急性肺動脈栓塞（PE）是肺部磨玻璃結節（GGN）患者圍術期的嚴重并發癥，也是患者住院期間死亡的主要原因之一。臨床醫生應重視術前 PE 高危因素的評估和預測，篩查出高危患者并在術前制定完善的個體化 PE 預防策略。臨床高度懷疑患者應盡早診斷，及時而準確地危險分層和治療，從而提高 PE 的救治率，降低醫療費用、縮短住院時間。本文總結肺部 GGN 患者圍術期發生急性 PE 的危險因素、診斷流程、風險評估、預防措施和治療策略。
引用本文： 李玉萍, 謝冬, 楊健, 陳昶, 姜格寧. 肺部磨玻璃結節術后急性肺動脈栓塞的防治策略. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(4): 465-470. doi: 10.7507/1007-4848.201804001 復制
隨著低劑量多層螺旋 CT 在體檢中的普及，磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN）檢出率不斷增高。通過外科手段切除 GGN 的患者也日漸增多，急性肺動脈栓塞是 GGN 患者圍術期的嚴重并發癥，也是住院期間死亡的主要原因之一。急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）最嚴重的臨床表現，也是深部靜脈栓塞（deep vein thrombolsis，DVT）的后果。大多數流行病學數據都來源于 PE 的資料，也代表了 VTE 的數據。普通人群中 VTE 的發病率為 1‰～2‰[1-2]。胸外科多以肺癌患者作為研究人群統計 VTE 患病率。Christensen 等[3]系統回顧了近 60 年肺癌術后發生 VTE 的相關文獻資料，共納入 19 項研究，統計肺癌術后 VTE 的總發生率為 2.0%（0.2%～19.0%）。然而對于 GGN 合并急性 PE 患者的臨床資料較少[4]。本文將綜述 GGN 患者圍術期發生急性 PE 的危險因素、診斷流程、風險評估、預防措施和治療策略。
1 高危因素
各類研究表明肺部 GGN 切除術后患者至少是急性 PE 的中危人群，目前公認的危險因素包括：臨時因素（手術、術后制動、輸血、中心靜脈導管留置、化療等）和長期因素［高齡、肥胖、吸煙、腫瘤、既往 VTE、腦梗史、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、血栓性靜脈炎、靜脈曲張以及遺傳因素等］[5]。
GGN 切除手術增加 PE 風險的機制包括：（1）手術破壞了凝血平衡機制導致血液呈高凝狀態；（2）手術期間固定體位以及全身麻醉后肌松狀態致使靜脈血液流速降低，血液淤滯，回心血量減少，血管內皮細胞缺氧和營養缺乏導致血管內皮損傷等[6-8]。
2 診斷與臨床風險評估
2.1 臨床表現
PE 的臨床表現缺乏特異性，尤其應當與胸外科術后肺不張、氣道痰堵等引起的呼吸困難等臨床癥狀相鑒別。小的肺栓塞（栓塞面積<20%）可無明顯癥狀，或僅有發熱、短暫氣促、胸背疼痛、咳嗽、咯血、心悸、多汗或血壓下降等不典型癥狀。大塊或多發性肺栓塞（栓塞面積>50%）時，可出現典型的栓塞四聯癥：突發性呼吸困難；胸背疼痛（吸氣時加重，常呈胸膜炎樣疼痛，少數類似心絞痛發作）；咯血在栓塞后 24 h 內發生；劇烈咳嗽[5]。高危肺栓塞往往表現為下床活動后突發暈厥、休克，嚴重者甚至心跳驟停。
