引用本文： 卿洪琨, 劉健, 謝斌, 張煜源, 方亮正, 劉方舟, 薛玉梅, 詹賢章, 方咸宏, 吳書林, 郭惠明. 單獨心房顫動綜合治療的單中心經驗與入路演變. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(10): 849-854. doi: 10.7507/1007-4848.201802004 復制
自迷宮手術（Cox-Maze procedure，CMP）于 1987 年首次應用以來[1]，心房顫動（房顫）的外科治療取得了長足的進步。CMP 手術效果確切，但操作復雜，手術時間長，并發癥多，對患者的損傷也較大。經過改良簡化的迷宮 Ⅲ 手術（CMP Ⅲ）能取得與 CMP 相當的手術效果，是目前房顫外科治療的金標準，但因為操作過于復雜而未能得到廣泛推廣[2-3]。而在 CMP Ⅲ 基礎上，利用射頻或冷凍等能量消融代替切割縫合，對心房壁造成透壁損傷以破壞心房內大折返的新型術式則被稱為迷宮 Ⅳ 手術（CMP Ⅳ）。CMP Ⅳ 雖手術效果不及 CMP Ⅲ，但其操作更為簡單，手術時間更短，創傷更小，因而廣受外科醫生歡迎，成為目前房顫外科治療的主流術式。隨著對房顫病理生理研究、理解的深入，微創手術技術的發展以及手術器械的進步，CMP Ⅳ 手術得以繼續簡化改良，使得單獨房顫消融手術可以在全胸腔鏡、非體外循環下完成，極大地減少了手術損傷，更能被房顫患者和心內科醫生接受；同時，內外科合作行同期或分期的房顫雜交消融手術，使得手術效果明顯提高。
本中心在房顫的外科治療上學習國內外先進經驗，快速進步，從傳統開胸 CMP Ⅳ 逐步發展至自創的全腔鏡改良迷你迷宮手術，并結合本中心特點，摸索創新出自己的一套房顫綜合治療方法及理念。以下介紹本中心行單獨房顫外科消融手術的初步經驗及手術入路演變。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2015 年 1 月至 2017 年 5 月，廣東省心血管病研究所心臟外科共行單獨房顫射頻消融術治療房顫患者 69 例，其中男 50 例、女 19 例，平均年齡 57.2 歲，早期均為正中開胸手術，自 2016 年 1 月開始嘗試全胸腔鏡手術，后以胸腔鏡手術為主，僅在不滿足胸腔鏡手術條件患者使用開胸手術。根據手術入路分為 3 組，其中正中開胸組 9 例，左后外側腔鏡組 7 例，雙側腔鏡組 53 例。入院后，所有患者均詳細詢問病史、體格檢查，并完善檢查。對所有患者均行 CHA2DS2-VASc 評分，術前所有患者均行經胸超聲心動圖及經食管心臟超聲（transesophageal echocardiography，TEE）以排除左房血栓，胸腔鏡組行胸部 CT血管造影（CTA） + 三維重建檢查。術前所有患者均簽署手術知情同意書。根據國際最新房顫治療指南推薦，手術適應證包括：有自覺癥狀的房顫患者經抗心律失常藥物治療無效或經過內科導管消融治療無效或有腦卒中或腦血栓史的房顫患者，左室射血分數>30%。胸腔鏡手術相對禁忌證包括：左右胸腔手術史，胸膜粘連史，心、肺手術史、心房血栓和左房內徑>55 mm。本研究排除標準為：合并有器質性心臟病并同期手術患者，如同期行瓣膜手術、冠狀動脈旁路移植或先天性心臟病矯治等。
1.2 手術方式
1.2.1 手術過程
（1）正中開胸入路 患者平臥位，全身麻醉氣管插管，顯露胸前術野，取胸部正中切口，鋸開胸骨，暴露心臟，肝素化后行升主動脈及上下腔靜脈插管，常規建立體外循環，降溫，阻斷升主動脈，灌注心臟保護液，待心臟停搏后阻斷上下腔靜脈，切開左房，用 AtriCure 雙極消融鉗分別消融隔離左右肺靜脈，切斷馬氏韌帶（Marshall ligament）并切除左心耳，經左心耳做左心耳-左肺靜脈連線，縫閉左心耳，經左房后壁做左房頂連線，做右下肺靜脈-二尖瓣環連線及右下肺靜脈-左下肺靜脈連線，二尖瓣后瓣環及冠狀靜脈竇處用 AtriCure 雙極消融筆做補充消融，右房做橫切口，經切口分別做上腔靜脈-下腔靜脈連線，切口-右心耳連線及切口-三尖瓣前瓣環連線。三尖瓣瓣環處再用雙極消融筆做補充消融，完成 CMP Ⅳ（各連線均至少消融 3 次）。縫合心臟各切口，排氣復溫，留置心外膜起搏導線，逐步撤離體外循環，逐層止血關胸。
