引用本文： 趙應錄, 王瑋璠, 王煒, 賀逢孝, 王石雄, 薛羽, 馬麒, 高秉仁, 柳德斌. 兩種術式治療 Stanford A 型主動脈夾層的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(7): 664-669. doi: 10.7507/1007-4848.201810001 復制
急性 Stanford A 型主動脈夾層（aortic dissection）發病突然，病情兇險，保守治療預后極差[1-2]，目前最為有效的治療手段依然是外科手術。由于 A 型主動脈夾層病變累及范圍廣，從而使得外科手術復雜、手術操作難度極大、術中又要考慮諸如腦腎等多個重要臟器的保護，手術后合并癥多、死亡率高，其治療一直是個難題。隨著醫學的發展，目前關于 A 型主動脈夾層的外科治療手段包括了從簡單的升主動脈置換，到復雜的升主動脈并全主動脈弓置換（total aortic arch replacement，TAAR）聯合胸降主動脈內支架植入術（endovascular stent graft，ESG），亦即孫氏手術（Sun's procedure）等。近些年來，開始較多采取去分支復合技術，即Ⅰ期處理主動脈根部+主動脈弓 Debranching 手術，Ⅱ期行胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），該種術式不需要深低溫停循環，因而對腦部及神經系統損傷較少，能降低 TAAR 的風險。但術后易發生近端Ⅰ型內漏，這可能與主動脈弓部彎曲度大、覆膜支架難以與其緊密貼附有關。可是對于兩種術式的療效，目前鮮見系統的臨床資料報告，對其近中期療效評價的相關臨床研究也少見。本研究通過收集本單位近 3 年行孫氏手術和去分支復合手術治療 Stanford A 型主動脈夾層患者的圍手術期及隨訪資料，并進行統計分析，以評價兩種不同術式的近中期療效，總結臨床經驗以便更好地把握兩種不同術式的臨床適應證。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2014 年 9 月至 2017 年 9 月就診于我院、確診為 Stanford A 型主動脈夾層并于我科行相應外科手術治療 46 例患者的臨床資料，其中男 39 例、女 7 例，年齡 20～74（48.67±11.80）歲，主動脈竇部內徑 36～76（48.13±8.54）mm，升主動脈內徑 37～65（49.74±7.27）mm，左心室舒張期末內徑 55～64（58.74±2.41）mm，射血分數（EF）值 35%～70%（57.52%±7.09%），肺動脈壓力 15～41（24.85±7.06）mm Hg，均為急性夾層。其中 Marfan 綜合征患者 3 例（6.5%），合并主動脈瓣關閉不全（中-重度）者 20 例（43.5%），冠狀動脈受累者 11 例（23.9%）、高血壓 33（71.7%）例、慢性腎功能不全 3 例（6.5%）、糖尿病 5 例（10.8%）。所有患者均行 CTA 或磁共振成像（MRI）檢查確診。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
心臟超聲檢查，明確是否具有心臟結構性病變及心包積液等。頭顱 MRI、CT 及頸動脈超聲，評估腦血管意外風險及大腦 Willis 基底動脈環、側枝循環及頸動脈疾病情況，檢測血清尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）等評估腎功能及腎臟受累程度，檢驗常規止凝血、血常規等評估出血風險及失血情況，常規吸氧、止痛、止咳化痰、鎮靜以降低機體氧耗、緩解患者癥狀，積極控制血壓、避免血壓波動，使血壓維持于耐受范圍的最低血壓；調整血糖；積極維護患者心肺功能；積極備血。
1.2.2 手術方法
手術方法包括復合帶瓣管道主動脈瓣和升主動脈置換術（Bentall 手術）、全主動脈弓置換聯合胸降主動脈內象鼻支架植入手術（Sun's 手術）、保留主動脈瓣的主動脈根部置換術（David 手術）、冠狀動脈旁路移植術（CABG）、主動脈弓部去分支術（頭臂血管轉流術）（Debranching）和 TEVAR。
其中 Bentall+ Sun's 手術 11 例，David+ Sun's 手術 12 例，Bentall+ Sun's +CABG 術 3 例；Debranching+TEVAR 手術 2 例，Bentall+Debranching+TEVAR 手術 5 例，Bentall+CABG+debranching+TEVAR 手術 1 例，David+debranching+TEVAR 手術 11 例，David+CABG+debranching+TEVAR 手術 1 例。術后所有患者均帶氣管插管返回心臟重癥監護病房（CICU），同時給予鎮痛、抗感染、腦保護等藥物進一步治療。