2.2 實驗室檢查
D-二聚體是急性 PE 診斷的篩選指標（低于 500 μg/L 者發生急性 PE 的可能性較低），經過年齡校正后的 D-二聚體閾值（閾值：50 歲以上年齡×10 μg/L）在老年患者中應用更準確[9-11]。肌鈣蛋白是心肌損傷最敏感和特異的標志物，B 型利鈉肽（BNP）主要由心室肌細胞產生，可敏感反映右室功能障礙。BNP 和肌鈣蛋白對于 PE 的診斷意義不大，但可預測右心室功能障礙和死亡率，用于指導急性 PE 早期死亡風險分層。一個包括 16 項研究的 Meta 分析提示，BNP>100 pg/mL 是急性 PE 患者死亡的重要風險因素，而 N 末端 B 型利鈉肽原（NT-pro BNP）>600 ng/L 時，患者短期病死率增加 16 倍[12]。大面積 PE 患者通常檢測出肌鈣蛋白升高，后者與惡化的右心室功能、死亡率呈正相關[13]。
2.3 影像學檢查
（1）肺動脈 CT 血管成像（CTPA） CTPA 是目前診斷 PE 的金標準之一，其敏感性和特異性均超過 95%[14]。
（2）肺通氣和肺灌注顯像（V/Q 肺掃描） 對于妊娠、對比劑過敏或腎功能衰竭患者，V/Q 肺掃描可作為 CTPA 的替代檢查。
（3）雙源雙能量 CT 肺灌注成像 雙源 CT 采用雙能掃描方式，僅掃描一次就能提供 PE 相關的解剖結構及功能性肺灌注的信息，有利于 PE 的早期發現和獲得精確解剖定位[15-16]。
（4）肺血管造影 屬于侵入性檢查，已被 CTPA 等無創性檢查方法替代。
（5）超聲心動圖 診斷價值有限，主要適用于不宜搬動的危重患者，可評估有無流出道梗阻、右心室擴大或運動減弱。有助于急性 PE 患者的危險分層和預后判斷[17]。
（6）心電圖和胸部 X 線片 心電圖和胸部 X 線片診斷急性 PE 的敏感性和特異性較低。心電圖可提示右心功能不全（胸前導聯 T 波倒置、新發生的右束支阻滯或 SⅠQⅢTⅢ波群），胸部 X 線片偶而可表現為 Hampton 駝峰征、Westermark 征或 Palla 征[18-19]。
2.4 急性 PE 的臨床風險評估
盡管 PE 的癥狀和常規檢查缺乏敏感性和特異性，但結合臨床判斷和風險評估量表有助于區分疑似患者。在行特殊檢查前初步評估 PE 的臨床概率，以提高 PE 的確診率。常用的 PE 風險評估量表包括：Wells 評分和改良的 Genava 評分[20]。Wells 評分和改良的 Genava 評分適用于普通疑似 PE 人群的臨床預測；根據相關危險因素對患者進行評分，據此將患者分為低危、中危、高危、極高危四類，其評分越高，PE 風險越高。而 Caprini 栓塞風險評估表更適用于外科手術患者，用于制定圍手術期的肺栓塞預防策略[21-22]。
疑似 PE 的癥狀包括：新發呼吸困難、呼吸困難加重，胸痛或持續性低血壓而無明顯誘因。應首先判斷臨床癥狀的嚴重程度，評估血流動力學狀態，血流動力學穩定者可先行 PE 風險評估再制定后續的診斷流程（圖 1）。
圖1
胸外科術后急性 PE 的診斷流程
3 預防措施
所有 GGN 患者建議術前常規篩查高危因素，依據 2005 版 Caprini 風險評估模型對所有患者進行肺栓塞風險預測，并采取相應的物理和/或藥物性預防措施，有利于降低 GGN 術后肺栓塞的發病率與死亡率[23-24]。
