引用本文： 李浩杰, 鄭哲, 孟穎, 高歌, 王小啟, 樊紅光, 李林林, 仲肇基. 胸腔鏡下外科消融和復合技術治療持續性心房顫動的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(10): 844-848. doi: 10.7507/1007-4848.201804059 復制
胸腔鏡輔助下外科射頻消融術（video-assisted thoracoscopic surgical radiofrequency ablation，VATS-RA）作為一種微創外科治療技術，近年來越來越多應用于非瓣膜性心房顫動（房顫）的治療。文獻[1-2]報道 VATS-RA 存在術后電傳導再恢復現象。在此背景下，誕生了外科和介入復合消融（hybrid surgical and interventional ablation，HA）技術[3-5]，即在 VATS-RA 后通過心內膜電壓標測，對消融區域存在殘留電壓的部位進行心內膜強化消融，充分利用兩種技術的各自優勢。但持續性房顫機制復雜，目前仍不明確，HA 在治療持續性房顫時療效是否優于單純 VATS-RA，目前有待進一步驗證。本研究將比較阜外醫院單中心 HA 和單純 VATS-RA 治療持續性房顫的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2010 年 9 月至 2017 年 12 月，阜外醫院連續 79 例持續性房顫患者行房顫射頻消融，其中 60 例行 VATS-RA 手術（單純外科組），19 例行 HA 手術（復合組）。入選標準：（1）心電圖診斷房顫且房顫持續時間>7 d，房顫持續時間短于 5 年；（2）至少服用一種抗心律失常藥物（anti-arrhythmic drugs，AADs）治療后仍有癥狀；（3）排除瓣膜性心臟病、嚴重冠心病、特發性心肌病和其它房顫繼發疾病。
1.2 手術方法
1.2.1 VATS-RA
手術在全身麻醉和心臟跳動下進行。采用射頻能量心外膜消融。消融策略包括肺靜脈隔離、左房線性消融、左心耳切除和 Marshall 韌帶離斷，右房線性消融。
1.2.1.1 手術入路
采用雙側胸腔入路。先行左側消融，主操作孔位于左側第 4 肋間腋前線，副操作孔位于第 2 肋間鎖骨中線，觀察口位于第 3 肋間腋中線，皮膚切口約 1.5 cm。右側單肺通氣，左肺完全塌陷后于左膈神經后方 2 cm 縱行切開心包，顯露左房和左側肺靜脈。右側入路較左側入路位置稍高，于右膈神經前方 2 cm 縱行切開心包，顯露右肺靜脈和右房。
1.2.1.2 Marshall 韌帶離斷和左心耳切除
應用超聲刀離斷 Marshall 韌帶。懸吊心包，充分顯露左心耳，應用切割吻合器（EZ 60，Ethicon Endosurgery，美國）在左心耳基底部水平完整切除左心耳。
1.2.1.3 左側消融
游離左肺靜脈后壁，應用雙極射頻消融鉗（Isolator，Atricure，美國）鉗夾雙側肺靜脈前庭部，鉗夾 3～4 次，每次鉗夾消融兩次。然后經橫竇、斜竇向內鉗夾左心房后壁，消融左房頂部和底部。雙極筆（Isolator，Atricure，美國）消融左心耳至左上肺靜脈。其它左側消融線包括二尖瓣游離壁峽部線，即連接左下肺靜脈至心大靜脈；左房頂部至二尖瓣前瓣環，即頂部消融線至主動脈根部（無冠竇和左冠竇交界處）。
1.2.1.4 右側消融
與左側類似的消融方法隔離右側肺靜脈，同時應用雙極消融筆在左房頂部和左房底部進行消融，與左側頂部和底部消融線相連，完成左房后壁隔離。右房消融包括雙極鉗鉗夾 Waterston’s 溝脂肪墊，雙極筆將該消融線兩端分別延長至上下腔靜脈；雙極筆消融腔靜脈消融線至右心耳頂端和右心耳頂端至三尖瓣前隔交界。
1.2.2 HA
手術操作流程見圖 1。
圖1
外科和介入復合消融技術流程圖
1.2.2.1 VATS-RA
具體操作如上述。
1.2.2.2 心內膜導管消融
