引用本文： 劉寶興, 馬海波, 李印, 秦建軍, 張瑞祥, 劉先本, 邢文群. 微創食管癌切除術“免管免禁”快速康復學習過程分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(7): 642-647. doi: 10.7507/1007-4848.201810041 復制
食管癌是有中國地域特色的高發惡性腫瘤，手術切除加二野/三野淋巴結清掃是可切除食管癌的首選治療方法。食管癌切除術手術創傷大、術后并發癥發生率高、恢復慢是困擾食管外科的難題[1-2]。近年來微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）的推廣使得加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念得到了部分食管外科醫師的重視和認可[3-5]。李印教授率先踐行 MIE、“免管免禁”等加速康復治療措施并證實了其可行性，但更多的外科醫師進行臨床實踐驗證其可行性、安全性是推廣“免管免禁”加速康復治療措施的必要路徑[6]。本研究回顧 38 例應用 MIE“免管免禁”加速康復治療措施的患者臨床資料，描述食管癌 MIE“免管免禁” ERAS 的學習曲線并為其推廣提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
MIE“免管免禁”入組標準為：已行胃鏡檢查并有明確的病理診斷、臨床評估可手術完整切除的食管癌患者，其它標準同既往報道[7]。所有入組患者常規行胸部增強 CT 和頸部、腹部彩超，并進行術前臨床分期。采用國際抗癌聯盟（UICC）第七版 TNM 分期，T3 及 N1 以上臨床分期的患者術前新輔助化療 2 周期（紫杉醇+奈達鉑）。嚴重糖尿病、頸部淋巴結轉移需要三野清掃的患者予以排除。2017 年 11 月至 2018 年 8 月，共 38 例食管癌患者在鄭州大學附屬腫瘤醫院接受 MIE-McKeown+二野淋巴結清掃并給予“免管免禁”等快速康復處理措施[8]，其中男 26 例、女 12 例，年齡 64.5（42～79）歲。1 例患者因右上肺磨玻璃病變同期行右上肺后段+前段外側亞段切除和系統淋巴結清掃術。胸上段食管癌 4 例，胸中段食管癌 22 例，胸下段食管癌 12 例；8 例患者有糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓、肺癌共患病。手術均由同一組外科醫師完成，食管重建的器官選擇胃。患者一般資料見表 1。
表1
38 例 MIE “免管免禁”患者的一般資料（例/
）
1.2 手術方法
MIE-McKeown 手術步驟與既往報道相同[7]。胸腔操作完成后從第 9 肋間操作孔放置 14F 佰通管沿膈肌腳、食管床直達頸部充當胸腔/縱隔引流管。制作管狀胃并漿膜化，將管狀胃經食管床牽引至頸部，手工端側分三層吻合（李氏吻合）[9]，吻合完畢后調整縱隔管管頭至頸部吻合口周圍同時充當頸部引流管。清掃胸野和腹野淋巴結包括食管旁、隆凸下、后縱隔、喉返神經旁淋巴結、胃左和賁門旁淋巴結，食管旁淋巴結及其鄰近脂肪組織進行整塊切除。
1.3 術后管理及并發癥評估
術后患者在麻醉恢復室清醒后拔出氣管插管回病房監護治療，如患者因麻醉恢復差等原因則在 ICU 進行輔助呼吸拔出氣管插管后再轉回病房。患者綜合情況較好，術后預約上消化道泛影葡胺造影證實無吻合口瘺，開始經口進半流質食物，指導患者咳嗽時按壓頸部切口以減輕吻合口張力，食物充分咀嚼后再吞咽，如患者有進食嗆咳指導患者行“勾頭收喉吞咽”減少嗆咳，患者能順利進半流質、切口愈合良好、平走無不適，可以出院。術后并發癥以術后 2 周為截點，圍手術期死亡定義為術后 30 d 內死亡。
