手術是早期食管癌的首選治療方式。微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）可以顯著改善術后并發癥發生率及死亡率，但由于食管周圍解剖復雜，術中食管的暴露、分離、吻合及淋巴結清掃成為 MIE 手術中的難點。達芬奇外科手術系統（da Vinci surgical system）能提供 3D 視野、更加靈活及穩定的機械手臂，對完成精細外科操作有很大幫助，機器人輔助微創食管切除術（robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE）已經在包括我國在內的多個國家開展。機器人輔助 Ivor-Lewis 食管癌切除術（robot-assisted Ivor-Lewis esophagectomy，RAILE）是近些年開展的機器人經胸入路的一種手術方式，本文對目前已經開展的 RAILE 研究做一綜述。
引用本文： 周彬, 張亞杰, 李鶴成. 機器人輔助 Ivor-Lewis 食管癌切除術研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(7): 616-621. doi: 10.7507/1007-4848.201711087 復制
食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，居于惡性腫瘤發病率第四位[1]。大約 50% 的患者被確診為食管癌時處于局部進展期[2]，手術切除是其首選治療方式。但是，盡管手術獲益明顯，食管切除術的并發癥發生率和死亡率分別高達 26%～41% 和 4%～10%[2]。微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）的出現顯著改善了術后并發癥發生率及死亡率，遠期生存率也逐漸被學界認可[3]。近些年來機器人手術在胸外科領域發展迅速，其 3D 的視野，靈活及穩定的機械臂，相比傳統腔鏡手術有明顯優勢。機器人輔助 Ivor-Lewis 食管癌切除術（RAILE）是基于傳統 Ivor-Lewis 手術發展而來的經右胸入路機器人食管癌切除術[4]，可以讓術者更好地暴露和游離食管、更完備地清掃淋巴結以及完成復雜的全手工吻合。我們回顧了近年的 RAILE 研究，定義 RAILE 并討論其手術技術及圍術期療效。
1 手術技術
Ivor-Lewis 的手術步驟分為腹部手術和胸部手術兩部分。目前很多中心開展的機器人食管癌切除術是雜交手術，關于如何去定義機器人輔助食管癌切除術仍有爭議[5]。鑒于機器人在胸部狹小空間的優勢和腹部腔鏡技術發展的成熟，我們更注重機器人在胸部手術的應用，所以我們定義胸部手術為機器人輔助的 Ivor-Lewis 手術為 RAILE 手術。
1.1 腹部手術
腹部部分可采用腹腔鏡或機器人輔助完成。不同中心的 Trocar 的大小和位置稍有不同，但差別不大。如采用腹腔鏡，步驟如下：患者仰臥位，置入腹部 5 個 Trocar。觀察孔（10 mm）位于右上部，另外 4 個操作孔（5 mm）分別位于左右鎖骨中線肋緣下 2～3 cm，劍突下 2～3 cm 偏左 1 cm 及右腋前線平臍。從肝胃韌帶開始游離，暴露膈肌右腳。從胃角開始與胃大彎作一平行曲線，平行線距大彎側距離為 5～6 cm。沿曲線應用切割器縫合制成管狀胃。最后打開食管裂孔使胸腹相通[6]。
