引用本文： 生偉, 李娜, 池一凡, 牛兆倬, 張文峰, 吳建濤, 李好友, 王天毅, 黃強. 左西孟旦在心臟瓣膜置換術后患者中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(7): 693-697. doi: 10.7507/1007-4848.201809036 復制
心臟瓣膜置換術患者由于術前病史較長，加上術中體外循環的打擊，術后會出現不同程度的心肌功能障礙和循環受損的情況[1]，因此術后的心臟手術相關不良事件和低心排血量綜合征（LCOS）的發生率仍較高[2-3]。兒茶酚胺類血管活性藥物是心臟術后最常用的藥物，能有效改善患者的心功能，但同時也會帶來心肌耗氧增加，導致與之相關的并發癥也相應增加。左西孟旦作為新型鈣離子增敏劑，具有增加心肌收縮力和擴張血管的雙重藥效，而且這種改善心功能的作用不增加心肌耗氧。目前國內外已有研究表明，圍術期應用左西孟旦能顯著改善重癥心臟病患者術后的心功能及遠期預后[4-5]。本研究中，我們前瞻性觀察左西孟旦術后即刻應用對心臟瓣膜置換術患者術后心功能及圍術期相關指標的影響，總結經驗如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
前瞻性納入我院心臟外科 2014 年 1 月至 2018 年 5 月行心臟瓣膜置換術患者作為研究對象，術前均經過心臟超聲心動圖檢查確診為心臟瓣膜病。
1.2 納入標準與排除標準
納入標準：（1）超聲心動圖檢查明確二尖瓣和/或主動脈瓣膜病變，包括瓣膜增厚、鈣化伴中度及以上狹窄和（或）中度及以上關閉不全（伴或不伴三尖瓣病變）；（2）性別不限，年齡 45～75 歲；（3）符合美國紐約心臟病學會心功能分級（NYHA） Ⅱ～Ⅳ 級；（4）經本院倫理委員會同意，患者術前均簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重肝腎功能不全患者；（2）合并快速性心律失常，心室率>150 次/分；（3）術前合并冠心病或術中同期行冠狀動脈旁路移植術者；（4）合并感染性心內膜炎患者。最終 185 例患者入選，男 122 例，女 63 例。
1.3 研究方法
患者入院后隨機分為左西孟旦組和對照組。兩組患者均采用相同的術前治療策略，術中采用相同的麻醉方式及麻醉用藥。兩組患者均采用常規體外循環行瓣膜置換術，其中二尖瓣置換術 89 例，主動脈瓣置換術 53 例，雙瓣膜置換術 43 例，同期行三尖瓣成形術 52 例。左西孟旦組（n=93）：患者返回 ICU 即刻開始應用左西孟旦注射液。左西孟旦注射液（齊魯悅文，12.5 mg/支）12.5 mg 加入 5% 的葡萄糖液 45 ml。先給與負荷量 10 μg/kg，約 10 min 靜脈推注，然后 0.1 μg/（kg·min）～0.2 μg/（kg·min）維持泵入 24 h。對照組（n=92）：給與 5% 的葡萄糖液 50 ml 作為安慰劑服用。用法及其余處理方法同左西孟旦組。記錄分析兩組患者術前、術中一般資料，兩組臨床資料比較見表 1。記錄兩組患者術后 1 d、3 d、7 d 的左室射血分數（LVEF）、心輸出量（CO）、B 型鈉尿肽（BNP）水平，記錄術后血管活性藥物的用藥劑量及時間，記錄術后機械通氣時間、ICU 監護時間。記錄圍術期不良事件發生率，包括低心排血量、腎功能不全、圍術期心肌梗死、新發心房顫動、惡性心律失常、二次開胸等。
表1
兩組患者術前、術中一般資料對比（
/例）
1.4 統計學分析
應用統計軟件 SPSS 19.0 進行數據處理，計量資料以均數±標準差（
±s）表示。計數資料以百分數或例數表示。組間比較采用獨立樣本 t 檢驗和方差分析檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者術前、術中一般資料比較
