引用本文： 蔣連勇, 謝曉, 胡豐慶, 王磊, 胡睿, 肖海波, 王明松, 李國慶, 梅舉. 胸腔鏡下雙肺多發結節同期手術治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(9): 750-754. doi: 10.7507/1007-4848.201710039 復制
隨著民眾健康意識的增強以及高分辨率 CT 的發展應用，越來越多的雙肺結節被我們所發現[1]。對這部分患者，尤其是影像學診斷傾向雙側早期肺癌的患者如何進行處理存在一些爭議。已有研究證明雙側手術治療效果優于其他方案（如單側手術聯合對側放療/化療）。理論上雙側同期手術治療方案最理想，但其手術創傷較大，圍術期風險較大，故多數臨床中心采取分期手術[2-3]。我們對 24 例雙肺結節患者胸腔鏡下行同期手術，治療效果滿意，現總結其技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：患者一般情況良好、心功能良好、未合并冠心病、未合并中度及以上瓣膜狹窄或關閉不全、無心肌梗死病史、無腦梗病史、肺功能正常或輕度異常、肝腎功能正常、血常規及凝血常規正常的雙肺結節患者，簽署知情同意書。
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2015 年 1 月至 2016 年 12 月我科共對 24 例雙肺結節患者同期進行了胸腔鏡下雙肺切除術，其中男 9 例、女 15 例，年齡 33~69（55.0±8.0）歲，7 例男性有吸煙史，合并癥包括高血壓 3 例，糖尿病 2 例，同時合并有高血壓、糖尿病者 1 例。所有患者術前均行高分辨率 CT 檢查。24 例共發現結節 51 枚，其中磨玻璃結節 37 枚，占 72.55%；所有結節上葉占比最高，共 29 枚結節（56.9%），中葉 5 枚，下葉 17 枚。術前肺功能提示第一秒用力呼氣容積（FEV1） 1 830~4 370 ml，FEV1% pred 77.0%~129.2%；見表 1。
表1
24 例雙肺結節患者臨床資料
1.2 手術方法
采用全身麻醉+雙腔氣管插管，肺葉-亞肺葉切除者氣管插管主管插入亞肺葉切除側，雙側亞肺葉切除者主管插入右側支氣管。手術方案根據雙側肺結節的大小、位置，肺功能儲備情況以及術中冰凍檢查結果決定。手術優先側根據術前 CT 選擇預期切除肺組織較少一側，如肺楔形切除或肺段切除側，如均為亞肺葉切除，則優先行右側手術。手術采用兩孔法：患者側臥位，下方墊高約 10 cm 以增寬肋間隙，腋中線偏前第 7 肋間做長度約 1 cm 腔鏡孔，放置 10 mm trocar，利用 30° 胸腔鏡觀察胸腔粘連情況以及肺裂發育情況、病變位置，根據病變位置及切除方式在腋前線第 3/4/5 肋間做 2～3 cm 操作孔，手術結束原操作孔放置 22 號胸腔引流管接引流瓶。一側手術結束后，翻身同法行對側手術。
1.3 統計學分析
用 SPSS17.0 統計軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有手術完成順利，無中轉開胸，手術時間 135~330（231.4±59.1）min。所有手術包括 2 例肺葉-肺葉切除、9 例肺葉-亞肺葉、13 例行亞肺葉-亞肺葉切除。共切除肺結節 51 枚，術后石蠟病理提示 6 枚良性結節，45 枚肺原發惡性結節（包括 4 枚非典型腺瘤樣增生），4 例有淋巴結轉移，其中 1 例為 N1 轉移，3 例為 N2 轉移；見表 2。術后胸腔引流時間 2~17（5.4±3.1）d，術后住院時間 5~37（8.6±6.3）d，住院期間無死亡病例，術后并發癥包括切口感染 1 例，肺部感染 1 例，肺持續性漏氣> 3 d 3 例，單側胸腔積液持續> 200 ml/d 2 例。
