC 患者；（3） 腫瘤直徑≥2 cm，腫瘤分期<Ⅲa 期；（4）均行電視胸腔鏡手術（VATS）下單孔肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術。排除標準：（1） 排除心、腎、腦等重要臟器疾病且不能耐受手術者；（2）排除肺炎、肺良性腫瘤等疾病或其他腫瘤及遠處轉移等無手術適應證者。此研究經我院倫理審查委員會批準（LDYYLL 2019-210）。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
取 MDT 模式下手術治療患者為試驗組，常規單一學科診療下手術治療患者為對照組。兩組患者術前均霧化吸氧，指導心肺功能鍛煉，控制基礎疾病，停止吸煙至少 1 周。術前常規完成胸部 CT 平掃及增強、頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、全身骨顯像、心臟彩超、心電圖、全腹部 CT 或彩超、常規肺功能及彌散功能、血氣分析等檢查，排除遠處轉移，評價心肺功能。術前均禁食 12 h，禁水 4 h，術前 30 min 常規使用抗生素靜滴及導尿處理。試驗組患者術前 3 d 經腫瘤內科、胸外科、呼吸科、麻醉科、影像科、等 MDT 討論小組進行討論，針對患者術前資料評估討論術中及術后可能發生的情況，包括患者一般狀況、麻醉意外、心腦血管系統及呼吸系統可能發生的并發癥及術后并發癥、是否需要轉入 ICU、置管情況、術后快速康復策略并指導術后后續治療，對照組進行常規術前準備及護理。
1.2.2 手術方式
手術麻醉均采取全身麻醉下氣管插管，試驗組手術切口位置、大小、淋巴結清掃范圍依據 MDT 討論結果決定，對照組患者均采取上、中腋前線第 4 肋間、下葉第 5 肋間單切口，兩組患者均行 VATS 下肺葉切除術加淋巴結清掃，術中給予常規液體量補充。
1.2.3 術后治療
術后均留置 12Fr 胸腔引流管；術后常規配置相同劑量 PCIA 鎮痛裝置；術后第 1 d、3 d、出院前 1 d 常規復查胸部 X 線片及胸腔積液超聲；術后均進行肺功能康復鍛煉及機械輔助排痰；術后第 1 d 均囑進普食。同時，試驗組根據術前 MDT 對患者年齡、術前心臟超聲、肺功能、心肺病史、高血壓史、吸煙史等資料的分析，制定與指導個體化術后治療策略。
1.3 檢測及觀察指標
（1）手術時間；（2）術中中轉開胸比例；（3）術中出血量；（4）術后并發癥發生率；（5）術后 3 d 胸腔積液量（以胸腔積液超聲為準）及拔管時間；（6）住院時間；（7）住院費用。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
兩組患者基線資料如年齡、性別、吸煙史、病理類型、病變位置、病理分期等差別均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者基本資料比較（/例）
2.2 兩組患者觀察資料對比
兩組患者均順利完成手術，無死亡。兩組患者手術時間、術中出血量、術后胸腔積液量、術后拔管時間、住院時間、住院費用差異均有統計學意義（P<0.05），試驗組均優于對照組，而兩組術中中轉開胸比例差異無統計學意義（P=0.45），見表 2。
表2
兩組患者觀察指標對比（/例）
2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較
術后患者切口愈合等級為 Ⅱ/乙、Ⅱ/丙視為延遲愈合，術后胸腔引流血性液體>500 mL/d 視為胸腔出血，術后第 1 d 起囑患者屏氣引流管有明顯氣泡視為肺漏氣。在術后并發癥的發生率方面，試驗組肺不張、感染、術后胸腔出血的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而在切口愈合、術后肺漏氣的發生率方面差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
兩組患者術后并發癥發生情況［例（%）］
3 討論