如采用機器人輔助，有 4 孔和 5 孔法之分，步驟如下：平臥位，兩腿分開。臍孔下 2 cm 穿刺 12 mm Trocar 作為觀察孔；左腋前線臍孔水平 8 mm Trocar 作為 1 號機械臂主操作孔，右腋前線臍孔水平 8 mm Trocar 作為 2 號機械臂操作孔，右鎖骨中線平臍下 3 cm 置 12 mm Trocar 為輔助操作孔，用于助手進行牽拉、鉗夾、吸引和操作直線切割器。如采用 5 孔法可在右肋緣下右鎖骨中線到右腋前線之間置一 5 mm Trocar 放置肝鉤[7]。兩條機械臂各裝備超聲刀和單孔雙極鉗，從胃大彎側打開小網膜囊，向頭端分離胃網膜，保留胃網膜右血管弓，斷離脾胃韌帶，游離胃底部。從胃小彎側離斷胃左血管，清掃周圍淋巴結，向頭端游離胃小彎，繼續暴露膈肌腳，充分游離食管裂孔至部分食管下段。游離胃體后，用直線切割器從胃小彎側向頭端切割，制作管狀胃，管狀胃寬度約 4 cm，食管賁門殘端與管狀胃用縫線連接[8]。
Hodari 等[9]采用腹腔鏡進行腹部手術，主要是出于時間上的考慮。他們估計機器人進行胃部手術將導致手術時間最少延長 45～60 min：機器人需要時間來脫機，然后重新裝機準備胸部手術。此外，根據他們對其他上腹部手術的經驗，認為機器人并不會提供同等的優勢。而 de la Fuente 等[10]的 RAILE 研究中，腹部手術采用了不同的方式，包括機器人及腹腔鏡。結果顯示，腹部手術方式不同，手術總時間并沒有顯著差別，腹部手術方式為機器人輔助的手術總時間僅比其他方式多延長了 14 min；并且在 20 例手術以后，這個時間就被縮短至 6 min。機器人的主要劣勢在于失去觸覺反饋，所以當操作重要的臟器時可能會導致無意的撕裂。再者機器人設備尺寸較大，移動困難，操作孔的擺放受限，過高的成本和過長的操作時間可能會掩蓋機器人手術的潛在優勢[11]。對于空間廣泛，不需要太多精細操作的腹部管狀胃的制取部分，可能腹腔鏡也是一種選擇[12]。目前已發表的 RAILE 研究中，腹部手術部分，約有半數采用腹腔鏡手術，半數采用機器人手術，但沒有嚴格的臨床研究顯示二者的差別，因此臨床選擇中更多是根據術者自身的經驗和偏好決定。
1.2 胸部手術
患者取左側臥位/左側俯臥位或俯臥位。若采用左側臥位/左側俯臥位，一般采用 5 孔法。觀察孔位于右腋前線第 6 肋間，1 號機械臂操作孔位于第 4 肋間腋后線，2 號機械臂操作孔位于第 2 肋間腋后線，第 4 肋間腋前線及第 8 肋間腋前線分別置入 5 mm 及 12 mm Trocar 作為輔助操作孔[8]；若采用俯臥位則一般采用 4 孔法，觀察孔可置于肩胛下第 6 肋間隙，2 個 8 mm Trocar 分別置于第 4 和第 8 肋間隙作為操作孔，另一個 12 mm Trocar 作為助手孔[13-14]。
胸部手術體位的選擇，大部分中心采用的是傳統的左側臥位/左側俯臥位。Trugeda[13]和 Bongiolatti 等[14]采用了俯臥位進行手術，主要是考慮重力作用下可以更好地暴露食管，更少地觸碰到肺部及獲得更清晰的無血視野。而俯臥位的劣勢在于給麻醉帶來了不便、反常的手術視野以及若發生意外不能及時中轉開胸。隨著術者經驗的增多，中轉開放的比例減小，采用手工吻合等復雜操作增多，也許俯臥位手術是一項值得嘗試的手術體位。
吻合方式主要有吻合器吻合、吻合器結合手工吻合及手工吻合三種方式。如采用吻合器吻合時，取出標本后，置入吻合器釘，上提管狀胃，從前壁打開管狀胃，置入吻合器主體，用管狀胃后壁與上段食管做吻合，直線切割器關閉管狀胃殘端[8]。吻合器加手工吻合時，如 Hodari 等[9]，后壁用 45 mm 的直線吻合器吻合之后，前壁采用 3-0 Vicryl 及 3-0 V Loc 縫線間斷縫合，最后用 2-0 的絲線加固吻合口。手工縫合時，有單層縫合及雙層縫合的區別。單層縫合時，可采用 3.0 的 PDS 縫線連續或間斷縫合前壁及后壁全層。雙層縫合時，則先采用 3-0 的絲線將吻合口后壁的食管和胃黏膜層間斷縫合，再用 2 根 3-0 PDS 縫線連續縫合吻合口內層，最后用 3-0 絲線間斷縫合吻合口前壁外層[15]。
