伴隨高分辨率CT在肺癌篩查中的廣泛應用，肺磨玻璃結節檢出率不斷增高，其在胸外科手術疾病譜中所占比重逐年上升。胸腔鏡手術具有微創、快速康復等優勢，是肺磨玻璃結節患者手術的首選方式；但是，由于肺磨玻璃結節本身特點，常常發生胸腔鏡術中靶灶辨認失敗，導致中轉開胸或者擴大手術切除范圍。因此，為解決肺磨玻璃結節術中準確辨認的問題，近年出現了一系列肺結節定位方法。本文綜述目前已報道的肺部結節定位方法及其臨床應用情況，總結、分析這些定位方法的優缺點及適用情況，探討臨床上如何具體選擇肺磨玻璃結節定位方法。
引用本文： 張磊, 謝冬, 陳昶. 肺磨玻璃結節術中定位方法的應用進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(12): 1080-1084. doi: 10.7507/1007-4848.201803050 復制
伴隨CT影像技術的進步以及肺癌篩查的開展，肺磨玻璃結節的檢出率不斷增高。目前，針對肺磨玻璃結節的外科處理已逐步成為胸外科臨床工作的重要組成部分。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是目前肺磨玻璃結節手術切除的主要手段；但是，由于肺磨玻璃結節體積較小、缺乏實性成分等因素，胸腔鏡術中常常出現肺結節辨認困難，無法定位靶灶，給胸腔鏡手術帶來不少挑戰和困難[1]。
為解決肺磨玻璃結節胸腔鏡術中辨認困難的問題，目前出現了一系列肺結節輔助定位方法，包括應用較廣的Hookwire[2]以及微彈簧圈定位法[3]，以及新穎的計算機虛擬導航定位[4]、3D打印導板定位[5]等。這些定位方法各自存在其優勢與不足，以及相應的適用范圍，目前尚缺乏針對肺磨玻璃結節定位開展的臨床指南，如何針對自身醫院條件及患者情況，選擇最佳的肺結節定位方法，在一定程度上困擾著胸外科醫師。
1 肺結節定位指征
一般情況下，外科醫師通過術中觀察、手指/器械觸摸確定肺結節解剖位置。由于外科醫師肺結節術中識別經驗不同，對于肺結節定位指征的掌握也不盡相同。概括來說，影響肺磨玻璃結節術中能否成功識別的因素主要包括：結節體積大小、結節距胸膜表面距離以及實性成分所占比重。肺磨玻璃結節體積越小、距離胸膜越深、實性成分占比越低，術中結節辨認越困難。考慮VATS手術操作，因位于脊柱旁的病灶距離手術切口較遠，不利于外科醫師手指觸摸，也增加了VATS手術下結節辨認的難度。
在無額外定位技術輔助的條件下，對術中結節能否成功辨認進行預判，由此決定患者是否需要接受肺結節定位操作，具有重要臨床意義。Tamura等[6]研究結果顯示，當結節直徑<15 mm 且距胸膜距離>10 mm，術中結節識別失敗率達100%；當結節貼近胸膜或者結節直徑>15 mm且距胸膜距離<5 mm時，術中結節識別率高達85.3%。Saito 等[7]通過量化病灶體積、距胸膜距離與結節術中成功識別的關系，提出病灶直徑與距胸膜距離構成的線性函數（距胸膜距離=0.836×直徑–2.811），可作為術前預判定位指征的參考。考慮不同研究中心手術經驗、樣本數量等因素的影響，研究結果不盡相同[1, 6-8]。目前一般簡要的判斷，當結節距胸膜距離大于結節直徑時，肺結節術中難以準確識別；另外，針對純磨玻璃結節（pGGN，pure ground-glass nodule），由于缺乏實性成分，病灶密度與周圍肺組織難以區分，觸摸識別困難，定位指征需要放寬。
2 肺結節定位方法
2.1 術中解剖標志物定位