2 結果
為平衡可能的醫療“法律”風險，初期的 5 例患者經上消化道泛影葡胺造影證實無吻合口瘺后按照階梯遞減法分別從術后第 4 d、第 3 d、第 2 d 經口進半流食，其余 33 例患者術后第 1 d 預約上消化道泛影葡胺造影證實無吻合口瘺后開始經口進食，行 MIE“免管免禁”等快速康復措施處理的患者術后平均進食時間是術后第 1.7（1～4）d。MIE 平均胸部操作時間 70～150（112±23）min，平均腹部操作時間 50～120（78±19）min，平均胸腹部操作時間 150～230（189±21）min，平均頸部操作時間 50～90（67±12）min。術后無患者在 ICU 行輔助呼吸治療，術后平均住院時間 7～22（9.3±3.5）d。術后發生肺炎/肺不張 5 例（13.1%）、心律失常 3 例（7.9%）及需要處理的胸腔積液 1 例（2.6%）、1 例患者出院后哮喘發作導致呼吸衰竭（2.6%），二次住院呼吸機輔助呼吸后順利出院、總的心肺系統并發癥 8 例（21.0%）、吻合口瘺 1 例（2.6%）、頸部切口積液感染 1 例（2.6%）、縱隔積氣感染 1 例（2.6%）、胃排空障礙 2 例（5.2%）、發生聲音嘶啞及可控的進食嗆咳 5 例（13.1%），經“勾頭收喉吞咽”進食訓練指導后進食順利，總的并發癥發生率為 31.6%。無膿胸、乳糜胸、二次開胸/開腹、腎功能衰竭及患者死亡（表 2）。在發生并發癥的 12 例患者中，其中 9 例發生在前 26 例患者中，學習曲線顯示完成約 26 例 MIE“免管免禁”處理措施后，手術時間及并發癥能夠達到相對穩定的狀態，進入學習曲線的平臺期（圖 1）。
表2
38 例 MIE “免管免禁”患者手術及術后臨床指標［
/例（%）］
圖1
38 例 MIE“免管免禁”快速康復學習曲線
3 討論
ERAS 是指在圍手術期采用具有循證醫學證據的一系列優化處理措施，以減少手術患者生理及心理的創傷應激，達到加速康復目的的治療模式。ERAS 理念和模式在臨床上應用已有 20 多年歷史，近年來部分學者將 ERAS 理念和治療模式應用于食管癌外科領域，為 ERAS 在食管癌外科中的應用提供了數據支持[3-5, 10]。
食管癌切除術術后能否順利康復不僅影響患者的短期生活質量，還可能影響醫療支出；而“食管癌患者高發于貧困山區”這一特點使得中國食管癌患者的醫療負擔加重[2, 4, 11]。以“MIE、免管免禁、李氏吻合”為特色的食管癌 ERAS 提出了埋藏式三層食管胃吻合方法和減少各種管道應用，例如：胃管、鼻腸營養管/空腸造瘺管等的放置以及早期經口進食，以期減輕食管癌手術后的各種管道不適、創傷和應激反應和降低重大并發癥的發生率并證實了其可行性和安全性，其短期效果不劣于常規留置胃管、營養管和晚期進食的治療模式，術后平均住院時間縮短至 7～8 d，極大豐富了食管癌 ERAS 的內容[6]。我們初步臨床實踐 MIE“免管免禁”ERAS 的結果為總的并發癥發生率為 31.6%、總心肺系統并發癥發生率為 21.0%，吻合口瘺和吻合口積液感染發生率為 5.2%，胃排空障礙發生率 5.2%，平均住院時間為 9 d，術后平均進食時間是術后第 1.66 d，這些數據與李印等的報道基本一致[6]；與文獻報道的食管癌切除術后數據相比，顯示應用 MIE“免管免禁”等措施快速康復的食管癌患者術后總的并發癥、心肺并發癥發生率較低，平均住院時間有明顯縮短[1, 6, 12-14]。我們的臨床實踐進一步驗證了食管癌行 MIE“免管免禁”等措施快速康復是安全可行的，加速了食管癌術后康復進程，一定程度上降低了食管癌患者的醫療費用支出，在目前日益高漲的醫保控費的社會呼聲下具有衛生經濟學上的現實意義。