孫氏手術的基本步驟：由右腋動脈插入動脈灌注管道（動脈灌注采用單泵雙管），取常規胸骨正中切口進胸，游離弓部三大分支血管，并游離主動脈到左鎖骨下動脈遠端；于右房插入靜脈引流管完成回路引流，于右上肺靜脈留置左心腔引流管，開始體外轉機并開始降低患者體溫。體溫至 32℃ 時將升主動脈鉗閉，經冠狀動脈開口處灌入心肌保護液，探查升主動脈根部受病變牽累情況并行相應的處理，合并中-重度主動脈瓣關閉不全者行人工主動脈瓣置換術（AVR）、冠狀動脈病變嚴重者行 CABG，置換升主動脈。鼻咽溫度降至 18～20℃、直腸溫度 25℃ 時，分別鉗閉無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈，停循環（34.77±10.25）min，自右腋動脈低流量［5～10 ml/（kg·min）］選擇性腦灌注，開放主動脈阻斷鉗，探查夾層破口，自左側鎖骨下動脈遠端離斷主動脈弓部，選擇適當型號支架血管（象鼻支架）經主動脈弓遠端植入至胸降主動脈真腔，選直徑與支架血管匹配的四分叉人工血管，將象鼻支架血管及降主動脈的近端與四分叉人工血管遠端行“三明治”縫合，動脈泵管的另一端插入人工血管灌注分支，排氣后恢復下半身循環。逐漸復溫，同時先將人工血管對應分支與左頸總動脈吻合，排氣后先行恢復腦灌注，再完成近端吻合，膨肺，左心排氣，開放升主動脈阻斷，接著依次端端吻合左側鎖骨下動脈及無名動脈，排氣，結扎并切斷灌注分支，并循環下超濾，循環穩定后停機，撤除體外循環管道，止血關胸。
去分支復合手術的基本步驟：通過股動脈聯合一側腋動脈及右房插管建立體外循環，升主動脈近端處理方式與 Sun's Procedure 組無異。將四分支人工血管主體遠端與主動脈弓近端吻合，阻斷鉗移至人造血管近端，鼻咽溫度降至 25～28℃，肛測溫度 30℃，用單腔 8Fr-12Fr 引流管作為灌注插管置入左頸總動脈，保證雙側頸動脈灌注，將四分支人工血管的 8 mm 分支先行與左頸總動脈近端吻合、再將另一 8 mm 分支與左鎖骨下動脈近端吻合，最后將無名動脈與 10 mm 分支做端端吻合，人工血管排盡氣體后，恢復血供，四分支人造血管主體近心端與升主動脈近端行吻合，排盡氣體，開放主動脈阻斷鉗，余過程同孫氏手術。關胸前于四分支分工血管第一分支近端縫合固定金屬標記環以備二期 TEVAR 手術定位參考。術后當晚根據患者意識及四肢活動情況，判斷患者有無腦部并發癥發生，手術后第 1 d 到第 3 d 擇期進介入手術室行 TEVAR。所有手術均經股動脈入路植入大血管覆膜支架，依據術中 DSA 測量的數據選擇支架類型及型號，相比錨定區的主動脈直徑，超過 10%～20%。支架完全釋放后再次造影，評估支架的位置和形態、近端破口封堵情況及各分支人工血管通暢情況。
1.2.3 研究分組
根據采取的手術方式，將其分為兩組，即孫氏手術組（A 組，26 例）和弓部去分支復合手術組（B 組，20 例）。
1.2.4 觀察指標
術后呼吸機輔助呼吸時間、二次開胸止血例數、CICU 停留時間、術后第一個 24 h 引流量及總引流量、暫時性及永久性神經系統功能損害例數、肺部感染例數、腎功能不全例數、術后住院時間、3 個月死亡率等指標以及隨訪情況。
1.3 統計學分析
使用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計數資料用百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
）表示，非正態分布的計量資料用中位數表示；組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者術前臨床資料差異均無統計學意義（P>0.05，表 1）。 A 組的 CPB 和 ACC 時間明顯長于 B 組（P<0.05），術中尿量 B 組較 A 組明顯增多（P<0.05）。B 組術后呼吸機輔助呼吸時間、CICU 停留時間、術后住院時間明顯短于 A 組（P<0.05）。A 組術后 5 例出現暫時性神經系統功能損害，B 組患者均未發生，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在術后肺部感染和術后第一個 24 h 的引流液量差異均無統計學意義（P>0.05），但術后總引流液量上 A 組明顯較 B 組多，差異有統計學意義（P<0.05，表 1）。兩組均未出現永久性神經系統功能損害及無術后二次開胸止血。
表1
兩組患者的術前一般資料［例（%）/
］