術前預測低危或中危者，術中及術后可采用彈力襪、氣壓式肢體壓迫治療裝置等物理預防。氣壓式肢體壓迫治療裝置通過加速血液循環、促進靜脈血回流速度及回流量來預防深靜脈血栓[25]。
術前預測高危者，如術后出血風險較小，應給予物理預防聯合低分子肝素等藥物預防。推薦使用低分子量肝素或磺達肝葵鈉皮下注射。術前已接受抗凝治療者，應縮短停藥時間，如術后引流量不多，術后第 1 d 即可恢復藥物抗凝。術后如出現下肢水腫，應及早排查下肢深靜脈栓塞的可能。早期下床活動，盡早拔除中心靜脈導管，術后常規不使用止血藥物，慎用血凝酶、蛇毒血凝酶等，避免不必要的輸血都是預防急性 PE 的有效措施。
4 治療策略
PE 病情的嚴重程度與肺動脈內血栓的形狀、分布及血栓量的多少并不一定成正比。應根據臨床表現的嚴重程度、簡化版的肺栓塞嚴重指數（PESI ）評分（sPESI：年齡>80 歲 1 分+癌癥 1 分+慢性心力衰竭/慢性肺病 1 分+脈搏≥110 bpm 1 分+收縮壓<100 mm Hg 1 分+動脈血氧飽和度<90% 1 分=6 分）、是否合并右心功能不全以及 BNP 等指標評估患者早期死亡風險（圖 2），指導下一步的治療方案[5]。
圖2
磨玻璃結節切除術后急性肺栓塞的治療策略
PE：肺栓塞；PESI：肺栓塞嚴重指標；sPESI：簡化版肺栓塞嚴重指數；PESI 分級Ⅲ～Ⅳ級提示 30 d 死亡率中到極高；sPESI>1 分提示 30 d 死亡率高；對于伴有休克或低血壓的 PE 患者無須評估 PESI、sPESI 或實驗室檢查；對于 PESI 分級Ⅰ～Ⅱ或 sPESI=0 的患者，若血漿標志物升高或影像學提示右室功能不全，也被列為中低危組
急性心源性休克型 PE 常見于胸外科術后 1 周，首發表現為心跳驟停、休克或持續性低血壓等。此類患者病死率極高，應就地搶救，短期內減少搬運，心肺復蘇，氣管插管，機械通氣，以期改善氧合和血流動力學狀況。如高度疑診急性 PE，血流動力學不穩定合并右心功能不全者，排除溶栓絕對禁忌，權衡出血風險后，宜盡早溶栓治療。阿替普酶是目前臨床上最常用的全身溶栓藥物，常規首次劑量 10 mg，體重≥65 kg 者 90 mg 作為維持劑量，在 2 h 內輸注。我國 VTE 研究組開展了 rt-PA 治療急性肺栓塞的臨床研究，半量 50 mg 溶栓的有效性相似且更安全，體重<65 kg 的患者出血事件明顯減少[26]，也是目前國內大多數醫院采用的溶栓方案。
即使是 GGN 行楔形切除術后 1 周內發生急性 PE 的高危患者，在采用溶栓治療時仍應充分評估出血風險[27]。根據患者術中止血的充分性、術后引流量等因素綜合判定，充分評估胸腔出血和 PE 的風險效價比。推薦給予初始劑量的阿替普酶（10 mg），嚴密觀察胸腔引流量、生命體征變化和右心負荷的改善情況，密切關注血氣分析變化（氧合指數），再評估是否需要繼續給予阿替普酶的維持劑量（總劑量不超過 50 mg），以減少致死性胸腔出血或顱內出血的發生[28]。阿替普酶的半衰期較短，溶栓后應繼續使用普通肝素維持。溶栓后，患者短期內可出現胸內大量出血，應在保障充分引流的前提下，大量輸血輸液支持治療，維持水電解質平衡。介入或手術取栓是溶栓治療失敗或存在溶栓絕對禁忌者的替代治療，但圍術期病死率高，需審慎考慮[29]。2015 年 Chest 雜志上發表的 PERFECT 臨床試驗結果顯示：經皮導管介入治療大面積和次大面積肺栓塞的臨床治愈率高，肺動脈壓和右心功能明顯改善，試驗中并未發生介入相關并發癥和術后的出血事件。但這一技術國內尚未普遍開展，文獻報道較少[30]。