心內膜電壓標測及消融方法如前所述[6]，消融策略包括：當心外膜消融后恢復竇性心律或轉為房撲，則進行電壓標測，當外科消融線為低電壓或正常電壓狀態，則進行修飾消融或強化消融，若心外膜消融后仍為房顫心律，則進行電復律，復律后再進行電生理標測，從心內膜對心外膜消融線進行強化消融，此外，還經冠狀靜脈竇消融和消融三尖瓣峽部，見圖 2、圖 3。
圖2
該患者外科消融后心內膜電壓標測顯示雙側肺靜脈完全隔離，左房頂部和底部大片無電壓區。灰色為外科消融后無電壓區域，彩色為外科消融后低電壓區域，紫色正常電壓區域。藍點為心內膜導管消融部位，包括左房后壁的修飾消融，二尖瓣峽部消融，左房前壁消融，冠狀靜脈竇內消融，三尖瓣峽部消融
圖3
左圖為患者外科消融心內膜電壓標測圖，可見外科消融部位均為彩色區域，即低電壓狀態，右圖顯示介入導管消融圖，從心內膜對外科消融后殘留低電壓區域進行強化消融
1.3 術后隨訪
定期隨訪，時間點為術后 3 個月、6 個月、12 個月和每年，包括 24 h 或 7 d 動態心電圖。竇性心律伴未出現持續時間≥30 s 的快速性房性心律失常（括房顫、心房撲動或房性心動過速）被判定為恢復竇性心律。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 23 軟件進行統計分析，計數資料采用頻數和構成比進行描述，計量資料采用均數±標準差（
）描述。比較率采用行列表資料的卡方檢驗。當 P<0.05 時，差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基線資料
單純外科組男 48 例、女 12 例，平均年齡（56.0±7.6）歲；復合組男 14 例、女 5 例，平均年齡（58.0±7.3）歲。相比單純外科組，復合組體重指數（P=0.014）、左房前后徑（P<0.001）和左室舒張期末內徑（P=0.049）更大，高血壓患者（P=0.042）更多。
兩組患者年齡、性別、介入消融史、腦卒中史、高脂血癥史、糖尿病史、氨基末端腦鈉肽前體和左室射血分數差異均無統計學意義（表 1）。
表1
患者基線資料［例（%）/
］
2.2 圍術期結果
全組無死亡。單純外科組 5 例（8.3%）轉為正中開胸，其中術中出血 3 例，胸膜粘連 2 例。復合組 1 例（5.3%）患者因胸膜粘連轉為正中開胸。外科組 3 例（5.0%）安裝心內膜臨時起搏器，1 例（1.7%）安裝永久起搏器。復合組無手術并發癥。全組患者均順利出院。兩組間圍術期并發癥差異無統計學意義，見表 2。
表2
圍術期手術并發癥和隨訪心律［例（%）/
］
2.3 隨訪結果
78 例（98.7%）患者完成隨訪，單純外科組失訪 1 例。單純外科組平均隨訪（24±21）個月，復合組平均隨訪（19±12）個月，兩組差異無統計學意義（P=0.191）。單純外科組 1 例患者術后 2 個月腦出血，其它患者隨訪期間均無心血管不良事件發生。單純外科組 3 例因房顫復發再次行介入導管消融，其中 2 例恢復竇性心律，總體竇性心律維持率為 64.4%，免除 AADs 治療和再次導管消融竇性心律維持率為 50.8%，復合組 2 例分別因房撲和陣發性房顫再次導管消融，總體竇性心律維持率為 94.7%，免除 AADs 治療和再次導管消融竇性心律維持率為 84.2%。盡管復合組左房更大，復合組總體竇性心律維持率（P=0.011）和免除 AADs 治療和再次導管消融竇性心律維持率（P=0.010）均更高。
3 討論
本研究通過回顧性分析比較 HA 和 VATS-RA 治療持續性房顫的療效，結果顯示，盡管 HA 組左房更大，但術后竇性心律維持率更高，突出了 HA 在治療持續性房顫的療效優勢。