去分支復合手術組 1 例患者在術后 1 周 CTA 復查時發現內漏，患者無明顯臨床不適癥狀，在隨訪 6 個月后，內漏消失。術后 3 個月通過復查心臟彩超，評價患者心功能狀態，分析患者術后的射血分數，發現術后 3 個月時患者左心室射血分數在兩組之間差異無統計學意義（P>0.05，表 2）。術后 1 年復查 CTA，兩組患者降主動脈遠端假腔縮小并伴血栓形成，兩組無顯著差異。其余患者電話隨訪或門診隨訪，患者生活狀態良好。
表2
兩組手術結果比較［例（%）/
］
隨訪時間為 3～36 個月，隨訪率為 84.8%（39/46），失訪 7 例。孫氏手術組 1 例因肺部嚴重感染在手術后 30 d 死亡，隨訪死亡率 3.8%；去分支復合手術組隨訪無死亡，兩組差異無統計學意義（P>0.05，表 3）。
表3
術后隨訪結果（例/
）
3 討論
Stanford A 型主動脈夾層發病后死亡率極高，48 h 內的死亡率達 50% 以上，2 周內死亡率更是高達 90%[1-2]。該病一旦發作，需急診行手術治療；患者多因發病突然，來不及就診，夾層發生破裂引起突發心臟壓塞、循環衰竭及人體幾大重要臟器缺血等并發意外而死亡。及時手術可將住院死亡率降低到 27%，而單純內科保守治療的死亡率接近 60%[3]。通過外科手術來干預這種疾病已經成為世界范圍內共識，并且成為目前最主要的治療方式。
該病病情兇險，病變累及范圍廣，外科手術常牽扯到主動脈弓部，在行人工血管置換時，需在深低溫停循環并選擇性腦灌注下進行，且需考慮腦、脊髓及腎臟等重要臟器保護，使手術極為復雜，對術者操作、麻醉及體外循環要求極高。Griepp 教授 1975 首次報道了 4 例患者[4]，全部于低溫停循環下行主動脈弓和升降主動脈不同部分人工血管置換。盡管技術一直在改進，即使是在該領域專家聚集之地，其圍手術期死亡率依然很高，為 4%～28% 不等，不良事件發生率在 1% 到 10% 之間，其中神經系統損傷為 8%[5-6]。孫氏手術的應用，使得對該疾病的治療又推進了一步。
隨著血管內支架植入術（endovascular stent-graft，ESG）出現，使術后并發癥發生率出現下降趨勢。據有關報道死亡率和神經系統事件發生率分別為 0%～4% 和 0%～3% [7-8]。但早期該技術僅用于治療具有高危風險患者和不適合體外循環的患者。隨著進一步發展，出現血管置換與血管內修復結合的方法來治療主動脈弓疾病，即一期主動脈弓上血管行旁路轉流，二期行主動脈弓部及降主動脈 ESG，現將該術式稱之復合手術或雜交手術。這種術式雖大大降低了神經系統事件發生率和死亡率，特別是對高危患者，但內漏發生幾率，特別是Ⅰ型內漏發生幾率卻一直保持在 5%～30% [9-11]。然而必須肯定的是該手術技術為弓部的處理提供了另一種選擇，TAAR 不再是唯一選擇；重要的是該術式可以避免深低溫停循環，以盡量降低其死亡率及術后并發癥發生率[12-14]。隨著醫療水平的大步提高，患者對醫療服務的要求也是日益提高；臨床醫師也開始追求安全的同時，盡可能微創，從而使得介入、微創技術也得到空前快速的發展；近幾年腔內修復技術也逐漸成熟，弓部去分支聯合胸部血管腔內覆膜支架植入術（hybrid debranching and thoracic endovascular aneurysm repair，H-TEVAR）越來越多應用于病變范圍廣、累及胸腹部夾層[15]。
近年來，就診于我中心并行外科手術治療的 Stanford A 型夾層患者日益增多，技術也日趨成熟，以孫氏手術為主的 TAAR 術及 H-TEVAR 均為我中心的主要術式。本次研究就著眼于兩種術式的臨床療效，對其做了較為系統的對比，以便今后更好地把握兩種術式的適應證，為患者帶來更好地獲益。
本次研究結果顯示，去分支復合手術組的 CPB 時間和 ACC 時間顯著短于孫氏手術組；術后機械輔助呼吸時間、ICU 停留時間、術后住院時間均顯示出去分支復合手術組的優勢；在術后第一個 24 h 引流液量上兩組并無顯著區別，但在術后總引流液量上卻表現出顯著差異，孫氏手術組引流液量明顯較多。兩組存在的這些差異與所選手術本身的關系密不可分，孫氏手術必須要經歷深低溫停循環的過程，下半身停循環期間，雖然有選擇的進行腦部低流量的灌注、加之低體溫來降低機體代謝水平，但深低溫又不能起到完全代謝抑制作用，而且還會加重神經系統方面的損傷[16]。有多項研究表明深低溫會加重凝血機制損傷和神經系統損傷，加之低流量引起的缺血-再灌注損傷、大量的輸血還會引起機體炎癥反應[17-19]。也有研究發現術中低流量灌注是引起術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的獨立危險因素[20]。其具體機制可能與低氧、能量供應不足及炎癥反應有一定關聯。