de la Fuente 等[10]采用經口吻合器吻合的 50 例，Hodari 等 [9]采用的后壁吻合器、前壁手工吻合的 54 例，Wee 等[16]采用環形端端吻合器吻合的 20 例，Trugeda 等[13]和 Bongiolatti 等[14]采用俯臥位的手工吻合，均取得滿意療效。而 Cerfolio 等[15]在對 22 例患者進行 RAILE 手術后，其中前 6 例患者采用后壁吻合器，前壁手工吻合的方式手術，16 例采用手工雙層吻合，更傾向于使用手工吻合。為確定最佳的吻合位置及減少術后并發癥發生率，Hodari 等[9]采用了實時灌注評估技術。他們使用了吲哚菁綠和熒光成像技術，在食管和管狀胃吻合之前，注射吲哚菁綠顯示食管殘端的血供以確定吻合的位置；在后壁用直線吻合器吻合之后，再次注射吲哚菁綠以保證前壁間斷縫合在灌注良好的吻合口黏膜處。實時灌注評估的結果顯示，在殘余食管及其黏膜處總存在著一個富血供與缺血的分界區，基于這點，作者認為評估吻合口處的血供有助于減少吻合口瘺的發生率。但是此項技術對設備有一定要求，需要配備相應的顯像平臺。
2 圍術期療效
表 1 總結了近五年 RAILE 研究（機器人手術全部為 RAILE 術式，不包含其他機器人術式）包括圍術期在內的數據。
表1
近五年關于 RAILE 研究匯總
2.1 手術時間及術中出血量
不同的中心 RAILE 的手術時間為 190～760 min（表 1），但不同中心定義的手術時間不同，如 Trugeda 等[13]手術時間的中位數為 222（190～285）min，明顯低于其他中心，主要是由于其研究中手術時間只計算了操作時間，而不包括裝機時間。而 Giugliano 等[17]報道的經胸及經食管裂孔的 MIE 平均手術時間分別為 329 min 和 299 min，明顯低于大多數 RAILE 研究中的平均手術時間。而我們中心的一項比較研究[8]也顯示，RAILE 的平均手術時間顯著高于傳統 Ivor-Lewis 手術。造成這種情況的原因可能是由于機器人手術需要額外的裝機時間。因此很多中心采用腹腔鏡聯合機器人手術，期望縮短手術時間，但 de la Fuente 等[10]的研究提示腹部手術方式對手術時間的影響可能并沒有很大，尤其是在熟練使用機器人之后。
不同的中心 RAILE 的術中失血量為 30～1 800 ml（表 1），Briez 等[18]報道的 MIE 術中平均失血量為 200 ml，目前 RAILE 研究中術中平均失血量大多低于這一數值。而我們中心的一項比較研究[8]顯示 RAILE 的術中失血量與傳統 Ivor-Lewis 手術無明顯差異。
2.2 術后并發癥
目前 RAILE 的研究顯示術后肺炎的發生率為 0%～11%（表 1），而 Khan 等[19]報道的經胸 MIE 與經胸開放式食管切除術術后肺炎發生率分別為 29% 與 57%，均高于目前報道的 RAILE 手術術后肺炎發生率，但目前 RAILE 研究的病例數均較少，并且沒有隨機對照研究，無法得出肯定的結論。值得注意的是，在 MIE 手術中，Kuwabara 等[20]的一項回顧性研究顯示，在術中失血量、術后呼吸系統并發癥、淋巴結清掃數目以及術后住院時間方面，采用俯臥位的患者能夠得到顯著的獲益。而 Trugeda 等[13]與 Bongiolatti 等[14]采用俯臥位進行 RAILE 的研究中，雖然病例數較少，但都沒有術后肺炎的病例出現。
Giugliano 等[17]開展的 MIE 的系統回顧中顯示其術后吻合口瘺發生率為 0%～12%，目前 RAILE 的研究顯示術后吻合口瘺的發生率為 0%～28.5%：de la Fuente 等[10]采用經口的吻合器吻合的 50 例手術中有 1（2%）例發生了吻合口瘺，Hodari [9]等采用的后壁吻合器、前壁手工吻合的 54 例患者有 3（6%）例吻合口瘺，Wee 等[16]采用環形端端吻合器吻合的 20 例患者中沒有吻合口瘺發生，Abbott 等[21]134 例 RAILE 手術中只有 5 例發生了吻合口瘺，Cerfolio 等[15]22 例 RAILE 手術中，前 6 例患者采用后壁吻合器，前壁手工吻合的方式手術，結果有 5 例發生了嚴重的并發癥，包括 1 例吻合口瘺及 1 例胃瘺；而后 16 例采用手工雙層吻合的患者中，沒有吻合口瘺發生。不同的 RAILE 研究中吻合技術、吻合部位以及新輔助化療等因素都可能會影響瘺的發生率，而機器人輔助是否有助于減少這些并發癥，目前尚無法得出結論。
