引用本文： 任瞳, 張健群, 伯平, 張富恩, 李繼勇. 乳頭肌瓣環固定技術在二尖瓣置換術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(9): 817-820. doi: 10.7507/1007-4848.201710071 復制
傳統二尖瓣置換術需要完全切除瓣膜及瓣下結構，破壞了二尖瓣環與乳頭肌的連續性，使得術后左心室的力學結構和心臟功能受到影響，大大降低了遠期治療效果。近年研究證明保留二尖瓣瓣葉和瓣下結構對術后左心室的血流動力學恢復有益，能有效降低并發癥發生率和病死率[1-2]。但由于全瓣葉及瓣下結構的保留技術復雜、可重復性差、并發癥多等問題，該手術方式還未被大部分外科醫生所接受。文獻[3]報道乳頭肌再固定技術在二尖瓣置換上的應用，可維持二尖瓣結構的完整性及心室幾何形態，優化術后左室收縮功能，降低術后并發癥發生率。為提高二尖瓣置換術后患者近遠期治療效果，降低其術后并發癥發生率及病死率，2016 年 3 月開始至今，我院在部分二尖瓣置換的手術中采用了一種更加直接、安全、有效且在國內鮮有報道的方法—乳頭肌瓣環固定（papillary muscle repositioning，PMR）的二尖瓣置換術，手術效果優良，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
納入 2016 年 3 月至 2017 年 3 月在我科行乳頭肌瓣環固定技術的二尖瓣置換術的患者 19 例，均根據癥狀（有胸悶、氣促和活動受限等）、心血管體征（心臟雜音、雙下肢水腫等），胸部 X 線片（心影增大和肺部滲出）、心臟彩色超聲心動圖等檢查確診為二尖瓣疾病，其中二尖瓣狹窄為主 5 例，二尖瓣狹窄合并關閉不全為主 4 例，退行性二尖瓣關閉不全為主 9 例，感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全 1 例，合并三尖瓣中度以上關閉不全 8 例。術前射血分數 50%～73%（60.85%±6.39%）。心功能分級（NYHA）Ⅱ 級 6 例，Ⅲ 級 12 例，Ⅳ 級 1 例。年齡>50 歲患者術前行冠狀動脈造影檢查，排除合并冠心病患者。患者臨床資料見表 1。
表1
患者臨床資料［
/例（%）］
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者均在全身麻醉體外循環下行瓣膜置換術（瓣膜關閉不全者術中先探查，發現不適合行瓣膜成形術），常規氣管內插管，胸骨正中切口，建立體外循環，降溫至 32℃ 阻斷升主動脈，HTK 主動脈根部灌注，心包腔放置冰屑。切開右心房、房間隔入左心房，切除所有腱索結構，并從距離瓣環 2 mm 處從基部切除小葉，清除鈣化組織。隨后用 4×12 滌綸編織線兩個乳頭肌的頭部縫合到相應瓣環的下方，最佳縫合位置為乳頭肌頭部距瓣環直線距離最短的點（大概為瓣環 4 點和 8 點位置，具體位置視患者情況而定），乳頭肌和瓣環之間不留空間（圖 1）。如果乳頭肌頭部有纖維組織，縫合到纖維尖端。如果沒有纖維組織，縫合線穿小的氈墊片或心包進行支撐，并且保證墊片擺放妥帖。然后行瓣膜置換術，使得乳頭肌的頭部直接位于人工瓣膜環之下。同期行三尖瓣成形術 8 例，射頻消融術 7 例。
圖1
乳頭肌頭部（箭頭）被固定到相應瓣環下對應位置
1.2.2 觀察指標及方法
對患者進行電話及門診隨訪，分別取術后死亡率、并發癥發生率、正性肌力藥物用量及心功能改善指標［左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）］及術后 6 個月心功能改善指標作為評價指標，觀察人工瓣膜情況、心腔大小及心室功能。