對于孫氏手術來說 POCD、急性術后腎功能衰竭（acute postoperative renal failure，APRF）及截癱是其嚴重的并發癥，為盡可能減少其并發癥，首先可以采取股動脈插管行逆行性灌注以滿足下半身的血供。再者可以適當提高停循環的溫度；有研究[21-22]發現適當的提高停循環時溫度并不會增加術后神經系統并發癥，還能減輕停體外循環時過低的溫度對術后恢復所產生的不良影響，但該項研究提及的溫度范圍限制在 18℃～25℃。重要的是此舉還會縮短術中復溫和轉機的時間。除外以上兩點，術前對患者全身情況的評估、術者的操作熟練程度也是影響預后的關鍵，只有對患者病情全面掌控、擁有嫻熟的技術加之助手默契的配合，形成強大的團隊體系，才能從根本上提高效率，縮短手術時間，徹底降低術后的不良合并癥。
本研究中兩組患者圍手術期無死亡患者。孫氏手術組有 1 例（3.8%）在隨訪 3 個月后因肺部感染而死亡和 5 例發生短暫的神經系統損傷，經腦保護治療均恢復；去分支復合組有 1 例（5%）發生內漏，隨訪 6 個月后消失；兩組均未發生永久性神經系統損傷。這充分肯定了去分支復合技術治療主動脈弓疾病的療效。然而，復合技術的一個主要弱點是內漏。文獻報道的內漏的發生率為 5%～30%，特別是對于Ⅰ型內漏，本研究的內漏發生率為 5%。為防止內漏的發生，我們考慮以下幾點改進：（1）在安全的范圍內為 ESG 創建一個較長的近端錨定區，如果將新三分支的主干移植在升主動脈的近端部分，近端錨定區域就可以從升主動脈的中間部分開始，使得 ESG 部署在相對直的血管中以達到更好的貼合，實現比在彎曲的主動脈弓更好的密封效果。（2）在 ESG 的預定錨定區對主動脈做一包裹加強。如此它會形成一個不可擴張的增強區域，二期手術時該區域因相對的射線透視效果差，可以作為標記以便容易定位近端著錨定區以準確部署 ESG。再者增強區域還可以防止主動脈的進一步擴張，特別是在容易發生動脈瘤的患者群體中，從而避免將來的Ⅰ型內漏，與 Piffaretti 等[23]報道的一致。（3）主動脈弓部進行完全去分支。這可以避免了Ⅱ型內漏的可能性，并能防止 ESG 導絲通過主動脈弓部和部署期間腦栓塞的可能性。Saari 等[8]報道，左鎖骨下動脈附近的 ESG 錨定是由于錨定區域不理想導致的內漏獨立危險因素，主張選擇主動脈的直線部分錨定，以有效和持久地密封 ESG。盡管人們普遍認為 1.5 cm 的錨定區域是足夠的，但并不是所有的操作者都贊同。有學者建議為了達到最佳效果，必須達到超過 2 cm 的較長的直型錨定區。盡管避免了深低溫、循環阻滯，但去分支手術仍然是高度侵入性的，依然需要正中胸骨劈開。但是，不良神經事件發生率較低（ 0%～3%）。我們本次研究的結果所有患者都沒有發生腦部缺血性事件或截癱，與術前腦循環的評估，術中左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）血運的重建息息相關。Buth 等[24]研究證實了 AD 患者圍手術期發生截癱或下肢截癱與無血運重建的 LSA 阻塞的相關性。我們的患者在左頸動脈去分支期間都會有灌注血液流向同側椎動脈，這或許是預后良好的原因。LSA 去分支對于避免截癱也是至關重要的，特別是對于曾經修復過的腹主動脈瘤患者。保證椎動脈的血供，當在胸內腔內修復期間覆蓋多個肋間血管時，可防止脊髓缺血。正如 Patel 等[25]報道，分期復合手術優勢表現為脊髓缺血的發生率較低。有研究認為即使在被認為是開放手術的高危人群中，去分支手術也可以降低其早期的死亡率，但長期生存率無顯著差異。
綜上所述，無論是孫氏手術，還是復合手術治療累及主動脈弓的夾層均安全有效。據目前隨訪結果可知早期的效果良好，并且去分支復合手術短期效果更顯優越。但因本研究為回顧性研究，對其手術方式的選擇難免有傾向性；再者本研究為單中心研究，納入樣本數量較少，因而在很多方面仍需進一步的多中心、大樣本、前瞻性的研究來證實；但有一點值得肯定是，不論選擇何種術式，我們的最終目的是治療疾病；而對主動脈夾層的治療，其理想目標是對病變的主動脈的完全修復，可目前的目標只是考慮長期療效及最少的并發癥。而對于主動脈夾層的治療方式的選擇，現實的影響因素繁多；第一，需要考慮病變本身，如分型、分期、定位、直徑、范圍等；第二，患者本身因素，如年齡、是否合并其他系統嚴重疾病、經濟狀況如何等；第三，手術團隊，如擅長的手術技巧、協作情況；第四，硬件條件，如人造材料、手術條件、雜交手術室的配備等。對于是選擇傳統開刀、介入，亦或是復合手術，我們就可以根據患者的具體情況來選擇最為適合的個體化方案。但隨著對主動脈疾病認識的提高，越來越多的醫生對其治療注入更多的心血，很多新術式新技術不斷開始涌現出來，如弓部逆向去分支聯合腔內修復等各種復合技術的快速發展，使得復合技術有望將來成為治療 Stanford A 型夾層的首選，甚至有一天可以僅通過腔內修復來治愈復雜型主動脈夾層。