利用肺結節與胸壁解剖結構相對固定的位置關系，外科醫師仔細對照患者術前CT圖像，首先大致確定結節所在肺段，待肺膨脹后，在相應肺表面以電刀燒灼作為標記，進一步確定肺組織切除范圍。同時，在實際操作中，注意肺組織自然萎陷后形成的標志線，避免鉗夾操作對標志線的影響，均有助于肺結節成功定位。
依據解剖標志定位具有簡單、經濟、實用等優點，但是，由于肺組織與胸壁結構并非絕對固定，受患者呼吸及體位影響，肺結節定位并不準確，定位失敗風險較高，而且對外科醫師經驗要求較高。對于特定解剖位置的肺結節，例如肺尖部、背段尖部、舌段等，該法較適合。
2.2 Hookwire與微彈簧圈定位
Hookwire與微彈簧圈定位是目前臨床上應用最多的肺結節術前輔助定位方法，兩者原理類似，通過術前在CT引導下經皮置入金屬標志物，將標志物直接錨定于靶結節鄰近肺組織表面；術中通過識別肺表面標志物定位結節位置，確定肺組織切除范圍[9-11]。此兩種定位方法操作簡單，無需特殊輔助設備，易于基層推廣、普及。但是，由于Hookwire與微彈簧圈最初設計目的均非用于肺結節定位，在肺結節定位中暴露一定問題，包括標志物脫漏、移位、氣胸等；多項研究[12-14]針對標準Hookwire及微彈簧圈定位進行了改良。
Hookwire定位最初應用于乳腺，但與乳腺結構不同，肺組織質地疏松，且在呼吸過程中呈現周期性移動[15]，Hookwire錨定后容易發生移位、脫落，文獻報道術中Hookwire脫落率達7.5%[2]；Mullan等[12]通過改進Hookwire的錨定結構，增強標志物與肺組織的錨定強度，降低標志物移位、脫漏發生率。同樣，傳統Hookwire定位后，由于金屬尾端游離在胸壁外，不易固定，易受牽拉，導致Hookwire脫落，同時增加患者疼痛及氣胸發生率；Miyoshi等[13]通過應用截短的Hookwire，附加線尾結構，避免Hookwire定位后意外牽拉，防止Hookwire脫落及降低氣胸發生率。微彈簧圈最初應用于血管介入栓塞，其在肺結節定位應用中，優勢在于定位后，患者無明顯疼痛感，可以在手術前，提前1～2 d植入，缺陷在于，微彈簧圈質地較軟，有時需要依賴術者觸診，易出現微彈簧圈完全陷入肺實質，此時需術中透視協助判斷微彈簧圈位置，額外延長術中操作時間及增加輻射暴露[16]。Reinschmidt等[14]通過在微彈簧圈附加線尾結構，解決微彈簧圈術中識別的問題。
Hookwire及微彈簧圈定位相關并發癥主要包括氣胸、肺內血腫、胸壁血腫、脫鉤、定位針移位至皮下、肌肉間，以及咯血等，氣體栓塞偶見報道。由于定位操作需術前在CT室開展，增加患者手術準備操作；同時，在等待手術過程中，穿刺相關并發癥存在加重可能。總的來說，標志物脫落、移位導致的定位失敗，以及穿刺過程引起的組織損傷，是外科醫師主要擔心的方面。
2.3 染料標記
利用有色染料標記肺結節及其周圍肺組織，是另一種比較常用的肺結節定位方法。其原理是，術前通過經皮或經支氣管路徑，在結節附近胸膜下注射染料標記，術中通過識別染料標記位置，確定肺結節位置及肺組織切除范圍。目前文獻報道的用于肺結節定位的染料包括：靛紅[17] 、亞甲藍[18-19]、印度墨水[20]。
染料標記法的優勢在于，術中無需X線透視輔助，操作便捷，經濟成本較低；缺點在于染料標記后，有發生染色彌散或者染色不足的可能，因此導致肺組織大范圍染色或者染色不清，無法確定靶灶位置。此外，部分患者臟層胸膜增厚、變色，會增加染料識別的困難。文獻報道，因胸膜表面染色彌散或者不足引起的定位失敗率可高達10%以上[21-22]。因此，采用染料標記定位，必須嚴格把握染料注射劑量及位置。Awais等[23] 提出當結節距離胸膜≥1 cm時，染料標記點選擇結節與鄰近胸膜的中點處，不易出現染色范圍彌散。