食管切除術是一項操作復雜、手術創傷大且常與并發癥發生率和死亡率高相關聯的外科操作；MIE 的應用一定程度上降低了食管癌術后并發癥尤其是心肺系統并發癥的發生率，但吻合口瘺、吻合口狹窄和胃食管反流等依然是食管胃吻合術后常見的并發癥，這些并發癥不僅影響患者的術后恢復和生活質量，還可能危及患者的生命安全[1-2, 15]。如何將吻合口瘺等重大并發癥降至最低不僅是臨床醫師關注的焦點，也是食管加速康復外科的核心關注點。吻合方法和技術是可能影響術后并發癥和胃腸道功能的重要因素之一，優良的吻合方法和技術可使得吻合口瘺、狹窄和反流等并發癥最小化[16-17]。李印等報道應用“嵌入埋藏式三層食管胃吻合”術后的吻合口發生率為 2.4%，作為對照傳統的兩層手工縫制吻合術后的吻合口瘺發生率為 7.5%；這種吻合方法和技術同時亦可降低吻合口狹窄、反流等并發癥的發生率；作者推測可能的原因是：（1）黏膜對黏膜、肌層對肌層的吻合更符合食管胃的解剖和生理功能；（2）三個不同層次和水平的縫合、包埋不僅使得吻合口穩固性更可靠，還可以起到單向活瓣和胃底折疊術的效果從而減少術后反流的發生；（3）吻合口和胃殘端嵌入吻合口的下方胃腔內不僅可減輕吻合口的張力，還可以在發生吻合口瘺時行內引流從而避免了頸部感染導致的出血、狹窄等嚴重并發癥[9]。我們應用這種吻合方法觀察到吻合口瘺和頸部切口積液感染的發生率為 5.2%，與文獻報道頸部食管胃吻合口瘺的發生率（12%～25%）相比亦明顯較低[1, 17]，這可能得益于微創外科技術操作的熟練、術中無牽拉喉返神經和胃保護以及吻合口技術等一系列外科技術的改進和優化，這些技術的改進和優化也是食管外科 ERAS 重要內容。
傳統放置鼻胃管的目的是胃腸減壓，以減輕胸胃擴張導致的切緣缺血、吻合口張力增加以及對心肺的壓迫，減少或者減輕各種瘺所致后果的嚴重程度。但是留置鼻胃腸管容易引起患者不適，并且會增加誤吸引起的呼吸道感染、鼻出血等并發癥[18]；此外不留置胃管營養管可能通過減輕隨吞咽運動引起的管道反復摩擦和壓迫吻合口及周圍組織導致的充血水腫，從而降低吻合口瘺等并發癥的發生；此外，還可能減少放置鼻胃腸管引起的吻合口、管狀胃醫源性損傷的風險。對于術后減少各種管道留置，我們的體會是有經驗的單位在選擇頸部“李氏吻合”時可不常規使用鼻胃管減壓，如果術者對于早期經口進食有擔憂，可以循序漸進縮短禁食時間逐漸過渡到“免禁”ERAS 模式也是不錯的學習模式，我們初期的臨床實踐即選用這種學習模式。
學習曲線是指在不斷學習中逐步完成并掌握某一項操作的過程，主要包括兩個階段：（1）上升期，即學習曲線的早期，學習曲線陡峭；（2）平臺期，即相對熟練的時期，學習曲線較平緩[19]。學習曲線通常以“上升期”階段所需的手術例數來衡量，此時手術時間逐漸達到穩定狀態，并發癥減少，療效穩定[20]。由于“免管免禁”為特色的食管癌 ERAS 理念是以外科技術操作為核心，旨在減輕圍手術期創傷應激反應、維護患者生理功能的一系列措施，從而達到促進患者康復的目的系統工程。因此我們參照國際上通用的評估手術學習曲線的主要指標包括手術時間、術中清掃淋巴結數、術中術后并發癥和術后住院時間等指標評估“免管免禁”快速康復的學習曲線，這些指標是臨床中最能反映治療效果和術者手術水平，同時也是容易觀測和記錄的指標。我們的結果表明在開展 26 例 MIE“免管免禁”處理快速康復后，手術時間及并發癥能夠達到相對穩定的狀態，進入學習曲線的平臺期，由此我們認為 MIE“免管免禁”處理 ERAS 的學習曲線大約為 26 例。
