引用本文： 楊建國, 趙金平, 徐明, 張力. Cabrol 手術治療 Stanford A 型主動脈夾層的療效評價. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(7): 670-673. doi: 10.7507/1007-4848.201810007 復制
主動脈夾層是發病極為兇險的心血管急癥，在臨床上是一種威脅生命的心血管疾病并且伴隨著高的病死率[1-2]。如果不及時進行治療，急性主動脈夾層在 24 h 內的病死率達 33%，48 h 達 50%[3-4]。2 周內未經診斷的升主動脈夾層病死率達 75%，3 個月后達 90%[5]。針對 Stanford A 型主動脈夾層的治療，主要采取手術治療的方法[6-10]，常用手術方法包括升主動脈人工血管置換術、Bentall 術、David 術等，復雜夾層常常會累及主動脈根部，因而常需對主動脈根部進行置換，手術中常用的冠狀動脈（冠脈）腔內吻合方法經常會增加吻合口的張力，引起冠脈狹窄情況及增加出血風險，而行 Cabrol 手術則可以有效避免相關并發癥的發生，改善患者的預后。我們具體探討了應用 Cabrol 手術治療 Stanford A 型主動脈夾層的方法與效果，詳細報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013 年 1 月至 2018 年 1 月我院收治了 225 例 Stanford A 型主動脈夾層患者，其中 40 例行 Cabrol 術。其中男 31 例、女 9 例，年齡 26～75（48.8±3.3）歲。術前心臟彩超示 31 例有主動脈瓣中度關閉不全，9 例有主動脈瓣重度關閉不全。患者從發病至行手術的時間為 5 h～32 d，平均（1.2±1.1）d。依據主動脈夾層分期標準：29 例患者為急性期（發病時間在 72 h 內），9 例為亞急性期（發病時間在 72 h～14 d），2 例為慢性期（發病時間在 14 d 以上）。在術前行 CT、心臟彩超檢查，術中經食管超聲監測，患者的升主動脈直徑為 23～74（48.1±3.6）mm，主動脈竇部直徑為 33～85（47.2±4.1）mm；40 例患者均有主動脈中度及以上反流，主動脈瓣反流面積 1.4～22.7（14.3±2.5）cm2。依據患者入院病情穩定情況，25 例患者在入院后行急診手術治療。
1.2 手術方法
所有患者主動脈根部均行 Cabrol 手術治療。術中選擇患者胸骨正中位置入路，肝素化后，于右腋動脈插入動脈灌注管，體重大的患者同時股動脈插管，在上下腔靜脈或右心房靜脈插入雙極引流管，右上肺靜脈插入左心室引流管，轉流的溫度下降為 32℃ 行升主動脈阻斷并縱行切開，在左右冠脈開口均灌注適量的 HTK 心臟停搏液行心肌保護，同時在心包腔中，放入冰泥降溫以保護患者的心肌。對主動脈瘤體進行修剪，保護后壁并將升主動脈夾層中的血塊清除干凈，之后對主動脈瓣、瓣竇及冠脈開口進行探查。如主動脈竇部受累輕、主動脈瓣膜無反流，則行主動脈竇部成形及升主動脈置換。
40 例行 Cabrol 手術主要考慮到患者都存在不同程度的主動脈竇部擴張與瓣膜撕脫嚴重，如直接冠脈吻合，吻合口張力大；對小根部患者主動脈竇部無擴張，冠脈開口離瓣環較近（<1 cm），帶瓣人工血管植入后冠脈開口很難與人工血管吻合。手術方法上，29 例患者行經典 Cabrol 手術治療，即取一根 8 mm 的人造血管兩端均在左右兩側冠脈部位開口吻合，之后在人造血管的中段開出較大的口，確保冠脈無扭曲及張力與帶瓣人造血管進行側側吻合。另外 11 例患者因為左冠脈的開口位置比較低、吻合張力較大，所以經相關處理后給予患者行左冠脈 Cabrol 手術，其中 6 例右冠脈開口直接與升主動脈人工血管吻合，5 例右冠脈開口撕脫，給以縫閉右冠脈開口行右冠脈搭橋。所有 Cabrol 手術都在患者中低溫體外循環的條件下進行，先用型號合適的帶瓣人造血管行主動脈瓣置換，冠脈吻合完畢后升主動脈根部灌注含血停跳液檢查吻合口出血情況，如出血則加針縫合。若要處理主動脈弓部，在進行上述的操作中要持續降溫，在停止循環后完成弓部重建，經由無名動脈進行選擇性的腦灌注。依據夾層的累及部位，其中 8 例患者進行了右半弓置換術，32 例患者行全主動脈弓置換聯合降主動脈象鼻支架術。遠端血管與帶瓣人工血管吻合后開放升主動脈。如根部吻合口出血量較大，采取原動脈瘤壁以及自體心包行根部包裹，將血流分流到右心房的部位。