另外，單純染料標記不能指示結節深度，無法精確標記結節位置。為彌補這一缺點，俞同福等[24]研究聯合應用染料標記與Hookwire定位法，以保證術中結節定位成功。
2.4 放射對比劑與核素定位
放射對比劑的定位原理類似染料標記法，術前經皮或經支氣管路徑，在結節鄰近肺組織內注入放射對比劑，術中在X線透視輔助下識別結節位置；目前文獻報道的放射對比劑包括：碘劑[25-26]、鋇劑[27-28]、水溶性碘佛醇[29]。放射核素法則是術前注入示蹤劑锝99 m，術中醫師在肺表面移動γ探頭，探測示蹤劑信號，以識別靶病灶位置[30]。
放射對比劑與放射核素避免了染料標記染色彌散的問題，但需術中聯合胸部X線片或者γ探頭輔助，一定程度上增加手術復雜性及輻射暴露。同時，由于肺組織血流豐富，如患者等待時間較長，存在核素信號減弱、消失可能，導致術中無法檢測到核素信號的情況。
2.5 術中超聲定位
胸腔鏡術中肺組織萎陷后，主刀醫師通過超聲探頭探測病灶位置，該方法簡單、無創，研究報道其成功率達90%以上[31]。超聲定位成功的前提在于肺組織完全塌陷，肺內殘留氣體將嚴重影響超聲成像；術中等待肺組織萎陷時間可長達1 h[32]，明顯延長手術時間。
針對肺氣腫、哮喘以及肺功能嚴重受損患者，因無法實現單肺完全萎陷，不適合術中超聲定位。另外，超聲定位一定程度上依賴于醫師經驗，操作耗時；且結節越小、距離胸膜越深，超聲定位失敗可能性越大。
2.6 觸覺壓力感應定位
觸覺壓力感應定位的工作原理，是通過特殊探頭感受肺表面硬度、密度變化，監視屏以彩圖方式實時顯示探測結果，醫師根據顯示屏結果判斷結節位置。Barmin等[33]納入21例距胸膜下超過1 cm、直徑7～18 mm的肺結節，結果顯示觸覺壓力感應定位成功率為81%。該法優勢在于無創、術中操簡便；但是不適合直徑<10 mm或鄰近段支氣管的結節，目前臨床應用較少。
2.7 3D打印導板輔助定位
目前經皮肺穿刺定位需要在CT實時引導、監視下，由外科/影像介入醫師，根據患者二維CT圖像，及時規劃穿刺路徑，手動掌握穿刺角度。因此，在實際操作中，為實現穿刺針準確“命中”結節，患者往往需要接受多次CT掃描，輻射暴露風險明顯增加；同時，在穿刺過程中，穿刺針的反復調整則明顯增加氣胸、出血等并發癥的發生率。為降低經皮肺穿刺定位對于CT的依賴，簡化經皮肺穿刺操作流程，Zhang 等[5]根據患者術前CT信息，利用3D打印技術，設計了一種個性化穿刺定位導板。該導板預先標記穿刺針位置與角度，操作者根據患者體表解剖標志放置導板，然后根據導板標記位置完成定位穿刺；見圖1。
圖1
3D打印導板輔助肺磨玻璃結節經皮肺穿刺定位流程
a：導板放置；b：第一次CT掃描，箭頭處為靶灶；c：穿刺后CT掃描，箭頭處為靶灶；d：手術切除標本
前期臨床試驗結果顯示[5]，導板輔助肺穿刺定位可明顯簡化經皮肺穿刺定位流程，降低CT掃描劑量。由于結節位置受呼吸、體位等因素影響，導板輔助定位同樣存在一定偏差，結果提示穿刺針偏差局限于2 cm以內，可成功指導VATS術中肺結節識別。為進一步驗證導板輔助定位的有效性與安全性，前瞻性隨機對照臨床試驗（NCT02952261）已注冊開展。
2.8 其他定位方法