利益沖突：無。
急性 Stanford A 型主動脈夾層（aortic dissection）發病突然，病情兇險，保守治療預后極差[1-2]，目前最為有效的治療手段依然是外科手術。由于 A 型主動脈夾層病變累及范圍廣，從而使得外科手術復雜、手術操作難度極大、術中又要考慮諸如腦腎等多個重要臟器的保護，手術后合并癥多、死亡率高，其治療一直是個難題。隨著醫學的發展，目前關于 A 型主動脈夾層的外科治療手段包括了從簡單的升主動脈置換，到復雜的升主動脈并全主動脈弓置換（total aortic arch replacement，TAAR）聯合胸降主動脈內支架植入術（endovascular stent graft，ESG），亦即孫氏手術（Sun's procedure）等。近些年來，開始較多采取去分支復合技術，即Ⅰ期處理主動脈根部+主動脈弓 Debranching 手術，Ⅱ期行胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），該種術式不需要深低溫停循環，因而對腦部及神經系統損傷較少，能降低 TAAR 的風險。但術后易發生近端Ⅰ型內漏，這可能與主動脈弓部彎曲度大、覆膜支架難以與其緊密貼附有關。可是對于兩種術式的療效，目前鮮見系統的臨床資料報告，對其近中期療效評價的相關臨床研究也少見。本研究通過收集本單位近 3 年行孫氏手術和去分支復合手術治療 Stanford A 型主動脈夾層患者的圍手術期及隨訪資料，并進行統計分析，以評價兩種不同術式的近中期療效，總結臨床經驗以便更好地把握兩種不同術式的臨床適應證。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2014 年 9 月至 2017 年 9 月就診于我院、確診為 Stanford A 型主動脈夾層并于我科行相應外科手術治療 46 例患者的臨床資料，其中男 39 例、女 7 例，年齡 20～74（48.67±11.80）歲，主動脈竇部內徑 36～76（48.13±8.54）mm，升主動脈內徑 37～65（49.74±7.27）mm，左心室舒張期末內徑 55～64（58.74±2.41）mm，射血分數（EF）值 35%～70%（57.52%±7.09%），肺動脈壓力 15～41（24.85±7.06）mm Hg，均為急性夾層。其中 Marfan 綜合征患者 3 例（6.5%），合并主動脈瓣關閉不全（中-重度）者 20 例（43.5%），冠狀動脈受累者 11 例（23.9%）、高血壓 33（71.7%）例、慢性腎功能不全 3 例（6.5%）、糖尿病 5 例（10.8%）。所有患者均行 CTA 或磁共振成像（MRI）檢查確診。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
心臟超聲檢查，明確是否具有心臟結構性病變及心包積液等。頭顱 MRI、CT 及頸動脈超聲，評估腦血管意外風險及大腦 Willis 基底動脈環、側枝循環及頸動脈疾病情況，檢測血清尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）等評估腎功能及腎臟受累程度，檢驗常規止凝血、血常規等評估出血風險及失血情況，常規吸氧、止痛、止咳化痰、鎮靜以降低機體氧耗、緩解患者癥狀，積極控制血壓、避免血壓波動，使血壓維持于耐受范圍的最低血壓；調整血糖；積極維護患者心肺功能；積極備血。
1.2.2 手術方法
手術方法包括復合帶瓣管道主動脈瓣和升主動脈置換術（Bentall 手術）、全主動脈弓置換聯合胸降主動脈內象鼻支架植入手術（Sun's 手術）、保留主動脈瓣的主動脈根部置換術（David 手術）、冠狀動脈旁路移植術（CABG）、主動脈弓部去分支術（頭臂血管轉流術）（Debranching）和 TEVAR。
其中 Bentall+ Sun's 手術 11 例，David+ Sun's 手術 12 例，Bentall+ Sun's +CABG 術 3 例；Debranching+TEVAR 手術 2 例，Bentall+Debranching+TEVAR 手術 5 例，Bentall+CABG+debranching+TEVAR 手術 1 例，David+debranching+TEVAR 手術 11 例，David+CABG+debranching+TEVAR 手術 1 例。術后所有患者均帶氣管插管返回心臟重癥監護病房（CICU），同時給予鎮痛、抗感染、腦保護等藥物進一步治療。