患者流程見圖 1。兩組患者年齡、性別、體重指數（BMI）、吸煙史、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、血清肌酐值、術前心功能分級（NYHA）、術前 BNP、LVEF 和手術種類、體外循環時間及主動脈阻斷時間等方面的差異均無統計學意義，見表 1。
圖1
兩組患者流程圖
2.2 兩組患者術后心功能指標比較
左西孟旦組患者術后 1 d、3 d 及 7 d 的 CO 及 LVEF 較對照組明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。左西孟旦組患者術后 1 d、3 d 及 7 d BNP 水平明顯低于對照組（P<0.05），見表 2。
表2
兩組患者不同時間點心功能指標比較（
）
2.3 兩組患者圍術期其它指標比較
左西孟旦組患者術后血管活性藥（多巴胺）劑量及給藥時間明顯短于對照組（P<0.05），左西孟旦組患者圍術期循環穩定，未使用腎上腺素泵入，而對照組患者因病情需要，部分患者需要腎上腺素靜脈泵入，腎上腺素的用量（非正態分布資料）為 31.8（0，48.5）μg/kg。左西孟旦組患者 ICU 住院時間短于對照組（P<0.05），兩組患者機械通氣時間差異無統計學意義，見表 3。兩組患者均順利脫機拔管，術后住院期間兩組均無死亡，左西孟旦組患者術后低心排血量、腎功能不全及新發心房顫動的發生率明顯低于對照組，左西孟旦組患者住院期間圍術期總的不良事件發生率明顯低于對照組（P<0.05）。
表3
兩組患者圍術期其它指標比較（
/例）
3 討論
心臟外科患者由于圍手術期間的缺血-再灌注損傷、體外循環的打擊、圍術期心肌切開、圍術期心肌梗死等導致不同程度的心肌損傷，嚴重的會導致心力衰竭[6-7]。而正性肌力藥物是心臟外科術后患者改善心功能最主要的治療藥物。但大多數正性肌力藥物在增強心肌收縮力的同時增加心肌耗氧，從而導致局部心肌缺血發生以及后續的心肌損害，心律失常發生率也相應增加[8-9]。而左西孟旦作為新型正性肌力藥物，結合心肌肌鈣蛋白 C 增加肌絲對鈣離子的敏感性，增強心肌收縮，而且其結合力具有鈣離子濃度依賴性，但不增加胞漿中鈣離子濃度，因此不增加心肌耗氧量[10-11]。研究顯示，心臟外科術后左西孟旦的應用在改善患者心功能及腎臟功能等方面的作用已達成共識[12-14]。但是對于左西孟旦的應用研究多見于重癥瓣膜病患者或重癥冠心病患者術后，多項 Meta 分析顯示左西孟旦圍術期應用能明顯改善圍術期心力衰竭患者的心功能狀態[15-17]，但對于圍術期間未出現心力衰竭的患者應用左西孟旦是否獲益研究尚少。本研究通過前瞻性研究探討在常規行心臟瓣膜置換術的患者術后均應用左西孟旦產生的影響。本組研究結果顯示，在心臟瓣膜置換術患者術后即刻常規應用左西孟旦泵入，術后 1 d、3 d、7 d 的心功能指標明顯優于對照組。證實了左西孟旦術后應用能明顯改善心臟瓣膜置換術患者術后心功能。并且研究結果顯示該組患者術后 ICU 住院時間明顯縮短，說明左西孟旦的應用能加速心臟瓣膜置換術患者的術后康復。
兒茶酚胺類血管活性藥物在增強心肌收縮力的同時增快心率，增加心肌耗氧，也增加了心律失常的發生[18-19]。本研究顯示，術后即刻應用左西孟旦組患者術后兒茶酚胺類血管活性藥物多巴胺的用藥劑量及用藥時間明顯低于或短于對照組，而且左西孟旦組患者未使用腎上腺素泵入。結果顯示該組患者術后新發心房顫動的發生率明顯降低，并且無惡性心律失常發生，說明了左西孟旦在改善心臟瓣膜置換術后患者心功能的同時，并不增加惡性心律失常的發生，并且能減少心律失常的發生。其它正性肌力藥物用量減少也降低了與之相關的不良反應發生率。該組患者術后腎功能不全的發生率明顯降低，這與諸多研究證實的左西孟旦對心臟外科圍術期腎臟功能的保護相吻合。
綜上所述，在心臟瓣膜置換術患者術后即刻應用左西孟旦泵入能夠明顯改善患者術后的心功能狀態，并且對腎臟功能有一定的保護作用。減少該類患者圍術期兒茶酚胺類血管活性藥物的應用，減少圍術期不良事件的發生，縮短患者 ICU 住院時間，加速心臟瓣膜置換術患者的術后康復。療效優于傳統的多巴胺聯合腎上腺素的正性肌力藥物泵入。心臟瓣膜置換術患者術后 24 h 應用左西孟旦泵入安全有效。
