急性主動脈夾層手術技術難度大，術后死亡多與吻合口相關并發癥有關，因此安全有效的端端血管吻合至關重要。血管吻合有直接吻合、動脈外膜內翻技術、“三明治”技術 3 種方法，其中后兩種吻合方法均可有效止血，降低術后并發癥發生。最近有相關文獻報道動脈外膜內翻技術可以促進假腔血栓性閉合，提高患者遠期生存率。本文同時還介紹 2 種改良吻合法，對急性 Stanford A 型主動脈夾層手術中不同血管吻合技術的應用及效果進行比較，探討最值得臨床推薦使用的血管吻合技術。
引用本文： 魏柯, 郭宏偉. 急性 Stanford A 型主動脈夾層手術端端血管吻合技術的最新進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(12): 1085-1090. doi: 10.7507/1007-4848.201801008 復制
急性 A 型主動脈夾層是心血管外科的急危重癥，發病后每過 1 h 死亡率上升 1%～2%，未經治療的患者，48 h 死亡率高達 50%，手術是唯一有效挽救生命的治療方法，但大型專業機構的院內死亡率仍高達 10%～15%[1-4]。隨著診斷方法、圍手術期護理、人工生物材料及手術技術的發展進步，近年急性主動脈夾層患者的預后較前有顯著的改善。急性 Stanford A 型主動脈夾層手術中，主動脈與人工血管的吻合口出血、裂開，持續通暢的假腔和吻合處附壁血栓形成是影響患者預后、二次手術甚至導致患者死亡的術后主要并發癥[5-15]。所以，手術恢復主動脈壁完整性的同時如何確保吻合口徹底止血，并且遠期消除假腔通暢、避免附壁血栓形成至關重要。本文通過檢索國內外相關文獻，對急性 Stanford A 型主動脈夾層手術中的端端血管吻合技術分三類進行介紹與總結[16-18]，分別為（1）直接吻合；（2）動脈外膜內翻技術；（3）“三明治”技術。
1 直接吻合
1.1 方法簡介
直接吻合即將主動脈與人工血管直接吻合。
1.2 直接吻合技術的應用
秦衛等[19]回顧性分析了 2012～2013 年 38 例主動脈斷端不進行任何加固，與人工血管直接吻合的急性 Stanford A 型主動脈夾層病例，男 29 例、女 9 例，年齡（49.20±8.57）歲。其中 3 例死于術后針眼、吻合口廣泛滲血，術后 24 h 內出血量>5 000 ml，循環不能維持；4 例患者術后出現嚴重低心排血量綜合征，表現為停體外循環后逐漸出現右心功能不全表現，食管超聲心動圖提示：三尖瓣重度反流、右心室壁運動異常，最終死于多器官功能障礙綜合征。相較“三明治”和“外膜內翻”加固法，直接吻合術后胸腔引流量更多。
1.3 直接吻合技術的優缺點
主動脈夾層手術多為急診手術，撕裂的主動脈壁處于充血、水腫的高峰時期，內膜組織極其脆弱，直接吻合時縫合線極易撕裂內膜組織，容易導致吻合口進一步撕裂和滲血，心臟復跳后加針止血困難，往往會引發無法控制的出血致手術失敗；如吻合口撕裂鄰近、累及冠狀動脈開口，或血腫壓迫冠狀動脈開口，若不行相應加固，開放后隨著心臟的復跳和壓力的升高，吻合口內膜撕裂，主動脈夾層可能進一步向下撕裂累及冠狀動脈開口，易引發急性心肌梗死，表現為停機后患者心功能不全、低心排血量綜合征、多臟器功能衰竭。直接吻合法適用于夾層累及位置距冠狀動脈開口距離較遠，冠狀動脈開口周圍組織正常，主動脈壁質地可的病例。對于主動脈壁充血、水腫嚴重的患者，主動脈斷端加固可以增強吻合口的牢固性，減少術后并發癥的發生。
2 動脈外膜內翻技術
2.1 方法簡介
