本文對目前食管癌微創外科（minimally invasive esophagectomy，MIE）治療技術的發展進行綜述和展望，總結了目前食管癌微創治療的主要手術方式，尤其是逐漸興起的胸腔鏡下胃食管吻合技術，分析了短期長期治療效果。總結了目前報道的開放與微創手術的對比研究，并對未來食管癌微創技術的發展進行了探討。目前食管癌微創手術主要的手術方式包括 3 種：胸腹腔鏡聯合食管癌切除（胃食管頸部吻合，McKeown MIE）、胸腹腔鏡聯合食管癌切除（胃食管胸內吻合，Ivor-Lewis MIE）、經裂孔食管癌微創切除等。隨著技術進步，在解決了胸腔鏡下胃食管胸內吻合的技術問題后，對于中下段食管癌、胃食管交界部癌患者，基于上腹右胸（Ivor-Lewis）的微創手術方式，已逐漸成為標準術式。其主要的胸腔鏡下胃食管吻合技術包括：全手工吻合、環形吻合器、側側吻合、三角吻合等。與開放食管癌切除術比較，微創手術可減少術中出血，縮短術后住院日和ICU住院日，降低術后總體并發癥發生率，尤其是肺并發癥發生率，MIE總體術后短期效果優于開放手術。微創視野下對淋巴結的清掃也顯著優于開放手術。目前MIE與開放食管癌術后長期生存相近。微創食管癌手術目前發展迅速，未來展望的要點包括：微創手術的個體化與生活質量、快速康復、機器人食管癌微創手術等。同時本文也探討了胃鏡下早期食管癌黏膜下切除術相關進展。
引用本文： 王文憑, 何松林, 楊玉賞, 倪彭智, 陳龍奇. 食管癌微創外科手術的現狀與思考. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(4): 338-344. doi: 10.7507/1007-4848.201709015 復制
食管癌的外科手術治療已有百年歷史[1]，但其微創手術的廣泛應用僅 10 余年。在胸外科領域，微創技術的發展也最早開始于肺外科手術，食管癌微創技術在胸外科領域的開展較晚，明顯晚于肺、縱隔手術以及食管良性疾病（食管平滑肌瘤、賁門失弛緩）等。其主要原因在于食管癌手術涉及解剖區域廣、操作程序繁瑣、手術耗時長、并發癥防控難度大等。Luketich等[2-3]2000年首次報道了較為系統的胸腔鏡、腹腔鏡聯合食管癌微創手術（minimally invasive esophagectomy，MIE）病例，實際上在Luketich的研究之前，國內外都有一些零星的食管癌腔鏡手術的探索性報道，比如國內曲家騏教授1996年在《中華外科雜志》介紹了食管癌胸腔鏡切除的早期經驗[4]。但當時總體而言，胸腔鏡下食管癌切除技術尚不成熟，術后并發癥發生率遠高于開放手術，當時胸腔鏡主要還是用于探查和食管癌分期[5-8]。經過10余年的發展和推廣，食管癌微創外科進入了一個理念廣為接受、技術逐漸成熟的時期，成為21世紀食管外科歷史上的重要發展革新，從而使眾多食管癌患者受益。2009年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）臨床指南修訂已將微創食管癌切除術列為標準食管癌術式之一[9]。目前微創食管癌手術在分期較早的患者中廣泛應用，在局部晚期食管癌中的安全性和有效性有待高級別臨床試驗驗證。
食管癌微創外科技術的進步，與外科腔鏡系統和手術器械的發展有密切關系。目前完成MIE高度依賴超聲刀和腔鏡切割縫合器。雖然有學者采用全胃行胃食管頸部吻合，但管狀胃在MIE的臨床應用處于主導地位。早期Liebermann-Meffert等[10]通過研究尸體胃部血管鑄型標本，發現胃網膜右動脈是胃大彎側主要的供應動脈，在僅保留一支胃網膜右動脈的情況下，便能完全滿足管狀胃的血供需要，這為管狀胃臨床應用提供了理論支持。
1 目前食管癌微創主要的手術方式
