臨床資料　患者，女，75 歲，因“間斷咳嗽、咳痰 5 年，加重 3 個月”入院。自述活動耐量可，無胸悶、氣促，吸氣性呼吸困難等不適。查體：身高 159 cm，體重 54 kg；雙肺呼吸音對稱，呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音及吸氣期喉鳴等。胸部 CT 示：氣管走行居中，主氣管及支氣管內未見狹窄、移位及成角畸形等，平胸鎖關節平面氣管內徑前后 1.6 cm，左右 1.5 cm。見右肺下葉背段 1.2 cm×1.5 cm 磨玻璃密度片結影，腫瘤可能。肺功能檢查示：第一秒用力呼氣容積（FEV1）92.8%，FEV1/FVC 72.97%，肺一氧化碳彌散量（DLCO）84.3%。美國麻醉醫師協會（ASA）分級 Ⅱ 級。

擬全身麻醉胸腔鏡下行右肺下葉背段切除，特異淋巴結清掃術。為防止雙腔氣管插管損傷氣道，避免左側臥位下左肺單側通氣阻力過高，參考胸鎖關節平面氣管內徑大小，選擇左側 35F（主氣管導管外徑 11.7 mm，支氣管導管外徑 9.5 mm）雙腔管進行雙肺隔離。可視喉鏡顯露聲門，見聲門入口稍狹小，局部未見瘢痕及新生物形成。雙腔氣管導管通過聲門時阻力稍大，予以輕微旋轉后順利進管。纖維支氣管鏡輔助，調整雙腔管插管深度為 28 cm，靜脈注射地塞米松 10 mg，預防術后聲門水腫。左肺單側通氣，維持外周血氧飽和度為 92%～98%。手術按計劃進行，手術時間 3 h。術中輸液 900 ml，尿量 250 ml。術畢換 7.0 號普通單腔氣管導管轉 ICU 進一步觀察治療，換管時可視喉鏡見聲門局部黏膜稍充血水腫，未見黏膜損傷破潰。

術后第 2 d 拔除氣管導管后，患者出現“三凹征”、吸氣性喉鳴等上呼吸道梗阻癥狀，血氧飽和度進行性下降至 90% 左右，面罩吸入純氧無法緩解，無創呼吸機輔助呼吸因患者帶機順應性差而再次氣管插管。術后第 4 d 拔管后患者再次出現上述癥狀，再次行氣管插管。兩次搶救插管見聲門明顯充血腫脹，無聲門及聲門上氣道軟組織損傷。多次床旁經氣管導管內纖維支氣管鏡檢查無異常發現。術后第 9 d 拔除氣管插管，患者“三凹征”減輕，仍有吸氣期喉鳴，聲音沙啞，無飲水嗆咳。經鼻導管吸氧 3 L/min，血氧飽和度能維持在 97% 左右。急診胸部 CT 示：氣管內軟組織密度影（圖 1a）。纖維支氣管鏡檢查示：會厭光滑，雙側聲帶活動正常，聲帶后聯合及聲帶下緣（氣管上段）后壁黏膜糜爛，表面壞死伴部分瘢痕形成（圖 1b）。聲門口瘢痕新生物形成，隨呼吸成單向活瓣運動，吸氣時導致聲門變窄，呼氣時狹窄解除（圖 1c）。纖維支氣管鏡輔助夾除瘢痕新生物（圖 1d），患者氣促即刻緩解，吸氣性喉鳴及“三凹征”消失。新生物病理結果為粘液及纖維素樣滲出物。患者術后 15 d 順利出院，術后 2 年電話隨訪患者無胸悶氣促、吸氣困難、飲水嗆咳等癥狀，仍有聲音嘶啞。