2015 年一項關于 RAMIE 的系統回顧[22]顯示，目前的數據顯示 RAMIE 似乎比 MIE 或開放手術發生的并發癥發生率高[3]。但是，大多數研究并沒有明確定義并發癥，這可能會對統計結果產生較大影響。RAMIE 的并發癥范圍廣泛，但很可能不會歸因于機器人自身的手術方式[23-27]。
2.3 住院時間及死亡率
目前不同研究的 RAILE 住院時間為 7～37 d （表 1），Briez 等[18]報道的經胸 MIE 患者的平均住院手術為 11 d。2016 年我們中心的一項比較研究顯示，與傳統 Ivor-Lewis 手術相比，RAILE 手術患者住院時間顯著短于傳統組[8]。
目前不同研究的 RAILE 的 30 d 死亡率為 0%～2%（表 1），Briez 等[18]報道的經胸 MIE 患者的 30 d 死亡率為 2%。從目前的數據來看，RAILE 的安全性是不亞于 MIE 的。
2.4 遠期生存率
2003 年由 Horgan 等[28]報道完成了世界首例 RAMIE，RAILE 的開展時間則更晚，目前較少有文獻報道患者遠期生存率，僅有 Wee 等[16]20 例 RAILE 病例其 1 年生存率為 84%。而 Dolan 等[29]的研究顯示，MIE 和開放式食管切除術的 5 年生存率分別為 41% 和 33%，差異無統計學意義。RAILE 廣義上也是一種 MIE 手術，而隨著其相關隨機對照研究的開展，RAILE 的臨床療效將逐步得到揭示。
3 結論
機器人技術的出現讓外科醫生能以微創的形式進行不亞于開放手術的精細手術。RAILE 進行的胸內吻合，避免了頸部吻合的高并發癥發生率，同時擴大了 RAMIE 的適應證。本文討論了 RAILE 近年來的研究進展，技術上包括腹部手術方式的選擇，胸部手術體位的選擇，吻合方式的選擇；療效上包括手術時間、術中失血量、術后并發癥發生率及死亡率。由于 RAILE 開展時間較短，目前沒有術后患者大規模的遠期生存研究，但從初步的研究數據來看，RAILE 的各項療效不亞于 MIE。RAILE 的臨床療效有待進一步更嚴格的、規模更大的研究來探討。
基于機器人 3D 視野、精細操作的優勢，RAILE 是一項安全有效且有廣泛發展空間的手術技術。
食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，居于惡性腫瘤發病率第四位[1]。大約 50% 的患者被確診為食管癌時處于局部進展期[2]，手術切除是其首選治療方式。但是，盡管手術獲益明顯，食管切除術的并發癥發生率和死亡率分別高達 26%～41% 和 4%～10%[2]。微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）的出現顯著改善了術后并發癥發生率及死亡率，遠期生存率也逐漸被學界認可[3]。近些年來機器人手術在胸外科領域發展迅速，其 3D 的視野，靈活及穩定的機械臂，相比傳統腔鏡手術有明顯優勢。機器人輔助 Ivor-Lewis 食管癌切除術（RAILE）是基于傳統 Ivor-Lewis 手術發展而來的經右胸入路機器人食管癌切除術[4]，可以讓術者更好地暴露和游離食管、更完備地清掃淋巴結以及完成復雜的全手工吻合。我們回顧了近年的 RAILE 研究，定義 RAILE 并討論其手術技術及圍術期療效。
1 手術技術
