引用本文： 李莎, 符竣, 王波, 王燕, 高翔. 限制性裸支架在急性 Stanford A 型主動脈夾層中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(8): 744-747. doi: 10.7507/1007-4848.201808029 復制
主動脈弓置換+支架象鼻手術[1]是目前治療 Stanford A 型主動脈夾層[2-3]常用的手術方式之一，該方法可以消滅主動脈夾層近端破口，擴大真腔，促進支架段假腔閉合。但其存在遠期并發癥，尤其是支架源性新發破口[4-5]成為影響支架象鼻手術遠期療效的新問題。為了預防支架源性新發破口的產生，考慮在支架象鼻遠端預先置入限制性裸支架進行保護。我院大血管中心從 2016 年 11 月至 2018 年 2 月期間在外科利用主動脈弓置換+支架象鼻手術治療急性 Stanford A 型主動脈夾層患者同時使用限制性裸支架共 22 例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共 22 例，其中男 19 例、女 3 例，年齡 34～68（49.72±8.05）歲。應用限制性裸支架入選標準：通過主動脈血管 CT 造影（CTA）并結合發病時間診斷為急性 Stanford A 型主動脈夾層，同時需行主動脈弓置換+支架象鼻手術者。排除標準：（1）真腔過大、降主動脈瘤、主動脈假性動脈瘤患者；（2）其他主動脈疾病已行腔內治療患者；（3）降主動脈有夾層破口，破口直徑>1 cm。其中，17 例有高血壓病史，5 例并發主動脈瓣中-重度反流，11 例冠狀動脈不同程度受累，6 例合并心肌缺血或心肌梗死，6 例并發心包腔大量積液，1 例急性腎功能衰竭，1 例腦梗死。發病距手術時間 0～12 d。患者基本資料見表 1。
表1
22 例患者的基本資料［
/例（%）］
1.2 治療方法
1 例行 Bentall+全弓置換+支架象鼻+裸支架置入術，2 例行 David+全弓置換+支架象鼻+裸支架置入術，其余 19 例均行竇部成形+升主動脈置換+全弓置換+支架象鼻+裸支架置入術；2 例裸支架介入方式為逆行釋放[6]，其余 20 例為術中順行釋放[7]。其中術前有 2 例超聲提示主動脈瓣中-重度反流者，行竇部成形[8]后，主動脈瓣反流轉為輕度，術中未對主動脈瓣瓣膜行特殊處理。
逆行釋放方法：在導管室全身麻醉氣管插管下，從股動脈送入標記導管做胸腹主動脈造影明確真腔，再送入加硬導絲，順著導絲送入保護性裸支架，支架中點對準第 6 胸椎水平（估測支架象鼻末端位置），釋放支架，縫合右側股動脈切口，轉回手術室進行全弓+象鼻支架手術。逆行釋放優勢在于造影指導下釋放裸支架，便于裸支架的準確定位及釋放。逆行釋放的缺點在于導管室操作及轉運過程均可能造成患者死亡，風險極高，而且造影劑的使用會增加腎臟損害的風險。故僅對急性 Stanford A 型主動脈夾層病例中生命體征相對穩定且便于轉運的 2 例患者采用該方法。
順行釋放方法：將 wallstent 裸支架預先做好標記，估測釋放長度為支架象鼻長度加裸支架的一半長度，在術中停循環后先將 wallstent 裸支架順行釋放，再將象鼻支架順行置于裸支架內，然后繼續完成其他步驟。
術后復查主動脈 CTA，觀察支架釋放后夾層破口封堵情況，裸支架與覆膜支架連接及貼合情況、重要臟器血供及主動脈重塑[9-10]情況。手術相關情況及臨床結果見表 1。
2 結果
22 例患者中，均置入覆膜自膨式支撐支架（MicroPort，上海微創公司），血管長度 80～120 mm，支架直徑 23 mm、26 mm、28 mm。21 例成功置入限制性裸支架（wallstent，波士頓），血管長度 70 mm，支架直徑 22 mm、24 mm。另 1 例順行釋放裸支架過程中因患者主動脈弓部形態彎曲，裸支架置入時阻力較大，自行脫出而放棄置入；技術成功率 95.45%（21/22）。出院前復查主動脈 CTA，覆膜支架及裸支架均開放良好，連接處無Ⅲ型內漏，血管重塑性良好。