肺癌的發病率及死亡率在全球范圍內越來越高，隨著 CT 的普及，越來越多的早期肺癌能被及時發現和治療。手術作為肺癌的主要治療方式，胸腔鏡下解剖性肺段切除術在非小細胞肺癌中的治療作用正引起胸外科醫生們的關注。在此，我們將討論胸腔鏡解剖性肺段切除術在治療早期非小細胞肺癌中的應用。
引用本文： 陳曉峰, 王安. 胸腔鏡解剖性肺段切除術治療早期非小細胞肺癌的應用進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(11): 1000-1002. doi: 10.7507/1007-4848.201804024 復制
近年來不管在全球范圍還是在中國，肺癌的發病率和死亡率都是越來越高。在全球范圍每年約有 1.41 千萬新發癌癥病例，其中肺癌病例有 180 萬，是所有癌癥中診斷率最高的病種。在癌癥的流行病學統計中，全球男性發病率及死亡率、發達國家男性癌癥死亡率和發展中國家男性發病率及死亡率最高的都是肺癌。在中國，由于環境的惡化、吸煙人數的增加等因素，使得肺癌已經在癌癥發病率及死亡率中居首[1-2]。
隨著我國醫療水平和人民生活水平的提高，越來越多的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）在早期能被胸部螺旋 CT 發現并及時治療。這也使得早期 NSCLC 患者的生存率甚至治愈率大大提高。隨著技術的不斷推廣，國內胸外科醫生對電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）的掌握日益成熟，其在圍術期的康復優勢也更為體現，能在不降低遠期預后的基礎上減少疼痛及住院日，并且并發癥更少、肺功能恢復更快。但是何種情況下可以采取肺段切除術，目前還是存在爭議。
根據 2017 年美國國家綜合癌癥網（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）治療 NSCLC 臨床實踐指南的最新內容，以下幾種情況可以采取肺段切成術：（1）可保留肺組織很少或不能耐受肺葉切除；（2）周圍型結節≤2 cm 并至少符合下列一種標準：組織學類型為單純型原位腺癌、CT 顯示結節的毛玻璃成分≥50%、影像學隨訪證實腫瘤倍增時間較長（≥400 d）[3]。并且認為在有豐富 VATS 經驗的高流量醫學中心里，VATS 可提高患者術后近期療效。
1 肺段切除術治療早期 NSCLC 預后
外科手術仍是早期 NSCLC 首選的治療方法。肺葉切除術被認為是早期 NSCLC 的標準手術治療方式。在 20 世紀 90 年代初期 Kirby 等[4]首次報道 VATS 肺葉切除術之后，該技術在全世界范圍內逐漸被廣泛接受。由于其手術安全性較好、并發癥較少、切口更加美觀，VATS 肺葉切除術得到越來越多胸外科醫生的青睞。Churchill 等[5]在 1939 年首次報道了肺段切除術治療支氣管擴張的病例。在隨后的數十年當中，肺段切除術被嘗試用于 NSCLC 的治療中。首先由日本 Murakami 等[6]在治療 NSCLC 中使用肺段切除術，相比于肺葉切除術，肺段切除術能夠保留更多的肺組織從而對患者的肺功能影響較少。由于心肺功能不全的患者，不能耐受肺葉切除術，此時肺段切除或肺楔形切除就成為了這些患者的一個手術選擇。
近年來較多研究比較 Ⅰ 期 NSCLC 患者行肺段切除術與肺葉切除術的療效。有研究表明在腫瘤<2 cm 的 Ⅰ 期 NSCLC 患者中，VATS 肺段切除患者較 VATS 肺葉切除和開胸段切除患者在局部復發及總體生存率差異并無統計學意義[7-9]。Deng 等[9]回顧性分析了 212 例肺段切除和 2 336 例肺葉切除（包括開胸手術和胸腔鏡手術），開胸組的心房顫動和肺部并發癥明顯較腔鏡組高，肺段切除和肺葉切除無明顯差異，肺段切較肺葉切除的并發癥更少，然而在胸腔肺段切除組肺漏氣和肺部并發癥均明顯高于肺葉切除組。在 Ⅰa 期患者，肺段切除和肺葉切除的總體生存率和無瘤生存期并無差別，僅在 T1b 的 ⅠA 期患者中，肺葉切除比肺段切除有微弱的生存優勢。Cao 等[10]對比了 13 003 例肺葉切除和 809 例肺段切除，在 1.1～2.0 cm 的 NSCLC 的患者，肺段切除和肺葉切除生存率相似，但對于 2.1～3.0 cm 的肺癌，肺葉切除仍然是標準術式。另外，納入 31 篇文獻包含 27 421 例患者的薈萃分析結果顯示，在 Ⅰa 期的肺癌患者，肺段切除術和肺葉切除術有相同的預后效果[11]。