孫氏手術的基本步驟：由右腋動脈插入動脈灌注管道（動脈灌注采用單泵雙管），取常規胸骨正中切口進胸，游離弓部三大分支血管，并游離主動脈到左鎖骨下動脈遠端；于右房插入靜脈引流管完成回路引流，于右上肺靜脈留置左心腔引流管，開始體外轉機并開始降低患者體溫。體溫至 32℃ 時將升主動脈鉗閉，經冠狀動脈開口處灌入心肌保護液，探查升主動脈根部受病變牽累情況并行相應的處理，合并中-重度主動脈瓣關閉不全者行人工主動脈瓣置換術（AVR）、冠狀動脈病變嚴重者行 CABG，置換升主動脈。鼻咽溫度降至 18～20℃、直腸溫度 25℃ 時，分別鉗閉無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈，停循環（34.77±10.25）min，自右腋動脈低流量［5～10 ml/（kg·min）］選擇性腦灌注，開放主動脈阻斷鉗，探查夾層破口，自左側鎖骨下動脈遠端離斷主動脈弓部，選擇適當型號支架血管（象鼻支架）經主動脈弓遠端植入至胸降主動脈真腔，選直徑與支架血管匹配的四分叉人工血管，將象鼻支架血管及降主動脈的近端與四分叉人工血管遠端行“三明治”縫合，動脈泵管的另一端插入人工血管灌注分支，排氣后恢復下半身循環。逐漸復溫，同時先將人工血管對應分支與左頸總動脈吻合，排氣后先行恢復腦灌注，再完成近端吻合，膨肺，左心排氣，開放升主動脈阻斷，接著依次端端吻合左側鎖骨下動脈及無名動脈，排氣，結扎并切斷灌注分支，并循環下超濾，循環穩定后停機，撤除體外循環管道，止血關胸。
去分支復合手術的基本步驟：通過股動脈聯合一側腋動脈及右房插管建立體外循環，升主動脈近端處理方式與 Sun's Procedure 組無異。將四分支人工血管主體遠端與主動脈弓近端吻合，阻斷鉗移至人造血管近端，鼻咽溫度降至 25～28℃，肛測溫度 30℃，用單腔 8Fr-12Fr 引流管作為灌注插管置入左頸總動脈，保證雙側頸動脈灌注，將四分支人工血管的 8 mm 分支先行與左頸總動脈近端吻合、再將另一 8 mm 分支與左鎖骨下動脈近端吻合，最后將無名動脈與 10 mm 分支做端端吻合，人工血管排盡氣體后，恢復血供，四分支人造血管主體近心端與升主動脈近端行吻合，排盡氣體，開放主動脈阻斷鉗，余過程同孫氏手術。關胸前于四分支分工血管第一分支近端縫合固定金屬標記環以備二期 TEVAR 手術定位參考。術后當晚根據患者意識及四肢活動情況，判斷患者有無腦部并發癥發生，手術后第 1 d 到第 3 d 擇期進介入手術室行 TEVAR。所有手術均經股動脈入路植入大血管覆膜支架，依據術中 DSA 測量的數據選擇支架類型及型號，相比錨定區的主動脈直徑，超過 10%～20%。支架完全釋放后再次造影，評估支架的位置和形態、近端破口封堵情況及各分支人工血管通暢情況。
1.2.3 研究分組
根據采取的手術方式，將其分為兩組，即孫氏手術組（A 組，26 例）和弓部去分支復合手術組（B 組，20 例）。
1.2.4 觀察指標
術后呼吸機輔助呼吸時間、二次開胸止血例數、CICU 停留時間、術后第一個 24 h 引流量及總引流量、暫時性及永久性神經系統功能損害例數、肺部感染例數、腎功能不全例數、術后住院時間、3 個月死亡率等指標以及隨訪情況。
1.3 統計學分析
使用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計數資料用百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，非正態分布的計量資料用中位數表示；組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者術前臨床資料差異均無統計學意義（P>0.05，表 1）。 A 組的 CPB 和 ACC 時間明顯長于 B 組（P<0.05），術中尿量 B 組較 A 組明顯增多（P<0.05）。B 組術后呼吸機輔助呼吸時間、CICU 停留時間、術后住院時間明顯短于 A 組（P<0.05）。A 組術后 5 例出現暫時性神經系統功能損害，B 組患者均未發生，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在術后肺部感染和術后第一個 24 h 的引流液量差異均無統計學意義（P>0.05），但術后總引流液量上 A 組明顯較 B 組多，差異有統計學意義（P<0.05，表 1）。兩組均未出現永久性神經系統功能損害及無術后二次開胸止血。
表1
兩組患者的術前一般資料［例（%）/］