圖1 術后 CT 及纖維支氣管鏡檢查

a：術后胸部 CT 示氣管內軟組織密度影；b：聲門瘢痕新形成；c：聲門瘢痕新生物；d：夾除瘢痕新生物后

圖選項

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討論　雙腔氣管插管造成聲門及氣管黏膜撕裂，術后瘢痕形成，甚至氣管支氣管破裂，是罕見的嚴重并發癥。其主要的危險因素有操作者缺乏插管經驗，暴力插管操作，多次插管嘗試，導引鋼絲尖端過長，氣管軟化等^[1]。此病例教訓總結為以下幾點：（1）文獻報道^[2]利用身高和性別選擇雙腔氣管插管的方法較為粗糙，而通過術前胸部 CT 觀察氣管走行，有無狹窄，受壓移位，內徑大小及其變異度，支氣管開口移位等解剖畸形，測量胸鎖關節平面氣管內徑大小，來選擇肺隔離的方法及雙腔氣管導管型號可明顯提高插管成功率，降低插管并發癥。我們在參考患者身高、性別的基礎上，依據胸鎖關節平面氣管內徑大小，選擇左側 35F 雙腔氣管導管進行肺隔離。但可視喉鏡見聲門入口狹小，進管阻力較大時，應換更有經驗的醫師插管，避免暴力的插管操作，必要時換用型號小一號的雙腔氣管導管可能較為合理；（2）拔管后患者出現吸氣時喉鳴，“三凹征”等吸氣性呼吸困難癥狀，高度懷疑聲門黏膜充血水腫早期，已有黏膜撕裂形成單向活瓣，導致前兩次拔管后呼吸困難癥狀較重。遺憾的是兩次搶救插管時，因為給予麻醉藥物后患者無自主呼吸，撕裂黏膜瘢痕尚未形成而未被發現。而多次經氣管插管行纖維支氣管鏡檢查，由于氣管插管的存在也不可能發現聲門損傷而漏診，并延誤治療，導致患者帶管時間以及住院時間的延長；以后如遇類似情況，應該在搶救插管前行床旁纖維支氣管鏡檢查，明確上氣道梗阻的原因；對早期存在黏膜撕裂單向活瓣形成導致氣道梗阻的患者，可在纖維支氣管鏡輔助下予以夾除，可明顯縮短患者氣管插管時間并改善預后^[3]；（3）雙腔氣管插管全身麻醉相關的并發癥如術后咽喉不適、呼吸機相關肺損傷等不容忽視。國內外學者^[4-5]在胸段硬膜外麻醉、椎旁神經阻滯等區域麻醉的基礎上，將保留自主呼吸非插管全身麻醉應用于胸腔鏡手術，取得了較好的臨床效果。該技術的實施對外科及麻醉醫師提出了更高的要求和挑戰，其遠期安全性也有待進一步證實。

總之，精準的手術和麻醉方案的實施、輕柔的操作、正確果斷的臨床思維可減少患者手術麻醉相關并發癥發生率，對保障患者生命安全至關重要。

臨床資料　患者，女，75 歲，因“間斷咳嗽、咳痰 5 年，加重 3 個月”入院。自述活動耐量可，無胸悶、氣促，吸氣性呼吸困難等不適。查體：身高 159 cm，體重 54 kg；雙肺呼吸音對稱，呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音及吸氣期喉鳴等。胸部 CT 示：氣管走行居中，主氣管及支氣管內未見狹窄、移位及成角畸形等，平胸鎖關節平面氣管內徑前后 1.6 cm，左右 1.5 cm。見右肺下葉背段 1.2 cm×1.5 cm 磨玻璃密度片結影，腫瘤可能。肺功能檢查示：第一秒用力呼氣容積（FEV1）92.8%，FEV1/FVC 72.97%，肺一氧化碳彌散量（DLCO）84.3%。美國麻醉醫師協會（ASA）分級 Ⅱ 級。

擬全身麻醉胸腔鏡下行右肺下葉背段切除，特異淋巴結清掃術。為防止雙腔氣管插管損傷氣道，避免左側臥位下左肺單側通氣阻力過高，參考胸鎖關節平面氣管內徑大小，選擇左側 35F（主氣管導管外徑 11.7 mm，支氣管導管外徑 9.5 mm）雙腔管進行雙肺隔離。可視喉鏡顯露聲門，見聲門入口稍狹小，局部未見瘢痕及新生物形成。雙腔氣管導管通過聲門時阻力稍大，予以輕微旋轉后順利進管。纖維支氣管鏡輔助，調整雙腔管插管深度為 28 cm，靜脈注射地塞米松 10 mg，預防術后聲門水腫。左肺單側通氣，維持外周血氧飽和度為 92%～98%。手術按計劃進行，手術時間 3 h。術中輸液 900 ml，尿量 250 ml。術畢換 7.0 號普通單腔氣管導管轉 ICU 進一步觀察治療，換管時可視喉鏡見聲門局部黏膜稍充血水腫，未見黏膜損傷破潰。