動脈外膜內翻技術即修剪主動脈外膜，使外膜長度比內膜邊緣長約 10 mm，再將剩余的外膜向內翻轉到主動脈腔內，并使用 5-0 Prolene 縫線連續縫合，將內翻的外膜和內膜在主動脈弓的近端水平縫合起來。
2.2 動脈外膜內翻技術的應用
該技術最早由 Floten 等[20]在 1995 年提出，旨在增強吻合口處主動脈余部的穩定性，減少因撕裂組織局部脆弱導致的吻合口出血；動脈外膜及其鄰近的彈性薄膜在修剪后仍能保持完整并富有韌性，同時外翻縫合也有加強吻合的作用。1998 年 García-Rinaldi 等[21]證明了急性主動脈夾層手術中血管吻合應用該技術是安全有效的。Tanaka 等[22]對 2001～2004 年的 18 例急性 Stanford A 型主動脈夾層的患者進行隨訪，這些病例均單純使用外膜內翻技術進行近端或遠端血管吻合，不用特氟龍補片或生物膠輔助；術后對 16 例存活患者進行 CT 血管造影（CTA）檢查示假腔閉合；超聲心動圖未見 1 例主動脈反流。除 2 例患者術后死于非主動脈夾層因素，余下 14 例在 7～51（28±14）個月的隨訪期間未因主動脈根或遠端主動脈損傷行二次手術。Tanaka 首次提出外膜內翻技術是一種可靠的止血方法，并可以促進近端和遠端假腔的血栓性閉合。
Kim 等[23]將 2003～2008 年的 65 例 DeBakey Ⅰ型主動脈夾層患者分成 A 組（35 例，行“三明治”技術吻合）和 B 組（30 例，行外膜內翻技術吻合）。對其中 56 例患者進行隨訪，A 組平均隨訪（31.8±19.8）個月，B 組平均（12.2±4.9）個月，隨訪期間無死亡或主動脈事件發生。53 例患者（A 組 27 例，B 組 26 例）術后即時 CTA 顯示假腔通暢率為 A 組 63.0% 和 B 組 30.8%（P=0.019），術后 1 年復查 CTA 顯示假腔通暢率為 A 組 48.1% 和 B 組 17.2%（P=0.018）。由此得出結論：外膜內翻技術較傳統“三明治”技術更有利于術后假腔的消除，外膜內翻技術可以降低動脈瘤相關的二次手術機會并可以提高遠期存活率。
Oda 等[24]把 2006～2014 年間因 DeBakey Ⅰ型主動脈夾層行半弓置換術的 90 例患者［平均年齡（73.1±8.5）歲，男 35 例］分成 2 組：A 組（36 例，行動脈外膜內翻技術遠端吻合）和 B 組（54 例，行傳統“三明治”技術遠端吻合）。隨訪率 91.1%，平均隨訪時間為（2.2±2.1）年。兩組的體外循環時間和低溫體循環停轉時間差異無統計學意義，但 A 組的平均時間短于 B 組。對 81 例存活患者離院前行 CTA 檢查提示：78.8% 的 A 組患者假腔呈血栓性閉合，而 B 組只有 47.9%；1 年后仍存活者復查 CTA 示兩組假腔閉合率分別為 94.6%、0.1%。另外，Tanaka 等[25]回顧性分析了 2008～2015 年間 48 例急性 A 型主動脈夾層急診手術。91.7%（44/48）的患者行升主動脈/半弓置換術，8.3%（4/48）的患者行全弓置換術。全部使用外膜內翻技術來吻合主動脈近端和遠端，并且沒用 Teflon 氈條加固。其手術死亡率為 8.3%（4/48）。術后 CT 顯示所有患者的主動脈根部假腔閉塞，80.9%（38/47）患者的主動脈弓和（或）胸主動脈假腔閉塞。 5 年實際生存率為 74.7%，無主動脈相關事件發生率，再次手術率分別為 90.9%和 95.2%。Oda 及 Tanaka 團隊的研究似乎再次證明了動脈外翻技術對于術后假腔消除的優勢，改善患者早-中期預后，但可惜的是這 2 個研究的樣本量偏小，仍需更多的臨床實踐證明。