我們在學習“免管免禁”ERAS 處理過程中累積了如下經驗：（1）患者應當有選擇性，盡量選擇營養狀態較好的患者，排除根治性放化療、放療及嚴重糖尿病的患者；（2）術前宣教和術后指導患者正確咳嗽排痰（咳嗽排痰時應當輕壓頸部切口以減輕胸腔壓力傳導至頸部吻合口，減少吻合口撕裂的可能性）；（3）熟練可靠的 MIE 操作和淋巴結清掃技術是踐行“免管免禁”ERAS 這一系統工程的核心和減少圍手術期并發癥的關鍵[8, 21-23]。開展“免管免禁”ERAS 最好有較好的 MIE 操作基礎，我們的體會是整個 MIE 操作時間控制在 5 h 內，并發癥的發生率較低，此時開展“免管免禁” ERAS 處理措施較為穩妥；MIE 術中應注意雙側喉返神經的保護，發生雙側喉返神經損傷的患者不適合“免管免禁”ERAS 處理；（4）熟練的手工分層“李氏吻合”是核心中的核心，確切的吻合技術能夠使吻合口瘺的發生率控制在較低水平，可以增強“免管免禁”實踐者的信心，我們的結果是 26 例以上的食管癌頸部“李氏吻合”經驗可以使術者的吻合技術和時間達到相對穩定的狀態，頸部操作時間（包含食管胃吻合）控制在 60 min 以內開展“免管免禁”ERAS 處理更穩妥；（5）留置胸腔/縱隔引流管不僅可替代常規胸腔引流管引流功能，還可以行縱隔引流，一旦吻合口周發生并發癥亦能進行引流，降低吻合口瘺/殘端瘺下行造成胸腔縱隔感染的發生；管徑較細的引流管與常規胸腔引流管相比可以明顯減輕帶管引起的疼痛，增強患者帶管依從性和自主活動的意愿；（6）根據患者客觀情況，每天計劃及落實患者的活動量，并且應建立患者的活動日記；（7）合適的液體管理方案，包括術中、術后適當的液體控制方案，以目標導向為基礎的限制性（合理、適度，原則是不過量）容量治療策略是減少圍手術期液體過負荷和心肺過負荷的最佳方法。
綜上所述，MIE“免管免禁”ERAS 在技術上是安全可行的，外科醫師通過約 26 例的臨床實踐可以達到學習曲線的平臺期，通過一系列的外科技術的改進和優化，可以使吻合口瘺等重大并發癥降至較低水平。但“免管免禁”ERAS 畢竟是以外科技術操作為核心促進患者康復的目的“系統工程”，需要在臨床實踐中不斷摸索和改進 MIE 等技術操作并優化各項處理措施才能在一定程度上平穩過渡并縮短學習曲線，相信隨著 MIE 技術不斷成熟、觀念的改變和臨床實踐數據的積累，“免管免禁”ERAS 可能在食管外科中占據主流地位。
利益沖突：無。
食管癌是有中國地域特色的高發惡性腫瘤，手術切除加二野/三野淋巴結清掃是可切除食管癌的首選治療方法。食管癌切除術手術創傷大、術后并發癥發生率高、恢復慢是困擾食管外科的難題[1-2]。近年來微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）的推廣使得加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念得到了部分食管外科醫師的重視和認可[3-5]。李印教授率先踐行 MIE、“免管免禁”等加速康復治療措施并證實了其可行性，但更多的外科醫師進行臨床實踐驗證其可行性、安全性是推廣“免管免禁”加速康復治療措施的必要路徑[6]。本研究回顧 38 例應用 MIE“免管免禁”加速康復治療措施的患者臨床資料，描述食管癌 MIE“免管免禁” ERAS 的學習曲線并為其推廣提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
MIE“免管免禁”入組標準為：已行胃鏡檢查并有明確的病理診斷、臨床評估可手術完整切除的食管癌患者，其它標準同既往報道[7]。所有入組患者常規行胸部增強 CT 和頸部、腹部彩超，并進行術前臨床分期。采用國際抗癌聯盟（UICC）第七版 TNM 分期，T3 及 N1 以上臨床分期的患者術前新輔助化療 2 周期（紫杉醇+奈達鉑）。嚴重糖尿病、頸部淋巴結轉移需要三野清掃的患者予以排除。2017 年 11 月至 2018 年 8 月，共 38 例食管癌患者在鄭州大學附屬腫瘤醫院接受 MIE-McKeown+二野淋巴結清掃并給予“免管免禁”等快速康復處理措施[8]，其中男 26 例、女 12 例，年齡 64.5（42～79）歲。1 例患者因右上肺磨玻璃病變同期行右上肺后段+前段外側亞段切除和系統淋巴結清掃術。胸上段食管癌 4 例，胸中段食管癌 22 例，胸下段食管癌 12 例；8 例患者有糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓、肺癌共患病。手術均由同一組外科醫師完成，食管重建的器官選擇胃。患者一般資料見表 1。