Ivor-Lewis 的手術步驟分為腹部手術和胸部手術兩部分。目前很多中心開展的機器人食管癌切除術是雜交手術，關于如何去定義機器人輔助食管癌切除術仍有爭議[5]。鑒于機器人在胸部狹小空間的優勢和腹部腔鏡技術發展的成熟，我們更注重機器人在胸部手術的應用，所以我們定義胸部手術為機器人輔助的 Ivor-Lewis 手術為 RAILE 手術。
1.1 腹部手術
腹部部分可采用腹腔鏡或機器人輔助完成。不同中心的 Trocar 的大小和位置稍有不同，但差別不大。如采用腹腔鏡，步驟如下：患者仰臥位，置入腹部 5 個 Trocar。觀察孔（10 mm）位于右上部，另外 4 個操作孔（5 mm）分別位于左右鎖骨中線肋緣下 2～3 cm，劍突下 2～3 cm 偏左 1 cm 及右腋前線平臍。從肝胃韌帶開始游離，暴露膈肌右腳。從胃角開始與胃大彎作一平行曲線，平行線距大彎側距離為 5～6 cm。沿曲線應用切割器縫合制成管狀胃。最后打開食管裂孔使胸腹相通[6]。
如采用機器人輔助，有 4 孔和 5 孔法之分，步驟如下：平臥位，兩腿分開。臍孔下 2 cm 穿刺 12 mm Trocar 作為觀察孔；左腋前線臍孔水平 8 mm Trocar 作為 1 號機械臂主操作孔，右腋前線臍孔水平 8 mm Trocar 作為 2 號機械臂操作孔，右鎖骨中線平臍下 3 cm 置 12 mm Trocar 為輔助操作孔，用于助手進行牽拉、鉗夾、吸引和操作直線切割器。如采用 5 孔法可在右肋緣下右鎖骨中線到右腋前線之間置一 5 mm Trocar 放置肝鉤[7]。兩條機械臂各裝備超聲刀和單孔雙極鉗，從胃大彎側打開小網膜囊，向頭端分離胃網膜，保留胃網膜右血管弓，斷離脾胃韌帶，游離胃底部。從胃小彎側離斷胃左血管，清掃周圍淋巴結，向頭端游離胃小彎，繼續暴露膈肌腳，充分游離食管裂孔至部分食管下段。游離胃體后，用直線切割器從胃小彎側向頭端切割，制作管狀胃，管狀胃寬度約 4 cm，食管賁門殘端與管狀胃用縫線連接[8]。
Hodari 等[9]采用腹腔鏡進行腹部手術，主要是出于時間上的考慮。他們估計機器人進行胃部手術將導致手術時間最少延長 45～60 min：機器人需要時間來脫機，然后重新裝機準備胸部手術。此外，根據他們對其他上腹部手術的經驗，認為機器人并不會提供同等的優勢。而 de la Fuente 等[10]的 RAILE 研究中，腹部手術采用了不同的方式，包括機器人及腹腔鏡。結果顯示，腹部手術方式不同，手術總時間并沒有顯著差別，腹部手術方式為機器人輔助的手術總時間僅比其他方式多延長了 14 min；并且在 20 例手術以后，這個時間就被縮短至 6 min。機器人的主要劣勢在于失去觸覺反饋，所以當操作重要的臟器時可能會導致無意的撕裂。再者機器人設備尺寸較大，移動困難，操作孔的擺放受限，過高的成本和過長的操作時間可能會掩蓋機器人手術的潛在優勢[11]。對于空間廣泛，不需要太多精細操作的腹部管狀胃的制取部分，可能腹腔鏡也是一種選擇[12]。目前已發表的 RAILE 研究中，腹部手術部分，約有半數采用腹腔鏡手術，半數采用機器人手術，但沒有嚴格的臨床研究顯示二者的差別，因此臨床選擇中更多是根據術者自身的經驗和偏好決定。
1.2 胸部手術
患者取左側臥位/左側俯臥位或俯臥位。若采用左側臥位/左側俯臥位，一般采用 5 孔法。觀察孔位于右腋前線第 6 肋間，1 號機械臂操作孔位于第 4 肋間腋后線，2 號機械臂操作孔位于第 2 肋間腋后線，第 4 肋間腋前線及第 8 肋間腋前線分別置入 5 mm 及 12 mm Trocar 作為輔助操作孔[8]；若采用俯臥位則一般采用 4 孔法，觀察孔可置于肩胛下第 6 肋間隙，2 個 8 mm Trocar 分別置于第 4 和第 8 肋間隙作為操作孔，另一個 12 mm Trocar 作為助手孔[13-14]。
胸部手術體位的選擇，大部分中心采用的是傳統的左側臥位/左側俯臥位。Trugeda[13]和 Bongiolatti 等[14]采用了俯臥位進行手術，主要是考慮重力作用下可以更好地暴露食管，更少地觸碰到肺部及獲得更清晰的無血視野。而俯臥位的劣勢在于給麻醉帶來了不便、反常的手術視野以及若發生意外不能及時中轉開胸。隨著術者經驗的增多，中轉開放的比例減小，采用手工吻合等復雜操作增多，也許俯臥位手術是一項值得嘗試的手術體位。