如患者血流動力學穩定，但右室功能不全（經床旁心超或者 CTPA 證實），同時伴有持續的心肌標志物水平的升高（BNP 和肌鈣蛋白），歸類為中高危患者，應給予普通肝素治療，每 2 h 監測一次活化部分凝血活酶時間（APTT），并密切監測。血流動力學一旦趨于不穩定，應考慮小劑量溶栓。對于血流動力學穩定的低危和中低危 PE 患者，應盡可能行 CTPA 明確肺動脈栓塞的程度，采用普通肝素、低分子肝素或磺達肝葵鈉抗凝治療。抗凝治療后隨訪 CTPA，觀察肺動脈內血栓的變化。RECOVER 研究、EINSTEIN 擴展研究和 AMPLIFY 擴展研究等表明新型口服抗凝藥既有效（在預防癥狀或致死性 VTE 的復發）又安全（尤其是大出血方面），比標準的維生素 K 拮抗劑（VKA）療法更安全[31-33]。目前國內已批準的兩種新型口服抗凝藥為達比加群酯和利伐沙班，無需重疊治療和監測國際標準化比值（INR），臨床效果較好。
下腔靜脈濾器不推薦常規應用于急性 PE 患者，僅適用于存在抗凝禁忌且無法接受抗凝治療者，建議使用可回收型濾器[34]。
5 初始治療失敗后的再治療
若患者初始抗凝治療失敗，逐漸出現血流動力學不穩定或呼吸衰竭，應考慮調整為溶栓治療。若溶栓治療失敗，應考慮再次溶栓、介入或手術取栓，以緩解急性 PE 的血栓持續梗阻狀態[27]。
6 后續治療與隨訪
對于急性 PE 長期抗凝療程的建議：GGN 切除術后急性 PE 治療有效的患者，是否繼續抗凝治療與患者癥狀的緩解程度以及栓塞隨訪的結果相關，繼續抗凝治療的時限尚待商榷。應充分權衡 PE 的危險因素和抗凝所致出血風險和停止抗凝帶來的 PE 復發風險三方面因素，目的是將 PE 復發和出血風險降至最低。對于由手術引起的急性 PE 患者，推薦抗凝治療 3 個月；對于由非手術暫時危險因素引起的急性 PE 患者，推薦抗凝治療 3 個月；無明確誘因的 PE 患者，推薦抗凝治療至少 3 個月，優于短期治療[35]。在急性期治療的前 5～10 d 內應用腸外抗凝藥物（普通肝素、低分子肝素或磺達肝葵鈉），隨后口服 VKA（華法林）維持抗凝治療，該藥起始治療時需與腸外抗凝藥物進行重疊至少 5 d 直至 INR 達到 2.0～3.0 兩天。也可口服新型抗凝藥物（達比加群酯、利伐沙班等），無需重疊治療和監測 INR，仍需注意出血風險。出院前，應再次行 sPESI 評估，抗凝期間需密切監測患者凝血狀態：華法林劑量穩定前應數天或每周監測一次 INR，當 INR 穩定后，每 4 周監測 1 次[36]。
7 預后
PE 的預后受到患者基礎情況及 PE 嚴重程度兩方面的影響，急性 PE 診斷后 3 個月內死亡率約為 10%，短期風險與 PE 嚴重性有顯著聯系，而長期預后則主要受基礎狀態影響。sPESI 是預測 PE 預后的有效方式，血流動力學不穩定者病死率最高，需要溶栓等積極治療，但伴有右室功能障礙或心肌損傷的血流穩定的 PE 患者，仍有高達 5%～15% 的短期病死率[5]。
8 總結與展望