2.3 動脈外膜內翻技術的優缺點及改良方法
動脈外膜內翻技術的安全有效已得到臨床的證明，并且多方研究發現這一 20 年前就發現的技術更有利于術后假腔的消除，提高患者的遠期生存率；但該方法不適用于假腔過大、主動脈外膜薄弱者，并且有遠期附壁血栓形成的風險，這可能是由于暴露的外膜膠原和組織因子啟動外源性凝血途徑，內翻的外膜促成隨后的血栓形成[11]。
為了避免這一嚴重并發癥、進一步提高止血效果，Rylski 等[16]在傳統動脈外膜內翻技術的基礎上，結合 Ohata 等[17] 2007 年報道的改良“三明治”技術，改良了動脈外膜內翻技術（圖 1）。這一改良動脈外膜內翻技術利用外膜向內翻關閉假腔，同時外膜組織相較于毛氈條更致密，減少出血的可能，另外外膜組織為自身組織，直接接觸流動血液會降低血栓的形成。止血效果更徹底，并且最大限度避免了附壁血栓并發癥的發生，但這種新技術目前只適用于升主動脈置換遠端血管吻合的簡單病例，其未來臨床應用價值有待檢驗。
圖1
改良動脈外膜內翻技術
a：將外膜修剪成比內膜邊緣水平長 1 cm，向內翻轉套住主動脈腔，并用褥式縫合與管腔外氈條加固；使用連續縫合吻合近端與滌綸人工血管；b：① 針穿過移植物（由外向內），② 穿過主動脈（由內向外），③ 再次穿過主動脈（由外向內）；c：將移植物插入主動脈深約 5 mm，完全覆蓋內翻外膜
3 “三明治”技術
3.1 方法簡介
傳統“三明治”法加固即分別使用 2 個 Teflon 補片、毛氈片、人工血管條或牛心包夾住主動脈的內外膜，再用 4-0 Prolene 縫線間斷褥式縫合；最后再使用 4-0 Prolene 縫線將人工血管和加強后的主動脈近端行端端吻合。
3.2 “三明治”技術的應用
秦衛等[19]將 2012～2013 年間 72 例接受手術的急性 Standford A 型主動脈夾層患者分為 3 組，A 組 23 例［男 18 例，年齡（48.67±9.23）歲］，其主動脈壁內外均使用毛氈條行“三明治”加固；B 組 11 例［男 8 例，（48.00±9.17）歲］，僅主動脈內膜內側使用心包條加固；C 組 38 例［男 29 例，（49.20±8.57）歲］，主動脈斷端不進行任何加固，與人工血管直接吻合。分析并比較 3 組患者的術后轉歸情況。術后院內死亡率 11.11%（8/72），其中 A 組 1 例（4.35%，1/23）死于創面廣泛滲血，最后出現彌散性血管內凝血，C 組 7 例（18.42%，7/38），其中 3 例死于術后針眼、吻合口廣泛滲血，循環不能維持；4 例因術后三尖瓣重度反流，繼發嚴重低心排血量綜合征，最終導致多臟器功能衰竭而死亡。術后胸腔引流量 C 組最多，A 組與 B 組胸腔引流量差異無統計學意義。對存活的 64 例隨訪 1～6 個月。隨訪期間無死亡。用毛氈條行“三明治”加固可以減少吻合口滲血，預防吻合口撕裂所致急性心肌梗死的發生，降低術后死亡率。
3.3 “三明治”技術的優缺點和改良方法
“三明治”技術可以減少吻合口滲血、預防吻合口撕裂所致急性心肌梗死的發生，降低術后死亡率[19, 26]。但“三明治”技術會導致縫合邊緣的增厚，導致吻合口處新的內膜撕裂風險增加；而且一旦發生活躍性出血，會因氈條的遮蓋而難以準確定位出血點，有時甚至需要拆除原吻合口重新吻合[20-22]。為了彌補傳統技術的缺陷，減少并發癥，很多學者都曾對“三明治”技術進行改進，創造各自版本的改良版“三明治”技術。
郭應強等[18]將毛氈片嵌入竇部夾層腔內，另一條毛氈片置于內膜內側，用縫線加以固定，達到加固夾層斷端的目的（圖 2）。該方法可以清楚發現吻合口上的出血點，從而針對出血點進行縫合止血，避免傳統“三明治”技術的盲目止血。