吻合方式主要有吻合器吻合、吻合器結合手工吻合及手工吻合三種方式。如采用吻合器吻合時，取出標本后，置入吻合器釘，上提管狀胃，從前壁打開管狀胃，置入吻合器主體，用管狀胃后壁與上段食管做吻合，直線切割器關閉管狀胃殘端[8]。吻合器加手工吻合時，如 Hodari 等[9]，后壁用 45 mm 的直線吻合器吻合之后，前壁采用 3-0 Vicryl 及 3-0 V Loc 縫線間斷縫合，最后用 2-0 的絲線加固吻合口。手工縫合時，有單層縫合及雙層縫合的區別。單層縫合時，可采用 3.0 的 PDS 縫線連續或間斷縫合前壁及后壁全層。雙層縫合時，則先采用 3-0 的絲線將吻合口后壁的食管和胃黏膜層間斷縫合，再用 2 根 3-0 PDS 縫線連續縫合吻合口內層，最后用 3-0 絲線間斷縫合吻合口前壁外層[15]。
de la Fuente 等[10]采用經口吻合器吻合的 50 例，Hodari 等 [9]采用的后壁吻合器、前壁手工吻合的 54 例，Wee 等[16]采用環形端端吻合器吻合的 20 例，Trugeda 等[13]和 Bongiolatti 等[14]采用俯臥位的手工吻合，均取得滿意療效。而 Cerfolio 等[15]在對 22 例患者進行 RAILE 手術后，其中前 6 例患者采用后壁吻合器，前壁手工吻合的方式手術，16 例采用手工雙層吻合，更傾向于使用手工吻合。為確定最佳的吻合位置及減少術后并發癥發生率，Hodari 等[9]采用了實時灌注評估技術。他們使用了吲哚菁綠和熒光成像技術，在食管和管狀胃吻合之前，注射吲哚菁綠顯示食管殘端的血供以確定吻合的位置；在后壁用直線吻合器吻合之后，再次注射吲哚菁綠以保證前壁間斷縫合在灌注良好的吻合口黏膜處。實時灌注評估的結果顯示，在殘余食管及其黏膜處總存在著一個富血供與缺血的分界區，基于這點，作者認為評估吻合口處的血供有助于減少吻合口瘺的發生率。但是此項技術對設備有一定要求，需要配備相應的顯像平臺。
2 圍術期療效
表 1 總結了近五年 RAILE 研究（機器人手術全部為 RAILE 術式，不包含其他機器人術式）包括圍術期在內的數據。
表1
近五年關于 RAILE 研究匯總
2.1 手術時間及術中出血量
不同的中心 RAILE 的手術時間為 190～760 min（表 1），但不同中心定義的手術時間不同，如 Trugeda 等[13]手術時間的中位數為 222（190～285）min，明顯低于其他中心，主要是由于其研究中手術時間只計算了操作時間，而不包括裝機時間。而 Giugliano 等[17]報道的經胸及經食管裂孔的 MIE 平均手術時間分別為 329 min 和 299 min，明顯低于大多數 RAILE 研究中的平均手術時間。而我們中心的一項比較研究[8]也顯示，RAILE 的平均手術時間顯著高于傳統 Ivor-Lewis 手術。造成這種情況的原因可能是由于機器人手術需要額外的裝機時間。因此很多中心采用腹腔鏡聯合機器人手術，期望縮短手術時間，但 de la Fuente 等[10]的研究提示腹部手術方式對手術時間的影響可能并沒有很大，尤其是在熟練使用機器人之后。
不同的中心 RAILE 的術中失血量為 30～1 800 ml（表 1），Briez 等[18]報道的 MIE 術中平均失血量為 200 ml，目前 RAILE 研究中術中平均失血量大多低于這一數值。而我們中心的一項比較研究[8]顯示 RAILE 的術中失血量與傳統 Ivor-Lewis 手術無明顯差異。
2.2 術后并發癥