（2）左后外側打孔入路 全身麻醉雙腔氣管插管后，患者右側臥位，顯露左后外側胸壁，取左腋后線第 6 肋間約 3.5 cm 切口為主操作孔，取左肩胛線第 7 肋間外下 3 cm 約 2.0 cm 切口為輔助操作孔，取左肩胛線第 8 肋間約 1.0 cm 切口為腔鏡孔。右肺單肺通氣，沿降主動脈前方 1 cm 處切開心包并懸吊，顯露雙側肺靜脈和左房后壁。消融路線為三個環形消融加兩條線性消融。用 AtriCure 雙極射頻消融鉗分別進行左、右環肺靜脈消融和左下至右上肺靜脈的環形消融。用 AtriCure 雙極消融筆做左肺靜脈到二尖瓣前瓣環的消融線（Dallas lesion）和左肺靜脈至左心耳的消融線（各連線均至少消融 6 次）。使用切割閉合器（EC45 Ethicon EndoSurgery）切除左心耳。最后用消融筆消融馬氏韌帶和肺靜脈周圍部分心外膜自主神經節。檢查術野無活動性出血，留置胸腔引流管，逐層止血關胸。全部步驟完成后房顫仍不能終止者行電復律。
（3）雙前外側胸壁雙孔入路 患者平臥位，雙肩胛下分別放置可充氣 1 000 ml 氣囊以抬高左右腋窩，全身麻醉雙腔氣管插管，常規經頸內靜脈放置心內膜起搏電極連接起搏器備用。采用雙側前外胸壁各 2 個孔完成。
右側入路：右肩胛下氣囊充氣以抬高右胸，左肺單肺通氣，取右腋前線第 4 肋間 3.0 cm 切口為主操作孔（女性患者取右乳外下方沿皮紋斜切口，經皮下隧道通過第 4 肋間入胸腔）；取右腋中線第 4 肋間 1.0 cm 切口作為腔鏡孔。平行膈神經上 2 cm 處切開心包，懸吊，顯露心臟。電刀分離房間溝脂肪墊，鈍性游離心包斜竇和橫竇，經主操作孔用分離器（Wolf Dissector）經右下肺靜脈-左房頂導入 AtriCure 雙極消融鉗，消融隔離右肺靜脈 12 次，鉗尖盡量向左房頂左心耳方向靠近，以期在左側消融時可以用雙極鉗連接。再用 AtriCure 雙極消融筆完成左房頂部線補充消融及雙下肺連線右半段消融。檢查術野無活動性出血，留置胸腔引流管，逐層止血關胸。
左側入路：右側氣囊放氣，左側氣囊充氣，右肺單肺通氣，取左腋中線第 4 肋間 3.0 cm 切口為主操作孔，左腋后線第 3 肋間 1.0 cm 切口為腔鏡孔。平行膈神經下 2 cm 處切開心包直至可見左心耳和冠狀靜脈竇，懸吊，顯露心臟左側結構。繼續游離左房頂，分離、消融或切斷馬氏韌帶。經主操作孔插入分離器，經左下肺靜脈至左房頂過導管后導入 AtriCure 消融鉗，鉗尖盡量向左房頂右側靠近，消融隔離左肺靜脈 12 次。用 AtriCure 雙極消融筆再次行左房頂補充消融、左肺-左心耳連線、雙下肺連線左側段消融，形成左房后壁“盒式”消融（Box Lesion），退出消融鉗，用左心耳切割閉合器（EC45 Ethicon EndoSurgery）完整切除左心耳，如果仍有短殘端，用鈦夾夾閉。檢查術野無活動性出血，留置胸腔引流管，逐層止血關胸。全部步驟完成后房顫仍不能終止者行同步電復律。
1.2.2 術后處理
術后第 1 d 起即給予胺碘酮 400 mg/d，逐漸過渡為 200 mg/d。同時予華法林抗凝。術后 3 個月復查維持竇性心律的患者停用胺碘酮，進行卒中風險評估后決定抗凝方案；不能維持竇性心律的患者，予控制心室率治療，繼續華法林抗凝，并轉診行心科行導管射頻消融術。
1.3 隨訪
采用門診復診和電話等方式隨訪。術后 3、6、12 個月及之后每年隨訪，記錄患者自覺癥狀、超聲心動圖和 24 h 動態心電圖等。術后前 3 個月視為空白期，術后第 3 個月隨訪中，若 24 h 動態心電圖發現房顫、心房撲動或房性心動過速持續超過 30 s，則視為房顫復發[4]。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 24.0 統計軟件分析。計數資料采用百分比表示，計量資料采用均數±標準差（