圖2
改良版“三明治”技術
逐步吻合技術也是一種改良的“三明治”技術，通過插入一小段移植物進入血管殘端使操作更容易、吻合更牢靠，常被用于全弓置換術時的遠端吻合[24, 27-29]。Inoue 等[30]將這種方法改進并應用于近端血管吻合，稱為“近端逐步吻合技術”（圖 3）：首先用纖維蛋白粘合劑固定主動脈壁，接著小心插入內翻的滌綸人工血管短條，外膜外層覆蓋氈條，在竇管交界水平用 4-0 Prolene 線連續縫合，最后外翻展開人工血管，檢查無滲漏后用 3-0 Prolene 線連續縫合近端人工血管與遠端人工血管。該團隊對 2011～2015 年 53 例累及主動脈竇的急性 Standford A 型患者［男 20 例，年齡（71±13）歲］用近端逐步吻合技術行人工血管置換。52 例患者均進行急診手術。院內死亡率為 5.3%（3/53），無術中出血不良事件發生及因出血導致的早期死亡，術后 CT 未發現近端殘余假腔。住院患者平均術后住院 30（9～176）d。隨訪 8（1～38）個月，無主動脈相關二次手術發生。這種吻合方法保證了無張力縫合，減少了吻合過程加重破口撕裂的風險；沿移植血管灌注心臟停搏液時可準確發現出血點，方便補針加固；是一種簡單安全有效的吻合方法。
圖3
近端逐步吻合法
a：在 2/6/10 點鐘方向用 4-0 Prolene 線褥式縫合懸吊墊；b：在主動脈瓣上方插入內翻移植物；c：在竇管交界水平，用 4-0 Prolene 線把移植物與外覆氈條褥式縫合固定；d：4-0 Prolene 線連續縫合固定后外翻展開人工血管
4 生物膠的應用
在吻合口周圍噴灑生物止血膠也可以達到加固吻合口、減少滲血的目的[31-34]。但也有不少文獻[35-48]報道生物膠也可能損傷周圍組織、引起腦血管或冠狀動脈栓塞、持續性假腔形成、甚至造成組織壞死，導致夾層復發或形成假性動脈瘤。最近 Kimura 等[46]回顧性分析了 2001～2015 年間接受胸主動脈手術患者的臨床資料，其中 233 例患者術中使用了生物膠，平均年齡（63.5±14.0）歲，男 149 例（63.9%）。手術死亡率為 7.3%（17/233）。分別有 24 例（10.3%）和 21 例（9.0%）患者因出血和神經功能缺損再次探查。對所有手術存活者（100%，216/216）平均隨訪 2.4 年，81.9%（177/216）接受 CT 檢查，并無生物膠相關不良事件發生，只有 1 例（0.6%）身體虛弱的老年女性術后 3 年檢測到吻合口假性動脈瘤，接受了二次升主動脈和全弓置換術。生物膠的使用與胸主動脈術后假性動脈瘤形成無顯著關系，不能因個別不良事件的報道放棄生物止血膠的使用，特別是對于急性主動脈夾層或血管組織脆性高的患者。
5 總結與展望
主動脈夾層手術操作復雜，技術難度大，院內死亡率很高，如何降低術后并發癥的發生率、提高術后患者的遠期生存率對于心血管外科醫生是一項巨大的挑戰。手術中夾層主動脈血管的吻合至關重要，本文總結了術中端端血管吻合的不同方法及經驗，以供臨床借鑒。直接吻合法操作簡單易行，在臨床上使用最廣泛，但對個體主動脈條件要求較高，術后吻合口相關并發癥較多。