表1
38 例 MIE “免管免禁”患者的一般資料（例/）
1.2 手術方法
MIE-McKeown 手術步驟與既往報道相同[7]。胸腔操作完成后從第 9 肋間操作孔放置 14F 佰通管沿膈肌腳、食管床直達頸部充當胸腔/縱隔引流管。制作管狀胃并漿膜化，將管狀胃經食管床牽引至頸部，手工端側分三層吻合（李氏吻合）[9]，吻合完畢后調整縱隔管管頭至頸部吻合口周圍同時充當頸部引流管。清掃胸野和腹野淋巴結包括食管旁、隆凸下、后縱隔、喉返神經旁淋巴結、胃左和賁門旁淋巴結，食管旁淋巴結及其鄰近脂肪組織進行整塊切除。
1.3 術后管理及并發癥評估
術后患者在麻醉恢復室清醒后拔出氣管插管回病房監護治療，如患者因麻醉恢復差等原因則在 ICU 進行輔助呼吸拔出氣管插管后再轉回病房。患者綜合情況較好，術后預約上消化道泛影葡胺造影證實無吻合口瘺，開始經口進半流質食物，指導患者咳嗽時按壓頸部切口以減輕吻合口張力，食物充分咀嚼后再吞咽，如患者有進食嗆咳指導患者行“勾頭收喉吞咽”減少嗆咳，患者能順利進半流質、切口愈合良好、平走無不適，可以出院。術后并發癥以術后 2 周為截點，圍手術期死亡定義為術后 30 d 內死亡。
2 結果
為平衡可能的醫療“法律”風險，初期的 5 例患者經上消化道泛影葡胺造影證實無吻合口瘺后按照階梯遞減法分別從術后第 4 d、第 3 d、第 2 d 經口進半流食，其余 33 例患者術后第 1 d 預約上消化道泛影葡胺造影證實無吻合口瘺后開始經口進食，行 MIE“免管免禁”等快速康復措施處理的患者術后平均進食時間是術后第 1.7（1～4）d。MIE 平均胸部操作時間 70～150（112±23）min，平均腹部操作時間 50～120（78±19）min，平均胸腹部操作時間 150～230（189±21）min，平均頸部操作時間 50～90（67±12）min。術后無患者在 ICU 行輔助呼吸治療，術后平均住院時間 7～22（9.3±3.5）d。術后發生肺炎/肺不張 5 例（13.1%）、心律失常 3 例（7.9%）及需要處理的胸腔積液 1 例（2.6%）、1 例患者出院后哮喘發作導致呼吸衰竭（2.6%），二次住院呼吸機輔助呼吸后順利出院、總的心肺系統并發癥 8 例（21.0%）、吻合口瘺 1 例（2.6%）、頸部切口積液感染 1 例（2.6%）、縱隔積氣感染 1 例（2.6%）、胃排空障礙 2 例（5.2%）、發生聲音嘶啞及可控的進食嗆咳 5 例（13.1%），經“勾頭收喉吞咽”進食訓練指導后進食順利，總的并發癥發生率為 31.6%。無膿胸、乳糜胸、二次開胸/開腹、腎功能衰竭及患者死亡（表 2）。在發生并發癥的 12 例患者中，其中 9 例發生在前 26 例患者中，學習曲線顯示完成約 26 例 MIE“免管免禁”處理措施后，手術時間及并發癥能夠達到相對穩定的狀態，進入學習曲線的平臺期（圖 1）。
表2
38 例 MIE “免管免禁”患者手術及術后臨床指標［/例（%）］
圖1
38 例 MIE“免管免禁”快速康復學習曲線
3 討論
ERAS 是指在圍手術期采用具有循證醫學證據的一系列優化處理措施，以減少手術患者生理及心理的創傷應激，達到加速康復目的的治療模式。ERAS 理念和模式在臨床上應用已有 20 多年歷史，近年來部分學者將 ERAS 理念和治療模式應用于食管癌外科領域，為 ERAS 在食管癌外科中的應用提供了數據支持[3-5, 10]。