）表示。計數資料兩組間比較用卡方檢驗，三組間比較用秩和檢驗（Kruskal- Wallis 法）；兩組計量資料比較用 t 檢驗（當檢驗對象未通過方差齊性檢驗時，使用校正 t 檢驗；當有理論值<5 時，采用 Fisher 精確概率法），三組間比較用方差分析（ANOVA），不滿足方差齊性時使用秩和檢驗（Kruskal-Wallis 法）；累計竇性心律維持率應用對數秩檢驗法（log-rank test）檢驗。P<0.05 認為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 病例基線資料
自 2015 年 1 月至 2017 年 5 月，廣東省心血管病研究所心臟外科共行單獨房顫射頻消融術治療房顫患者 69 例，其中正中開胸組 9 例，左后外側腔鏡組 7 例，雙前外側腔鏡組 53 例。三組患者基線資料見表 1。
表1
三組患者臨床臨床資料［例（%）/
］
2.2 住院資料
正中開胸組中有 3 例為心內科行導管射頻消融術導致心臟穿孔、心臟壓塞患者，緊急行開胸探查止血，同時完成 CMP Ⅳ 手術，另有 3 例為腔鏡消融術中出血中轉正中開胸，其中 2 例為左后外側腔鏡入路（2/9，22.2%），1 例為雙前外側腔鏡入路（1/54，1.9%）。雙前外側腔鏡組患者中 2 例為與心內科聯合的一站式復合手術；2 例因左側胸腔粘連，僅完成右側消融操作，并分別于術后 6 d 及 11 d 行導管消融+左心耳封堵。各組患者均無圍術期死亡；見表 2。
表2
三組患者臨床早期結果［例（%）/
］
與正中開胸組相比，左后外側腔鏡組及雙前外側腔鏡組的呼吸機時間、ICU 時間及術后住院時間均明顯縮短。而左后外側腔鏡組與雙前外側腔鏡組的平均呼吸機時間、ICU 時間及術后住院時間差異無統計學意義。三組間的總并發癥發生率差異也無統計學意義。
2.3 隨訪資料
出院前復查心電圖，正中開胸組 5（55.6%）例為竇性心律，左后外側腔鏡組 5（71.4%）例為竇性心律，雙前外側腔鏡組 26（49.1%）例為竇性心律。
所有患者均獲隨訪，2 例患者為電話隨訪，其余患者均門診隨訪，獲取心臟超聲及 24 h 動態心電圖等資料。隨訪期間各組均無死亡、卒中和大出血等事件。正中開胸組有 1 例患者于術后 14 個月行導管標測和補充射頻消融，左后外側腔鏡組有 3 例患者于術后 3～4 個月行導管標測和補充射頻消融，雙前外側腔鏡組有 22 例患者于術后 3～4 個月行導管標測和補充射頻消融。基于最近一次的隨訪時間和檢查結果，正中開胸組隨訪 10.2（3～31 ）個月，均為竇性心律；左后外側腔鏡組隨訪 7.4（3～16）個月，5（71.4%）例為竇性心律；雙前外側腔鏡組隨訪 5.0（3～15）個月，47（88.7%）例為竇性心律（其中有 12 例在行補充導管射頻消融后方轉復竇性心律）。應用對數秩檢驗法（log-rank test）檢驗各組間的累計竇性心律維持率差異無統計學意義（P=0.305）。
3 討論
“孤立性心房顫動”（lone atrial fibrillation，LAF）是一個歷史稱謂，曾用來指患者年齡<60 歲，沒有心肺疾病的臨床或超聲證據（包括高血壓）的心房顫動[5]，但這個定義不夠精準，甚至可能產生誤導，所以在最新的 AHA/ACC/HRS 2014 版及 ESC 2016 版房顫治療指南中均已明確建議棄用[6-7]。因此，本文摒棄了“孤立性心房顫動”這一名稱，而以手術方式作為限定標準，只選取行單獨房顫外科消融手術（stand-alone surgical ablation for atrial fibrillation）的患者作為研究對象。