近年，越來越多學者開始關注主動脈夾層手術的遠期療效[49-51]。外膜內翻技術相較“三明治”技術，外膜比較薄軟且具有黏著力，因此氈條可以緊密貼近在主動脈表面，從而有效消滅假腔。在上文提到的日本及韓國學者研究中，均提示對于急性 Stanford A 型主動脈夾層，應用外膜內翻技術吻合血管的遠期療效要優于傳統“三明治”技術，但目前研究的樣本量都太小，如果他們是正確的，那外膜內翻技術的應用將會顯著促進假腔血栓性閉合，極大地提高患者的遠期生存率。不知道這一結論是否還會被其他研究者驗證，而且他們只將外膜內翻法與傳統“三明治”法進行對比，改良外膜內翻法和改良“三明治”法的療效仍有待探索。總之，外膜內翻法和“三明治”法均可有效止血、最大避免吻合口相關并發癥的發生，是安全有效的夾層主動脈血管吻合技術。
急性 A 型主動脈夾層是心血管外科的急危重癥，發病后每過 1 h 死亡率上升 1%～2%，未經治療的患者，48 h 死亡率高達 50%，手術是唯一有效挽救生命的治療方法，但大型專業機構的院內死亡率仍高達 10%～15%[1-4]。隨著診斷方法、圍手術期護理、人工生物材料及手術技術的發展進步，近年急性主動脈夾層患者的預后較前有顯著的改善。急性 Stanford A 型主動脈夾層手術中，主動脈與人工血管的吻合口出血、裂開，持續通暢的假腔和吻合處附壁血栓形成是影響患者預后、二次手術甚至導致患者死亡的術后主要并發癥[5-15]。所以，手術恢復主動脈壁完整性的同時如何確保吻合口徹底止血，并且遠期消除假腔通暢、避免附壁血栓形成至關重要。本文通過檢索國內外相關文獻，對急性 Stanford A 型主動脈夾層手術中的端端血管吻合技術分三類進行介紹與總結[16-18]，分別為（1）直接吻合；（2）動脈外膜內翻技術；（3）“三明治”技術。
1 直接吻合
1.1 方法簡介
直接吻合即將主動脈與人工血管直接吻合。
1.2 直接吻合技術的應用
秦衛等[19]回顧性分析了 2012～2013 年 38 例主動脈斷端不進行任何加固，與人工血管直接吻合的急性 Stanford A 型主動脈夾層病例，男 29 例、女 9 例，年齡（49.20±8.57）歲。其中 3 例死于術后針眼、吻合口廣泛滲血，術后 24 h 內出血量>5 000 ml，循環不能維持；4 例患者術后出現嚴重低心排血量綜合征，表現為停體外循環后逐漸出現右心功能不全表現，食管超聲心動圖提示：三尖瓣重度反流、右心室壁運動異常，最終死于多器官功能障礙綜合征。相較“三明治”和“外膜內翻”加固法，直接吻合術后胸腔引流量更多。
1.3 直接吻合技術的優缺點
主動脈夾層手術多為急診手術，撕裂的主動脈壁處于充血、水腫的高峰時期，內膜組織極其脆弱，直接吻合時縫合線極易撕裂內膜組織，容易導致吻合口進一步撕裂和滲血，心臟復跳后加針止血困難，往往會引發無法控制的出血致手術失敗；如吻合口撕裂鄰近、累及冠狀動脈開口，或血腫壓迫冠狀動脈開口，若不行相應加固，開放后隨著心臟的復跳和壓力的升高，吻合口內膜撕裂，主動脈夾層可能進一步向下撕裂累及冠狀動脈開口，易引發急性心肌梗死，表現為停機后患者心功能不全、低心排血量綜合征、多臟器功能衰竭。直接吻合法適用于夾層累及位置距冠狀動脈開口距離較遠，冠狀動脈開口周圍組織正常，主動脈壁質地可的病例。對于主動脈壁充血、水腫嚴重的患者，主動脈斷端加固可以增強吻合口的牢固性，減少術后并發癥的發生。
2 動脈外膜內翻技術
2.1 方法簡介
動脈外膜內翻技術即修剪主動脈外膜，使外膜長度比內膜邊緣長約 10 mm，再將剩余的外膜向內翻轉到主動脈腔內，并使用 5-0 Prolene 縫線連續縫合，將內翻的外膜和內膜在主動脈弓的近端水平縫合起來。
2.2 動脈外膜內翻技術的應用