早期 NSCLC 的 5 年生存率與腫瘤大小及手術方式有密切的關系。Cao 等[10]對比了 13 003 例肺葉切、809 例肺段切和 3 007 例肺楔形切除的患者，3 組在≤1 cm 的Ⅰa 期 NSCLC 的患者中的預后結果是相似的。但是在 1.1～2.0 cm 的 NSCLC 的患者，肺段切除和肺葉切除生存率相似，并且肺段切和肺葉切除是優于楔形切段除，對于 2.1～3.0 cm 的肺癌，肺葉切除仍然是標準術式。在不合適進行肺葉切除的患者，肺段切除和楔形切除有著相似的生存率。Hou 等[12]通過薈萃分析發現，Ⅰ 期 NSCLC 患者，肺段切除術組總體生存率較高，但在腫瘤≤2 cm 的情況下，楔形切除術和肺段切除術預后相似。由此可見，在 T1N0M0 尤其是腫瘤≤2 cm 的 NSCLC 患者，楔形切除術和肺段切除術的獲益比較仍需要隨機對照試驗證據來證實。
綜上所述，在Ⅰ期 NSCLC 尤其是≤2 cm 的患者行肺段切除術的獲益受學術界認可度較高，而>2 cm 且<5 cm 的 NSCLC 是否適合肺段切除術仍有爭議，尤其需要隨機對照試驗來明確肺段切除術遠期預后的安全性。
2 肺段切除術治療早期 NSCLC 近期康復
肺段切除術相對肺葉切除術保留了更多肺組織，能保留更多肺功能，為因肺功能差而不能耐受肺葉切除患者保留了手術機會。Harada 等[13]對比了 38 例肺段切除術和 45 例肺葉切除術 NSCLC 患者術后的肺功能，發現術后 2 個月及術后 6 個月的用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）與術中切除的肺段數量呈正比，肺段切除術能更好保護患者的肺功能。對于心肺功能受損以及其他各種原因不能耐受肺葉切除手術的患者，肺段切除術是一個很好的選擇[13-14]。Yao 等[15]對比了 40 例 VATS 肺段切除術的 T1aN0M0 和 47 例 VATS 肺葉切除術的 T1aN0M0 NSCLC 患者，發現兩組手術時間、術中出血量、術后胸腔引流管引流量、住院時間以及術后并發癥率差異無統計學意義，但肺段切例除術患者術后肺功能的表現要優于肺葉切除術患者。
肺楔形切除較肺段切除又可以保留更多肺組織。Altorki 等[16]回顧性對比了 2000～2014 年 160 例行楔形切除和 129 例行解剖性肺段切除術的 cT1N0M0 的 NSCLC 患者，兩組 3 年、5 年生存率差異無統計學意義，而且術后并發癥及 FEV1 差異也無統計學意義。在早期肺癌中，不管是楔形切除還是肺段切除，患者術后的肺功能都得到了很好的保護[17]。亞肺葉切除并不引起肺功能的持續性下降，并且肺段切除和肺楔形切除的患者術后 FEV1% 和 DLCO% 并無明顯差異[18]。
3 肺段切除術是否會被立體定向放療消融術取代
在 2015 年，來自美國 MD Anderson 醫院的張玉蛟教授進行了一組前瞻性研究：對于早期可以手術的非小細胞肺癌立體定向放療消融術（stereotactic body radiotherapy，SBRT）與手術切除療效的比較，SBRT 組 1 年總生存率與 3 年總生存率分別為 100% 與 95%；手術組則為 88% 與 79%（P=0.037），SABR 組總生存率優于手術組[19]。該研究采取的手術方式為標準的肺葉切除加淋巴結清掃，那么作為肺葉切補充術式的段切，會被 SBRT 取代么？回顧此文，我們發現該研究采用了開胸肺葉切除術，手術創傷較大，并且患者的年齡偏大并且樣本量太小，這些都會對結果造成一定的影響。Ezer 等[20]利用 SEER 數據庫進行 SBRT 和亞肺葉切除術治療肺癌的療效對比，研究發現，SBRT 組和肺楔形切除組有這相似的生存率，而在淋巴結陰性的患者，肺段切除組患者的生存率要優于 SBRT。有 Meta 分析的結果表明，進行 SBRT 的患者與亞肺葉切除的患者，其 5 年生存率和無瘤生存期無差異[21]。但已有關于 SBRT 的研究大多是回顧性研究，并且相關隨機對照試驗的樣本相對較小，關于 SBRT 在治療早期 NSCLC 中的作用仍然需要更大規模的隨機對照臨床試驗來驗證。