目前食管癌微創手術主要的手術方式包括 3 種：胸腹腔鏡聯合食管癌切除（胃食管頸部吻合，McKeown MIE）、胸腹腔鏡聯合食管癌切除（胃食管胸內吻合，Ivor-Lewis MIE）和經裂孔食管癌微創切除等。經裂孔術式避免了再行經胸手術操作，減少了胸部相關并發癥，尤其是肺部并發癥，采用腹腔鏡完成的微創經裂孔食管癌切除，創傷更小[11]，但由于經裂孔手術切除的不徹底性，無法徹底進行縱隔淋巴結清掃，僅限于部分胃食管交界和食管下段腫瘤，該術式在國內推廣有限。除了經典的經食管裂孔手術外，近年已有多家中心開展了縱隔鏡輔助經頸、食管裂孔食管癌根治術，可進行縱隔淋巴結清掃。
McKeown MIE是當前主流的微創方式，手術流程依次為：（1）左側臥位略向前傾（側俯臥位），胸腔鏡下經右胸游離食管和腫瘤、清掃縱隔淋巴結；（2）改平臥位，腹腔鏡下游離胃，制作管狀胃；（3）經頸部切口完成胃食管的吻合。該術式是建立在McKeown開放式三切口基礎上的微創方式，經過不斷改良和優化，該術式的安全性和可操作性在臨床得到了證實。關于術者的學習曲線，有研究者認為至少應有30例微創食管癌手術的實踐方能達到技術穩定期，而超過60例手術之后，術者可實現較低的術后并發癥發生率[12]。胸腔鏡操作時一般選擇左側俯臥位，有利于重力作用下肺塌陷更為滿意，后縱隔食管床暴露佳，方便食管游離和淋巴結清掃，術中創面不易積血等優點[13]。同時，患者在俯臥位單肺通氣條件下，氧供指標要優于側臥位，相關原因包括俯臥位下功能殘氣量和通氣/灌注比較高，支氣管球囊可有效減少肺不張發生以及微創手術對肺的牽拉刺激小、失血少等[14]。腹腔鏡操作的主要內容為游離胃，有些借助于腹部小切口，通過切割縫合器，裁剪胃小彎，保留胃網膜右血管和胃大彎側，制作管狀胃。管狀胃和食管的吻合最后在頸部完成，吻合方式多樣，如器械吻合、手工吻合等，與傳統開放術式基本一致。目前臨床上一些既往不常見并發癥，如胸胃瘺、胸胃-支氣管瘺等[15-16]，是否與管狀胃相關，還需進一步驗證。
在食管癌微創手術開展的早期，胃食管胸內吻合是存在著很大難度的，這也是選擇頸部吻合的原因之一。但隨著技術進步，在解決了胸腔鏡下胃食管胸內吻合的技術問題后，對于部分中下段食管癌、胃食管交界部癌患者，基于上腹右胸（Ivor-Lewis）的微創手術方式，在臨床應用逐漸廣泛。其主要的胸腔鏡下胃食管吻合技術包括：全手工吻合、環形吻合器、側側吻合、三角吻合等。Cadiere等[17]報道了半俯臥位下，采用胸腔鏡下全手工胃食管吻合是可行的，但這對術者的手術技巧要求很高。環形吻合器的難點主要在食管端釘砧頭的放置，全胸腔鏡下在食管殘端上制作荷包和放置釘砧頭十分困難，這直接決定了吻合的成敗。2008 年Nguyen等[18]報道應用經口輸送釘砧頭(Orvil系統)對 37 例食管癌患者進行了微創Ivor Lewis食管癌根治術，此術式雖可避免腔鏡下荷包縫合、縮短手術時間、吻合簡單易行，但因術中可能對口咽部造成損傷、經口釘座的置入會增加胸內感染的風險以及手術費用增加（使用一次性器械Orvil系統、Endo-GIA切割閉合器等)，在臨床上普及推廣存在一定困難。Okabe等[19]報道使用3.5 cm腔鏡直線切割縫合器，進行胃食管側壁延長，前壁使用手工縫合進行關閉，全組23例患者僅1例發生吻合口瘺，無吻合口狹窄發生。也有學者進行了6 cm的側壁延長，吻合可靠，并且能有效預防術后狹窄[20]。胸腔鏡下胃食管“T形吻合”，其技術原理來源于側側吻合，國內有學者報道了胃食管胸內T形吻合的應用，并證實了其安全性和可行性[21]。此外，日本學者報道了胃食管三角吻合的方法，吻合方式簡單快速，頸部吻合術后吻合口瘺和狹窄發生率分別為1%和15%，胸內吻合也有一定應用，吻合口狹窄發生率遠低于環形吻合器[22]。
2 食管癌微創手術治療效果