表2
24 例患者的手術方式及病理特征
3 討論
雙肺多發結節診斷是臨床工作的難點，尤其是亞厘米結節，多數為原位癌或微浸潤癌，代謝狀態與正常肺組織無明顯差別，PET-CT 診斷率低[4-8] 。因結節體積小穿刺取材困難，導致我們僅能依靠高分辨率 CT 來對肺部結節進行良惡性的判斷[9-11]，這也導致了制定治療方案的困難，目前對于雙肺結節的治療方案沒有統一的標準。手術是目前治療早期肺癌的最佳手段，對于雙肺早期肺癌同樣如此，Iino 及其同事的研究證明了雙側肺癌進行手術的效果要優于一側手術聯合對側放療或聯合化療[3]。但對于擬診為惡性的雙肺結節，采取同期手術還是分期手術存在爭議。分期手術似乎更加安全，因為手術單次創傷相對較低，但一期手術后需要等待 4～6 周再進行二期手術，一期手術所帶來的創傷比如炎癥因子的釋放以及免疫系統的破壞可能增加二次手術的風險[12]，同時中間等待期可能增加對側腫瘤的進展風險。同期進行手術的創傷較大，需要切除更多肺組織，清掃更多的淋巴結，這有可能增加潛在的圍術期風險，但其優勢同樣明顯，可以一次手術解決兩側病變，減少了患者二次手術的痛苦，節省了醫療資源，同時，更重要的是降低了分期手術所造成的腫瘤進展風險。我們自 2015 年 1 月至 2016 年 12 月共對 24 例雙肺結節患者同期進行了手術，術后 70.8% 的患者恢復順利，無嚴重并發癥發生，無死亡病例，結果滿意。
患者的選擇與單側肺切除不同，考慮到雙側肺切除創傷相對較大，可能會造成患者術后恢復困難，對患者的選擇我們做了嚴格篩選（見納入標準），其中肺功能的評估至關重要，雙肺同期手術與分期手術的最大區別在于一次性切除肺組織的多少，單側肺葉聯合對側亞肺葉切除或雙側亞肺葉切除安全有效，聯合雙側肺葉切除則風險明顯增加，Yao 等[13]報道了 29 例胸腔鏡下雙肺切除，其中 28 例肺葉聯合亞肺葉或雙側亞肺葉切除恢復順利，無嚴重并發癥，但 1 例雙側肺葉切除者術后需要呼吸機支持 4 d，可能與切除肺組織過多有關，但遺憾的是該文章并未給出切除肺組織所占肺功能比例。肺功能的評估主要依靠肺功能測定、血氣分析等手段，目前沒有指南規定雙肺同期手術術前評估標準，我們相對謹慎，僅選擇肺功能正常或輕度異常的患者進行雙側同期手術，對于切除肺組織多少的評估僅能根據術前 CT 以及我們的經驗判斷，盡管該組有 2 例雙側肺葉同期切除，但均為左下葉合并右中葉切除，因右中葉較小，實際上切除的肺組織與肺葉聯合亞肺葉切除類似，如涉及雙側較大肺葉切除時需要跟進一步細致的評估，如肺閃爍顯像等手段準確評估術后剩余肺組織功能[14]，日本學者 Iida 報道了 1 例右上葉合并左下葉切除的患者，經過肺閃爍顯像評估術后 FEV1 為 1.87 L，行雙肺葉切除術后患者恢復順利[15]。
手術方式的選擇沒有統一標準，常規開胸手術及胸腔鏡手術用于雙肺手術均有文獻報道，為減少患者的創傷盡量選擇胸腔鏡手術[16]，甚至有學者認為胸腔鏡手術是開展雙肺同期手術的基礎，進行多孔/兩孔/單孔胸腔鏡應該根據術者的習慣而定，單孔胸腔鏡可能會進一步減少患者的疼痛，有利于術后恢復，但其手術及麻醉時間延長帶來的損害也可能影響患者術后的恢復[17-19]。Liu 等[20]報道的雙側單孔胸腔鏡手術時間較 Yao 等[13]報道的多孔胸腔鏡手術時間明顯延長。我們中心以兩孔法較多，近來也開展單孔胸腔鏡手術，對于簡單的手術采用單孔并不延長手術時間，手術創傷更小，多種手術方式的結合進行雙側肺部手術可能是一種更好的選擇。
患者圍術期管理同樣重要，尤其是鎮痛治療，給予足夠劑量的鎮痛藥物有助于患者早期下地活動、進行有效咳嗽排痰，促進患者術后康復，我們術中常規給予肋間神經阻滯，術后使用鎮痛泵，根據患者疼痛情況聯合應用帕瑞昔布、丁丙諾非貼劑、曲馬多等藥物，取得了較好的效果，為雙肺術后患者快速康復提供了另一保障。總之，“慎于術前、精于術中、勤于術后”，同期進行雙肺手術可行性好，治療效果滿意。