急性 PE 是肺部 GGN 患者圍術期的嚴重并發癥之一，對于擇期行肺部 GGN 切除術的患者推薦應用 2005 版 Caprini 風險預測模型篩選高危人群，合理采用物理或藥物預防措施。對于肺部 GGN 術后發生 PE 的患者，盡早診斷并全面評估 PE 的危險分層、手術創面和引流量等出血風險后，給予符合國人體質的抗凝或溶栓劑量，加強溶栓過程中的管理，從而降低圍術期急性 PE 的病死率。
利益沖突：無。
作者貢獻：李玉萍和謝冬參與本文的撰寫和修改，楊健、陳昶和姜格寧對文章的相關內容進行指導和修正。
隨著低劑量多層螺旋 CT 在體檢中的普及，磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN）檢出率不斷增高。通過外科手段切除 GGN 的患者也日漸增多，急性肺動脈栓塞是 GGN 患者圍術期的嚴重并發癥，也是住院期間死亡的主要原因之一。急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）最嚴重的臨床表現，也是深部靜脈栓塞（deep vein thrombolsis，DVT）的后果。大多數流行病學數據都來源于 PE 的資料，也代表了 VTE 的數據。普通人群中 VTE 的發病率為 1‰～2‰[1-2]。胸外科多以肺癌患者作為研究人群統計 VTE 患病率。Christensen 等[3]系統回顧了近 60 年肺癌術后發生 VTE 的相關文獻資料，共納入 19 項研究，統計肺癌術后 VTE 的總發生率為 2.0%（0.2%～19.0%）。然而對于 GGN 合并急性 PE 患者的臨床資料較少[4]。本文將綜述 GGN 患者圍術期發生急性 PE 的危險因素、診斷流程、風險評估、預防措施和治療策略。
1 高危因素
各類研究表明肺部 GGN 切除術后患者至少是急性 PE 的中危人群，目前公認的危險因素包括：臨時因素（手術、術后制動、輸血、中心靜脈導管留置、化療等）和長期因素［高齡、肥胖、吸煙、腫瘤、既往 VTE、腦梗史、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、血栓性靜脈炎、靜脈曲張以及遺傳因素等］[5]。
GGN 切除手術增加 PE 風險的機制包括：（1）手術破壞了凝血平衡機制導致血液呈高凝狀態；（2）手術期間固定體位以及全身麻醉后肌松狀態致使靜脈血液流速降低，血液淤滯，回心血量減少，血管內皮細胞缺氧和營養缺乏導致血管內皮損傷等[6-8]。
2 診斷與臨床風險評估
2.1 臨床表現
PE 的臨床表現缺乏特異性，尤其應當與胸外科術后肺不張、氣道痰堵等引起的呼吸困難等臨床癥狀相鑒別。小的肺栓塞（栓塞面積<20%）可無明顯癥狀，或僅有發熱、短暫氣促、胸背疼痛、咳嗽、咯血、心悸、多汗或血壓下降等不典型癥狀。大塊或多發性肺栓塞（栓塞面積>50%）時，可出現典型的栓塞四聯癥：突發性呼吸困難；胸背疼痛（吸氣時加重，常呈胸膜炎樣疼痛，少數類似心絞痛發作）；咯血在栓塞后 24 h 內發生；劇烈咳嗽[5]。高危肺栓塞往往表現為下床活動后突發暈厥、休克，嚴重者甚至心跳驟停。
2.2 實驗室檢查