1.3 統計學分析
使用 SPSS20.0 軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，檢驗正態性及方差齊性后，采用重復測量的方差分析進行比較，以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術及術后早期結果
所有患者均行 PMR 技術的二尖瓣置換術，全部患者無圍手術期死亡，術后 1 例開胸止血，1 例術后出現低心排血量綜合征，給予強心利尿治療后好轉，無肺部感染及其他術后并發癥。術后早期 1 例應用較大劑量多巴胺（>8 μg·kg–1·min–1）和/或腎上腺素（>0.08 μg·kg–1·min–1），18 例應用較小劑量多巴胺（<5 μg·kg–1·min–1）和/或腎上腺素（<0.05 μg·kg–1·min–1）。術中及術后早期臨床資料見表 2。
表2
患者術中及術后早期臨床資料［n=19，
/例（%）］
2.2 隨訪結果
全部患者均獲得隨訪，出院后 6 個月均回我院行超聲心動圖檢查，同時結合出院前及術前復查超聲心動圖結果，進行數據對比提示：術后 6 個月 LVEDD、LVESD 均較術前減小，差異有統計學意義（P<0.05）。而出院前 LVEF 與術前相比有所降低，隨訪期間 LVEF 與術前及術后早期相比顯著增加；見表 3。
表3
乳頭肌瓣環再固定的二尖瓣病變患者隨訪結果對比（n=19，
）
3 討論
二尖瓣正常生理狀態下存在瓣葉-瓣環-腱索-乳頭肌結構，當二尖瓣結構完整時，可保證心肌收縮的完整性，降低心臟舒張期過高的張力，有助于提高心肌收縮力和縮短心臟收縮縱軸[4]。Bozbu?a 等[5]的實驗證明，左心室、乳頭肌、二尖瓣環之間的連續性及其收縮，對左心室平均相關作用分別為 66.5%、30.6% 和 2.9%。研究發現即使在正常心臟中，二尖瓣環和乳頭肌之間的連續性中斷，也可導致左心室收縮功能的惡化[6]。左心功能對于心瓣膜置換術后病情的恢復及遠期療效至關重要，但傳統的二尖瓣置換術將瓣膜及瓣下結構全部切除，導致瓣膜下結構被破壞，而失去乳頭肌瓣環連續性的牽拉作用，可導致左心室擴張，術后易出現左心衰竭，甚至出現左室破裂等嚴重并發癥，危及患者生命。近年來保留瓣下結構的技術不斷改進，包括保留后瓣、改良保留前葉、全瓣保留技術等技術在二尖瓣置換術中治療效果的優勢已經得到證實[7-9]，但相比較來說全瓣葉及瓣下結構保留具有更優良的治療效果[10]，然而由于全瓣葉及瓣下結構保留技術復雜性、延長心肌缺血時間、對人工瓣膜運動的潛在干擾、存在置換較小型號人工瓣膜的可能性以及引起左室流出道阻塞的危險性[9]等原因，使得許多外科醫生不能完全接受全瓣葉及瓣下結構保留的二尖瓣置換術。此外，在許多二尖瓣狹窄患者中，由于嚴重的瓣膜增厚、鈣化、腱索攣縮，更會造成以上技術無法實施。
因此我們要尋求一種操作更加簡潔、可重復性好的技術。Yousefnia 等[3]最先提出了乳頭肌再固定技術在二尖瓣技術中的應用，且經過長期隨訪后證實此技術為一種安全、有效地解決全部瓣下結構保留問題的方法。本研究中我們同樣切除了兩個小葉和所有瓣下結構，并將乳頭肌附著到環帶上，結果顯示術后患者無死亡，并發癥少，術后正性肌力藥物用量少，心功能較前改善，LVEF 較前升高，LVEDD 及 LVESD 較術前縮小，因此提示此術式既保留了瓣下結構的完整性，并且更好地恢復心室原本的幾何形狀。