目前 RAILE 的研究顯示術后肺炎的發生率為 0%～11%（表 1），而 Khan 等[19]報道的經胸 MIE 與經胸開放式食管切除術術后肺炎發生率分別為 29% 與 57%，均高于目前報道的 RAILE 手術術后肺炎發生率，但目前 RAILE 研究的病例數均較少，并且沒有隨機對照研究，無法得出肯定的結論。值得注意的是，在 MIE 手術中，Kuwabara 等[20]的一項回顧性研究顯示，在術中失血量、術后呼吸系統并發癥、淋巴結清掃數目以及術后住院時間方面，采用俯臥位的患者能夠得到顯著的獲益。而 Trugeda 等[13]與 Bongiolatti 等[14]采用俯臥位進行 RAILE 的研究中，雖然病例數較少，但都沒有術后肺炎的病例出現。
Giugliano 等[17]開展的 MIE 的系統回顧中顯示其術后吻合口瘺發生率為 0%～12%，目前 RAILE 的研究顯示術后吻合口瘺的發生率為 0%～28.5%：de la Fuente 等[10]采用經口的吻合器吻合的 50 例手術中有 1（2%）例發生了吻合口瘺，Hodari [9]等采用的后壁吻合器、前壁手工吻合的 54 例患者有 3（6%）例吻合口瘺，Wee 等[16]采用環形端端吻合器吻合的 20 例患者中沒有吻合口瘺發生，Abbott 等[21]134 例 RAILE 手術中只有 5 例發生了吻合口瘺，Cerfolio 等[15]22 例 RAILE 手術中，前 6 例患者采用后壁吻合器，前壁手工吻合的方式手術，結果有 5 例發生了嚴重的并發癥，包括 1 例吻合口瘺及 1 例胃瘺；而后 16 例采用手工雙層吻合的患者中，沒有吻合口瘺發生。不同的 RAILE 研究中吻合技術、吻合部位以及新輔助化療等因素都可能會影響瘺的發生率，而機器人輔助是否有助于減少這些并發癥，目前尚無法得出結論。
2015 年一項關于 RAMIE 的系統回顧[22]顯示，目前的數據顯示 RAMIE 似乎比 MIE 或開放手術發生的并發癥發生率高[3]。但是，大多數研究并沒有明確定義并發癥，這可能會對統計結果產生較大影響。RAMIE 的并發癥范圍廣泛，但很可能不會歸因于機器人自身的手術方式[23-27]。
2.3 住院時間及死亡率
目前不同研究的 RAILE 住院時間為 7～37 d （表 1），Briez 等[18]報道的經胸 MIE 患者的平均住院手術為 11 d。2016 年我們中心的一項比較研究顯示，與傳統 Ivor-Lewis 手術相比，RAILE 手術患者住院時間顯著短于傳統組[8]。
目前不同研究的 RAILE 的 30 d 死亡率為 0%～2%（表 1），Briez 等[18]報道的經胸 MIE 患者的 30 d 死亡率為 2%。從目前的數據來看，RAILE 的安全性是不亞于 MIE 的。
2.4 遠期生存率
2003 年由 Horgan 等[28]報道完成了世界首例 RAMIE，RAILE 的開展時間則更晚，目前較少有文獻報道患者遠期生存率，僅有 Wee 等[16]20 例 RAILE 病例其 1 年生存率為 84%。而 Dolan 等[29]的研究顯示，MIE 和開放式食管切除術的 5 年生存率分別為 41% 和 33%，差異無統計學意義。RAILE 廣義上也是一種 MIE 手術，而隨著其相關隨機對照研究的開展，RAILE 的臨床療效將逐步得到揭示。
3 結論
機器人技術的出現讓外科醫生能以微創的形式進行不亞于開放手術的精細手術。RAILE 進行的胸內吻合，避免了頸部吻合的高并發癥發生率，同時擴大了 RAMIE 的適應證。本文討論了 RAILE 近年來的研究進展，技術上包括腹部手術方式的選擇，胸部手術體位的選擇，吻合方式的選擇；療效上包括手術時間、術中失血量、術后并發癥發生率及死亡率。由于 RAILE 開展時間較短，目前沒有術后患者大規模的遠期生存研究，但從初步的研究數據來看，RAILE 的各項療效不亞于 MIE。RAILE 的臨床療效有待進一步更嚴格的、規模更大的研究來探討。
基于機器人 3D 視野、精細操作的優勢，RAILE 是一項安全有效且有廣泛發展空間的手術技術。