近年來 VATS 解剖性肺段切除術在治療早期 NSCLC 中的作用越來越受到關注，越來越多的研究證實了其手術安全性和可靠性。這與解剖性肺段切除術的開展以及臨床醫生對 VATS 技術掌握提升的因素密不可分。但仍需要大量臨床資料，尤其是大型隨機對照試驗來證明解剖性肺段切除術在>2 cm 的Ⅰ期 NSCLC 患者中的應用是否可行。
近年來不管在全球范圍還是在中國，肺癌的發病率和死亡率都是越來越高。在全球范圍每年約有 1.41 千萬新發癌癥病例，其中肺癌病例有 180 萬，是所有癌癥中診斷率最高的病種。在癌癥的流行病學統計中，全球男性發病率及死亡率、發達國家男性癌癥死亡率和發展中國家男性發病率及死亡率最高的都是肺癌。在中國，由于環境的惡化、吸煙人數的增加等因素，使得肺癌已經在癌癥發病率及死亡率中居首[1-2]。
隨著我國醫療水平和人民生活水平的提高，越來越多的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）在早期能被胸部螺旋 CT 發現并及時治療。這也使得早期 NSCLC 患者的生存率甚至治愈率大大提高。隨著技術的不斷推廣，國內胸外科醫生對電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）的掌握日益成熟，其在圍術期的康復優勢也更為體現，能在不降低遠期預后的基礎上減少疼痛及住院日，并且并發癥更少、肺功能恢復更快。但是何種情況下可以采取肺段切除術，目前還是存在爭議。
根據 2017 年美國國家綜合癌癥網（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）治療 NSCLC 臨床實踐指南的最新內容，以下幾種情況可以采取肺段切成術：（1）可保留肺組織很少或不能耐受肺葉切除；（2）周圍型結節≤2 cm 并至少符合下列一種標準：組織學類型為單純型原位腺癌、CT 顯示結節的毛玻璃成分≥50%、影像學隨訪證實腫瘤倍增時間較長（≥400 d）[3]。并且認為在有豐富 VATS 經驗的高流量醫學中心里，VATS 可提高患者術后近期療效。
1 肺段切除術治療早期 NSCLC 預后
外科手術仍是早期 NSCLC 首選的治療方法。肺葉切除術被認為是早期 NSCLC 的標準手術治療方式。在 20 世紀 90 年代初期 Kirby 等[4]首次報道 VATS 肺葉切除術之后，該技術在全世界范圍內逐漸被廣泛接受。由于其手術安全性較好、并發癥較少、切口更加美觀，VATS 肺葉切除術得到越來越多胸外科醫生的青睞。Churchill 等[5]在 1939 年首次報道了肺段切除術治療支氣管擴張的病例。在隨后的數十年當中，肺段切除術被嘗試用于 NSCLC 的治療中。首先由日本 Murakami 等[6]在治療 NSCLC 中使用肺段切除術，相比于肺葉切除術，肺段切除術能夠保留更多的肺組織從而對患者的肺功能影響較少。由于心肺功能不全的患者，不能耐受肺葉切除術，此時肺段切除或肺楔形切除就成為了這些患者的一個手術選擇。
近年來較多研究比較 Ⅰ 期 NSCLC 患者行肺段切除術與肺葉切除術的療效。有研究表明在腫瘤<2 cm 的 Ⅰ 期 NSCLC 患者中，VATS 肺段切除患者較 VATS 肺葉切除和開胸段切除患者在局部復發及總體生存率差異并無統計學意義[7-9]。Deng 等[9]回顧性分析了 212 例肺段切除和 2 336 例肺葉切除（包括開胸手術和胸腔鏡手術），開胸組的心房顫動和肺部并發癥明顯較腔鏡組高，肺段切除和肺葉切除無明顯差異，肺段切較肺葉切除的并發癥更少，然而在胸腔肺段切除組肺漏氣和肺部并發癥均明顯高于肺葉切除組。在 Ⅰa 期患者，肺段切除和肺葉切除的總體生存率和無瘤生存期并無差別，僅在 T1b 的 ⅠA 期患者中，肺葉切除比肺段切除有微弱的生存優勢。Cao 等[10]對比了 13 003 例肺葉切除和 809 例肺段切除，在 1.1～2.0 cm 的 NSCLC 的患者，肺段切除和肺葉切除生存率相似，但對于 2.1～3.0 cm 的肺癌，肺葉切除仍然是標準術式。另外，納入 31 篇文獻包含 27 421 例患者的薈萃分析結果顯示，在 Ⅰa 期的肺癌患者，肺段切除術和肺葉切除術有相同的預后效果[11]。