近年來，單獨房顫外科消融手術在 CMP Ⅳ 基礎上經歷了諸多改良，這些改良主要針對兩個方面，其一是消融徑線的簡化，如 Shi 等[8]報道了一種簡化左房后壁消融線的方法，并證實這種改良的 CMP Ⅳ（modified Cox Maze Ⅳ，MCMP Ⅳ）與經典 CMP Ⅳ 同樣有效。同時，為了能在非體外循環下完成手術以進一步縮短手術時間、減小手術創傷，許多術者開始嘗試單純行左房后壁“盒式”消融（box lesion）或肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI）。但這可能導致手術成功率的下降，因為并不是所有房顫的觸發灶（trigger）都在肺靜脈或左房后壁。因此，最新的觀點是在微創的前提下盡量多地完成 CMP Ⅳ 的消融徑線。二是手術入路的微創化，從傳統的胸部正中切口，到雙側腋下小切口[9]，到單側或雙側胸腔鏡，這些變化，是伴隨著術式的簡化同步進行的，二者相互制約。Wolf 等[10]于 2005 年率先嘗試雙側胸腔鏡下迷你迷宮手術（Wolf mini maze procedure，WMMP），該術式無需體外循環，創傷小，手術效果較為滿意。國內梅舉教授發明的梅氏微創消融手術也取得了良好的手術效果[11]。
本中心自 2015 年初起開始嘗試單獨房顫外科消融手術，起步較晚，但發展迅速，先采用常規的正中開胸 CMP Ⅳ 手術，后學習梅氏微創消融術，采用左后外側腔鏡入路。我們的體會是此術式對外科醫生的操作要求較高，易損傷肺靜脈導致大出血。本研究中即有 2 例患者因此中轉正中開胸（2/9，22.2%），于是再改用雙前外側雙孔的全胸腔鏡手術。該術式以 WMMP 為基礎，但有明顯改良：（1） WMMP 在左側臥位完成右側消融后需要將患者翻轉至右側臥位并重新消毒鋪單，而本中心術式在患者雙肩胛下分別放置可反復充氣的氣囊，通過氣囊的充放氣及轉床調整患者體位，無需重新消毒鋪單，省時省力，降低切口感染風險；（2） 我中心在積累了大量的全腔鏡心臟手術的經驗后，采用雙孔入路使胸壁切口更少、更小、更美觀；（3） 無需人工氣胸；（4） 增加消融徑線，將 WMMP 的單純肺靜脈隔離升級為左房后壁“盒式”消融，理論上有更高的手術成功率。
本研究中，與正中開胸組相比，左后外側腔鏡組及雙前外側腔鏡組的呼吸機時間、住 ICU 時間及術后住院時間均明顯縮短；而三組間的并發癥發生率差異無統計學意義，這可能與本研究的患者例數較少有關。隨訪結果方面，國外報道的 CMP Ⅳ 成功率為 66%～89% [8, 12-19]，MMP 成功率為 65.6%～92% [19-24]。本研究中正中開胸組的竇性心律維持率為 100.0%，而左后外側腔鏡組僅 71.4%，較馬南等[11]報道的應用梅氏微創消融術隨訪 2 年仍能達到 90.1% 的竇性心律維持率有較大差距。后本中心改用雙前外側打孔的全胸腔鏡改良迷你迷宮手術，術后 3 個月（補充導管消融前）竇性心律維持率為 66.0%（35/53），但在聯合心內科行同期或分期的復合手術，取得了與 CMP Ⅳ 接近的竇性心律維持率（88.7%）。更為重要的是，該組患者中 96.2% 為非陣發性房顫，說明復合手術對非陣發性房顫具有良好的療效。事實上，有數例房顫復發患者因各種原因拒絕了行補充導管消融，若這些患者能接受導管消融手術，竇性心律維持率將進一步提高。本研究結果說明，經典的迷宮 Ⅳ 手術成功率高，仍是治療心房顫動的基礎術式，但其創傷大，并發癥較多，而新的迷你迷宮手術則有微創、可重復性強等優點，聯合導管射頻消融可取得與經典迷宮 Ⅳ 手術相近的治療效果，是單獨房顫外科消融手術的未來發展方向。
房顫的綜合治療中，一個專業的心臟團隊（heart team）至關重要，這個團隊包括經驗豐富的心外科醫生、心內科醫生、電生理專家、心臟康復醫生、神經內科醫生及內分泌科醫師等。在本單位，房顫患者多由心內科首診，在詳細評估、治療后，將不適于行導管射頻消融或經導管射頻消融失敗患者轉診心外科，心外科再評估和完成外科消融，術后共同緊密隨訪，失敗或復發者再收入心內科行補充導管射頻消融，如此可以獲得最佳的治療效果。相信隨著房顫外科治療技術的進步和成熟，其成功率有望繼續升高而并發癥將逐步降低，在房顫的綜合治療中扮演的角色也會越來越重要。