Okusanya等[34]利用近紅外線顯色原理，于術前24 h靜脈注射吲哚青綠，術中在近紅外線下，病變組織呈現高強度染色信號，以顯示可疑病灶。該法主要用于顯示病變侵犯范圍以及胸膜隱匿病灶，對于肺組織深部結節，定位效果欠佳。另外，通過CT監視，在結節附近肺組織經皮注射硬化劑，使原來無法觸知的病灶變得容易觸診，以實現肺結節定位，在臨床上也有嘗試。目前經皮肺穿刺定位需要CT引導下完成，少數有條件的醫療中心，通過配備雜交手術室[35]，在手術室內完成經皮肺穿刺定位，可避免患者等待過程中的風險。
3 定位方法選擇
胸腔鏡術中如何準確識別肺小結節（<2 cm），以確定肺組織切除范圍，仍是困擾胸外科醫師的臨床問題，需要慎重對待。尤其針對直徑≤1 cm的深部病灶，肺結節定位對于病灶的安全切除至關重要。
目前以CT引導下經皮放置標記物或染料標記定位應用最廣，這主要因為其操作簡單、無需特殊設備、適用范圍較廣。但由于多數醫院不具備雜交手術室條件，患者需提前于CT室內接受定位操作，穿刺相關并發癥發生率較高，且在術前等待的過程中存在加重的危險。通過電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy）技術，經支氣管路徑放置定位標記，可避免穿刺相關損傷；但其存在一定學習周期，且花費相對較高[23]。超聲定位及觸覺壓力感應定位法，可實現術中實時定位，且操作無創、經濟，但是對于直徑<1 cm的深部結節，定位失敗率較高。
目前已知肺結節定位方法各有優缺點；見表1。應根據自身條件、結節本身特征以及醫師經驗，個性化選擇定位方法。通過聯合選用定位方法，可發揮多種定位方法優勢，降低定位失敗的可能性，避免單一定位方法失敗后被迫擴大切除或者中轉開胸。
表1
常用肺磨玻璃定位優缺點總結
4 展望
在高分辨CT肺癌篩查的大背景下，肺磨玻璃結節檢出率處于上升趨勢，對于該類患者的外科處理將是今后一段時間胸外科工作的重點。針對肺磨玻璃結節定位的研究是胸外科目前研究的熱點，盡管已報道多種定位方法，但各有一定缺點、局限，對于簡單、高效、經濟定位方法的探索仍是未來肺磨玻璃結節定位研究的方向。同時，目前國內外尚無肺磨玻璃結節定位指南，有待于制定相關臨床指南，以規范肺磨玻璃結節定位指征與方法。
伴隨CT影像技術的進步以及肺癌篩查的開展，肺磨玻璃結節的檢出率不斷增高。目前，針對肺磨玻璃結節的外科處理已逐步成為胸外科臨床工作的重要組成部分。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是目前肺磨玻璃結節手術切除的主要手段；但是，由于肺磨玻璃結節體積較小、缺乏實性成分等因素，胸腔鏡術中常常出現肺結節辨認困難，無法定位靶灶，給胸腔鏡手術帶來不少挑戰和困難[1]。
為解決肺磨玻璃結節胸腔鏡術中辨認困難的問題，目前出現了一系列肺結節輔助定位方法，包括應用較廣的Hookwire[2]以及微彈簧圈定位法[3]，以及新穎的計算機虛擬導航定位[4]、3D打印導板定位[5]等。這些定位方法各自存在其優勢與不足，以及相應的適用范圍，目前尚缺乏針對肺磨玻璃結節定位開展的臨床指南，如何針對自身醫院條件及患者情況，選擇最佳的肺結節定位方法，在一定程度上困擾著胸外科醫師。
1 肺結節定位指征
一般情況下，外科醫師通過術中觀察、手指/器械觸摸確定肺結節解剖位置。由于外科醫師肺結節術中識別經驗不同，對于肺結節定位指征的掌握也不盡相同。概括來說，影響肺磨玻璃結節術中能否成功識別的因素主要包括：結節體積大小、結節距胸膜表面距離以及實性成分所占比重。肺磨玻璃結節體積越小、距離胸膜越深、實性成分占比越低，術中結節辨認越困難。考慮VATS手術操作，因位于脊柱旁的病灶距離手術切口較遠，不利于外科醫師手指觸摸，也增加了VATS手術下結節辨認的難度。
