引用本文： 李輝, 葉鑫, 游賓, 胡濱. 超聲刀在胸部淋巴結清掃中的應用—《胸腔鏡手術超聲刀規范使用專家共識（2017版）》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(1): 4-5. doi: 10.7507/1007-4848.201711028 復制
自從研發以來，超聲刀憑借其切割止血的可靠性、一專多用的靈活性和遠程操作的便捷性[1]，受到越來越多外科醫生的青睞，尤其是腔鏡微創外科醫生。
肺或食管癌根治性手術是胸外科領域里最常見的術式，而胸部淋巴結清掃則是這些手術重要的組成部分。超聲刀已成為胸部淋巴結清掃的主流器械。與此同時，隨著超聲刀越來越多地應用于胸部淋巴結清掃，一些相應的、甚至是前所未見的問題也相繼出現，這些問題讓我們產生了新的思考和關注。氣管、支氣管損傷、食管損傷和喉返神經損傷等這些并發癥的發生都可能與超聲刀的使用不當有關[2-4]。胸腔鏡手術超聲刀規范使用專家共識（2017 版）[4]的制定和推廣，對胸腔鏡手術中規范使用超聲刀有重要的指導意義。本文結合此共識和筆者的臨床經驗，總結了胸部淋巴結清掃手術中使用超聲刀時的注意事項即心中有數、注重細節。
1 術者心中有數
首先，術者應對術野解剖及超聲刀等能量器械的特點成竹在胸。尤其是喉返神經和氣管膜部這樣的結構，如果對解剖不夠熟悉，或者未充分顯露時，不當的使用能量器械很容易造成意外損傷，引起氣管瘺、喉返神經損傷等并發癥。例如在清掃上縱隔淋巴結時應盡量主動顯露迷走神經、喉返神經和無名靜脈、鎖骨下動脈等重要血管。將淋巴結及周圍脂肪組織與上述重要結構間分離出安全距離后[5]，再用超聲刀進行清掃，還應注意將超聲刀的工作面遠離重要結構。
其次，使用超聲刀離斷組織必須在直視下完成，切忌在觀察不到或暴露不充分的情況下盲目操作。例如清掃氣管隆突下淋巴結時，應充分利用胸腔鏡視野靈活、照明充分的特點，將氣管隆突下區域完全顯露出來；并通過牽拉、推擋等動作，使超聲刀的每一步操作完全呈現在視野中，從而避免工作面接觸到食管壁、氣管膜部等而造成這些組織發生凝固性壞死或熱損傷。同時盡可能保護氣管食管動脈及進入肺門的肺叢神經。
再次，對不同部位和組織的特點也要做到心中有數。例如神經對熱損傷耐受較差，在對喉返神經和膈神經進行解剖游離時，可酌情配合使用剪刀等“冷兵器”或結合鈍性分離，直至有充分的安全距離后，再使用能量器械進行切割。而胸導管和較大的淋巴管、靜脈等不能完全依賴超聲刀閉合，應給予結扎等妥當處理。
2 注重細節
超聲刀使用和胸部淋巴結清掃的成敗往往都取決于手術操作者對細節的把握。
首先，超聲刀操作手法應輕柔，游離出足夠的解剖邊界，再用超聲刀離斷；清掃時應力求淋巴結被膜完整，盡量減少用超聲刀夾持、撕扯，以避免淋巴結破裂，斷面出血玷污視野，同時破壞無瘤原則。
其次，在離斷組織過程中，尤其當其中可能包含滋養血管或淋巴管時，應牢固夾持、慢檔切割，確保止血效果并防止淋巴管漏。由于超聲刀的高頻震蕩工作原理，在夾持和切割組織時，不宜貪多，應使用超聲刀工作面的前部 2/3，以保證切割和凝固效果[6]。
再次，超聲刀工作面使用時會產生較大熱量，因此在游離組織時應根據需要旋轉超聲刀頭，將工作面一側遠離氣管、食管、神經及胸導管等易損傷組織結構。且超聲刀應注意間斷工作，如長時間工作后應將超聲刀頭在冷水中降溫，以減少對組織的熱損傷。
最后，使用超聲刀時應注意其工作環境，應避免在液體中或與其它金屬器械接觸下工作。