該技術最早由 Floten 等[20]在 1995 年提出，旨在增強吻合口處主動脈余部的穩定性，減少因撕裂組織局部脆弱導致的吻合口出血；動脈外膜及其鄰近的彈性薄膜在修剪后仍能保持完整并富有韌性，同時外翻縫合也有加強吻合的作用。1998 年 García-Rinaldi 等[21]證明了急性主動脈夾層手術中血管吻合應用該技術是安全有效的。Tanaka 等[22]對 2001～2004 年的 18 例急性 Stanford A 型主動脈夾層的患者進行隨訪，這些病例均單純使用外膜內翻技術進行近端或遠端血管吻合，不用特氟龍補片或生物膠輔助；術后對 16 例存活患者進行 CT 血管造影（CTA）檢查示假腔閉合；超聲心動圖未見 1 例主動脈反流。除 2 例患者術后死于非主動脈夾層因素，余下 14 例在 7～51（28±14）個月的隨訪期間未因主動脈根或遠端主動脈損傷行二次手術。Tanaka 首次提出外膜內翻技術是一種可靠的止血方法，并可以促進近端和遠端假腔的血栓性閉合。
Kim 等[23]將 2003～2008 年的 65 例 DeBakey Ⅰ型主動脈夾層患者分成 A 組（35 例，行“三明治”技術吻合）和 B 組（30 例，行外膜內翻技術吻合）。對其中 56 例患者進行隨訪，A 組平均隨訪（31.8±19.8）個月，B 組平均（12.2±4.9）個月，隨訪期間無死亡或主動脈事件發生。53 例患者（A 組 27 例，B 組 26 例）術后即時 CTA 顯示假腔通暢率為 A 組 63.0% 和 B 組 30.8%（P=0.019），術后 1 年復查 CTA 顯示假腔通暢率為 A 組 48.1% 和 B 組 17.2%（P=0.018）。由此得出結論：外膜內翻技術較傳統“三明治”技術更有利于術后假腔的消除，外膜內翻技術可以降低動脈瘤相關的二次手術機會并可以提高遠期存活率。
Oda 等[24]把 2006～2014 年間因 DeBakey Ⅰ型主動脈夾層行半弓置換術的 90 例患者［平均年齡（73.1±8.5）歲，男 35 例］分成 2 組：A 組（36 例，行動脈外膜內翻技術遠端吻合）和 B 組（54 例，行傳統“三明治”技術遠端吻合）。隨訪率 91.1%，平均隨訪時間為（2.2±2.1）年。兩組的體外循環時間和低溫體循環停轉時間差異無統計學意義，但 A 組的平均時間短于 B 組。對 81 例存活患者離院前行 CTA 檢查提示：78.8% 的 A 組患者假腔呈血栓性閉合，而 B 組只有 47.9%；1 年后仍存活者復查 CTA 示兩組假腔閉合率分別為 94.6%、0.1%。另外，Tanaka 等[25]回顧性分析了 2008～2015 年間 48 例急性 A 型主動脈夾層急診手術。91.7%（44/48）的患者行升主動脈/半弓置換術，8.3%（4/48）的患者行全弓置換術。全部使用外膜內翻技術來吻合主動脈近端和遠端，并且沒用 Teflon 氈條加固。其手術死亡率為 8.3%（4/48）。術后 CT 顯示所有患者的主動脈根部假腔閉塞，80.9%（38/47）患者的主動脈弓和（或）胸主動脈假腔閉塞。 5 年實際生存率為 74.7%，無主動脈相關事件發生率，再次手術率分別為 90.9%和 95.2%。Oda 及 Tanaka 團隊的研究似乎再次證明了動脈外翻技術對于術后假腔消除的優勢，改善患者早-中期預后，但可惜的是這 2 個研究的樣本量偏小，仍需更多的臨床實踐證明。
2.3 動脈外膜內翻技術的優缺點及改良方法
動脈外膜內翻技術的安全有效已得到臨床的證明，并且多方研究發現這一 20 年前就發現的技術更有利于術后假腔的消除，提高患者的遠期生存率；但該方法不適用于假腔過大、主動脈外膜薄弱者，并且有遠期附壁血栓形成的風險，這可能是由于暴露的外膜膠原和組織因子啟動外源性凝血途徑，內翻的外膜促成隨后的血栓形成[11]。