在無額外定位技術輔助的條件下，對術中結節能否成功辨認進行預判，由此決定患者是否需要接受肺結節定位操作，具有重要臨床意義。Tamura等[6]研究結果顯示，當結節直徑<15 mm 且距胸膜距離>10 mm，術中結節識別失敗率達100%；當結節貼近胸膜或者結節直徑>15 mm且距胸膜距離<5 mm時，術中結節識別率高達85.3%。Saito 等[7]通過量化病灶體積、距胸膜距離與結節術中成功識別的關系，提出病灶直徑與距胸膜距離構成的線性函數（距胸膜距離=0.836×直徑–2.811），可作為術前預判定位指征的參考。考慮不同研究中心手術經驗、樣本數量等因素的影響，研究結果不盡相同[1, 6-8]。目前一般簡要的判斷，當結節距胸膜距離大于結節直徑時，肺結節術中難以準確識別；另外，針對純磨玻璃結節（pGGN，pure ground-glass nodule），由于缺乏實性成分，病灶密度與周圍肺組織難以區分，觸摸識別困難，定位指征需要放寬。
2 肺結節定位方法
2.1 術中解剖標志物定位
利用肺結節與胸壁解剖結構相對固定的位置關系，外科醫師仔細對照患者術前CT圖像，首先大致確定結節所在肺段，待肺膨脹后，在相應肺表面以電刀燒灼作為標記，進一步確定肺組織切除范圍。同時，在實際操作中，注意肺組織自然萎陷后形成的標志線，避免鉗夾操作對標志線的影響，均有助于肺結節成功定位。
依據解剖標志定位具有簡單、經濟、實用等優點，但是，由于肺組織與胸壁結構并非絕對固定，受患者呼吸及體位影響，肺結節定位并不準確，定位失敗風險較高，而且對外科醫師經驗要求較高。對于特定解剖位置的肺結節，例如肺尖部、背段尖部、舌段等，該法較適合。
2.2 Hookwire與微彈簧圈定位
Hookwire與微彈簧圈定位是目前臨床上應用最多的肺結節術前輔助定位方法，兩者原理類似，通過術前在CT引導下經皮置入金屬標志物，將標志物直接錨定于靶結節鄰近肺組織表面；術中通過識別肺表面標志物定位結節位置，確定肺組織切除范圍[9-11]。此兩種定位方法操作簡單，無需特殊輔助設備，易于基層推廣、普及。但是，由于Hookwire與微彈簧圈最初設計目的均非用于肺結節定位，在肺結節定位中暴露一定問題，包括標志物脫漏、移位、氣胸等；多項研究[12-14]針對標準Hookwire及微彈簧圈定位進行了改良。
Hookwire定位最初應用于乳腺，但與乳腺結構不同，肺組織質地疏松，且在呼吸過程中呈現周期性移動[15]，Hookwire錨定后容易發生移位、脫落，文獻報道術中Hookwire脫落率達7.5%[2]；Mullan等[12]通過改進Hookwire的錨定結構，增強標志物與肺組織的錨定強度，降低標志物移位、脫漏發生率。同樣，傳統Hookwire定位后，由于金屬尾端游離在胸壁外，不易固定，易受牽拉，導致Hookwire脫落，同時增加患者疼痛及氣胸發生率；Miyoshi等[13]通過應用截短的Hookwire，附加線尾結構，避免Hookwire定位后意外牽拉，防止Hookwire脫落及降低氣胸發生率。微彈簧圈最初應用于血管介入栓塞，其在肺結節定位應用中，優勢在于定位后，患者無明顯疼痛感，可以在手術前，提前1～2 d植入，缺陷在于，微彈簧圈質地較軟，有時需要依賴術者觸診，易出現微彈簧圈完全陷入肺實質，此時需術中透視協助判斷微彈簧圈位置，額外延長術中操作時間及增加輻射暴露[16]。Reinschmidt等[14]通過在微彈簧圈附加線尾結構，解決微彈簧圈術中識別的問題。