本研究存在諸多不足之處，首先，本研究為回顧性研究，病例數較少，且各組患者不同質，存在選擇偏倚；其次，病例隨訪時間較短，個別患者為電話隨訪，由此所計算出的成功率可能高于實際值。同時，本研究隨訪時未統計術后抗心律失常藥物應用情況，亦可能使計算出的成功率高于實際。因此，有必要進行大樣本量的前瞻性隨機對照研究來克服上述缺點，為我們提供確鑿的臨床證據。
自迷宮手術（Cox-Maze procedure，CMP）于 1987 年首次應用以來[1]，心房顫動（房顫）的外科治療取得了長足的進步。CMP 手術效果確切，但操作復雜，手術時間長，并發癥多，對患者的損傷也較大。經過改良簡化的迷宮 Ⅲ 手術（CMP Ⅲ）能取得與 CMP 相當的手術效果，是目前房顫外科治療的金標準，但因為操作過于復雜而未能得到廣泛推廣[2-3]。而在 CMP Ⅲ 基礎上，利用射頻或冷凍等能量消融代替切割縫合，對心房壁造成透壁損傷以破壞心房內大折返的新型術式則被稱為迷宮 Ⅳ 手術（CMP Ⅳ）。CMP Ⅳ 雖手術效果不及 CMP Ⅲ，但其操作更為簡單，手術時間更短，創傷更小，因而廣受外科醫生歡迎，成為目前房顫外科治療的主流術式。隨著對房顫病理生理研究、理解的深入，微創手術技術的發展以及手術器械的進步，CMP Ⅳ 手術得以繼續簡化改良，使得單獨房顫消融手術可以在全胸腔鏡、非體外循環下完成，極大地減少了手術損傷，更能被房顫患者和心內科醫生接受；同時，內外科合作行同期或分期的房顫雜交消融手術，使得手術效果明顯提高。
本中心在房顫的外科治療上學習國內外先進經驗，快速進步，從傳統開胸 CMP Ⅳ 逐步發展至自創的全腔鏡改良迷你迷宮手術，并結合本中心特點，摸索創新出自己的一套房顫綜合治療方法及理念。以下介紹本中心行單獨房顫外科消融手術的初步經驗及手術入路演變。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2015 年 1 月至 2017 年 5 月，廣東省心血管病研究所心臟外科共行單獨房顫射頻消融術治療房顫患者 69 例，其中男 50 例、女 19 例，平均年齡 57.2 歲，早期均為正中開胸手術，自 2016 年 1 月開始嘗試全胸腔鏡手術，后以胸腔鏡手術為主，僅在不滿足胸腔鏡手術條件患者使用開胸手術。根據手術入路分為 3 組，其中正中開胸組 9 例，左后外側腔鏡組 7 例，雙側腔鏡組 53 例。入院后，所有患者均詳細詢問病史、體格檢查，并完善檢查。對所有患者均行 CHA2DS2-VASc 評分，術前所有患者均行經胸超聲心動圖及經食管心臟超聲（transesophageal echocardiography，TEE）以排除左房血栓，胸腔鏡組行胸部 CT血管造影（CTA） + 三維重建檢查。術前所有患者均簽署手術知情同意書。根據國際最新房顫治療指南推薦，手術適應證包括：有自覺癥狀的房顫患者經抗心律失常藥物治療無效或經過內科導管消融治療無效或有腦卒中或腦血栓史的房顫患者，左室射血分數>30%。胸腔鏡手術相對禁忌證包括：左右胸腔手術史，胸膜粘連史，心、肺手術史、心房血栓和左房內徑>55 mm。本研究排除標準為：合并有器質性心臟病并同期手術患者，如同期行瓣膜手術、冠狀動脈旁路移植或先天性心臟病矯治等。
1.2 手術方式
1.2.1 手術過程
（1）正中開胸入路 患者平臥位，全身麻醉氣管插管，顯露胸前術野，取胸部正中切口，鋸開胸骨，暴露心臟，肝素化后行升主動脈及上下腔靜脈插管，常規建立體外循環，降溫，阻斷升主動脈，灌注心臟保護液，待心臟停搏后阻斷上下腔靜脈，切開左房，用 AtriCure 雙極消融鉗分別消融隔離左右肺靜脈，切斷馬氏韌帶（Marshall ligament）并切除左心耳，經左心耳做左心耳-左肺靜脈連線，縫閉左心耳，經左房后壁做左房頂連線，做右下肺靜脈-二尖瓣環連線及右下肺靜脈-左下肺靜脈連線，二尖瓣后瓣環及冠狀靜脈竇處用 AtriCure 雙極消融筆做補充消融，右房做橫切口，經切口分別做上腔靜脈-下腔靜脈連線，切口-右心耳連線及切口-三尖瓣前瓣環連線。三尖瓣瓣環處再用雙極消融筆做補充消融，完成 CMP Ⅳ（各連線均至少消融 3 次）。縫合心臟各切口，排氣復溫，留置心外膜起搏導線，逐步撤離體外循環，逐層止血關胸。