為了避免這一嚴重并發癥、進一步提高止血效果，Rylski 等[16]在傳統動脈外膜內翻技術的基礎上，結合 Ohata 等[17] 2007 年報道的改良“三明治”技術，改良了動脈外膜內翻技術（圖 1）。這一改良動脈外膜內翻技術利用外膜向內翻關閉假腔，同時外膜組織相較于毛氈條更致密，減少出血的可能，另外外膜組織為自身組織，直接接觸流動血液會降低血栓的形成。止血效果更徹底，并且最大限度避免了附壁血栓并發癥的發生，但這種新技術目前只適用于升主動脈置換遠端血管吻合的簡單病例，其未來臨床應用價值有待檢驗。
圖1
改良動脈外膜內翻技術
a：將外膜修剪成比內膜邊緣水平長 1 cm，向內翻轉套住主動脈腔，并用褥式縫合與管腔外氈條加固；使用連續縫合吻合近端與滌綸人工血管；b：① 針穿過移植物（由外向內），② 穿過主動脈（由內向外），③ 再次穿過主動脈（由外向內）；c：將移植物插入主動脈深約 5 mm，完全覆蓋內翻外膜
3 “三明治”技術
3.1 方法簡介
傳統“三明治”法加固即分別使用 2 個 Teflon 補片、毛氈片、人工血管條或牛心包夾住主動脈的內外膜，再用 4-0 Prolene 縫線間斷褥式縫合；最后再使用 4-0 Prolene 縫線將人工血管和加強后的主動脈近端行端端吻合。
3.2 “三明治”技術的應用
秦衛等[19]將 2012～2013 年間 72 例接受手術的急性 Standford A 型主動脈夾層患者分為 3 組，A 組 23 例［男 18 例，年齡（48.67±9.23）歲］，其主動脈壁內外均使用毛氈條行“三明治”加固；B 組 11 例［男 8 例，（48.00±9.17）歲］，僅主動脈內膜內側使用心包條加固；C 組 38 例［男 29 例，（49.20±8.57）歲］，主動脈斷端不進行任何加固，與人工血管直接吻合。分析并比較 3 組患者的術后轉歸情況。術后院內死亡率 11.11%（8/72），其中 A 組 1 例（4.35%，1/23）死于創面廣泛滲血，最后出現彌散性血管內凝血，C 組 7 例（18.42%，7/38），其中 3 例死于術后針眼、吻合口廣泛滲血，循環不能維持；4 例因術后三尖瓣重度反流，繼發嚴重低心排血量綜合征，最終導致多臟器功能衰竭而死亡。術后胸腔引流量 C 組最多，A 組與 B 組胸腔引流量差異無統計學意義。對存活的 64 例隨訪 1～6 個月。隨訪期間無死亡。用毛氈條行“三明治”加固可以減少吻合口滲血，預防吻合口撕裂所致急性心肌梗死的發生，降低術后死亡率。
3.3 “三明治”技術的優缺點和改良方法
“三明治”技術可以減少吻合口滲血、預防吻合口撕裂所致急性心肌梗死的發生，降低術后死亡率[19, 26]。但“三明治”技術會導致縫合邊緣的增厚，導致吻合口處新的內膜撕裂風險增加；而且一旦發生活躍性出血，會因氈條的遮蓋而難以準確定位出血點，有時甚至需要拆除原吻合口重新吻合[20-22]。為了彌補傳統技術的缺陷，減少并發癥，很多學者都曾對“三明治”技術進行改進，創造各自版本的改良版“三明治”技術。
郭應強等[18]將毛氈片嵌入竇部夾層腔內，另一條毛氈片置于內膜內側，用縫線加以固定，達到加固夾層斷端的目的（圖 2）。該方法可以清楚發現吻合口上的出血點，從而針對出血點進行縫合止血，避免傳統“三明治”技術的盲目止血。
圖2
改良版“三明治”技術