1.3 觀察指標
（1）對患者的手術治療情況進行分析。在術前與術后，借助心臟彩超檢查患者升主動脈直徑、主動脈竇部直徑、主動脈瓣反流面積等指標變化情況。（2）術前術后均對患者心功能各指標情況變化情況進行分析，具體包括左心室射血分數（LVEF）、心輸出量（CO）、中心靜脈壓（CVP）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）等心功能指標的變化狀況。（3）對患者進行隨訪，觀察患者術后并發癥及病癥變化情況。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 20.0 軟件做統計學結果分析，計量資料用均數±標準差（
）表示，組間比較使用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術治療情況
40 例患者手術均順利，Cabrol 手術時間為 42.6～81.4（60.2±5.4）min；體外循環時間為 192～264（227.3±25.6）min；37 例患者選擇性腦灌注，灌注時間為 12～56（31.6±3.5）min。38 例患者經治療后痊愈出院，平均住院時間為 16～45（28.2±2.0）d，2 例患者術后死亡。
2.2 手術前后心臟指標比較
全組患者心臟各項指標水平術后均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。全組患者心功能指標監測結果顯示，LVEF 及 CO 指標均顯著高于術前，而在 CVP、LVEDD 指標上術后明顯低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
40 例患者手術前后心臟各指標變化情況（
）
2.3 術后隨訪結果
40 例行手術治療的 Stanford A 型主動脈夾層患者在術后均獲得隨訪，隨訪時間為 2～16 個月。術后隨訪顯示 1 例（2.5%）患者出現支架內漏，不需要進行干預；3 例（7.5%）患者出現神經系統疾病；3 例（7.5%）患者出現急性腎功能衰竭情況，2 例（5.0%）患者死亡，其中 1 例因低心排血量綜合征死亡，另外 1 例則因多器官功能衰竭及出血而死亡。38 例正常存活的患者，術后患者入院復查患者動脈全程 CT、心臟彩超，結果顯示患者心臟舒縮功能恢復到未發病前的水平，此類患者也沒有出現支架內漏、冠脈吻合口狹窄情況。術后存在根部包裹與分流的患者，外層動脈瘤壁、心包、人工血管間隙機化良好，不存在假性動脈瘤并且冠脈無壓迫情況。
3 討論
Stanford A 型主動脈夾層是常見的病變，疾病常會累及主動脈根部，使得主動脈竇部夾層形成、冠脈開口受累及、主動脈瓣反流情況。此類疾病的患者根部處理往往比較復雜。針對 Stanford A 型主動脈夾層，常常是采取升主動脈、全主動脈弓置換+降主動脈腔內支架隔絕術[11-13]。在行主動脈根部置換中，常用的手術方式為 Bentall 術，這種手術具有操作簡單、手術效果好的優勢，但對于冠脈開口低以及移位小的患者，采取這樣的手術方式常會增加吻合口的張力，容易引起冠脈狹窄情況，且增加術中及術后出血風險，同時一旦出血很難進行有效的止血[14-15]。我們選擇合適的患者采用 Cabrol 術，該手術方法不需游離冠脈開口“button”，且吻合后的張力也比較低，縫合確實，吻合口出血也易止血。