術后早期并發癥包括截癱 1 例；急性腎功能衰竭 2 例，行血液濾過治療；腦梗死 4 例，1 例死亡，3 例蘇醒延遲（其中 1 例術前已有腦梗死）；肺部感染 1 例，氣管切開治療。術前 5 例主動脈關閉不全患者，術后超聲復查無反流或僅輕度反流。術前合并心力衰竭及心肌缺血患者術后恢復良好，康復出院。術前 1 例急性腎功能衰竭患者術后經藥物治療，腎功能恢復至正常。生存并成功置入裸支架的 20 例患者隨訪時間 4～21（13.00±6.14）個月，所有患者均在出院前復查一次主動脈 CTA，大部分病例在術后 6～12 個月時再復查一次主動脈 CTA，提示主體覆膜支架及裸支架形態均良好（圖 1），主體覆膜支架尾端均限制于裸支架內，支架無移位，無Ⅲ型內漏，裸支架內無狹窄及血栓形成，支架象鼻遠端水平真腔內徑明顯擴大：術前、出院前測值分別為（12.42±5.11) mm vs. （25.50±3.54）mm（P=0.032），無支架源性新發破口出現。支架段假腔完全血栓化率 85.00%（17/20），其余病例支架段假腔不完全血栓化。
圖1
典型病例術前術后主動脈 CTA
a：術前主動脈 CTA，該患者為 Stanford A 型主動脈夾層，主動脈竇部至腹主動脈左腎動脈水平可見內膜片影，真腔小，假腔大；b：術后 14 d 復查主動脈 CTA，可見人工血管顯影好，主體覆膜支架尾端均限制于裸支架內，支架象鼻遠端水平夾層真腔內徑明顯擴大；c～d：術后第 9 個月復查主動脈 CTA，可見人工血管顯影好，主體覆膜支架尾端均限制于裸支架內，裸支架內無狹窄及血栓形成，無支架源性新發破口
3 討論
急性 Stanford A 型主動脈夾層外科治療[4, 11]目標包括徹底切除原發破口、置換升主動脈和恢復真腔血流。目前，越來越多的外科醫師選擇行擴大化一期手術[12-13]，降主動脈內置入覆膜支架，促進遠端主動脈假腔血栓化和主動脈結構重構，支架象鼻術大大提高了 Stanford A 型主動脈夾層的療效。但隨著支架象鼻技術的廣泛應用，已有多篇報道[14-16]提示其存在遠期并發癥，尤其是支架源性主動脈新發破口成為影響患者遠期療效及生存率的重要因素。國內有文獻[14]報道，該中心 2011～2014 年 3 年期間收治因象鼻支架而造成的支架源性主動脈新發破口共 11 例，同時有研究[17]表明移植物遠端主動脈夾層的再發生率為 3.4%，死亡率為 28.6%。
支架遠端新發破口常見原因[18-20]：（1）支架的形態與主動脈形態不符合；（2）支架遠端附著在遠端病變血管，遠端附著點往往為撕裂的內膜片；（3）支架產生的“彈性回直力”[21]。由于主動脈弓是有弧度的，我們在將支架血管插入主動脈弓降部時，將支架血管彎曲一下，使之與主動脈弓降部弧度一致，但釋放支架象鼻后，自膨支架恢復本來直形的趨勢，其通過“彈性回直力”對血管壁產生影響，“彈性”使其存在“彈性回直”的傾向，由此產生作用力，尤其集中于主動脈弓的大彎側和支架的兩端，當這個切向力大到一定程度時會撕裂脆弱的主動脈內膜。
限制性裸支架可以明顯擴張主動脈最窄段與腔內移植物附近的真腔口徑，可以減少支架象鼻遠端翹起與主動脈成角的風險，有研究[22-24]表明限制性裸支架可以有效預防主動脈遠端再發夾層（0.0% vs. 3.4%）。目前國內研究大部分將限制性裸支架應用于保護 Stanford B 型夾層的覆膜支架，未見報道其應用于 Stanford A 型夾層的術中覆膜象鼻支架的保護。
本研究結果顯示：術后胸降主動脈平面遠端真腔開放滿意，真腔良好的開放有利于血流動力學的穩定，未見主動脈遠端支架源性破口產生。同時本研究結果也顯示，支架象鼻術聯合裸支架置入后，假腔內完全血栓化[25]程度為 85.00%，主體覆膜支架尾端均限制于裸支架內，支架無移位，無Ⅲ型內漏，裸支架內無狹窄及血栓形成，支架象鼻遠端水平真腔內徑明顯擴大。
綜上，作為支架象鼻術的輔助治療手段，限制性裸支架的使用可以有效降低支架象鼻遠端對主動脈所產生的徑向張力，并有效開放胸降主動脈遠端受壓迫的真腔，起到保護局部管壁和穩定血流動力學的作用，降低支架象鼻遠端的主動脈再發支架源性新發破口及夾層的可能。同時，聯合使用限制性裸支架雖可提高主動脈重塑效果，但術中裸支架是否放入真腔無有效評估手段，且增加患者費用，其更遠期療效有待于進一步隨訪觀察。
