引用本文： 袁云鋒. 解剖性肺段切除術治療肺小結節的視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(4): 271-272. doi: 10.7507/1007-4848.201711074 復制
1 技術背景介紹
近年來，隨著影像學技術的發展以及普查力度的增強，越來越多的以磨玻璃結節（GGO）為主要表現的外周型小腺癌被發現。以涵蓋了 26% 美國人口的美國國立癌癥研究所監測、流行病學和結果數據庫（surveillance，epidemiology，end results，SEER）為例，腫瘤直徑<2 cm 的非小細胞肺癌比例由 1998 年的 0.98% 增長至 2008 年的 2.2%。日本的肺癌數據庫資料也顯示其 1994 年腫瘤直徑<2 cm 的非小細胞肺癌比例為 23.2%，而 2004 年其比例已增長到了 37.5%。那么，對于這樣一類小腫瘤我們的最佳外科治療模式該如何選擇？尤其是腔鏡技術日益成熟的當今，如何在保證腫瘤治療效果的同時進一步有效減少肺組織切除范圍以達到快速康復的目的，被越來越多學者關注。以解剖性肺段切除術為主的亞肺葉切除術再次成為爭論的焦點。
2 肺段適應證研究
現有的回顧性數據顯示，經過嚴格篩選的患者接受亞肺葉切除術，其療效并不亞于肺葉切除術。2010 年 Blasberg 等[1]總結認為影響亞肺葉切除術的預后因素包括：（1）腫瘤相關性因素，如腫瘤直徑≤2 cm、影像學表現（純 GGO）、病理表現為非侵襲性以及腫瘤位于肺外 1/3 等；（2）治療相關性因素，如解剖性肺段切除術、切緣需≥2 cm 或大于腫瘤直徑以及對縱隔淋巴結的準確評估等。
NCCN 非小細胞肺癌治療指南[2]也于 2010 年開始提出，除了肺功能儲備較差或合并癥較多而不能耐受肺葉切除術的患者可以接受妥協性亞肺葉切除術之外，對于腫瘤直徑≤2 cm 且滿足病理為細支氣管肺泡癌（原位腺癌）、GGO 比例≥50% 或倍增時間≥400 d 等 3 個條件之一的患者可以施行意向性亞肺葉切除術，并優先選擇肺段切除術。我國近年制定的非小細胞肺癌治療指南[3]中對于肺段切除術適應證的要求也與此基本一致。
ACCP 指南[4]亦指出對于肺功能儲備較差或合并癥較多而不能耐受肺葉切除術的臨床 Ⅰ 期非小細胞肺癌患者可行妥協性亞肺葉切除術，而對于腫瘤直徑≤2 cm 且影像學表現以 GGO 為主的臨床 Ⅰ 期非小細胞肺癌患者可行意向性亞肺葉切除術。
3 視頻要點概述及技術特點
患者，男性，66 歲，一枚 GGO 位于左下肺葉，隨訪 1 年，增長至 10 mm。臨床診斷原位腺癌可能性大。三維重建顯示 GGO 位于左下肺后外基底段，決定行左下肺 S9+S10 段切。
先從第 2 肺門開始解剖。我們認為，肺段手術，其實是 3 個結構的解剖：動脈系統，支氣管系統和靜脈系統，它們像 3 棵樹。動脈和支氣管一一對應，動脈在支氣管的上方。靜脈在段內和段間。A9a 最先顯露并切斷，A6、A8、A9+10 可清楚顯露。
背段和基底段之間予以分離，更好顯露基底段的結構。分離界線為背段和基底段的段間平面，V6b 和 V6c 為段間靜脈，位于該平面上。在這兩條靜脈的下方可以建立一條隧道，用直線切割吻合器切開，把下肺分成背段和基底段。下一步，清楚顯露基底段血管。這是整個動脈樹結構，A9+A10 位于 A6 和 A8 之間。充分游離 A9+A10 后，采用結扎、Hem-o-lok 或直線切割器切斷。準確看清 A6 和 A8，可避免其損傷。在動脈樹下方，是支氣管樹，它和動脈一一對應。在切斷之前，可顯露完整的支氣管結構包括 B6、B8、B9 和 B10。一般使用直線切割器切斷 B9+B10。
靜脈系統非常復雜、變異大。V8、V9、V10 可以單獨分支或兩個在一起。本例患者，V8 和 V9 在一起，V10 是單獨的。V8b 是 S8 和 S9+10 之間的段間靜脈。顯露 V10 和 V9，分別切斷。用純氧膨肺，等待 10 min，肺自然萎陷。會出現膨脹-萎陷線，這是段間邊界（www. tcsurg.org）。為了更好地保護肺組織，使用電凝和直線切割器沿膨脹-萎陷線切割肺組織。