食管癌切除術術后能否順利康復不僅影響患者的短期生活質量，還可能影響醫療支出；而“食管癌患者高發于貧困山區”這一特點使得中國食管癌患者的醫療負擔加重[2, 4, 11]。以“MIE、免管免禁、李氏吻合”為特色的食管癌 ERAS 提出了埋藏式三層食管胃吻合方法和減少各種管道應用，例如：胃管、鼻腸營養管/空腸造瘺管等的放置以及早期經口進食，以期減輕食管癌手術后的各種管道不適、創傷和應激反應和降低重大并發癥的發生率并證實了其可行性和安全性，其短期效果不劣于常規留置胃管、營養管和晚期進食的治療模式，術后平均住院時間縮短至 7～8 d，極大豐富了食管癌 ERAS 的內容[6]。我們初步臨床實踐 MIE“免管免禁”ERAS 的結果為總的并發癥發生率為 31.6%、總心肺系統并發癥發生率為 21.0%，吻合口瘺和吻合口積液感染發生率為 5.2%，胃排空障礙發生率 5.2%，平均住院時間為 9 d，術后平均進食時間是術后第 1.66 d，這些數據與李印等的報道基本一致[6]；與文獻報道的食管癌切除術后數據相比，顯示應用 MIE“免管免禁”等措施快速康復的食管癌患者術后總的并發癥、心肺并發癥發生率較低，平均住院時間有明顯縮短[1, 6, 12-14]。我們的臨床實踐進一步驗證了食管癌行 MIE“免管免禁”等措施快速康復是安全可行的，加速了食管癌術后康復進程，一定程度上降低了食管癌患者的醫療費用支出，在目前日益高漲的醫保控費的社會呼聲下具有衛生經濟學上的現實意義。
食管切除術是一項操作復雜、手術創傷大且常與并發癥發生率和死亡率高相關聯的外科操作；MIE 的應用一定程度上降低了食管癌術后并發癥尤其是心肺系統并發癥的發生率，但吻合口瘺、吻合口狹窄和胃食管反流等依然是食管胃吻合術后常見的并發癥，這些并發癥不僅影響患者的術后恢復和生活質量，還可能危及患者的生命安全[1-2, 15]。如何將吻合口瘺等重大并發癥降至最低不僅是臨床醫師關注的焦點，也是食管加速康復外科的核心關注點。吻合方法和技術是可能影響術后并發癥和胃腸道功能的重要因素之一，優良的吻合方法和技術可使得吻合口瘺、狹窄和反流等并發癥最小化[16-17]。李印等報道應用“嵌入埋藏式三層食管胃吻合”術后的吻合口發生率為 2.4%，作為對照傳統的兩層手工縫制吻合術后的吻合口瘺發生率為 7.5%；這種吻合方法和技術同時亦可降低吻合口狹窄、反流等并發癥的發生率；作者推測可能的原因是：（1）黏膜對黏膜、肌層對肌層的吻合更符合食管胃的解剖和生理功能；（2）三個不同層次和水平的縫合、包埋不僅使得吻合口穩固性更可靠，還可以起到單向活瓣和胃底折疊術的效果從而減少術后反流的發生；（3）吻合口和胃殘端嵌入吻合口的下方胃腔內不僅可減輕吻合口的張力，還可以在發生吻合口瘺時行內引流從而避免了頸部感染導致的出血、狹窄等嚴重并發癥[9]。我們應用這種吻合方法觀察到吻合口瘺和頸部切口積液感染的發生率為 5.2%，與文獻報道頸部食管胃吻合口瘺的發生率（12%～25%）相比亦明顯較低[1, 17]，這可能得益于微創外科技術操作的熟練、術中無牽拉喉返神經和胃保護以及吻合口技術等一系列外科技術的改進和優化，這些技術的改進和優化也是食管外科 ERAS 重要內容。
傳統放置鼻胃管的目的是胃腸減壓，以減輕胸胃擴張導致的切緣缺血、吻合口張力增加以及對心肺的壓迫，減少或者減輕各種瘺所致后果的嚴重程度。但是留置鼻胃腸管容易引起患者不適，并且會增加誤吸引起的呼吸道感染、鼻出血等并發癥[18]；此外不留置胃管營養管可能通過減輕隨吞咽運動引起的管道反復摩擦和壓迫吻合口及周圍組織導致的充血水腫，從而降低吻合口瘺等并發癥的發生；此外，還可能減少放置鼻胃腸管引起的吻合口、管狀胃醫源性損傷的風險。對于術后減少各種管道留置，我們的體會是有經驗的單位在選擇頸部“李氏吻合”時可不常規使用鼻胃管減壓，如果術者對于早期經口進食有擔憂，可以循序漸進縮短禁食時間逐漸過渡到“免禁”ERAS 模式也是不錯的學習模式，我們初期的臨床實踐即選用這種學習模式。