D-二聚體是急性 PE 診斷的篩選指標（低于 500 μg/L 者發生急性 PE 的可能性較低），經過年齡校正后的 D-二聚體閾值（閾值：50 歲以上年齡×10 μg/L）在老年患者中應用更準確[9-11]。肌鈣蛋白是心肌損傷最敏感和特異的標志物，B 型利鈉肽（BNP）主要由心室肌細胞產生，可敏感反映右室功能障礙。BNP 和肌鈣蛋白對于 PE 的診斷意義不大，但可預測右心室功能障礙和死亡率，用于指導急性 PE 早期死亡風險分層。一個包括 16 項研究的 Meta 分析提示，BNP>100 pg/mL 是急性 PE 患者死亡的重要風險因素，而 N 末端 B 型利鈉肽原（NT-pro BNP）>600 ng/L 時，患者短期病死率增加 16 倍[12]。大面積 PE 患者通常檢測出肌鈣蛋白升高，后者與惡化的右心室功能、死亡率呈正相關[13]。
2.3 影像學檢查
（1）肺動脈 CT 血管成像（CTPA） CTPA 是目前診斷 PE 的金標準之一，其敏感性和特異性均超過 95%[14]。
（2）肺通氣和肺灌注顯像（V/Q 肺掃描） 對于妊娠、對比劑過敏或腎功能衰竭患者，V/Q 肺掃描可作為 CTPA 的替代檢查。
（3）雙源雙能量 CT 肺灌注成像 雙源 CT 采用雙能掃描方式，僅掃描一次就能提供 PE 相關的解剖結構及功能性肺灌注的信息，有利于 PE 的早期發現和獲得精確解剖定位[15-16]。
（4）肺血管造影 屬于侵入性檢查，已被 CTPA 等無創性檢查方法替代。
（5）超聲心動圖 診斷價值有限，主要適用于不宜搬動的危重患者，可評估有無流出道梗阻、右心室擴大或運動減弱。有助于急性 PE 患者的危險分層和預后判斷[17]。
（6）心電圖和胸部 X 線片 心電圖和胸部 X 線片診斷急性 PE 的敏感性和特異性較低。心電圖可提示右心功能不全（胸前導聯 T 波倒置、新發生的右束支阻滯或 SⅠQⅢTⅢ波群），胸部 X 線片偶而可表現為 Hampton 駝峰征、Westermark 征或 Palla 征[18-19]。
2.4 急性 PE 的臨床風險評估
盡管 PE 的癥狀和常規檢查缺乏敏感性和特異性，但結合臨床判斷和風險評估量表有助于區分疑似患者。在行特殊檢查前初步評估 PE 的臨床概率，以提高 PE 的確診率。常用的 PE 風險評估量表包括：Wells 評分和改良的 Genava 評分[20]。Wells 評分和改良的 Genava 評分適用于普通疑似 PE 人群的臨床預測；根據相關危險因素對患者進行評分，據此將患者分為低危、中危、高危、極高危四類，其評分越高，PE 風險越高。而 Caprini 栓塞風險評估表更適用于外科手術患者，用于制定圍手術期的肺栓塞預防策略[21-22]。
疑似 PE 的癥狀包括：新發呼吸困難、呼吸困難加重，胸痛或持續性低血壓而無明顯誘因。應首先判斷臨床癥狀的嚴重程度，評估血流動力學狀態，血流動力學穩定者可先行 PE 風險評估再制定后續的診斷流程（圖 1）。
圖1
胸外科術后急性 PE 的診斷流程
3 預防措施
所有 GGN 患者建議術前常規篩查高危因素，依據 2005 版 Caprini 風險評估模型對所有患者進行肺栓塞風險預測，并采取相應的物理和/或藥物性預防措施，有利于降低 GGN 術后肺栓塞的發病率與死亡率[23-24]。
術前預測低危或中危者，術中及術后可采用彈力襪、氣壓式肢體壓迫治療裝置等物理預防。氣壓式肢體壓迫治療裝置通過加速血液循環、促進靜脈血回流速度及回流量來預防深靜脈血栓[25]。