（2）左后外側打孔入路 全身麻醉雙腔氣管插管后，患者右側臥位，顯露左后外側胸壁，取左腋后線第 6 肋間約 3.5 cm 切口為主操作孔，取左肩胛線第 7 肋間外下 3 cm 約 2.0 cm 切口為輔助操作孔，取左肩胛線第 8 肋間約 1.0 cm 切口為腔鏡孔。右肺單肺通氣，沿降主動脈前方 1 cm 處切開心包并懸吊，顯露雙側肺靜脈和左房后壁。消融路線為三個環形消融加兩條線性消融。用 AtriCure 雙極射頻消融鉗分別進行左、右環肺靜脈消融和左下至右上肺靜脈的環形消融。用 AtriCure 雙極消融筆做左肺靜脈到二尖瓣前瓣環的消融線（Dallas lesion）和左肺靜脈至左心耳的消融線（各連線均至少消融 6 次）。使用切割閉合器（EC45 Ethicon EndoSurgery）切除左心耳。最后用消融筆消融馬氏韌帶和肺靜脈周圍部分心外膜自主神經節。檢查術野無活動性出血，留置胸腔引流管，逐層止血關胸。全部步驟完成后房顫仍不能終止者行電復律。
（3）雙前外側胸壁雙孔入路 患者平臥位，雙肩胛下分別放置可充氣 1 000 ml 氣囊以抬高左右腋窩，全身麻醉雙腔氣管插管，常規經頸內靜脈放置心內膜起搏電極連接起搏器備用。采用雙側前外胸壁各 2 個孔完成。
右側入路：右肩胛下氣囊充氣以抬高右胸，左肺單肺通氣，取右腋前線第 4 肋間 3.0 cm 切口為主操作孔（女性患者取右乳外下方沿皮紋斜切口，經皮下隧道通過第 4 肋間入胸腔）；取右腋中線第 4 肋間 1.0 cm 切口作為腔鏡孔。平行膈神經上 2 cm 處切開心包，懸吊，顯露心臟。電刀分離房間溝脂肪墊，鈍性游離心包斜竇和橫竇，經主操作孔用分離器（Wolf Dissector）經右下肺靜脈-左房頂導入 AtriCure 雙極消融鉗，消融隔離右肺靜脈 12 次，鉗尖盡量向左房頂左心耳方向靠近，以期在左側消融時可以用雙極鉗連接。再用 AtriCure 雙極消融筆完成左房頂部線補充消融及雙下肺連線右半段消融。檢查術野無活動性出血，留置胸腔引流管，逐層止血關胸。
左側入路：右側氣囊放氣，左側氣囊充氣，右肺單肺通氣，取左腋中線第 4 肋間 3.0 cm 切口為主操作孔，左腋后線第 3 肋間 1.0 cm 切口為腔鏡孔。平行膈神經下 2 cm 處切開心包直至可見左心耳和冠狀靜脈竇，懸吊，顯露心臟左側結構。繼續游離左房頂，分離、消融或切斷馬氏韌帶。經主操作孔插入分離器，經左下肺靜脈至左房頂過導管后導入 AtriCure 消融鉗，鉗尖盡量向左房頂右側靠近，消融隔離左肺靜脈 12 次。用 AtriCure 雙極消融筆再次行左房頂補充消融、左肺-左心耳連線、雙下肺連線左側段消融，形成左房后壁“盒式”消融（Box Lesion），退出消融鉗，用左心耳切割閉合器（EC45 Ethicon EndoSurgery）完整切除左心耳，如果仍有短殘端，用鈦夾夾閉。檢查術野無活動性出血，留置胸腔引流管，逐層止血關胸。全部步驟完成后房顫仍不能終止者行同步電復律。
1.2.2 術后處理
術后第 1 d 起即給予胺碘酮 400 mg/d，逐漸過渡為 200 mg/d。同時予華法林抗凝。術后 3 個月復查維持竇性心律的患者停用胺碘酮，進行卒中風險評估后決定抗凝方案；不能維持竇性心律的患者，予控制心室率治療，繼續華法林抗凝，并轉診行心科行導管射頻消融術。
1.3 隨訪
采用門診復診和電話等方式隨訪。術后 3、6、12 個月及之后每年隨訪，記錄患者自覺癥狀、超聲心動圖和 24 h 動態心電圖等。術后前 3 個月視為空白期，術后第 3 個月隨訪中，若 24 h 動態心電圖發現房顫、心房撲動或房性心動過速持續超過 30 s，則視為房顫復發[4]。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 24.0 統計軟件分析。計數資料采用百分比表示，計量資料采用均數±標準差（