持續性房顫因病史時間長，心房多發生較嚴重結構重構和電重構，其發生維持機制更復雜，并不僅僅局限于肺靜脈口周圍的局灶驅動，心房其他部位的局灶驅動和折返可能參與其中[7-10]。STAR AF Ⅱ研究結果顯示采用不同的消融策略治療持續性房顫，肺靜脈隔離合并線性消融、肺靜脈隔離合并碎裂電位消融成功率并不優于單純的肺靜脈隔離[11]。Kawaji 等[12]報道長程持續性房顫患者經肺靜脈隔離，線性消融和碎裂電位導管消融后，單次消融后 24% 患者遠期隨訪時恢復竇性心律，多次消融后也僅 56% 患者恢復竇性心律。van Laar 等[13]報道 VATS-RA 應用不同左房消融策略治療 1 171 例房顫患者，持續性房顫 1 年竇性心律維持率 63%（95% CI 57%～69%）。Janusauskas 等[14]報道 VATS-RA 雙房消融治療合并左房明顯增大的持續性房顫，1 年竇性心律維持率 59%。而迷宮Ⅲ期手術遠期房顫免除率達 95.9%[15]。原因可能包括射頻消融造成組織損傷透壁性和連續性無法與迷宮Ⅲ期手術“切縫”技術相比擬[16-17]。動物實驗結果表明應用消融筆進行心外膜消融，在有無腔靜脈阻斷情況下，心房壁厚度<2 mm 時組織損傷透壁性比例分別為 91% 和 42%，心房壁厚度>2 mm 時組織損傷透壁性比例分別為 59% 和 8%[18]。
HA 能最大限度地彌補上述不足。外科消融所使用的雙極射頻消融鉗和直視下雙極筆消融均可造成連續性的線性損傷，相比單極導管點狀射頻消融在損傷連續性方面有一定優勢。同時，外科消融結束后，在電生理標測的指導下，可沿著外科消融線，在心內膜下應用導管進行強化消融，并通過電壓標測檢驗消融線的雙向阻滯，如此可導致連續和透壁的心房組織損傷。同時，介入導管技術可以在冠狀靜脈竇和三尖瓣峽部消融，彌補心外膜消融的不足，確保完成的完整迷宮線路。國外已有少數中心報道 HA 治療持續性房顫。Mahapatra 等[4]應用該技術治療 15 例持續性房顫患者，隨訪 20 個月，成功率為 87%。Pison 等[5]應用雙極射頻消融鉗和雙極消融筆分別隔離肺靜脈和左房后壁，消融二尖瓣峽部，部分行上下腔靜脈間線性消融，治療 11 例持續性房顫患者，1 年成功率 90%。
目前 HA 消融策略尚未統一化[19]，包括盒狀消融，“Dallas”消融線路，左房迷宮線路，而我們采用改良的雙房迷宮線路。對于持續性房顫患者，往往存在較嚴重的結構重構和電重構，右房擴大同時右房有效不應期可能縮短，從而導致右房可以產生多個折返環參與房顫的發生和維持。本研究 HA 組 1 例患者在消融右房時轉復為竇性心律。
綜上，本研究結果顯示對于持續性房顫，HA 治療療效優于 VATS-RA，仍需要更大樣本量的前瞻性隨機對照研究證實。
胸腔鏡輔助下外科射頻消融術（video-assisted thoracoscopic surgical radiofrequency ablation，VATS-RA）作為一種微創外科治療技術，近年來越來越多應用于非瓣膜性心房顫動（房顫）的治療。文獻[1-2]報道 VATS-RA 存在術后電傳導再恢復現象。在此背景下，誕生了外科和介入復合消融（hybrid surgical and interventional ablation，HA）技術[3-5]，即在 VATS-RA 后通過心內膜電壓標測，對消融區域存在殘留電壓的部位進行心內膜強化消融，充分利用兩種技術的各自優勢。但持續性房顫機制復雜，目前仍不明確，HA 在治療持續性房顫時療效是否優于單純 VATS-RA，目前有待進一步驗證。本研究將比較阜外醫院單中心 HA 和單純 VATS-RA 治療持續性房顫的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2010 年 9 月至 2017 年 12 月，阜外醫院連續 79 例持續性房顫患者行房顫射頻消融，其中 60 例行 VATS-RA 手術（單純外科組），19 例行 HA 手術（復合組）。入選標準：（1）心電圖診斷房顫且房顫持續時間>7 d，房顫持續時間短于 5 年；（2）至少服用一種抗心律失常藥物（anti-arrhythmic drugs，AADs）治療后仍有癥狀；（3）排除瓣膜性心臟病、嚴重冠心病、特發性心肌病和其它房顫繼發疾病。
1.2 手術方法
1.2.1 VATS-RA
手術在全身麻醉和心臟跳動下進行。采用射頻能量心外膜消融。消融策略包括肺靜脈隔離、左房線性消融、左心耳切除和 Marshall 韌帶離斷，右房線性消融。
1.2.1.1 手術入路