1 技術背景介紹
近年來，隨著影像學技術的發展以及普查力度的增強，越來越多的以磨玻璃結節（GGO）為主要表現的外周型小腺癌被發現。以涵蓋了 26% 美國人口的美國國立癌癥研究所監測、流行病學和結果數據庫（surveillance，epidemiology，end results，SEER）為例，腫瘤直徑<2 cm 的非小細胞肺癌比例由 1998 年的 0.98% 增長至 2008 年的 2.2%。日本的肺癌數據庫資料也顯示其 1994 年腫瘤直徑<2 cm 的非小細胞肺癌比例為 23.2%，而 2004 年其比例已增長到了 37.5%。那么，對于這樣一類小腫瘤我們的最佳外科治療模式該如何選擇？尤其是腔鏡技術日益成熟的當今，如何在保證腫瘤治療效果的同時進一步有效減少肺組織切除范圍以達到快速康復的目的，被越來越多學者關注。以解剖性肺段切除術為主的亞肺葉切除術再次成為爭論的焦點。
2 肺段適應證研究
現有的回顧性數據顯示，經過嚴格篩選的患者接受亞肺葉切除術，其療效并不亞于肺葉切除術。2010 年 Blasberg 等[1]總結認為影響亞肺葉切除術的預后因素包括：（1）腫瘤相關性因素，如腫瘤直徑≤2 cm、影像學表現（純 GGO）、病理表現為非侵襲性以及腫瘤位于肺外 1/3 等；（2）治療相關性因素，如解剖性肺段切除術、切緣需≥2 cm 或大于腫瘤直徑以及對縱隔淋巴結的準確評估等。
NCCN 非小細胞肺癌治療指南[2]也于 2010 年開始提出，除了肺功能儲備較差或合并癥較多而不能耐受肺葉切除術的患者可以接受妥協性亞肺葉切除術之外，對于腫瘤直徑≤2 cm 且滿足病理為細支氣管肺泡癌（原位腺癌）、GGO 比例≥50% 或倍增時間≥400 d 等 3 個條件之一的患者可以施行意向性亞肺葉切除術，并優先選擇肺段切除術。我國近年制定的非小細胞肺癌治療指南[3]中對于肺段切除術適應證的要求也與此基本一致。
ACCP 指南[4]亦指出對于肺功能儲備較差或合并癥較多而不能耐受肺葉切除術的臨床 Ⅰ 期非小細胞肺癌患者可行妥協性亞肺葉切除術，而對于腫瘤直徑≤2 cm 且影像學表現以 GGO 為主的臨床 Ⅰ 期非小細胞肺癌患者可行意向性亞肺葉切除術。
3 視頻要點概述及技術特點
患者，男性，66 歲，一枚 GGO 位于左下肺葉，隨訪 1 年，增長至 10 mm。臨床診斷原位腺癌可能性大。三維重建顯示 GGO 位于左下肺后外基底段，決定行左下肺 S9+S10 段切。
先從第 2 肺門開始解剖。我們認為，肺段手術，其實是 3 個結構的解剖：動脈系統，支氣管系統和靜脈系統，它們像 3 棵樹。動脈和支氣管一一對應，動脈在支氣管的上方。靜脈在段內和段間。A9a 最先顯露并切斷，A6、A8、A9+10 可清楚顯露。
背段和基底段之間予以分離，更好顯露基底段的結構。分離界線為背段和基底段的段間平面，V6b 和 V6c 為段間靜脈，位于該平面上。在這兩條靜脈的下方可以建立一條隧道，用直線切割吻合器切開，把下肺分成背段和基底段。下一步，清楚顯露基底段血管。這是整個動脈樹結構，A9+A10 位于 A6 和 A8 之間。充分游離 A9+A10 后，采用結扎、Hem-o-lok 或直線切割器切斷。準確看清 A6 和 A8，可避免其損傷。在動脈樹下方，是支氣管樹，它和動脈一一對應。在切斷之前，可顯露完整的支氣管結構包括 B6、B8、B9 和 B10。一般使用直線切割器切斷 B9+B10。
靜脈系統非常復雜、變異大。V8、V9、V10 可以單獨分支或兩個在一起。本例患者，V8 和 V9 在一起，V10 是單獨的。V8b 是 S8 和 S9+10 之間的段間靜脈。顯露 V10 和 V9，分別切斷。用純氧膨肺，等待 10 min，肺自然萎陷。會出現膨脹-萎陷線，這是段間邊界（www. tcsurg.org）。為了更好地保護肺組織，使用電凝和直線切割器沿膨脹-萎陷線切割肺組織。