）表示。計數資料兩組間比較用卡方檢驗，三組間比較用秩和檢驗（Kruskal- Wallis 法）；兩組計量資料比較用 t 檢驗（當檢驗對象未通過方差齊性檢驗時，使用校正 t 檢驗；當有理論值<5 時，采用 Fisher 精確概率法），三組間比較用方差分析（ANOVA），不滿足方差齊性時使用秩和檢驗（Kruskal-Wallis 法）；累計竇性心律維持率應用對數秩檢驗法（log-rank test）檢驗。P<0.05 認為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 病例基線資料
自 2015 年 1 月至 2017 年 5 月，廣東省心血管病研究所心臟外科共行單獨房顫射頻消融術治療房顫患者 69 例，其中正中開胸組 9 例，左后外側腔鏡組 7 例，雙前外側腔鏡組 53 例。三組患者基線資料見表 1。
表1
三組患者臨床臨床資料［例（%）/
］
2.2 住院資料
正中開胸組中有 3 例為心內科行導管射頻消融術導致心臟穿孔、心臟壓塞患者，緊急行開胸探查止血，同時完成 CMP Ⅳ 手術，另有 3 例為腔鏡消融術中出血中轉正中開胸，其中 2 例為左后外側腔鏡入路（2/9，22.2%），1 例為雙前外側腔鏡入路（1/54，1.9%）。雙前外側腔鏡組患者中 2 例為與心內科聯合的一站式復合手術；2 例因左側胸腔粘連，僅完成右側消融操作，并分別于術后 6 d 及 11 d 行導管消融+左心耳封堵。各組患者均無圍術期死亡；見表 2。
表2
三組患者臨床早期結果［例（%）/
］
與正中開胸組相比，左后外側腔鏡組及雙前外側腔鏡組的呼吸機時間、ICU 時間及術后住院時間均明顯縮短。而左后外側腔鏡組與雙前外側腔鏡組的平均呼吸機時間、ICU 時間及術后住院時間差異無統計學意義。三組間的總并發癥發生率差異也無統計學意義。
2.3 隨訪資料
出院前復查心電圖，正中開胸組 5（55.6%）例為竇性心律，左后外側腔鏡組 5（71.4%）例為竇性心律，雙前外側腔鏡組 26（49.1%）例為竇性心律。
所有患者均獲隨訪，2 例患者為電話隨訪，其余患者均門診隨訪，獲取心臟超聲及 24 h 動態心電圖等資料。隨訪期間各組均無死亡、卒中和大出血等事件。正中開胸組有 1 例患者于術后 14 個月行導管標測和補充射頻消融，左后外側腔鏡組有 3 例患者于術后 3～4 個月行導管標測和補充射頻消融，雙前外側腔鏡組有 22 例患者于術后 3～4 個月行導管標測和補充射頻消融。基于最近一次的隨訪時間和檢查結果，正中開胸組隨訪 10.2（3～31 ）個月，均為竇性心律；左后外側腔鏡組隨訪 7.4（3～16）個月，5（71.4%）例為竇性心律；雙前外側腔鏡組隨訪 5.0（3～15）個月，47（88.7%）例為竇性心律（其中有 12 例在行補充導管射頻消融后方轉復竇性心律）。應用對數秩檢驗法（log-rank test）檢驗各組間的累計竇性心律維持率差異無統計學意義（P=0.305）。
3 討論
“孤立性心房顫動”（lone atrial fibrillation，LAF）是一個歷史稱謂，曾用來指患者年齡<60 歲，沒有心肺疾病的臨床或超聲證據（包括高血壓）的心房顫動[5]，但這個定義不夠精準，甚至可能產生誤導，所以在最新的 AHA/ACC/HRS 2014 版及 ESC 2016 版房顫治療指南中均已明確建議棄用[6-7]。因此，本文摒棄了“孤立性心房顫動”這一名稱，而以手術方式作為限定標準，只選取行單獨房顫外科消融手術（stand-alone surgical ablation for atrial fibrillation）的患者作為研究對象。
近年來，單獨房顫外科消融手術在 CMP Ⅳ 基礎上經歷了諸多改良，這些改良主要針對兩個方面，其一是消融徑線的簡化，如 Shi 等[8]報道了一種簡化左房后壁消融線的方法，并證實這種改良的 CMP Ⅳ（modified Cox Maze Ⅳ，MCMP Ⅳ）與經典 CMP Ⅳ 同樣有效。同時，為了能在非體外循環下完成手術以進一步縮短手術時間、減小手術創傷，許多術者開始嘗試單純行左房后壁“盒式”消融（box lesion）或肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI）。