此外，我們發現與其他保留瓣下結構的二尖瓣置換術相比，PMR 的優勢有以下幾點：① 不容易卡瓣。PMR 技術使瓣下結構更加簡潔，不存在其他技術后冗雜的瓣下結構保留，保證人工瓣膜瓣葉的正常啟閉；② 瓣膜型號易匹配。無需擔心像全瓣膜及瓣下結構保留技術中可能置換較小型號人工瓣膜的可能，保證更大的瓣膜開放面積；③ 操作技術簡單且效果優良。與傳統全部及部分保留二尖瓣及瓣下結構技術相比，PMR 技術更加簡單明了，瓣下結構更加清晰，使外科醫師的可操作性、可重復性更強。同時超聲心動圖結果可見出院 6 個月后 LVEDD、LVESD 均較術前減小，有研究[3, 11-12]長期隨訪結果表明術后左室球形指數降低，均提示 PMR 技術將提供更好的左室形態及收縮功能；④ 對于二尖瓣病變中瓣膜增厚鈣化、腱索攣縮的患者來講，PMR 可為保留瓣下結構提供更好的選擇；⑤ 雖然本研究中未涉及，但有文獻報道[11-12]對于左室功能不全的患者，PMR 技術能保證更好的術后心功能、左室形態及收縮完整性。
對于 PMR 技術我們有以下幾點經驗體會進行分享：① 術中需注意乳頭肌上的墊片與瓣環的關系；② 需做對乳頭肌頭部組織的評估，關注其張力情況，避免過度用力導致松脫及撕脫，尤其下瓣時過度牽拉；③ 不能在乳頭肌嚴重縮短的患者中進行重新定位技術，有報道[12]提出當乳頭肌距離>20 mm、接合深度>10 mm 時，需使用其他保留瓣下結構的技術。因此，外科醫生應嚴格掌握手術適應證，熟悉多種二尖瓣置換術瓣膜及瓣下結構保留技術。
本研究的不足之處在于目前納入的患者數量較少，且隨訪時間較短，缺少前瞻性的試驗設計，另外手術方式的選擇是在瓣膜探查后作出決定，受術者的經驗、技術等因素影響。
綜上所述，將乳頭肌重新固定在瓣環上的二尖瓣置換術，是一種更直接、安全、有效的手術方法，能夠減緩心室重塑過程，使心室保持更好的幾何形態，爭取到術后更好的心功能恢復，對于左心室重構和改善心功能的遠期效果，我們將做進一步隨訪和研究。
傳統二尖瓣置換術需要完全切除瓣膜及瓣下結構，破壞了二尖瓣環與乳頭肌的連續性，使得術后左心室的力學結構和心臟功能受到影響，大大降低了遠期治療效果。近年研究證明保留二尖瓣瓣葉和瓣下結構對術后左心室的血流動力學恢復有益，能有效降低并發癥發生率和病死率[1-2]。但由于全瓣葉及瓣下結構的保留技術復雜、可重復性差、并發癥多等問題，該手術方式還未被大部分外科醫生所接受。文獻[3]報道乳頭肌再固定技術在二尖瓣置換上的應用，可維持二尖瓣結構的完整性及心室幾何形態，優化術后左室收縮功能，降低術后并發癥發生率。為提高二尖瓣置換術后患者近遠期治療效果，降低其術后并發癥發生率及病死率，2016 年 3 月開始至今，我院在部分二尖瓣置換的手術中采用了一種更加直接、安全、有效且在國內鮮有報道的方法—乳頭肌瓣環固定（papillary muscle repositioning，PMR）的二尖瓣置換術，手術效果優良，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
納入 2016 年 3 月至 2017 年 3 月在我科行乳頭肌瓣環固定技術的二尖瓣置換術的患者 19 例，均根據癥狀（有胸悶、氣促和活動受限等）、心血管體征（心臟雜音、雙下肢水腫等），胸部 X 線片（心影增大和肺部滲出）、心臟彩色超聲心動圖等檢查確診為二尖瓣疾病，其中二尖瓣狹窄為主 5 例，二尖瓣狹窄合并關閉不全為主 4 例，退行性二尖瓣關閉不全為主 9 例，感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全 1 例，合并三尖瓣中度以上關閉不全 8 例。術前射血分數 50%～73%（60.85%±6.39%）。心功能分級（NYHA）Ⅱ 級 6 例，Ⅲ 級 12 例，Ⅳ 級 1 例。年齡>50 歲患者術前行冠狀動脈造影檢查，排除合并冠心病患者。患者臨床資料見表 1。