隨著民眾健康意識的增強以及高分辨率 CT 的發展應用，越來越多的雙肺結節被我們所發現[1]。對這部分患者，尤其是影像學診斷傾向雙側早期肺癌的患者如何進行處理存在一些爭議。已有研究證明雙側手術治療效果優于其他方案（如單側手術聯合對側放療/化療）。理論上雙側同期手術治療方案最理想，但其手術創傷較大，圍術期風險較大，故多數臨床中心采取分期手術[2-3]。我們對 24 例雙肺結節患者胸腔鏡下行同期手術，治療效果滿意，現總結其技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：患者一般情況良好、心功能良好、未合并冠心病、未合并中度及以上瓣膜狹窄或關閉不全、無心肌梗死病史、無腦梗病史、肺功能正常或輕度異常、肝腎功能正常、血常規及凝血常規正常的雙肺結節患者，簽署知情同意書。
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2015 年 1 月至 2016 年 12 月我科共對 24 例雙肺結節患者同期進行了胸腔鏡下雙肺切除術，其中男 9 例、女 15 例，年齡 33~69（55.0±8.0）歲，7 例男性有吸煙史，合并癥包括高血壓 3 例，糖尿病 2 例，同時合并有高血壓、糖尿病者 1 例。所有患者術前均行高分辨率 CT 檢查。24 例共發現結節 51 枚，其中磨玻璃結節 37 枚，占 72.55%；所有結節上葉占比最高，共 29 枚結節（56.9%），中葉 5 枚，下葉 17 枚。術前肺功能提示第一秒用力呼氣容積（FEV1） 1 830~4 370 ml，FEV1% pred 77.0%~129.2%；見表 1。
表1
24 例雙肺結節患者臨床資料
1.2 手術方法
采用全身麻醉+雙腔氣管插管，肺葉-亞肺葉切除者氣管插管主管插入亞肺葉切除側，雙側亞肺葉切除者主管插入右側支氣管。手術方案根據雙側肺結節的大小、位置，肺功能儲備情況以及術中冰凍檢查結果決定。手術優先側根據術前 CT 選擇預期切除肺組織較少一側，如肺楔形切除或肺段切除側，如均為亞肺葉切除，則優先行右側手術。手術采用兩孔法：患者側臥位，下方墊高約 10 cm 以增寬肋間隙，腋中線偏前第 7 肋間做長度約 1 cm 腔鏡孔，放置 10 mm trocar，利用 30° 胸腔鏡觀察胸腔粘連情況以及肺裂發育情況、病變位置，根據病變位置及切除方式在腋前線第 3/4/5 肋間做 2～3 cm 操作孔，手術結束原操作孔放置 22 號胸腔引流管接引流瓶。一側手術結束后，翻身同法行對側手術。
1.3 統計學分析
用 SPSS17.0 統計軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有手術完成順利，無中轉開胸，手術時間 135~330（231.4±59.1）min。所有手術包括 2 例肺葉-肺葉切除、9 例肺葉-亞肺葉、13 例行亞肺葉-亞肺葉切除。共切除肺結節 51 枚，術后石蠟病理提示 6 枚良性結節，45 枚肺原發惡性結節（包括 4 枚非典型腺瘤樣增生），4 例有淋巴結轉移，其中 1 例為 N1 轉移，3 例為 N2 轉移；見表 2。術后胸腔引流時間 2~17（5.4±3.1）d，術后住院時間 5~37（8.6±6.3）d，住院期間無死亡病例，術后并發癥包括切口感染 1 例，肺部感染 1 例，肺持續性漏氣> 3 d 3 例，單側胸腔積液持續> 200 ml/d 2 例。
表2
24 例患者的手術方式及病理特征
3 討論