學習曲線是指在不斷學習中逐步完成并掌握某一項操作的過程，主要包括兩個階段：（1）上升期，即學習曲線的早期，學習曲線陡峭；（2）平臺期，即相對熟練的時期，學習曲線較平緩[19]。學習曲線通常以“上升期”階段所需的手術例數來衡量，此時手術時間逐漸達到穩定狀態，并發癥減少，療效穩定[20]。由于“免管免禁”為特色的食管癌 ERAS 理念是以外科技術操作為核心，旨在減輕圍手術期創傷應激反應、維護患者生理功能的一系列措施，從而達到促進患者康復的目的系統工程。因此我們參照國際上通用的評估手術學習曲線的主要指標包括手術時間、術中清掃淋巴結數、術中術后并發癥和術后住院時間等指標評估“免管免禁”快速康復的學習曲線，這些指標是臨床中最能反映治療效果和術者手術水平，同時也是容易觀測和記錄的指標。我們的結果表明在開展 26 例 MIE“免管免禁”處理快速康復后，手術時間及并發癥能夠達到相對穩定的狀態，進入學習曲線的平臺期，由此我們認為 MIE“免管免禁”處理 ERAS 的學習曲線大約為 26 例。
我們在學習“免管免禁”ERAS 處理過程中累積了如下經驗：（1）患者應當有選擇性，盡量選擇營養狀態較好的患者，排除根治性放化療、放療及嚴重糖尿病的患者；（2）術前宣教和術后指導患者正確咳嗽排痰（咳嗽排痰時應當輕壓頸部切口以減輕胸腔壓力傳導至頸部吻合口，減少吻合口撕裂的可能性）；（3）熟練可靠的 MIE 操作和淋巴結清掃技術是踐行“免管免禁”ERAS 這一系統工程的核心和減少圍手術期并發癥的關鍵[8, 21-23]。開展“免管免禁”ERAS 最好有較好的 MIE 操作基礎，我們的體會是整個 MIE 操作時間控制在 5 h 內，并發癥的發生率較低，此時開展“免管免禁” ERAS 處理措施較為穩妥；MIE 術中應注意雙側喉返神經的保護，發生雙側喉返神經損傷的患者不適合“免管免禁”ERAS 處理；（4）熟練的手工分層“李氏吻合”是核心中的核心，確切的吻合技術能夠使吻合口瘺的發生率控制在較低水平，可以增強“免管免禁”實踐者的信心，我們的結果是 26 例以上的食管癌頸部“李氏吻合”經驗可以使術者的吻合技術和時間達到相對穩定的狀態，頸部操作時間（包含食管胃吻合）控制在 60 min 以內開展“免管免禁”ERAS 處理更穩妥；（5）留置胸腔/縱隔引流管不僅可替代常規胸腔引流管引流功能，還可以行縱隔引流，一旦吻合口周發生并發癥亦能進行引流，降低吻合口瘺/殘端瘺下行造成胸腔縱隔感染的發生；管徑較細的引流管與常規胸腔引流管相比可以明顯減輕帶管引起的疼痛，增強患者帶管依從性和自主活動的意愿；（6）根據患者客觀情況，每天計劃及落實患者的活動量，并且應建立患者的活動日記；（7）合適的液體管理方案，包括術中、術后適當的液體控制方案，以目標導向為基礎的限制性（合理、適度，原則是不過量）容量治療策略是減少圍手術期液體過負荷和心肺過負荷的最佳方法。
綜上所述，MIE“免管免禁”ERAS 在技術上是安全可行的，外科醫師通過約 26 例的臨床實踐可以達到學習曲線的平臺期，通過一系列的外科技術的改進和優化，可以使吻合口瘺等重大并發癥降至較低水平。但“免管免禁”ERAS 畢竟是以外科技術操作為核心促進患者康復的目的“系統工程”，需要在臨床實踐中不斷摸索和改進 MIE 等技術操作并優化各項處理措施才能在一定程度上平穩過渡并縮短學習曲線，相信隨著 MIE 技術不斷成熟、觀念的改變和臨床實踐數據的積累，“免管免禁”ERAS 可能在食管外科中占據主流地位。
利益沖突：無。