但這可能導致手術成功率的下降，因為并不是所有房顫的觸發灶（trigger）都在肺靜脈或左房后壁。因此，最新的觀點是在微創的前提下盡量多地完成 CMP Ⅳ 的消融徑線。二是手術入路的微創化，從傳統的胸部正中切口，到雙側腋下小切口[9]，到單側或雙側胸腔鏡，這些變化，是伴隨著術式的簡化同步進行的，二者相互制約。Wolf 等[10]于 2005 年率先嘗試雙側胸腔鏡下迷你迷宮手術（Wolf mini maze procedure，WMMP），該術式無需體外循環，創傷小，手術效果較為滿意。國內梅舉教授發明的梅氏微創消融手術也取得了良好的手術效果[11]。
本中心自 2015 年初起開始嘗試單獨房顫外科消融手術，起步較晚，但發展迅速，先采用常規的正中開胸 CMP Ⅳ 手術，后學習梅氏微創消融術，采用左后外側腔鏡入路。我們的體會是此術式對外科醫生的操作要求較高，易損傷肺靜脈導致大出血。本研究中即有 2 例患者因此中轉正中開胸（2/9，22.2%），于是再改用雙前外側雙孔的全胸腔鏡手術。該術式以 WMMP 為基礎，但有明顯改良：（1） WMMP 在左側臥位完成右側消融后需要將患者翻轉至右側臥位并重新消毒鋪單，而本中心術式在患者雙肩胛下分別放置可反復充氣的氣囊，通過氣囊的充放氣及轉床調整患者體位，無需重新消毒鋪單，省時省力，降低切口感染風險；（2） 我中心在積累了大量的全腔鏡心臟手術的經驗后，采用雙孔入路使胸壁切口更少、更小、更美觀；（3） 無需人工氣胸；（4） 增加消融徑線，將 WMMP 的單純肺靜脈隔離升級為左房后壁“盒式”消融，理論上有更高的手術成功率。
本研究中，與正中開胸組相比，左后外側腔鏡組及雙前外側腔鏡組的呼吸機時間、住 ICU 時間及術后住院時間均明顯縮短；而三組間的并發癥發生率差異無統計學意義，這可能與本研究的患者例數較少有關。隨訪結果方面，國外報道的 CMP Ⅳ 成功率為 66%～89% [8, 12-19]，MMP 成功率為 65.6%～92% [19-24]。本研究中正中開胸組的竇性心律維持率為 100.0%，而左后外側腔鏡組僅 71.4%，較馬南等[11]報道的應用梅氏微創消融術隨訪 2 年仍能達到 90.1% 的竇性心律維持率有較大差距。后本中心改用雙前外側打孔的全胸腔鏡改良迷你迷宮手術，術后 3 個月（補充導管消融前）竇性心律維持率為 66.0%（35/53），但在聯合心內科行同期或分期的復合手術，取得了與 CMP Ⅳ 接近的竇性心律維持率（88.7%）。更為重要的是，該組患者中 96.2% 為非陣發性房顫，說明復合手術對非陣發性房顫具有良好的療效。事實上，有數例房顫復發患者因各種原因拒絕了行補充導管消融，若這些患者能接受導管消融手術，竇性心律維持率將進一步提高。本研究結果說明，經典的迷宮 Ⅳ 手術成功率高，仍是治療心房顫動的基礎術式，但其創傷大，并發癥較多，而新的迷你迷宮手術則有微創、可重復性強等優點，聯合導管射頻消融可取得與經典迷宮 Ⅳ 手術相近的治療效果，是單獨房顫外科消融手術的未來發展方向。
房顫的綜合治療中，一個專業的心臟團隊（heart team）至關重要，這個團隊包括經驗豐富的心外科醫生、心內科醫生、電生理專家、心臟康復醫生、神經內科醫生及內分泌科醫師等。在本單位，房顫患者多由心內科首診，在詳細評估、治療后，將不適于行導管射頻消融或經導管射頻消融失敗患者轉診心外科，心外科再評估和完成外科消融，術后共同緊密隨訪，失敗或復發者再收入心內科行補充導管射頻消融，如此可以獲得最佳的治療效果。相信隨著房顫外科治療技術的進步和成熟，其成功率有望繼續升高而并發癥將逐步降低，在房顫的綜合治療中扮演的角色也會越來越重要。
本研究存在諸多不足之處，首先，本研究為回顧性研究，病例數較少，且各組患者不同質，存在選擇偏倚；其次，病例隨訪時間較短，個別患者為電話隨訪，由此所計算出的成功率可能高于實際值。同時，本研究隨訪時未統計術后抗心律失常藥物應用情況，亦可能使計算出的成功率高于實際。因此，有必要進行大樣本量的前瞻性隨機對照研究來克服上述缺點，為我們提供確鑿的臨床證據。