雙肺多發結節診斷是臨床工作的難點，尤其是亞厘米結節，多數為原位癌或微浸潤癌，代謝狀態與正常肺組織無明顯差別，PET-CT 診斷率低[4-8] 。因結節體積小穿刺取材困難，導致我們僅能依靠高分辨率 CT 來對肺部結節進行良惡性的判斷[9-11]，這也導致了制定治療方案的困難，目前對于雙肺結節的治療方案沒有統一的標準。手術是目前治療早期肺癌的最佳手段，對于雙肺早期肺癌同樣如此，Iino 及其同事的研究證明了雙側肺癌進行手術的效果要優于一側手術聯合對側放療或聯合化療[3]。但對于擬診為惡性的雙肺結節，采取同期手術還是分期手術存在爭議。分期手術似乎更加安全，因為手術單次創傷相對較低，但一期手術后需要等待 4～6 周再進行二期手術，一期手術所帶來的創傷比如炎癥因子的釋放以及免疫系統的破壞可能增加二次手術的風險[12]，同時中間等待期可能增加對側腫瘤的進展風險。同期進行手術的創傷較大，需要切除更多肺組織，清掃更多的淋巴結，這有可能增加潛在的圍術期風險，但其優勢同樣明顯，可以一次手術解決兩側病變，減少了患者二次手術的痛苦，節省了醫療資源，同時，更重要的是降低了分期手術所造成的腫瘤進展風險。我們自 2015 年 1 月至 2016 年 12 月共對 24 例雙肺結節患者同期進行了手術，術后 70.8% 的患者恢復順利，無嚴重并發癥發生，無死亡病例，結果滿意。
患者的選擇與單側肺切除不同，考慮到雙側肺切除創傷相對較大，可能會造成患者術后恢復困難，對患者的選擇我們做了嚴格篩選（見納入標準），其中肺功能的評估至關重要，雙肺同期手術與分期手術的最大區別在于一次性切除肺組織的多少，單側肺葉聯合對側亞肺葉切除或雙側亞肺葉切除安全有效，聯合雙側肺葉切除則風險明顯增加，Yao 等[13]報道了 29 例胸腔鏡下雙肺切除，其中 28 例肺葉聯合亞肺葉或雙側亞肺葉切除恢復順利，無嚴重并發癥，但 1 例雙側肺葉切除者術后需要呼吸機支持 4 d，可能與切除肺組織過多有關，但遺憾的是該文章并未給出切除肺組織所占肺功能比例。肺功能的評估主要依靠肺功能測定、血氣分析等手段，目前沒有指南規定雙肺同期手術術前評估標準，我們相對謹慎，僅選擇肺功能正常或輕度異常的患者進行雙側同期手術，對于切除肺組織多少的評估僅能根據術前 CT 以及我們的經驗判斷，盡管該組有 2 例雙側肺葉同期切除，但均為左下葉合并右中葉切除，因右中葉較小，實際上切除的肺組織與肺葉聯合亞肺葉切除類似，如涉及雙側較大肺葉切除時需要跟進一步細致的評估，如肺閃爍顯像等手段準確評估術后剩余肺組織功能[14]，日本學者 Iida 報道了 1 例右上葉合并左下葉切除的患者，經過肺閃爍顯像評估術后 FEV1 為 1.87 L，行雙肺葉切除術后患者恢復順利[15]。
手術方式的選擇沒有統一標準，常規開胸手術及胸腔鏡手術用于雙肺手術均有文獻報道，為減少患者的創傷盡量選擇胸腔鏡手術[16]，甚至有學者認為胸腔鏡手術是開展雙肺同期手術的基礎，進行多孔/兩孔/單孔胸腔鏡應該根據術者的習慣而定，單孔胸腔鏡可能會進一步減少患者的疼痛，有利于術后恢復，但其手術及麻醉時間延長帶來的損害也可能影響患者術后的恢復[17-19]。Liu 等[20]報道的雙側單孔胸腔鏡手術時間較 Yao 等[13]報道的多孔胸腔鏡手術時間明顯延長。我們中心以兩孔法較多，近來也開展單孔胸腔鏡手術，對于簡單的手術采用單孔并不延長手術時間，手術創傷更小，多種手術方式的結合進行雙側肺部手術可能是一種更好的選擇。
患者圍術期管理同樣重要，尤其是鎮痛治療，給予足夠劑量的鎮痛藥物有助于患者早期下地活動、進行有效咳嗽排痰，促進患者術后康復，我們術中常規給予肋間神經阻滯，術后使用鎮痛泵，根據患者疼痛情況聯合應用帕瑞昔布、丁丙諾非貼劑、曲馬多等藥物，取得了較好的效果，為雙肺術后患者快速康復提供了另一保障。總之，“慎于術前、精于術中、勤于術后”，同期進行雙肺手術可行性好，治療效果滿意。