本組的主動脈夾層均為 Stanford A 型，病癥表現為主動脈根部變寬及冠脈的開口位置低，因而均采取 Cabrol 術進行治療，其中 29 例采取經典的 Cabrol 術治療，其余 11 例行左冠單側 Cabrol 術治療。在手術治療上，為了保證手術效果，術中需要注意處理好冠脈與人造血管吻合，以減少扭曲成角，確保冠脈吻合人造血管與帶瓣人造血管有足夠大的吻合口，便于觀察吻合情況[16-17]。此外，在術后的隨訪中，還需要觀察患者是否存在假性動脈瘤及人造血管是否遭受壓迫[18]。采取 Cabrol 術要比傳統的 Bentall 術使用到更多吻合口，這使得該手術的時間往往較長，然而對部分冠脈開口受夾層累及的病例，吻合到帶瓣人造血管冠脈相應部位容易引起術中、術后出血及冠脈吻合口撕脫情況。如術中發現冠脈吻合不確實，則應行冠脈搭橋。在術后 2 例死亡病例，1 例為術后出現低心排出量綜合征，另外 1 例則為多器官功能障礙衰竭與出血，針對這一情況，就需要在術中加強對患者心肌的保護，可術中經冠狀靜脈竇持續逆灌。
本組患者在術后，心臟功能指標均改善，具體表現為 LVEF、CO 兩項指標升高，CVP、LVEDD 指標均下降，出現這一情況的原因主要考慮有以下兩方面原因：首先通過升主動脈帶瓣管道置換，消除了部分患者術前主動脈瓣關閉不全對心功能的不良影響，其次 Cabrol 術后使原先夾層造成的冠脈開口受壓明顯減小，使得心肌血供明顯改善，同時弓部重建及降主動脈支架置入使得患者機體微循環也改變，這對患者心功能的改善有重要幫助[19]。
針對 Stanford A 型主動脈夾層的患者，瘤壁包裹依舊存在較大的爭議，多項研究顯示包裹雖說可止血，然而會增加假性動脈瘤壓迫冠脈風險，但是不包裹則滲血較多、輸血量大、感染風險較高[20]。所以本組患者中，術中發現出血量較大才行包裹分流。針對此類患者，在實際操作的時候需要注意避免瘤壁包裹時張力過大，并需要應用自體心包進行包裹并與右房分流，使得瘤袋同人工血管間的間隙變得寬松，這樣可使冠脈無壓迫。
綜上所述，針對 Stanford A 型主動脈夾層，應用 Cabrol 手術治療可獲得良好的手術效果，在實際治療中，選擇主動脈竇部擴展嚴重或冠狀動脈開口位置低，距主動脈瓣環位置近的患者，冠狀動脈移植操作困難，采用該手術方法可簡化冠狀動脈吻合，有效止血。Cabrol 術后遠期人工血管血栓有待進一步觀察。
利益沖突：無。
主動脈夾層是發病極為兇險的心血管急癥，在臨床上是一種威脅生命的心血管疾病并且伴隨著高的病死率[1-2]。如果不及時進行治療，急性主動脈夾層在 24 h 內的病死率達 33%，48 h 達 50%[3-4]。2 周內未經診斷的升主動脈夾層病死率達 75%，3 個月后達 90%[5]。針對 Stanford A 型主動脈夾層的治療，主要采取手術治療的方法[6-10]，常用手術方法包括升主動脈人工血管置換術、Bentall 術、David 術等，復雜夾層常常會累及主動脈根部，因而常需對主動脈根部進行置換，手術中常用的冠狀動脈（冠脈）腔內吻合方法經常會增加吻合口的張力，引起冠脈狹窄情況及增加出血風險，而行 Cabrol 手術則可以有效避免相關并發癥的發生，改善患者的預后。我們具體探討了應用 Cabrol 手術治療 Stanford A 型主動脈夾層的方法與效果，詳細報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013 年 1 月至 2018 年 1 月我院收治了 225 例 Stanford A 型主動脈夾層患者，其中 40 例行 Cabrol 術。其中男 31 例、女 9 例，年齡 26～75（48.8±3.3）歲。術前心臟彩超示 31 例有主動脈瓣中度關閉不全，9 例有主動脈瓣重度關閉不全。患者從發病至行手術的時間為 5 h～32 d，平均（1.2±1.1）d。依據主動脈夾層分期標準：29 例患者為急性期（發病時間在 72 h 內），9 例為亞急性期（發病時間在 72 h～14 d），2 例為慢性期（發病時間在 14 d 以上）。在術前行 CT、心臟彩超檢查，術中經食管超聲監測，患者的升主動脈直徑為 23～74（48.1±3.6）mm，主動脈竇部直徑為 33～85（47.2±4.1）mm；40 例患者均有主動脈中度及以上反流，主動脈瓣反流面積 1.4～22.7（14.3±2.5）cm2。依據患者入院病情穩定情況，25 例患者在入院后行急診手術治療。