去分支復合手術組 1 例患者在術后 1 周 CTA 復查時發現內漏，患者無明顯臨床不適癥狀，在隨訪 6 個月后，內漏消失。術后 3 個月通過復查心臟彩超，評價患者心功能狀態，分析患者術后的射血分數，發現術后 3 個月時患者左心室射血分數在兩組之間差異無統計學意義（P>0.05，表 2）。術后 1 年復查 CTA，兩組患者降主動脈遠端假腔縮小并伴血栓形成，兩組無顯著差異。其余患者電話隨訪或門診隨訪，患者生活狀態良好。
表2
兩組手術結果比較［例（%）/］
隨訪時間為 3～36 個月，隨訪率為 84.8%（39/46），失訪 7 例。孫氏手術組 1 例因肺部嚴重感染在手術后 30 d 死亡，隨訪死亡率 3.8%；去分支復合手術組隨訪無死亡，兩組差異無統計學意義（P>0.05，表 3）。
表3
術后隨訪結果（例/）
3 討論
Stanford A 型主動脈夾層發病后死亡率極高，48 h 內的死亡率達 50% 以上，2 周內死亡率更是高達 90%[1-2]。該病一旦發作，需急診行手術治療；患者多因發病突然，來不及就診，夾層發生破裂引起突發心臟壓塞、循環衰竭及人體幾大重要臟器缺血等并發意外而死亡。及時手術可將住院死亡率降低到 27%，而單純內科保守治療的死亡率接近 60%[3]。通過外科手術來干預這種疾病已經成為世界范圍內共識，并且成為目前最主要的治療方式。
該病病情兇險，病變累及范圍廣，外科手術常牽扯到主動脈弓部，在行人工血管置換時，需在深低溫停循環并選擇性腦灌注下進行，且需考慮腦、脊髓及腎臟等重要臟器保護，使手術極為復雜，對術者操作、麻醉及體外循環要求極高。Griepp 教授 1975 首次報道了 4 例患者[4]，全部于低溫停循環下行主動脈弓和升降主動脈不同部分人工血管置換。盡管技術一直在改進，即使是在該領域專家聚集之地，其圍手術期死亡率依然很高，為 4%～28% 不等，不良事件發生率在 1% 到 10% 之間，其中神經系統損傷為 8%[5-6]。孫氏手術的應用，使得對該疾病的治療又推進了一步。
隨著血管內支架植入術（endovascular stent-graft，ESG）出現，使術后并發癥發生率出現下降趨勢。據有關報道死亡率和神經系統事件發生率分別為 0%～4% 和 0%～3% [7-8]。但早期該技術僅用于治療具有高危風險患者和不適合體外循環的患者。隨著進一步發展，出現血管置換與血管內修復結合的方法來治療主動脈弓疾病，即一期主動脈弓上血管行旁路轉流，二期行主動脈弓部及降主動脈 ESG，現將該術式稱之復合手術或雜交手術。這種術式雖大大降低了神經系統事件發生率和死亡率，特別是對高危患者，但內漏發生幾率，特別是Ⅰ型內漏發生幾率卻一直保持在 5%～30% [9-11]。然而必須肯定的是該手術技術為弓部的處理提供了另一種選擇，TAAR 不再是唯一選擇；重要的是該術式可以避免深低溫停循環，以盡量降低其死亡率及術后并發癥發生率[12-14]。隨著醫療水平的大步提高，患者對醫療服務的要求也是日益提高；臨床醫師也開始追求安全的同時，盡可能微創，從而使得介入、微創技術也得到空前快速的發展；近幾年腔內修復技術也逐漸成熟，弓部去分支聯合胸部血管腔內覆膜支架植入術（hybrid debranching and thoracic endovascular aneurysm repair，H-TEVAR）越來越多應用于病變范圍廣、累及胸腹部夾層[15]。
近年來，就診于我中心并行外科手術治療的 Stanford A 型夾層患者日益增多，技術也日趨成熟，以孫氏手術為主的 TAAR 術及 H-TEVAR 均為我中心的主要術式。本次研究就著眼于兩種術式的臨床療效，對其做了較為系統的對比，以便今后更好地把握兩種術式的適應證，為患者帶來更好地獲益。
本次研究結果顯示，去分支復合手術組的 CPB 時間和 ACC 時間顯著短于孫氏手術組；術后機械輔助呼吸時間、ICU 停留時間、術后住院時間均顯示出去分支復合手術組的優勢；在術后第一個 24 h 引流液量上兩組并無顯著區別，但在術后總引流液量上卻表現出顯著差異，孫氏手術組引流液量明顯較多。兩組存在的這些差異與所選手術本身的關系密不可分，孫氏手術必須要經歷深低溫停循環的過程，下半身停循環期間，雖然有選擇的進行腦部低流量的灌注、加之低體溫來降低機體代謝水平，但深低溫又不能起到完全代謝抑制作用，而且還會加重神經系統方面的損傷[16]。有多項研究表明深低溫會加重凝血機制損傷和神經系統損傷，加之低流量引起的缺血-再灌注損傷、大量的輸血還會引起機體炎癥反應[17-19]。也有研究發現術中低流量灌注是引起術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的獨立危險因素[20]。其具體機制可能與低氧、能量供應不足及炎癥反應有一定關聯。對于孫氏手術來說 POCD、急性術后腎功能衰竭（acute postoperative renal failure，APRF）及截癱是其嚴重的并發癥，為盡可能減少其并發癥，首先可以采取股動脈插管行逆行性灌注以滿足下半身的血供。再者可以適當提高停循環的溫度；有研究[21-22]發現適當的提高停循環時溫度并不會增加術后神經系統并發癥，還能減輕停體外循環時過低的溫度對術后恢復所產生的不良影響，但該項研究提及的溫度范圍限制在 18℃～25℃。重要的是此舉還會縮短術中復溫和轉機的時間。除外以上兩點，術前對患者全身情況的評估、術者的操作熟練程度也是影響預后的關鍵，只有對患者病情全面掌控、擁有嫻熟的技術加之助手默契的配合，形成強大的團隊體系，才能從根本上提高效率，縮短手術時間，徹底降低術后的不良合并癥。