術前預測高危者，如術后出血風險較小，應給予物理預防聯合低分子肝素等藥物預防。推薦使用低分子量肝素或磺達肝葵鈉皮下注射。術前已接受抗凝治療者，應縮短停藥時間，如術后引流量不多，術后第 1 d 即可恢復藥物抗凝。術后如出現下肢水腫，應及早排查下肢深靜脈栓塞的可能。早期下床活動，盡早拔除中心靜脈導管，術后常規不使用止血藥物，慎用血凝酶、蛇毒血凝酶等，避免不必要的輸血都是預防急性 PE 的有效措施。
4 治療策略
PE 病情的嚴重程度與肺動脈內血栓的形狀、分布及血栓量的多少并不一定成正比。應根據臨床表現的嚴重程度、簡化版的肺栓塞嚴重指數（PESI ）評分（sPESI：年齡>80 歲 1 分+癌癥 1 分+慢性心力衰竭/慢性肺病 1 分+脈搏≥110 bpm 1 分+收縮壓<100 mm Hg 1 分+動脈血氧飽和度<90% 1 分=6 分）、是否合并右心功能不全以及 BNP 等指標評估患者早期死亡風險（圖 2），指導下一步的治療方案[5]。
圖2
磨玻璃結節切除術后急性肺栓塞的治療策略
PE：肺栓塞；PESI：肺栓塞嚴重指標；sPESI：簡化版肺栓塞嚴重指數；PESI 分級Ⅲ～Ⅳ級提示 30 d 死亡率中到極高；sPESI>1 分提示 30 d 死亡率高；對于伴有休克或低血壓的 PE 患者無須評估 PESI、sPESI 或實驗室檢查；對于 PESI 分級Ⅰ～Ⅱ或 sPESI=0 的患者，若血漿標志物升高或影像學提示右室功能不全，也被列為中低危組
急性心源性休克型 PE 常見于胸外科術后 1 周，首發表現為心跳驟停、休克或持續性低血壓等。此類患者病死率極高，應就地搶救，短期內減少搬運，心肺復蘇，氣管插管，機械通氣，以期改善氧合和血流動力學狀況。如高度疑診急性 PE，血流動力學不穩定合并右心功能不全者，排除溶栓絕對禁忌，權衡出血風險后，宜盡早溶栓治療。阿替普酶是目前臨床上最常用的全身溶栓藥物，常規首次劑量 10 mg，體重≥65 kg 者 90 mg 作為維持劑量，在 2 h 內輸注。我國 VTE 研究組開展了 rt-PA 治療急性肺栓塞的臨床研究，半量 50 mg 溶栓的有效性相似且更安全，體重<65 kg 的患者出血事件明顯減少[26]，也是目前國內大多數醫院采用的溶栓方案。
即使是 GGN 行楔形切除術后 1 周內發生急性 PE 的高危患者，在采用溶栓治療時仍應充分評估出血風險[27]。根據患者術中止血的充分性、術后引流量等因素綜合判定，充分評估胸腔出血和 PE 的風險效價比。推薦給予初始劑量的阿替普酶（10 mg），嚴密觀察胸腔引流量、生命體征變化和右心負荷的改善情況，密切關注血氣分析變化（氧合指數），再評估是否需要繼續給予阿替普酶的維持劑量（總劑量不超過 50 mg），以減少致死性胸腔出血或顱內出血的發生[28]。阿替普酶的半衰期較短，溶栓后應繼續使用普通肝素維持。溶栓后，患者短期內可出現胸內大量出血，應在保障充分引流的前提下，大量輸血輸液支持治療，維持水電解質平衡。介入或手術取栓是溶栓治療失敗或存在溶栓絕對禁忌者的替代治療，但圍術期病死率高，需審慎考慮[29]。2015 年 Chest 雜志上發表的 PERFECT 臨床試驗結果顯示：經皮導管介入治療大面積和次大面積肺栓塞的臨床治愈率高，肺動脈壓和右心功能明顯改善，試驗中并未發生介入相關并發癥和術后的出血事件。但這一技術國內尚未普遍開展，文獻報道較少[30]。