逐步吻合技術也是一種改良的“三明治”技術，通過插入一小段移植物進入血管殘端使操作更容易、吻合更牢靠，常被用于全弓置換術時的遠端吻合[24, 27-29]。Inoue 等[30]將這種方法改進并應用于近端血管吻合，稱為“近端逐步吻合技術”（圖 3）：首先用纖維蛋白粘合劑固定主動脈壁，接著小心插入內翻的滌綸人工血管短條，外膜外層覆蓋氈條，在竇管交界水平用 4-0 Prolene 線連續縫合，最后外翻展開人工血管，檢查無滲漏后用 3-0 Prolene 線連續縫合近端人工血管與遠端人工血管。該團隊對 2011～2015 年 53 例累及主動脈竇的急性 Standford A 型患者［男 20 例，年齡（71±13）歲］用近端逐步吻合技術行人工血管置換。52 例患者均進行急診手術。院內死亡率為 5.3%（3/53），無術中出血不良事件發生及因出血導致的早期死亡，術后 CT 未發現近端殘余假腔。住院患者平均術后住院 30（9～176）d。隨訪 8（1～38）個月，無主動脈相關二次手術發生。這種吻合方法保證了無張力縫合，減少了吻合過程加重破口撕裂的風險；沿移植血管灌注心臟停搏液時可準確發現出血點，方便補針加固；是一種簡單安全有效的吻合方法。
圖3
近端逐步吻合法
a：在 2/6/10 點鐘方向用 4-0 Prolene 線褥式縫合懸吊墊；b：在主動脈瓣上方插入內翻移植物；c：在竇管交界水平，用 4-0 Prolene 線把移植物與外覆氈條褥式縫合固定；d：4-0 Prolene 線連續縫合固定后外翻展開人工血管
4 生物膠的應用
在吻合口周圍噴灑生物止血膠也可以達到加固吻合口、減少滲血的目的[31-34]。但也有不少文獻[35-48]報道生物膠也可能損傷周圍組織、引起腦血管或冠狀動脈栓塞、持續性假腔形成、甚至造成組織壞死，導致夾層復發或形成假性動脈瘤。最近 Kimura 等[46]回顧性分析了 2001～2015 年間接受胸主動脈手術患者的臨床資料，其中 233 例患者術中使用了生物膠，平均年齡（63.5±14.0）歲，男 149 例（63.9%）。手術死亡率為 7.3%（17/233）。分別有 24 例（10.3%）和 21 例（9.0%）患者因出血和神經功能缺損再次探查。對所有手術存活者（100%，216/216）平均隨訪 2.4 年，81.9%（177/216）接受 CT 檢查，并無生物膠相關不良事件發生，只有 1 例（0.6%）身體虛弱的老年女性術后 3 年檢測到吻合口假性動脈瘤，接受了二次升主動脈和全弓置換術。生物膠的使用與胸主動脈術后假性動脈瘤形成無顯著關系，不能因個別不良事件的報道放棄生物止血膠的使用，特別是對于急性主動脈夾層或血管組織脆性高的患者。
5 總結與展望
主動脈夾層手術操作復雜，技術難度大，院內死亡率很高，如何降低術后并發癥的發生率、提高術后患者的遠期生存率對于心血管外科醫生是一項巨大的挑戰。手術中夾層主動脈血管的吻合至關重要，本文總結了術中端端血管吻合的不同方法及經驗，以供臨床借鑒。直接吻合法操作簡單易行，在臨床上使用最廣泛，但對個體主動脈條件要求較高，術后吻合口相關并發癥較多。
近年，越來越多學者開始關注主動脈夾層手術的遠期療效[49-51]。外膜內翻技術相較“三明治”技術，外膜比較薄軟且具有黏著力，因此氈條可以緊密貼近在主動脈表面，從而有效消滅假腔。在上文提到的日本及韓國學者研究中，均提示對于急性 Stanford A 型主動脈夾層，應用外膜內翻技術吻合血管的遠期療效要優于傳統“三明治”技術，但目前研究的樣本量都太小，如果他們是正確的，那外膜內翻技術的應用將會顯著促進假腔血栓性閉合，極大地提高患者的遠期生存率。不知道這一結論是否還會被其他研究者驗證，而且他們只將外膜內翻法與傳統“三明治”法進行對比，改良外膜內翻法和改良“三明治”法的療效仍有待探索。總之，外膜內翻法和“三明治”法均可有效止血、最大避免吻合口相關并發癥的發生，是安全有效的夾層主動脈血管吻合技術。