Hookwire及微彈簧圈定位相關并發癥主要包括氣胸、肺內血腫、胸壁血腫、脫鉤、定位針移位至皮下、肌肉間，以及咯血等，氣體栓塞偶見報道。由于定位操作需術前在CT室開展，增加患者手術準備操作；同時，在等待手術過程中，穿刺相關并發癥存在加重可能。總的來說，標志物脫落、移位導致的定位失敗，以及穿刺過程引起的組織損傷，是外科醫師主要擔心的方面。
2.3 染料標記
利用有色染料標記肺結節及其周圍肺組織，是另一種比較常用的肺結節定位方法。其原理是，術前通過經皮或經支氣管路徑，在結節附近胸膜下注射染料標記，術中通過識別染料標記位置，確定肺結節位置及肺組織切除范圍。目前文獻報道的用于肺結節定位的染料包括：靛紅[17] 、亞甲藍[18-19]、印度墨水[20]。
染料標記法的優勢在于，術中無需X線透視輔助，操作便捷，經濟成本較低；缺點在于染料標記后，有發生染色彌散或者染色不足的可能，因此導致肺組織大范圍染色或者染色不清，無法確定靶灶位置。此外，部分患者臟層胸膜增厚、變色，會增加染料識別的困難。文獻報道，因胸膜表面染色彌散或者不足引起的定位失敗率可高達10%以上[21-22]。因此，采用染料標記定位，必須嚴格把握染料注射劑量及位置。Awais等[23] 提出當結節距離胸膜≥1 cm時，染料標記點選擇結節與鄰近胸膜的中點處，不易出現染色范圍彌散。
另外，單純染料標記不能指示結節深度，無法精確標記結節位置。為彌補這一缺點，俞同福等[24]研究聯合應用染料標記與Hookwire定位法，以保證術中結節定位成功。
2.4 放射對比劑與核素定位
放射對比劑的定位原理類似染料標記法，術前經皮或經支氣管路徑，在結節鄰近肺組織內注入放射對比劑，術中在X線透視輔助下識別結節位置；目前文獻報道的放射對比劑包括：碘劑[25-26]、鋇劑[27-28]、水溶性碘佛醇[29]。放射核素法則是術前注入示蹤劑锝99 m，術中醫師在肺表面移動γ探頭，探測示蹤劑信號，以識別靶病灶位置[30]。
放射對比劑與放射核素避免了染料標記染色彌散的問題，但需術中聯合胸部X線片或者γ探頭輔助，一定程度上增加手術復雜性及輻射暴露。同時，由于肺組織血流豐富，如患者等待時間較長，存在核素信號減弱、消失可能，導致術中無法檢測到核素信號的情況。
2.5 術中超聲定位
胸腔鏡術中肺組織萎陷后，主刀醫師通過超聲探頭探測病灶位置，該方法簡單、無創，研究報道其成功率達90%以上[31]。超聲定位成功的前提在于肺組織完全塌陷，肺內殘留氣體將嚴重影響超聲成像；術中等待肺組織萎陷時間可長達1 h[32]，明顯延長手術時間。
針對肺氣腫、哮喘以及肺功能嚴重受損患者，因無法實現單肺完全萎陷，不適合術中超聲定位。另外，超聲定位一定程度上依賴于醫師經驗，操作耗時；且結節越小、距離胸膜越深，超聲定位失敗可能性越大。
2.6 觸覺壓力感應定位
觸覺壓力感應定位的工作原理，是通過特殊探頭感受肺表面硬度、密度變化，監視屏以彩圖方式實時顯示探測結果，醫師根據顯示屏結果判斷結節位置。Barmin等[33]納入21例距胸膜下超過1 cm、直徑7～18 mm的肺結節，結果顯示觸覺壓力感應定位成功率為81%。該法優勢在于無創、術中操簡便；但是不適合直徑<10 mm或鄰近段支氣管的結節，目前臨床應用較少。
2.7 3D打印導板輔助定位