表1
患者臨床資料［
/例（%）］
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者均在全身麻醉體外循環下行瓣膜置換術（瓣膜關閉不全者術中先探查，發現不適合行瓣膜成形術），常規氣管內插管，胸骨正中切口，建立體外循環，降溫至 32℃ 阻斷升主動脈，HTK 主動脈根部灌注，心包腔放置冰屑。切開右心房、房間隔入左心房，切除所有腱索結構，并從距離瓣環 2 mm 處從基部切除小葉，清除鈣化組織。隨后用 4×12 滌綸編織線兩個乳頭肌的頭部縫合到相應瓣環的下方，最佳縫合位置為乳頭肌頭部距瓣環直線距離最短的點（大概為瓣環 4 點和 8 點位置，具體位置視患者情況而定），乳頭肌和瓣環之間不留空間（圖 1）。如果乳頭肌頭部有纖維組織，縫合到纖維尖端。如果沒有纖維組織，縫合線穿小的氈墊片或心包進行支撐，并且保證墊片擺放妥帖。然后行瓣膜置換術，使得乳頭肌的頭部直接位于人工瓣膜環之下。同期行三尖瓣成形術 8 例，射頻消融術 7 例。
圖1
乳頭肌頭部（箭頭）被固定到相應瓣環下對應位置
1.2.2 觀察指標及方法
對患者進行電話及門診隨訪，分別取術后死亡率、并發癥發生率、正性肌力藥物用量及心功能改善指標［左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）］及術后 6 個月心功能改善指標作為評價指標，觀察人工瓣膜情況、心腔大小及心室功能。
1.3 統計學分析
使用 SPSS20.0 軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，檢驗正態性及方差齊性后，采用重復測量的方差分析進行比較，以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術及術后早期結果
所有患者均行 PMR 技術的二尖瓣置換術，全部患者無圍手術期死亡，術后 1 例開胸止血，1 例術后出現低心排血量綜合征，給予強心利尿治療后好轉，無肺部感染及其他術后并發癥。術后早期 1 例應用較大劑量多巴胺（>8 μg·kg–1·min–1）和/或腎上腺素（>0.08 μg·kg–1·min–1），18 例應用較小劑量多巴胺（<5 μg·kg–1·min–1）和/或腎上腺素（<0.05 μg·kg–1·min–1）。術中及術后早期臨床資料見表 2。
表2
患者術中及術后早期臨床資料［n=19，
/例（%）］
2.2 隨訪結果
全部患者均獲得隨訪，出院后 6 個月均回我院行超聲心動圖檢查，同時結合出院前及術前復查超聲心動圖結果，進行數據對比提示：術后 6 個月 LVEDD、LVESD 均較術前減小，差異有統計學意義（P<0.05）。而出院前 LVEF 與術前相比有所降低，隨訪期間 LVEF 與術前及術后早期相比顯著增加；見表 3。
表3
乳頭肌瓣環再固定的二尖瓣病變患者隨訪結果對比（n=19，
）
3 討論