術后第 2 d 拔除氣管導管后，患者出現“三凹征”、吸氣性喉鳴等上呼吸道梗阻癥狀，血氧飽和度進行性下降至 90% 左右，面罩吸入純氧無法緩解，無創呼吸機輔助呼吸因患者帶機順應性差而再次氣管插管。術后第 4 d 拔管后患者再次出現上述癥狀，再次行氣管插管。兩次搶救插管見聲門明顯充血腫脹，無聲門及聲門上氣道軟組織損傷。多次床旁經氣管導管內纖維支氣管鏡檢查無異常發現。術后第 9 d 拔除氣管插管，患者“三凹征”減輕，仍有吸氣期喉鳴，聲音沙啞，無飲水嗆咳。經鼻導管吸氧 3 L/min，血氧飽和度能維持在 97% 左右。急診胸部 CT 示：氣管內軟組織密度影（圖 1a）。纖維支氣管鏡檢查示：會厭光滑，雙側聲帶活動正常，聲帶后聯合及聲帶下緣（氣管上段）后壁黏膜糜爛，表面壞死伴部分瘢痕形成（圖 1b）。聲門口瘢痕新生物形成，隨呼吸成單向活瓣運動，吸氣時導致聲門變窄，呼氣時狹窄解除（圖 1c）。纖維支氣管鏡輔助夾除瘢痕新生物（圖 1d），患者氣促即刻緩解，吸氣性喉鳴及“三凹征”消失。新生物病理結果為粘液及纖維素樣滲出物。患者術后 15 d 順利出院，術后 2 年電話隨訪患者無胸悶氣促、吸氣困難、飲水嗆咳等癥狀，仍有聲音嘶啞。

圖1 術后 CT 及纖維支氣管鏡檢查

a：術后胸部 CT 示氣管內軟組織密度影；b：聲門瘢痕新形成；c：聲門瘢痕新生物；d：夾除瘢痕新生物后

圖選項

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討論　雙腔氣管插管造成聲門及氣管黏膜撕裂，術后瘢痕形成，甚至氣管支氣管破裂，是罕見的嚴重并發癥。其主要的危險因素有操作者缺乏插管經驗，暴力插管操作，多次插管嘗試，導引鋼絲尖端過長，氣管軟化等^[1]。此病例教訓總結為以下幾點：（1）文獻報道^[2]利用身高和性別選擇雙腔氣管插管的方法較為粗糙，而通過術前胸部 CT 觀察氣管走行，有無狹窄，受壓移位，內徑大小及其變異度，支氣管開口移位等解剖畸形，測量胸鎖關節平面氣管內徑大小，來選擇肺隔離的方法及雙腔氣管導管型號可明顯提高插管成功率，降低插管并發癥。我們在參考患者身高、性別的基礎上，依據胸鎖關節平面氣管內徑大小，選擇左側 35F 雙腔氣管導管進行肺隔離。但可視喉鏡見聲門入口狹小，進管阻力較大時，應換更有經驗的醫師插管，避免暴力的插管操作，必要時換用型號小一號的雙腔氣管導管可能較為合理；（2）拔管后患者出現吸氣時喉鳴，“三凹征”等吸氣性呼吸困難癥狀，高度懷疑聲門黏膜充血水腫早期，已有黏膜撕裂形成單向活瓣，導致前兩次拔管后呼吸困難癥狀較重。遺憾的是兩次搶救插管時，因為給予麻醉藥物后患者無自主呼吸，撕裂黏膜瘢痕尚未形成而未被發現。而多次經氣管插管行纖維支氣管鏡檢查，由于氣管插管的存在也不可能發現聲門損傷而漏診，并延誤治療，導致患者帶管時間以及住院時間的延長；以后如遇類似情況，應該在搶救插管前行床旁纖維支氣管鏡檢查，明確上氣道梗阻的原因；對早期存在黏膜撕裂單向活瓣形成導致氣道梗阻的患者，可在纖維支氣管鏡輔助下予以夾除，可明顯縮短患者氣管插管時間并改善預后^[3]；（3）雙腔氣管插管全身麻醉相關的并發癥如術后咽喉不適、呼吸機相關肺損傷等不容忽視。國內外學者^[4-5]在胸段硬膜外麻醉、椎旁神經阻滯等區域麻醉的基礎上，將保留自主呼吸非插管全身麻醉應用于胸腔鏡手術，取得了較好的臨床效果。該技術的實施對外科及麻醉醫師提出了更高的要求和挑戰，其遠期安全性也有待進一步證實。

總之，精準的手術和麻醉方案的實施、輕柔的操作、正確果斷的臨床思維可減少患者手術麻醉相關并發癥發生率，對保障患者生命安全至關重要。