目前經皮肺穿刺定位需要在CT實時引導、監視下，由外科/影像介入醫師，根據患者二維CT圖像，及時規劃穿刺路徑，手動掌握穿刺角度。因此，在實際操作中，為實現穿刺針準確“命中”結節，患者往往需要接受多次CT掃描，輻射暴露風險明顯增加；同時，在穿刺過程中，穿刺針的反復調整則明顯增加氣胸、出血等并發癥的發生率。為降低經皮肺穿刺定位對于CT的依賴，簡化經皮肺穿刺操作流程，Zhang 等[5]根據患者術前CT信息，利用3D打印技術，設計了一種個性化穿刺定位導板。該導板預先標記穿刺針位置與角度，操作者根據患者體表解剖標志放置導板，然后根據導板標記位置完成定位穿刺；見圖1。
圖1
3D打印導板輔助肺磨玻璃結節經皮肺穿刺定位流程
a：導板放置；b：第一次CT掃描，箭頭處為靶灶；c：穿刺后CT掃描，箭頭處為靶灶；d：手術切除標本
前期臨床試驗結果顯示[5]，導板輔助肺穿刺定位可明顯簡化經皮肺穿刺定位流程，降低CT掃描劑量。由于結節位置受呼吸、體位等因素影響，導板輔助定位同樣存在一定偏差，結果提示穿刺針偏差局限于2 cm以內，可成功指導VATS術中肺結節識別。為進一步驗證導板輔助定位的有效性與安全性，前瞻性隨機對照臨床試驗（NCT02952261）已注冊開展。
2.8 其他定位方法
Okusanya等[34]利用近紅外線顯色原理，于術前24 h靜脈注射吲哚青綠，術中在近紅外線下，病變組織呈現高強度染色信號，以顯示可疑病灶。該法主要用于顯示病變侵犯范圍以及胸膜隱匿病灶，對于肺組織深部結節，定位效果欠佳。另外，通過CT監視，在結節附近肺組織經皮注射硬化劑，使原來無法觸知的病灶變得容易觸診，以實現肺結節定位，在臨床上也有嘗試。目前經皮肺穿刺定位需要CT引導下完成，少數有條件的醫療中心，通過配備雜交手術室[35]，在手術室內完成經皮肺穿刺定位，可避免患者等待過程中的風險。
3 定位方法選擇
胸腔鏡術中如何準確識別肺小結節（<2 cm），以確定肺組織切除范圍，仍是困擾胸外科醫師的臨床問題，需要慎重對待。尤其針對直徑≤1 cm的深部病灶，肺結節定位對于病灶的安全切除至關重要。
目前以CT引導下經皮放置標記物或染料標記定位應用最廣，這主要因為其操作簡單、無需特殊設備、適用范圍較廣。但由于多數醫院不具備雜交手術室條件，患者需提前于CT室內接受定位操作，穿刺相關并發癥發生率較高，且在術前等待的過程中存在加重的危險。通過電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy）技術，經支氣管路徑放置定位標記，可避免穿刺相關損傷；但其存在一定學習周期，且花費相對較高[23]。超聲定位及觸覺壓力感應定位法，可實現術中實時定位，且操作無創、經濟，但是對于直徑<1 cm的深部結節，定位失敗率較高。
目前已知肺結節定位方法各有優缺點；見表1。應根據自身條件、結節本身特征以及醫師經驗，個性化選擇定位方法。通過聯合選用定位方法，可發揮多種定位方法優勢，降低定位失敗的可能性，避免單一定位方法失敗后被迫擴大切除或者中轉開胸。
表1
常用肺磨玻璃定位優缺點總結
4 展望
在高分辨CT肺癌篩查的大背景下，肺磨玻璃結節檢出率處于上升趨勢，對于該類患者的外科處理將是今后一段時間胸外科工作的重點。針對肺磨玻璃結節定位的研究是胸外科目前研究的熱點，盡管已報道多種定位方法，但各有一定缺點、局限，對于簡單、高效、經濟定位方法的探索仍是未來肺磨玻璃結節定位研究的方向。同時，目前國內外尚無肺磨玻璃結節定位指南，有待于制定相關臨床指南，以規范肺磨玻璃結節定位指征與方法。