1.2 手術方法
所有患者主動脈根部均行 Cabrol 手術治療。術中選擇患者胸骨正中位置入路，肝素化后，于右腋動脈插入動脈灌注管，體重大的患者同時股動脈插管，在上下腔靜脈或右心房靜脈插入雙極引流管，右上肺靜脈插入左心室引流管，轉流的溫度下降為 32℃ 行升主動脈阻斷并縱行切開，在左右冠脈開口均灌注適量的 HTK 心臟停搏液行心肌保護，同時在心包腔中，放入冰泥降溫以保護患者的心肌。對主動脈瘤體進行修剪，保護后壁并將升主動脈夾層中的血塊清除干凈，之后對主動脈瓣、瓣竇及冠脈開口進行探查。如主動脈竇部受累輕、主動脈瓣膜無反流，則行主動脈竇部成形及升主動脈置換。
40 例行 Cabrol 手術主要考慮到患者都存在不同程度的主動脈竇部擴張與瓣膜撕脫嚴重，如直接冠脈吻合，吻合口張力大；對小根部患者主動脈竇部無擴張，冠脈開口離瓣環較近（<1 cm），帶瓣人工血管植入后冠脈開口很難與人工血管吻合。手術方法上，29 例患者行經典 Cabrol 手術治療，即取一根 8 mm 的人造血管兩端均在左右兩側冠脈部位開口吻合，之后在人造血管的中段開出較大的口，確保冠脈無扭曲及張力與帶瓣人造血管進行側側吻合。另外 11 例患者因為左冠脈的開口位置比較低、吻合張力較大，所以經相關處理后給予患者行左冠脈 Cabrol 手術，其中 6 例右冠脈開口直接與升主動脈人工血管吻合，5 例右冠脈開口撕脫，給以縫閉右冠脈開口行右冠脈搭橋。所有 Cabrol 手術都在患者中低溫體外循環的條件下進行，先用型號合適的帶瓣人造血管行主動脈瓣置換，冠脈吻合完畢后升主動脈根部灌注含血停跳液檢查吻合口出血情況，如出血則加針縫合。若要處理主動脈弓部，在進行上述的操作中要持續降溫，在停止循環后完成弓部重建，經由無名動脈進行選擇性的腦灌注。依據夾層的累及部位，其中 8 例患者進行了右半弓置換術，32 例患者行全主動脈弓置換聯合降主動脈象鼻支架術。遠端血管與帶瓣人工血管吻合后開放升主動脈。如根部吻合口出血量較大，采取原動脈瘤壁以及自體心包行根部包裹，將血流分流到右心房的部位。
1.3 觀察指標
（1）對患者的手術治療情況進行分析。在術前與術后，借助心臟彩超檢查患者升主動脈直徑、主動脈竇部直徑、主動脈瓣反流面積等指標變化情況。（2）術前術后均對患者心功能各指標情況變化情況進行分析，具體包括左心室射血分數（LVEF）、心輸出量（CO）、中心靜脈壓（CVP）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）等心功能指標的變化狀況。（3）對患者進行隨訪，觀察患者術后并發癥及病癥變化情況。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 20.0 軟件做統計學結果分析，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較使用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術治療情況
40 例患者手術均順利，Cabrol 手術時間為 42.6～81.4（60.2±5.4）min；體外循環時間為 192～264（227.3±25.6）min；37 例患者選擇性腦灌注，灌注時間為 12～56（31.6±3.5）min。38 例患者經治療后痊愈出院，平均住院時間為 16～45（28.2±2.0）d，2 例患者術后死亡。
2.2 手術前后心臟指標比較
全組患者心臟各項指標水平術后均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。全組患者心功能指標監測結果顯示，LVEF 及 CO 指標均顯著高于術前，而在 CVP、LVEDD 指標上術后明顯低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