二尖瓣正常生理狀態下存在瓣葉-瓣環-腱索-乳頭肌結構，當二尖瓣結構完整時，可保證心肌收縮的完整性，降低心臟舒張期過高的張力，有助于提高心肌收縮力和縮短心臟收縮縱軸[4]。Bozbu?a 等[5]的實驗證明，左心室、乳頭肌、二尖瓣環之間的連續性及其收縮，對左心室平均相關作用分別為 66.5%、30.6% 和 2.9%。研究發現即使在正常心臟中，二尖瓣環和乳頭肌之間的連續性中斷，也可導致左心室收縮功能的惡化[6]。左心功能對于心瓣膜置換術后病情的恢復及遠期療效至關重要，但傳統的二尖瓣置換術將瓣膜及瓣下結構全部切除，導致瓣膜下結構被破壞，而失去乳頭肌瓣環連續性的牽拉作用，可導致左心室擴張，術后易出現左心衰竭，甚至出現左室破裂等嚴重并發癥，危及患者生命。近年來保留瓣下結構的技術不斷改進，包括保留后瓣、改良保留前葉、全瓣保留技術等技術在二尖瓣置換術中治療效果的優勢已經得到證實[7-9]，但相比較來說全瓣葉及瓣下結構保留具有更優良的治療效果[10]，然而由于全瓣葉及瓣下結構保留技術復雜性、延長心肌缺血時間、對人工瓣膜運動的潛在干擾、存在置換較小型號人工瓣膜的可能性以及引起左室流出道阻塞的危險性[9]等原因，使得許多外科醫生不能完全接受全瓣葉及瓣下結構保留的二尖瓣置換術。此外，在許多二尖瓣狹窄患者中，由于嚴重的瓣膜增厚、鈣化、腱索攣縮，更會造成以上技術無法實施。
因此我們要尋求一種操作更加簡潔、可重復性好的技術。Yousefnia 等[3]最先提出了乳頭肌再固定技術在二尖瓣技術中的應用，且經過長期隨訪后證實此技術為一種安全、有效地解決全部瓣下結構保留問題的方法。本研究中我們同樣切除了兩個小葉和所有瓣下結構，并將乳頭肌附著到環帶上，結果顯示術后患者無死亡，并發癥少，術后正性肌力藥物用量少，心功能較前改善，LVEF 較前升高，LVEDD 及 LVESD 較術前縮小，因此提示此術式既保留了瓣下結構的完整性，并且更好地恢復心室原本的幾何形狀。此外，我們發現與其他保留瓣下結構的二尖瓣置換術相比，PMR 的優勢有以下幾點：① 不容易卡瓣。PMR 技術使瓣下結構更加簡潔，不存在其他技術后冗雜的瓣下結構保留，保證人工瓣膜瓣葉的正常啟閉；② 瓣膜型號易匹配。無需擔心像全瓣膜及瓣下結構保留技術中可能置換較小型號人工瓣膜的可能，保證更大的瓣膜開放面積；③ 操作技術簡單且效果優良。與傳統全部及部分保留二尖瓣及瓣下結構技術相比，PMR 技術更加簡單明了，瓣下結構更加清晰，使外科醫師的可操作性、可重復性更強。同時超聲心動圖結果可見出院 6 個月后 LVEDD、LVESD 均較術前減小，有研究[3, 11-12]長期隨訪結果表明術后左室球形指數降低，均提示 PMR 技術將提供更好的左室形態及收縮功能；④ 對于二尖瓣病變中瓣膜增厚鈣化、腱索攣縮的患者來講，PMR 可為保留瓣下結構提供更好的選擇；⑤ 雖然本研究中未涉及，但有文獻報道[11-12]對于左室功能不全的患者，PMR 技術能保證更好的術后心功能、左室形態及收縮完整性。
對于 PMR 技術我們有以下幾點經驗體會進行分享：① 術中需注意乳頭肌上的墊片與瓣環的關系；② 需做對乳頭肌頭部組織的評估，關注其張力情況，避免過度用力導致松脫及撕脫，尤其下瓣時過度牽拉；③ 不能在乳頭肌嚴重縮短的患者中進行重新定位技術，有報道[12]提出當乳頭肌距離>20 mm、接合深度>10 mm 時，需使用其他保留瓣下結構的技術。因此，外科醫生應嚴格掌握手術適應證，熟悉多種二尖瓣置換術瓣膜及瓣下結構保留技術。
本研究的不足之處在于目前納入的患者數量較少，且隨訪時間較短，缺少前瞻性的試驗設計，另外手術方式的選擇是在瓣膜探查后作出決定，受術者的經驗、技術等因素影響。
綜上所述，將乳頭肌重新固定在瓣環上的二尖瓣置換術，是一種更直接、安全、有效的手術方法，能夠減緩心室重塑過程，使心室保持更好的幾何形態，爭取到術后更好的心功能恢復，對于左心室重構和改善心功能的遠期效果，我們將做進一步隨訪和研究。