本研究中兩組患者圍手術期無死亡患者。孫氏手術組有 1 例（3.8%）在隨訪 3 個月后因肺部感染而死亡和 5 例發生短暫的神經系統損傷，經腦保護治療均恢復；去分支復合組有 1 例（5%）發生內漏，隨訪 6 個月后消失；兩組均未發生永久性神經系統損傷。這充分肯定了去分支復合技術治療主動脈弓疾病的療效。然而，復合技術的一個主要弱點是內漏。文獻報道的內漏的發生率為 5%～30%，特別是對于Ⅰ型內漏，本研究的內漏發生率為 5%。為防止內漏的發生，我們考慮以下幾點改進：（1）在安全的范圍內為 ESG 創建一個較長的近端錨定區，如果將新三分支的主干移植在升主動脈的近端部分，近端錨定區域就可以從升主動脈的中間部分開始，使得 ESG 部署在相對直的血管中以達到更好的貼合，實現比在彎曲的主動脈弓更好的密封效果。（2）在 ESG 的預定錨定區對主動脈做一包裹加強。如此它會形成一個不可擴張的增強區域，二期手術時該區域因相對的射線透視效果差，可以作為標記以便容易定位近端著錨定區以準確部署 ESG。再者增強區域還可以防止主動脈的進一步擴張，特別是在容易發生動脈瘤的患者群體中，從而避免將來的Ⅰ型內漏，與 Piffaretti 等[23]報道的一致。（3）主動脈弓部進行完全去分支。這可以避免了Ⅱ型內漏的可能性，并能防止 ESG 導絲通過主動脈弓部和部署期間腦栓塞的可能性。Saari 等[8]報道，左鎖骨下動脈附近的 ESG 錨定是由于錨定區域不理想導致的內漏獨立危險因素，主張選擇主動脈的直線部分錨定，以有效和持久地密封 ESG。盡管人們普遍認為 1.5 cm 的錨定區域是足夠的，但并不是所有的操作者都贊同。有學者建議為了達到最佳效果，必須達到超過 2 cm 的較長的直型錨定區。盡管避免了深低溫、循環阻滯，但去分支手術仍然是高度侵入性的，依然需要正中胸骨劈開。但是，不良神經事件發生率較低（ 0%～3%）。我們本次研究的結果所有患者都沒有發生腦部缺血性事件或截癱，與術前腦循環的評估，術中左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）血運的重建息息相關。Buth 等[24]研究證實了 AD 患者圍手術期發生截癱或下肢截癱與無血運重建的 LSA 阻塞的相關性。我們的患者在左頸動脈去分支期間都會有灌注血液流向同側椎動脈，這或許是預后良好的原因。LSA 去分支對于避免截癱也是至關重要的，特別是對于曾經修復過的腹主動脈瘤患者。保證椎動脈的血供，當在胸內腔內修復期間覆蓋多個肋間血管時，可防止脊髓缺血。正如 Patel 等[25]報道，分期復合手術優勢表現為脊髓缺血的發生率較低。有研究認為即使在被認為是開放手術的高危人群中，去分支手術也可以降低其早期的死亡率，但長期生存率無顯著差異。
綜上所述，無論是孫氏手術，還是復合手術治療累及主動脈弓的夾層均安全有效。據目前隨訪結果可知早期的效果良好，并且去分支復合手術短期效果更顯優越。但因本研究為回顧性研究，對其手術方式的選擇難免有傾向性；再者本研究為單中心研究，納入樣本數量較少，因而在很多方面仍需進一步的多中心、大樣本、前瞻性的研究來證實；但有一點值得肯定是，不論選擇何種術式，我們的最終目的是治療疾病；而對主動脈夾層的治療，其理想目標是對病變的主動脈的完全修復，可目前的目標只是考慮長期療效及最少的并發癥。而對于主動脈夾層的治療方式的選擇，現實的影響因素繁多；第一，需要考慮病變本身，如分型、分期、定位、直徑、范圍等；第二，患者本身因素，如年齡、是否合并其他系統嚴重疾病、經濟狀況如何等；第三，手術團隊，如擅長的手術技巧、協作情況；第四，硬件條件，如人造材料、手術條件、雜交手術室的配備等。對于是選擇傳統開刀、介入，亦或是復合手術，我們就可以根據患者的具體情況來選擇最為適合的個體化方案。但隨著對主動脈疾病認識的提高，越來越多的醫生對其治療注入更多的心血，很多新術式新技術不斷開始涌現出來，如弓部逆向去分支聯合腔內修復等各種復合技術的快速發展，使得復合技術有望將來成為治療 Stanford A 型夾層的首選，甚至有一天可以僅通過腔內修復來治愈復雜型主動脈夾層。
利益沖突：無。