利益沖突：無。
主動脈弓置換+支架象鼻手術[1]是目前治療 Stanford A 型主動脈夾層[2-3]常用的手術方式之一，該方法可以消滅主動脈夾層近端破口，擴大真腔，促進支架段假腔閉合。但其存在遠期并發癥，尤其是支架源性新發破口[4-5]成為影響支架象鼻手術遠期療效的新問題。為了預防支架源性新發破口的產生，考慮在支架象鼻遠端預先置入限制性裸支架進行保護。我院大血管中心從 2016 年 11 月至 2018 年 2 月期間在外科利用主動脈弓置換+支架象鼻手術治療急性 Stanford A 型主動脈夾層患者同時使用限制性裸支架共 22 例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共 22 例，其中男 19 例、女 3 例，年齡 34～68（49.72±8.05）歲。應用限制性裸支架入選標準：通過主動脈血管 CT 造影（CTA）并結合發病時間診斷為急性 Stanford A 型主動脈夾層，同時需行主動脈弓置換+支架象鼻手術者。排除標準：（1）真腔過大、降主動脈瘤、主動脈假性動脈瘤患者；（2）其他主動脈疾病已行腔內治療患者；（3）降主動脈有夾層破口，破口直徑>1 cm。其中，17 例有高血壓病史，5 例并發主動脈瓣中-重度反流，11 例冠狀動脈不同程度受累，6 例合并心肌缺血或心肌梗死，6 例并發心包腔大量積液，1 例急性腎功能衰竭，1 例腦梗死。發病距手術時間 0～12 d。患者基本資料見表 1。
表1
22 例患者的基本資料［/例（%）］
1.2 治療方法
1 例行 Bentall+全弓置換+支架象鼻+裸支架置入術，2 例行 David+全弓置換+支架象鼻+裸支架置入術，其余 19 例均行竇部成形+升主動脈置換+全弓置換+支架象鼻+裸支架置入術；2 例裸支架介入方式為逆行釋放[6]，其余 20 例為術中順行釋放[7]。其中術前有 2 例超聲提示主動脈瓣中-重度反流者，行竇部成形[8]后，主動脈瓣反流轉為輕度，術中未對主動脈瓣瓣膜行特殊處理。
逆行釋放方法：在導管室全身麻醉氣管插管下，從股動脈送入標記導管做胸腹主動脈造影明確真腔，再送入加硬導絲，順著導絲送入保護性裸支架，支架中點對準第 6 胸椎水平（估測支架象鼻末端位置），釋放支架，縫合右側股動脈切口，轉回手術室進行全弓+象鼻支架手術。逆行釋放優勢在于造影指導下釋放裸支架，便于裸支架的準確定位及釋放。逆行釋放的缺點在于導管室操作及轉運過程均可能造成患者死亡，風險極高，而且造影劑的使用會增加腎臟損害的風險。故僅對急性 Stanford A 型主動脈夾層病例中生命體征相對穩定且便于轉運的 2 例患者采用該方法。
順行釋放方法：將 wallstent 裸支架預先做好標記，估測釋放長度為支架象鼻長度加裸支架的一半長度，在術中停循環后先將 wallstent 裸支架順行釋放，再將象鼻支架順行置于裸支架內，然后繼續完成其他步驟。
術后復查主動脈 CTA，觀察支架釋放后夾層破口封堵情況，裸支架與覆膜支架連接及貼合情況、重要臟器血供及主動脈重塑[9-10]情況。手術相關情況及臨床結果見表 1。
2 結果
22 例患者中，均置入覆膜自膨式支撐支架（MicroPort，上海微創公司），血管長度 80～120 mm，支架直徑 23 mm、26 mm、28 mm。21 例成功置入限制性裸支架（wallstent，波士頓），血管長度 70 mm，支架直徑 22 mm、24 mm。另 1 例順行釋放裸支架過程中因患者主動脈弓部形態彎曲，裸支架置入時阻力較大，自行脫出而放棄置入；技術成功率 95.45%（21/22）。出院前復查主動脈 CTA，覆膜支架及裸支架均開放良好，連接處無Ⅲ型內漏，血管重塑性良好。術后早期并發癥包括截癱 1 例；急性腎功能衰竭 2 例，行血液濾過治療；腦梗死 4 例，1 例死亡，3 例蘇醒延遲（其中 1 例術前已有腦梗死）；肺部感染 1 例，氣管切開治療。