綜上所述，胸部淋巴結清掃過程中超聲刀是便捷可靠的能量器械；針對不同組織、不同部位，合理規范地使用超聲刀，做到注重細節、心中有數，才能最大限度地發揮其優勢。
自從研發以來，超聲刀憑借其切割止血的可靠性、一專多用的靈活性和遠程操作的便捷性[1]，受到越來越多外科醫生的青睞，尤其是腔鏡微創外科醫生。
肺或食管癌根治性手術是胸外科領域里最常見的術式，而胸部淋巴結清掃則是這些手術重要的組成部分。超聲刀已成為胸部淋巴結清掃的主流器械。與此同時，隨著超聲刀越來越多地應用于胸部淋巴結清掃，一些相應的、甚至是前所未見的問題也相繼出現，這些問題讓我們產生了新的思考和關注。氣管、支氣管損傷、食管損傷和喉返神經損傷等這些并發癥的發生都可能與超聲刀的使用不當有關[2-4]。胸腔鏡手術超聲刀規范使用專家共識（2017 版）[4]的制定和推廣，對胸腔鏡手術中規范使用超聲刀有重要的指導意義。本文結合此共識和筆者的臨床經驗，總結了胸部淋巴結清掃手術中使用超聲刀時的注意事項即心中有數、注重細節。
1 術者心中有數
首先，術者應對術野解剖及超聲刀等能量器械的特點成竹在胸。尤其是喉返神經和氣管膜部這樣的結構，如果對解剖不夠熟悉，或者未充分顯露時，不當的使用能量器械很容易造成意外損傷，引起氣管瘺、喉返神經損傷等并發癥。例如在清掃上縱隔淋巴結時應盡量主動顯露迷走神經、喉返神經和無名靜脈、鎖骨下動脈等重要血管。將淋巴結及周圍脂肪組織與上述重要結構間分離出安全距離后[5]，再用超聲刀進行清掃，還應注意將超聲刀的工作面遠離重要結構。
其次，使用超聲刀離斷組織必須在直視下完成，切忌在觀察不到或暴露不充分的情況下盲目操作。例如清掃氣管隆突下淋巴結時，應充分利用胸腔鏡視野靈活、照明充分的特點，將氣管隆突下區域完全顯露出來；并通過牽拉、推擋等動作，使超聲刀的每一步操作完全呈現在視野中，從而避免工作面接觸到食管壁、氣管膜部等而造成這些組織發生凝固性壞死或熱損傷。同時盡可能保護氣管食管動脈及進入肺門的肺叢神經。
再次，對不同部位和組織的特點也要做到心中有數。例如神經對熱損傷耐受較差，在對喉返神經和膈神經進行解剖游離時，可酌情配合使用剪刀等“冷兵器”或結合鈍性分離，直至有充分的安全距離后，再使用能量器械進行切割。而胸導管和較大的淋巴管、靜脈等不能完全依賴超聲刀閉合，應給予結扎等妥當處理。
2 注重細節
超聲刀使用和胸部淋巴結清掃的成敗往往都取決于手術操作者對細節的把握。
首先，超聲刀操作手法應輕柔，游離出足夠的解剖邊界，再用超聲刀離斷；清掃時應力求淋巴結被膜完整，盡量減少用超聲刀夾持、撕扯，以避免淋巴結破裂，斷面出血玷污視野，同時破壞無瘤原則。
其次，在離斷組織過程中，尤其當其中可能包含滋養血管或淋巴管時，應牢固夾持、慢檔切割，確保止血效果并防止淋巴管漏。由于超聲刀的高頻震蕩工作原理，在夾持和切割組織時，不宜貪多，應使用超聲刀工作面的前部 2/3，以保證切割和凝固效果[6]。
再次，超聲刀工作面使用時會產生較大熱量，因此在游離組織時應根據需要旋轉超聲刀頭，將工作面一側遠離氣管、食管、神經及胸導管等易損傷組織結構。且超聲刀應注意間斷工作，如長時間工作后應將超聲刀頭在冷水中降溫，以減少對組織的熱損傷。
最后，使用超聲刀時應注意其工作環境，應避免在液體中或與其它金屬器械接觸下工作。
綜上所述，胸部淋巴結清掃過程中超聲刀是便捷可靠的能量器械；針對不同組織、不同部位，合理規范地使用超聲刀，做到注重細節、心中有數，才能最大限度地發揮其優勢。