利益沖突：無。
心臟瓣膜置換術患者由于術前病史較長，加上術中體外循環的打擊，術后會出現不同程度的心肌功能障礙和循環受損的情況[1]，因此術后的心臟手術相關不良事件和低心排血量綜合征（LCOS）的發生率仍較高[2-3]。兒茶酚胺類血管活性藥物是心臟術后最常用的藥物，能有效改善患者的心功能，但同時也會帶來心肌耗氧增加，導致與之相關的并發癥也相應增加。左西孟旦作為新型鈣離子增敏劑，具有增加心肌收縮力和擴張血管的雙重藥效，而且這種改善心功能的作用不增加心肌耗氧。目前國內外已有研究表明，圍術期應用左西孟旦能顯著改善重癥心臟病患者術后的心功能及遠期預后[4-5]。本研究中，我們前瞻性觀察左西孟旦術后即刻應用對心臟瓣膜置換術患者術后心功能及圍術期相關指標的影響，總結經驗如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
前瞻性納入我院心臟外科 2014 年 1 月至 2018 年 5 月行心臟瓣膜置換術患者作為研究對象，術前均經過心臟超聲心動圖檢查確診為心臟瓣膜病。
1.2 納入標準與排除標準
納入標準：（1）超聲心動圖檢查明確二尖瓣和/或主動脈瓣膜病變，包括瓣膜增厚、鈣化伴中度及以上狹窄和（或）中度及以上關閉不全（伴或不伴三尖瓣病變）；（2）性別不限，年齡 45～75 歲；（3）符合美國紐約心臟病學會心功能分級（NYHA） Ⅱ～Ⅳ 級；（4）經本院倫理委員會同意，患者術前均簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重肝腎功能不全患者；（2）合并快速性心律失常，心室率>150 次/分；（3）術前合并冠心病或術中同期行冠狀動脈旁路移植術者；（4）合并感染性心內膜炎患者。最終 185 例患者入選，男 122 例，女 63 例。
1.3 研究方法
患者入院后隨機分為左西孟旦組和對照組。兩組患者均采用相同的術前治療策略，術中采用相同的麻醉方式及麻醉用藥。兩組患者均采用常規體外循環行瓣膜置換術，其中二尖瓣置換術 89 例，主動脈瓣置換術 53 例，雙瓣膜置換術 43 例，同期行三尖瓣成形術 52 例。左西孟旦組（n=93）：患者返回 ICU 即刻開始應用左西孟旦注射液。左西孟旦注射液（齊魯悅文，12.5 mg/支）12.5 mg 加入 5% 的葡萄糖液 45 ml。先給與負荷量 10 μg/kg，約 10 min 靜脈推注，然后 0.1 μg/（kg·min）～0.2 μg/（kg·min）維持泵入 24 h。對照組（n=92）：給與 5% 的葡萄糖液 50 ml 作為安慰劑服用。用法及其余處理方法同左西孟旦組。記錄分析兩組患者術前、術中一般資料，兩組臨床資料比較見表 1。記錄兩組患者術后 1 d、3 d、7 d 的左室射血分數（LVEF）、心輸出量（CO）、B 型鈉尿肽（BNP）水平，記錄術后血管活性藥物的用藥劑量及時間，記錄術后機械通氣時間、ICU 監護時間。記錄圍術期不良事件發生率，包括低心排血量、腎功能不全、圍術期心肌梗死、新發心房顫動、惡性心律失常、二次開胸等。
表1
兩組患者術前、術中一般資料對比（/例）
1.4 統計學分析
應用統計軟件 SPSS 19.0 進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示。計數資料以百分數或例數表示。組間比較采用獨立樣本 t 檢驗和方差分析檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者術前、術中一般資料比較
患者流程見圖 1。兩組患者年齡、性別、體重指數（BMI）、吸煙史、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、血清肌酐值、術前心功能分級（NYHA）、術前 BNP、LVEF 和手術種類、體外循環時間及主動脈阻斷時間等方面的差異均無統計學意義，見表 1。