采用雙側胸腔入路。先行左側消融，主操作孔位于左側第 4 肋間腋前線，副操作孔位于第 2 肋間鎖骨中線，觀察口位于第 3 肋間腋中線，皮膚切口約 1.5 cm。右側單肺通氣，左肺完全塌陷后于左膈神經后方 2 cm 縱行切開心包，顯露左房和左側肺靜脈。右側入路較左側入路位置稍高，于右膈神經前方 2 cm 縱行切開心包，顯露右肺靜脈和右房。
1.2.1.2 Marshall 韌帶離斷和左心耳切除
應用超聲刀離斷 Marshall 韌帶。懸吊心包，充分顯露左心耳，應用切割吻合器（EZ 60，Ethicon Endosurgery，美國）在左心耳基底部水平完整切除左心耳。
1.2.1.3 左側消融
游離左肺靜脈后壁，應用雙極射頻消融鉗（Isolator，Atricure，美國）鉗夾雙側肺靜脈前庭部，鉗夾 3～4 次，每次鉗夾消融兩次。然后經橫竇、斜竇向內鉗夾左心房后壁，消融左房頂部和底部。雙極筆（Isolator，Atricure，美國）消融左心耳至左上肺靜脈。其它左側消融線包括二尖瓣游離壁峽部線，即連接左下肺靜脈至心大靜脈；左房頂部至二尖瓣前瓣環，即頂部消融線至主動脈根部（無冠竇和左冠竇交界處）。
1.2.1.4 右側消融
與左側類似的消融方法隔離右側肺靜脈，同時應用雙極消融筆在左房頂部和左房底部進行消融，與左側頂部和底部消融線相連，完成左房后壁隔離。右房消融包括雙極鉗鉗夾 Waterston’s 溝脂肪墊，雙極筆將該消融線兩端分別延長至上下腔靜脈；雙極筆消融腔靜脈消融線至右心耳頂端和右心耳頂端至三尖瓣前隔交界。
1.2.2 HA
手術操作流程見圖 1。
圖1
外科和介入復合消融技術流程圖
1.2.2.1 VATS-RA
具體操作如上述。
1.2.2.2 心內膜導管消融
心內膜電壓標測及消融方法如前所述[6]，消融策略包括：當心外膜消融后恢復竇性心律或轉為房撲，則進行電壓標測，當外科消融線為低電壓或正常電壓狀態，則進行修飾消融或強化消融，若心外膜消融后仍為房顫心律，則進行電復律，復律后再進行電生理標測，從心內膜對心外膜消融線進行強化消融，此外，還經冠狀靜脈竇消融和消融三尖瓣峽部，見圖 2、圖 3。
圖2
該患者外科消融后心內膜電壓標測顯示雙側肺靜脈完全隔離，左房頂部和底部大片無電壓區。灰色為外科消融后無電壓區域，彩色為外科消融后低電壓區域，紫色正常電壓區域。藍點為心內膜導管消融部位，包括左房后壁的修飾消融，二尖瓣峽部消融，左房前壁消融，冠狀靜脈竇內消融，三尖瓣峽部消融
圖3
左圖為患者外科消融心內膜電壓標測圖，可見外科消融部位均為彩色區域，即低電壓狀態，右圖顯示介入導管消融圖，從心內膜對外科消融后殘留低電壓區域進行強化消融
1.3 術后隨訪
定期隨訪，時間點為術后 3 個月、6 個月、12 個月和每年，包括 24 h 或 7 d 動態心電圖。竇性心律伴未出現持續時間≥30 s 的快速性房性心律失常（括房顫、心房撲動或房性心動過速）被判定為恢復竇性心律。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 23 軟件進行統計分析，計數資料采用頻數和構成比進行描述，計量資料采用均數±標準差（
）描述。比較率采用行列表資料的卡方檢驗。當 P<0.05 時，差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基線資料
單純外科組男 48 例、女 12 例，平均年齡（56.0±7.6）歲；復合組男 14 例、女 5 例，平均年齡（58.0±7.3）歲。相比單純外科組，復合組體重指數（P=0.014）、左房前后徑（P<0.001）和左室舒張期末內徑（P=0.049）更大，高血壓患者（P=0.042）更多。
兩組患者年齡、性別、介入消融史、腦卒中史、高脂血癥史、糖尿病史、氨基末端腦鈉肽前體和左室射血分數差異均無統計學意義（表 1）。
表1
患者基線資料［例（%）/
］
2.2 圍術期結果
全組無死亡。單純外科組 5 例（8.3%）轉為正中開胸，其中術中出血 3 例，胸膜粘連 2 例。復合組 1 例（5.3%）患者因胸膜粘連轉為正中開胸。外科組 3 例（5.0%）安裝心內膜臨時起搏器，1 例（1.7%）安裝永久起搏器。復合組無手術并發癥。全組患者均順利出院。兩組間圍術期并發癥差異無統計學意義，見表 2。