20 世紀 90 年代以來美國安德森腫瘤中心率先提出多學科診療模式，并逐漸成為惡性腫瘤治療的國際趨勢[1, 9]。相比單一學科的診療模式，MDT 模式可有效解決傳統診療模式中治療隨意性強、過程單一、時機把控不準確等問題，提高治療效率[10]。2009 年美國臨床腫瘤學會首次提出針對晚期 NSCLC 的 MDT 綜合診療模式，而在國內，關于 NSCLC 早期手術治療過程中 MDT 模式的應用還不甚廣泛，相關文獻報道也較少，但已有學者曾報道 MDT 可延長肺癌患者生存周期[11]。近年以來，隨著快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念的興起，手術創傷得到進一步減輕，胸外科微創技術更加進步[12-15]。在此基礎之上，MDT 模式的理念下減輕患者創傷、促進更好的醫療手段等目的同樣符合 FTS 加速患者康復的理念。因此，在當代 NSCLC 的外科治療中，MDT 的作用是不可忽視的。本次研究在胸部微創外科治療的基礎上分析了術前 MDT 在 NSCLC 手術治療過程中的作用與影響，對 MDT 在肺癌外科治療過程中的應用療效進行研究與討論。
在住院資料的對比方面，術前經 MDT 討論后的患者手術時間明顯縮短。術前 MDT 討論是在內外科的不同角度由相關專家綜合考慮做出的治療選擇，對麻醉方式、手術入路、切除方式、切除范圍等進行探討，理智地將各種治療手段結合與互補，使患者得到最高效的治療策略，達到準確切除病變，同時創傷最小的目的，有效縮短手術時間。同樣，術前病情的準確評估與手術時間的縮短，可使手術醫師做到減少無效與低效操作，減少出血量，此研究MDT 組術中出血量同樣少于對照組。在術后臨床資料方面，胸腔積液量與拔管時間的對比方面，MDT 組同樣優于對照組。MDT 術前討論不但涉及到手術治療，同樣在術前根據患者心臟超聲、基礎疾病、吸煙史、高血壓史等對術后治療進行個體化指導，在術后用藥的選擇、術后液體量補充、基礎疾病的控制等方面進行綜合考慮與決定。這樣既達到了快速康復的目的，又使患者得到了最有效的治療，節省了醫療成本。本次研究中，在住院天數和住院費用方面，MDT 組同樣優于對照組。
在術中中轉開胸的比例方面，兩組差異無統計學意義（P=0.45）。曾有學者報道，VATS 下肺葉切除術中轉開胸的比例為 2%～23%[16-17]，其中淋巴結因素仍是最常見的原因[18-19]。淋巴結與血管、支氣管的粘連導致游離不暢常需中轉開胸以保證手術安全。在本次研究中，MDT 組 2 例患者術中轉開胸原因均為淋巴結粘連，而對照組 6 例中轉開胸中，3 例為淋巴結粘連，2 例為不可控出血因素，1 例為胸膜腔粘連因素。在 8 例中轉開胸的患者里，淋巴結因素占比最高（63%）。在 VATS 下的手術過程中，肺門淋巴結的清掃仍是操作難點之一。如何在 FTS 理念的基礎上聯合多學科診療模式，進一步減輕創傷，同時有效做到肺門疑難淋巴結清掃，需胸外科醫師進一步探討和研究。
而在術后并發癥的發生率方面，MDT 組在術后肺不張或感染、術后胸腔出血方面的發生率低于對照組（P<0.05），但在切口延遲愈合及肺漏氣的發生率方面差異無統計學意義（P>0.05）。術后并發癥的發生原因是多樣的。曾有學者報道，高齡、術前并發癥、手術時間、術中出血量、住院時間等均是其獨立危險因素[20]。在 VATS 下肺癌根治術中，過長的手術時間、術后放置引流管、術后胸腔積液等均是導致術后感染或肺不張的危險因素，而術中胸腔內創傷的大小、術中止血的程度則與術后出血有關。本次研究顯示，MDT 在手術時間、住院時間、術中出血量、胸腔積液量、拔管時間等方面均優于單一學科診療模式，因此相關并發癥的發生率也低于對照組。術后肺漏氣的發生常因術中對正常肺組織牽拉破壞過多、術中切割肺裂結扎不徹底導致，而術后切口愈合則有關營養狀況、年齡、感染、切口大小等因素。在本次研究中，兩組該兩項發生率差異暫無統計學意義。受樣本量及住院資料的限制，該兩項并發癥可待后續學者進一步研究。
綜上，相比單一學科診療模式，MDT 模式下對 NSCLC 手術治療的患者，能夠有效減輕手術創傷、促進患者術后康復、節約醫療資源、達到快速康復的目的，值得在臨床推廣應用。