圖1
兩組患者流程圖
2.2 兩組患者術后心功能指標比較
左西孟旦組患者術后 1 d、3 d 及 7 d 的 CO 及 LVEF 較對照組明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。左西孟旦組患者術后 1 d、3 d 及 7 d BNP 水平明顯低于對照組（P<0.05），見表 2。
表2
兩組患者不同時間點心功能指標比較（）
2.3 兩組患者圍術期其它指標比較
左西孟旦組患者術后血管活性藥（多巴胺）劑量及給藥時間明顯短于對照組（P<0.05），左西孟旦組患者圍術期循環穩定，未使用腎上腺素泵入，而對照組患者因病情需要，部分患者需要腎上腺素靜脈泵入，腎上腺素的用量（非正態分布資料）為 31.8（0，48.5）μg/kg。左西孟旦組患者 ICU 住院時間短于對照組（P<0.05），兩組患者機械通氣時間差異無統計學意義，見表 3。兩組患者均順利脫機拔管，術后住院期間兩組均無死亡，左西孟旦組患者術后低心排血量、腎功能不全及新發心房顫動的發生率明顯低于對照組，左西孟旦組患者住院期間圍術期總的不良事件發生率明顯低于對照組（P<0.05）。
表3
兩組患者圍術期其它指標比較（/例）
3 討論
心臟外科患者由于圍手術期間的缺血-再灌注損傷、體外循環的打擊、圍術期心肌切開、圍術期心肌梗死等導致不同程度的心肌損傷，嚴重的會導致心力衰竭[6-7]。而正性肌力藥物是心臟外科術后患者改善心功能最主要的治療藥物。但大多數正性肌力藥物在增強心肌收縮力的同時增加心肌耗氧，從而導致局部心肌缺血發生以及后續的心肌損害，心律失常發生率也相應增加[8-9]。而左西孟旦作為新型正性肌力藥物，結合心肌肌鈣蛋白 C 增加肌絲對鈣離子的敏感性，增強心肌收縮，而且其結合力具有鈣離子濃度依賴性，但不增加胞漿中鈣離子濃度，因此不增加心肌耗氧量[10-11]。研究顯示，心臟外科術后左西孟旦的應用在改善患者心功能及腎臟功能等方面的作用已達成共識[12-14]。但是對于左西孟旦的應用研究多見于重癥瓣膜病患者或重癥冠心病患者術后，多項 Meta 分析顯示左西孟旦圍術期應用能明顯改善圍術期心力衰竭患者的心功能狀態[15-17]，但對于圍術期間未出現心力衰竭的患者應用左西孟旦是否獲益研究尚少。本研究通過前瞻性研究探討在常規行心臟瓣膜置換術的患者術后均應用左西孟旦產生的影響。本組研究結果顯示，在心臟瓣膜置換術患者術后即刻常規應用左西孟旦泵入，術后 1 d、3 d、7 d 的心功能指標明顯優于對照組。證實了左西孟旦術后應用能明顯改善心臟瓣膜置換術患者術后心功能。并且研究結果顯示該組患者術后 ICU 住院時間明顯縮短，說明左西孟旦的應用能加速心臟瓣膜置換術患者的術后康復。
兒茶酚胺類血管活性藥物在增強心肌收縮力的同時增快心率，增加心肌耗氧，也增加了心律失常的發生[18-19]。本研究顯示，術后即刻應用左西孟旦組患者術后兒茶酚胺類血管活性藥物多巴胺的用藥劑量及用藥時間明顯低于或短于對照組，而且左西孟旦組患者未使用腎上腺素泵入。結果顯示該組患者術后新發心房顫動的發生率明顯降低，并且無惡性心律失常發生，說明了左西孟旦在改善心臟瓣膜置換術后患者心功能的同時，并不增加惡性心律失常的發生，并且能減少心律失常的發生。其它正性肌力藥物用量減少也降低了與之相關的不良反應發生率。該組患者術后腎功能不全的發生率明顯降低，這與諸多研究證實的左西孟旦對心臟外科圍術期腎臟功能的保護相吻合。
綜上所述，在心臟瓣膜置換術患者術后即刻應用左西孟旦泵入能夠明顯改善患者術后的心功能狀態，并且對腎臟功能有一定的保護作用。減少該類患者圍術期兒茶酚胺類血管活性藥物的應用，減少圍術期不良事件的發生，縮短患者 ICU 住院時間，加速心臟瓣膜置換術患者的術后康復。療效優于傳統的多巴胺聯合腎上腺素的正性肌力藥物泵入。心臟瓣膜置換術患者術后 24 h 應用左西孟旦泵入安全有效。
利益沖突：無。