早期 NSCLC 的 5 年生存率與腫瘤大小及手術方式有密切的關系。Cao 等[10]對比了 13 003 例肺葉切、809 例肺段切和 3 007 例肺楔形切除的患者，3 組在≤1 cm 的Ⅰa 期 NSCLC 的患者中的預后結果是相似的。但是在 1.1～2.0 cm 的 NSCLC 的患者，肺段切除和肺葉切除生存率相似，并且肺段切和肺葉切除是優于楔形切段除，對于 2.1～3.0 cm 的肺癌，肺葉切除仍然是標準術式。在不合適進行肺葉切除的患者，肺段切除和楔形切除有著相似的生存率。Hou 等[12]通過薈萃分析發現，Ⅰ 期 NSCLC 患者，肺段切除術組總體生存率較高，但在腫瘤≤2 cm 的情況下，楔形切除術和肺段切除術預后相似。由此可見，在 T1N0M0 尤其是腫瘤≤2 cm 的 NSCLC 患者，楔形切除術和肺段切除術的獲益比較仍需要隨機對照試驗證據來證實。
綜上所述，在Ⅰ期 NSCLC 尤其是≤2 cm 的患者行肺段切除術的獲益受學術界認可度較高，而>2 cm 且<5 cm 的 NSCLC 是否適合肺段切除術仍有爭議，尤其需要隨機對照試驗來明確肺段切除術遠期預后的安全性。
2 肺段切除術治療早期 NSCLC 近期康復
肺段切除術相對肺葉切除術保留了更多肺組織，能保留更多肺功能，為因肺功能差而不能耐受肺葉切除患者保留了手術機會。Harada 等[13]對比了 38 例肺段切除術和 45 例肺葉切除術 NSCLC 患者術后的肺功能，發現術后 2 個月及術后 6 個月的用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）與術中切除的肺段數量呈正比，肺段切除術能更好保護患者的肺功能。對于心肺功能受損以及其他各種原因不能耐受肺葉切除手術的患者，肺段切除術是一個很好的選擇[13-14]。Yao 等[15]對比了 40 例 VATS 肺段切除術的 T1aN0M0 和 47 例 VATS 肺葉切除術的 T1aN0M0 NSCLC 患者，發現兩組手術時間、術中出血量、術后胸腔引流管引流量、住院時間以及術后并發癥率差異無統計學意義，但肺段切例除術患者術后肺功能的表現要優于肺葉切除術患者。
肺楔形切除較肺段切除又可以保留更多肺組織。Altorki 等[16]回顧性對比了 2000～2014 年 160 例行楔形切除和 129 例行解剖性肺段切除術的 cT1N0M0 的 NSCLC 患者，兩組 3 年、5 年生存率差異無統計學意義，而且術后并發癥及 FEV1 差異也無統計學意義。在早期肺癌中，不管是楔形切除還是肺段切除，患者術后的肺功能都得到了很好的保護[17]。亞肺葉切除并不引起肺功能的持續性下降，并且肺段切除和肺楔形切除的患者術后 FEV1% 和 DLCO% 并無明顯差異[18]。
3 肺段切除術是否會被立體定向放療消融術取代
在 2015 年，來自美國 MD Anderson 醫院的張玉蛟教授進行了一組前瞻性研究：對于早期可以手術的非小細胞肺癌立體定向放療消融術（stereotactic body radiotherapy，SBRT）與手術切除療效的比較，SBRT 組 1 年總生存率與 3 年總生存率分別為 100% 與 95%；手術組則為 88% 與 79%（P=0.037），SABR 組總生存率優于手術組[19]。該研究采取的手術方式為標準的肺葉切除加淋巴結清掃，那么作為肺葉切補充術式的段切，會被 SBRT 取代么？回顧此文，我們發現該研究采用了開胸肺葉切除術，手術創傷較大，并且患者的年齡偏大并且樣本量太小，這些都會對結果造成一定的影響。Ezer 等[20]利用 SEER 數據庫進行 SBRT 和亞肺葉切除術治療肺癌的療效對比，研究發現，SBRT 組和肺楔形切除組有這相似的生存率，而在淋巴結陰性的患者，肺段切除組患者的生存率要優于 SBRT。有 Meta 分析的結果表明，進行 SBRT 的患者與亞肺葉切除的患者，其 5 年生存率和無瘤生存期無差異[21]。但已有關于 SBRT 的研究大多是回顧性研究，并且相關隨機對照試驗的樣本相對較小，關于 SBRT 在治療早期 NSCLC 中的作用仍然需要更大規模的隨機對照臨床試驗來驗證。
近年來 VATS 解剖性肺段切除術在治療早期 NSCLC 中的作用越來越受到關注，越來越多的研究證實了其手術安全性和可靠性。這與解剖性肺段切除術的開展以及臨床醫生對 VATS 技術掌握提升的因素密不可分。但仍需要大量臨床資料，尤其是大型隨機對照試驗來證明解剖性肺段切除術在>2 cm 的Ⅰ期 NSCLC 患者中的應用是否可行。