如患者血流動力學穩定，但右室功能不全（經床旁心超或者 CTPA 證實），同時伴有持續的心肌標志物水平的升高（BNP 和肌鈣蛋白），歸類為中高危患者，應給予普通肝素治療，每 2 h 監測一次活化部分凝血活酶時間（APTT），并密切監測。血流動力學一旦趨于不穩定，應考慮小劑量溶栓。對于血流動力學穩定的低危和中低危 PE 患者，應盡可能行 CTPA 明確肺動脈栓塞的程度，采用普通肝素、低分子肝素或磺達肝葵鈉抗凝治療。抗凝治療后隨訪 CTPA，觀察肺動脈內血栓的變化。RECOVER 研究、EINSTEIN 擴展研究和 AMPLIFY 擴展研究等表明新型口服抗凝藥既有效（在預防癥狀或致死性 VTE 的復發）又安全（尤其是大出血方面），比標準的維生素 K 拮抗劑（VKA）療法更安全[31-33]。目前國內已批準的兩種新型口服抗凝藥為達比加群酯和利伐沙班，無需重疊治療和監測國際標準化比值（INR），臨床效果較好。
下腔靜脈濾器不推薦常規應用于急性 PE 患者，僅適用于存在抗凝禁忌且無法接受抗凝治療者，建議使用可回收型濾器[34]。
5 初始治療失敗后的再治療
若患者初始抗凝治療失敗，逐漸出現血流動力學不穩定或呼吸衰竭，應考慮調整為溶栓治療。若溶栓治療失敗，應考慮再次溶栓、介入或手術取栓，以緩解急性 PE 的血栓持續梗阻狀態[27]。
6 后續治療與隨訪
對于急性 PE 長期抗凝療程的建議：GGN 切除術后急性 PE 治療有效的患者，是否繼續抗凝治療與患者癥狀的緩解程度以及栓塞隨訪的結果相關，繼續抗凝治療的時限尚待商榷。應充分權衡 PE 的危險因素和抗凝所致出血風險和停止抗凝帶來的 PE 復發風險三方面因素，目的是將 PE 復發和出血風險降至最低。對于由手術引起的急性 PE 患者，推薦抗凝治療 3 個月；對于由非手術暫時危險因素引起的急性 PE 患者，推薦抗凝治療 3 個月；無明確誘因的 PE 患者，推薦抗凝治療至少 3 個月，優于短期治療[35]。在急性期治療的前 5～10 d 內應用腸外抗凝藥物（普通肝素、低分子肝素或磺達肝葵鈉），隨后口服 VKA（華法林）維持抗凝治療，該藥起始治療時需與腸外抗凝藥物進行重疊至少 5 d 直至 INR 達到 2.0～3.0 兩天。也可口服新型抗凝藥物（達比加群酯、利伐沙班等），無需重疊治療和監測 INR，仍需注意出血風險。出院前，應再次行 sPESI 評估，抗凝期間需密切監測患者凝血狀態：華法林劑量穩定前應數天或每周監測一次 INR，當 INR 穩定后，每 4 周監測 1 次[36]。
7 預后
PE 的預后受到患者基礎情況及 PE 嚴重程度兩方面的影響，急性 PE 診斷后 3 個月內死亡率約為 10%，短期風險與 PE 嚴重性有顯著聯系，而長期預后則主要受基礎狀態影響。sPESI 是預測 PE 預后的有效方式，血流動力學不穩定者病死率最高，需要溶栓等積極治療，但伴有右室功能障礙或心肌損傷的血流穩定的 PE 患者，仍有高達 5%～15% 的短期病死率[5]。
8 總結與展望
急性 PE 是肺部 GGN 患者圍術期的嚴重并發癥之一，對于擇期行肺部 GGN 切除術的患者推薦應用 2005 版 Caprini 風險預測模型篩選高危人群，合理采用物理或藥物預防措施。對于肺部 GGN 術后發生 PE 的患者，盡早診斷并全面評估 PE 的危險分層、手術創面和引流量等出血風險后，給予符合國人體質的抗凝或溶栓劑量，加強溶栓過程中的管理，從而降低圍術期急性 PE 的病死率。
利益沖突：無。
作者貢獻：李玉萍和謝冬參與本文的撰寫和修改，楊健、陳昶和姜格寧對文章的相關內容進行指導和修正。