40 例患者手術前后心臟各指標變化情況（）
2.3 術后隨訪結果
40 例行手術治療的 Stanford A 型主動脈夾層患者在術后均獲得隨訪，隨訪時間為 2～16 個月。術后隨訪顯示 1 例（2.5%）患者出現支架內漏，不需要進行干預；3 例（7.5%）患者出現神經系統疾病；3 例（7.5%）患者出現急性腎功能衰竭情況，2 例（5.0%）患者死亡，其中 1 例因低心排血量綜合征死亡，另外 1 例則因多器官功能衰竭及出血而死亡。38 例正常存活的患者，術后患者入院復查患者動脈全程 CT、心臟彩超，結果顯示患者心臟舒縮功能恢復到未發病前的水平，此類患者也沒有出現支架內漏、冠脈吻合口狹窄情況。術后存在根部包裹與分流的患者，外層動脈瘤壁、心包、人工血管間隙機化良好，不存在假性動脈瘤并且冠脈無壓迫情況。
3 討論
Stanford A 型主動脈夾層是常見的病變，疾病常會累及主動脈根部，使得主動脈竇部夾層形成、冠脈開口受累及、主動脈瓣反流情況。此類疾病的患者根部處理往往比較復雜。針對 Stanford A 型主動脈夾層，常常是采取升主動脈、全主動脈弓置換+降主動脈腔內支架隔絕術[11-13]。在行主動脈根部置換中，常用的手術方式為 Bentall 術，這種手術具有操作簡單、手術效果好的優勢，但對于冠脈開口低以及移位小的患者，采取這樣的手術方式常會增加吻合口的張力，容易引起冠脈狹窄情況，且增加術中及術后出血風險，同時一旦出血很難進行有效的止血[14-15]。我們選擇合適的患者采用 Cabrol 術，該手術方法不需游離冠脈開口“button”，且吻合后的張力也比較低，縫合確實，吻合口出血也易止血。
本組的主動脈夾層均為 Stanford A 型，病癥表現為主動脈根部變寬及冠脈的開口位置低，因而均采取 Cabrol 術進行治療，其中 29 例采取經典的 Cabrol 術治療，其余 11 例行左冠單側 Cabrol 術治療。在手術治療上，為了保證手術效果，術中需要注意處理好冠脈與人造血管吻合，以減少扭曲成角，確保冠脈吻合人造血管與帶瓣人造血管有足夠大的吻合口，便于觀察吻合情況[16-17]。此外，在術后的隨訪中，還需要觀察患者是否存在假性動脈瘤及人造血管是否遭受壓迫[18]。采取 Cabrol 術要比傳統的 Bentall 術使用到更多吻合口，這使得該手術的時間往往較長，然而對部分冠脈開口受夾層累及的病例，吻合到帶瓣人造血管冠脈相應部位容易引起術中、術后出血及冠脈吻合口撕脫情況。如術中發現冠脈吻合不確實，則應行冠脈搭橋。在術后 2 例死亡病例，1 例為術后出現低心排出量綜合征，另外 1 例則為多器官功能障礙衰竭與出血，針對這一情況，就需要在術中加強對患者心肌的保護，可術中經冠狀靜脈竇持續逆灌。
本組患者在術后，心臟功能指標均改善，具體表現為 LVEF、CO 兩項指標升高，CVP、LVEDD 指標均下降，出現這一情況的原因主要考慮有以下兩方面原因：首先通過升主動脈帶瓣管道置換，消除了部分患者術前主動脈瓣關閉不全對心功能的不良影響，其次 Cabrol 術后使原先夾層造成的冠脈開口受壓明顯減小，使得心肌血供明顯改善，同時弓部重建及降主動脈支架置入使得患者機體微循環也改變，這對患者心功能的改善有重要幫助[19]。
針對 Stanford A 型主動脈夾層的患者，瘤壁包裹依舊存在較大的爭議，多項研究顯示包裹雖說可止血，然而會增加假性動脈瘤壓迫冠脈風險，但是不包裹則滲血較多、輸血量大、感染風險較高[20]。所以本組患者中，術中發現出血量較大才行包裹分流。針對此類患者，在實際操作的時候需要注意避免瘤壁包裹時張力過大，并需要應用自體心包進行包裹并與右房分流，使得瘤袋同人工血管間的間隙變得寬松，這樣可使冠脈無壓迫。
綜上所述，針對 Stanford A 型主動脈夾層，應用 Cabrol 手術治療可獲得良好的手術效果，在實際治療中，選擇主動脈竇部擴展嚴重或冠狀動脈開口位置低，距主動脈瓣環位置近的患者，冠狀動脈移植操作困難，采用該手術方法可簡化冠狀動脈吻合，有效止血。Cabrol 術后遠期人工血管血栓有待進一步觀察。
利益沖突：無。