表2
圍術期手術并發癥和隨訪心律［例（%）/
］
2.3 隨訪結果
78 例（98.7%）患者完成隨訪，單純外科組失訪 1 例。單純外科組平均隨訪（24±21）個月，復合組平均隨訪（19±12）個月，兩組差異無統計學意義（P=0.191）。單純外科組 1 例患者術后 2 個月腦出血，其它患者隨訪期間均無心血管不良事件發生。單純外科組 3 例因房顫復發再次行介入導管消融，其中 2 例恢復竇性心律，總體竇性心律維持率為 64.4%，免除 AADs 治療和再次導管消融竇性心律維持率為 50.8%，復合組 2 例分別因房撲和陣發性房顫再次導管消融，總體竇性心律維持率為 94.7%，免除 AADs 治療和再次導管消融竇性心律維持率為 84.2%。盡管復合組左房更大，復合組總體竇性心律維持率（P=0.011）和免除 AADs 治療和再次導管消融竇性心律維持率（P=0.010）均更高。
3 討論
本研究通過回顧性分析比較 HA 和 VATS-RA 治療持續性房顫的療效，結果顯示，盡管 HA 組左房更大，但術后竇性心律維持率更高，突出了 HA 在治療持續性房顫的療效優勢。
持續性房顫因病史時間長，心房多發生較嚴重結構重構和電重構，其發生維持機制更復雜，并不僅僅局限于肺靜脈口周圍的局灶驅動，心房其他部位的局灶驅動和折返可能參與其中[7-10]。STAR AF Ⅱ研究結果顯示采用不同的消融策略治療持續性房顫，肺靜脈隔離合并線性消融、肺靜脈隔離合并碎裂電位消融成功率并不優于單純的肺靜脈隔離[11]。Kawaji 等[12]報道長程持續性房顫患者經肺靜脈隔離，線性消融和碎裂電位導管消融后，單次消融后 24% 患者遠期隨訪時恢復竇性心律，多次消融后也僅 56% 患者恢復竇性心律。van Laar 等[13]報道 VATS-RA 應用不同左房消融策略治療 1 171 例房顫患者，持續性房顫 1 年竇性心律維持率 63%（95% CI 57%～69%）。Janusauskas 等[14]報道 VATS-RA 雙房消融治療合并左房明顯增大的持續性房顫，1 年竇性心律維持率 59%。而迷宮Ⅲ期手術遠期房顫免除率達 95.9%[15]。原因可能包括射頻消融造成組織損傷透壁性和連續性無法與迷宮Ⅲ期手術“切縫”技術相比擬[16-17]。動物實驗結果表明應用消融筆進行心外膜消融，在有無腔靜脈阻斷情況下，心房壁厚度<2 mm 時組織損傷透壁性比例分別為 91% 和 42%，心房壁厚度>2 mm 時組織損傷透壁性比例分別為 59% 和 8%[18]。
HA 能最大限度地彌補上述不足。外科消融所使用的雙極射頻消融鉗和直視下雙極筆消融均可造成連續性的線性損傷，相比單極導管點狀射頻消融在損傷連續性方面有一定優勢。同時，外科消融結束后，在電生理標測的指導下，可沿著外科消融線，在心內膜下應用導管進行強化消融，并通過電壓標測檢驗消融線的雙向阻滯，如此可導致連續和透壁的心房組織損傷。同時，介入導管技術可以在冠狀靜脈竇和三尖瓣峽部消融，彌補心外膜消融的不足，確保完成的完整迷宮線路。國外已有少數中心報道 HA 治療持續性房顫。Mahapatra 等[4]應用該技術治療 15 例持續性房顫患者，隨訪 20 個月，成功率為 87%。Pison 等[5]應用雙極射頻消融鉗和雙極消融筆分別隔離肺靜脈和左房后壁，消融二尖瓣峽部，部分行上下腔靜脈間線性消融，治療 11 例持續性房顫患者，1 年成功率 90%。
目前 HA 消融策略尚未統一化[19]，包括盒狀消融，“Dallas”消融線路，左房迷宮線路，而我們采用改良的雙房迷宮線路。對于持續性房顫患者，往往存在較嚴重的結構重構和電重構，右房擴大同時右房有效不應期可能縮短，從而導致右房可以產生多個折返環參與房顫的發生和維持。本研究 HA 組 1 例患者在消融右房時轉復為竇性心律。
綜上，本研究結果顯示對于持續性房顫，HA 治療療效優于 VATS-RA，仍需要更大樣本量的前瞻性隨機對照研究證實。