術前 5 例主動脈關閉不全患者，術后超聲復查無反流或僅輕度反流。術前合并心力衰竭及心肌缺血患者術后恢復良好，康復出院。術前 1 例急性腎功能衰竭患者術后經藥物治療，腎功能恢復至正常。生存并成功置入裸支架的 20 例患者隨訪時間 4～21（13.00±6.14）個月，所有患者均在出院前復查一次主動脈 CTA，大部分病例在術后 6～12 個月時再復查一次主動脈 CTA，提示主體覆膜支架及裸支架形態均良好（圖 1），主體覆膜支架尾端均限制于裸支架內，支架無移位，無Ⅲ型內漏，裸支架內無狹窄及血栓形成，支架象鼻遠端水平真腔內徑明顯擴大：術前、出院前測值分別為（12.42±5.11) mm vs. （25.50±3.54）mm（P=0.032），無支架源性新發破口出現。支架段假腔完全血栓化率 85.00%（17/20），其余病例支架段假腔不完全血栓化。
圖1
典型病例術前術后主動脈 CTA
a：術前主動脈 CTA，該患者為 Stanford A 型主動脈夾層，主動脈竇部至腹主動脈左腎動脈水平可見內膜片影，真腔小，假腔大；b：術后 14 d 復查主動脈 CTA，可見人工血管顯影好，主體覆膜支架尾端均限制于裸支架內，支架象鼻遠端水平夾層真腔內徑明顯擴大；c～d：術后第 9 個月復查主動脈 CTA，可見人工血管顯影好，主體覆膜支架尾端均限制于裸支架內，裸支架內無狹窄及血栓形成，無支架源性新發破口
3 討論
急性 Stanford A 型主動脈夾層外科治療[4, 11]目標包括徹底切除原發破口、置換升主動脈和恢復真腔血流。目前，越來越多的外科醫師選擇行擴大化一期手術[12-13]，降主動脈內置入覆膜支架，促進遠端主動脈假腔血栓化和主動脈結構重構，支架象鼻術大大提高了 Stanford A 型主動脈夾層的療效。但隨著支架象鼻技術的廣泛應用，已有多篇報道[14-16]提示其存在遠期并發癥，尤其是支架源性主動脈新發破口成為影響患者遠期療效及生存率的重要因素。國內有文獻[14]報道，該中心 2011～2014 年 3 年期間收治因象鼻支架而造成的支架源性主動脈新發破口共 11 例，同時有研究[17]表明移植物遠端主動脈夾層的再發生率為 3.4%，死亡率為 28.6%。
支架遠端新發破口常見原因[18-20]：（1）支架的形態與主動脈形態不符合；（2）支架遠端附著在遠端病變血管，遠端附著點往往為撕裂的內膜片；（3）支架產生的“彈性回直力”[21]。由于主動脈弓是有弧度的，我們在將支架血管插入主動脈弓降部時，將支架血管彎曲一下，使之與主動脈弓降部弧度一致，但釋放支架象鼻后，自膨支架恢復本來直形的趨勢，其通過“彈性回直力”對血管壁產生影響，“彈性”使其存在“彈性回直”的傾向，由此產生作用力，尤其集中于主動脈弓的大彎側和支架的兩端，當這個切向力大到一定程度時會撕裂脆弱的主動脈內膜。
限制性裸支架可以明顯擴張主動脈最窄段與腔內移植物附近的真腔口徑，可以減少支架象鼻遠端翹起與主動脈成角的風險，有研究[22-24]表明限制性裸支架可以有效預防主動脈遠端再發夾層（0.0% vs. 3.4%）。目前國內研究大部分將限制性裸支架應用于保護 Stanford B 型夾層的覆膜支架，未見報道其應用于 Stanford A 型夾層的術中覆膜象鼻支架的保護。
本研究結果顯示：術后胸降主動脈平面遠端真腔開放滿意，真腔良好的開放有利于血流動力學的穩定，未見主動脈遠端支架源性破口產生。同時本研究結果也顯示，支架象鼻術聯合裸支架置入后，假腔內完全血栓化[25]程度為 85.00%，主體覆膜支架尾端均限制于裸支架內，支架無移位，無Ⅲ型內漏，裸支架內無狹窄及血栓形成，支架象鼻遠端水平真腔內徑明顯擴大。
綜上，作為支架象鼻術的輔助治療手段，限制性裸支架的使用可以有效降低支架象鼻遠端對主動脈所產生的徑向張力，并有效開放胸降主動脈遠端受壓迫的真腔，起到保護局部管壁和穩定血流動力學的作用，降低支架象鼻遠端的主動脈再發支架源性新發破口及夾層的可能。同時，聯合使用限制性裸支架雖可提高主動脈重塑效果，但術中裸支架是否放入真腔無有效評估手段，且增加患者費用，其更遠期療效有待于進一步隨訪觀察。
利益沖突：無。