食管癌手術需達到食管腫瘤完整切除、規范化區域淋巴結清掃和合適的消化道重建等目的，腔鏡下食管癌手術具有創傷小、出血少、術后恢復快和術后并發癥少等優點。Verhage等[23]的系統評價顯示，與開放食管癌切除術比較，MIE可減少術中出血量（312 ml vs. 577 ml），縮短術后住院日（14.9 d vs. 19.6 d）和ICU住院日（4.5 d vs. 7.6 d），降低術后整體并發癥發生率（43.8% vs. 60.4%），尤其是肺并發癥發生率（15.1% vs. 22.9%），MIE總體術后短期效果要優于開放手術。術中并發癥主要有氣管損傷和奇靜脈損傷，吻合口瘺仍是最主要的術后并發癥，其他術后并發癥還包括喉返神經麻痹、呼吸并發癥、乳糜胸、膈疝等[24-25]。
在俯臥位右胸腔鏡視野下，對淋巴結的觀察和清掃更優于開放術式，甚至可清掃到左側主動脈-肺動脈窗（第5組）淋巴結[26]，同時可實現左側喉返神經旁淋巴結的清掃[27]。Thomson等[28]對食管癌術后復發轉移情況分析，術后局部復發與切緣陽性、轉移淋巴結數量相關；術后腫瘤遠處轉移與T分期、分化程度、腫瘤長度>6 cm和轉移淋巴結數量相關，微創與開放手術方式與術后復發轉移無關，同時，微創手術對局部控制效果要優于開放，作者認為這可能與微創手術更徹底的區域淋巴結清掃相關。對于接受了術前新輔助放化療的非早期食管癌患者，MIE也并未增加術中出血、術后并發癥、殘端腫瘤殘留等，平均淋巴結清掃數目可達到15枚，顯示了較好的手術效果[29]。因此，MIE不僅在縮短住院時間和降低并發癥發生率上有優勢，同時也提高了腫瘤根治性切除效果[30]。隨著MIE手術量的積累，術后并發癥發生率（尤其切口感染、吻合口瘺）和住院時間會逐步降低或縮短[31]。
Dantoc等[32]的系統評價顯示微創與開放術后的長期生存相當。Rosmolen等[33]采用QLQ-C30和QLQ-OES18生活質量量表，采集食管癌MIE術前和術后6周、3個月、6個月和12個月的問卷調查結果，發現大部分患者術后3個月生活質量有明顯改善，在術后6個月可接近術前基線水平。采用下列量表對術后1年患者生活質量進行評分（微創vs. 開放），包括： SF36（50 vs. 45，P=0.003），Global health C30（79 vs. 67，P=0.004），和OES18疼痛量表（6 vs. 16，P=0.001），均發現微創優于開放手術。
3 MIE與傳統開放式食管癌手術的比較
表1列出了食管癌微創手術與開放手術對比的大樣本研究報道。通過比較，微創手術時間基本都明顯長于開放手術，這與手術量的積累和主刀醫生的技術密切相關，手術時間上的差距在未來會逐漸縮小。術中失血量和淋巴結清掃數目這兩個指標，如前文所述，微創手術具有明顯優勢。微創手術的R0切除率普遍高于開放組，筆者認為主要有三個因素，多數醫療中心開始開展微創食管癌手術時，多選用早期食管癌病例，腫瘤易于完全切除；其二，腔鏡下的確具有手術視野上的優勢，對手術切除范圍的觀察和界定上更為可靠；第三，微創食管癌多采用頸部吻合，可切除足夠食管長度，一定程度上可以減少食管殘端陽性，從而提高R0切除率。在術后住院時間、術后并發癥發生率和死亡率這幾個關鍵指標上，微創手術也顯示了優勢，尤其術后肺部并發癥的發生率在微創組要普遍低于開放組。
表1
食管癌微創手術與開放手術對比的大樣本研究報道（MIE:開放）
關于術后患者的長期生存比較，需要注意的是，在回顧性研究中，由于未嚴格隨機分配，相對早期的食管癌往往更傾向于選擇微創手術，從而會產生選擇偏倚，一定程度上“提高”了微創術后的長期生存率。因此需要嚴格的前瞻性隨機對照試驗來比較微創和開放食管癌切除術后的短期結果和長期生存指標。2012年，荷蘭學者Biere等[34]在《柳葉刀》雜志報道了一項多中心、隨機對照的臨床試驗，對比了食管癌微創（59例）與開放（56例）手術的短期效果，兩組術后肺部并發癥發生率分別為12% vs. 34%（P=0.005），術后死亡率分別為3.4% vs. 1.8%（P>0.05），微創手術可有效降低術后肺部并發癥發生率。2017年最新發表在《Ann Surgery》的一項隨機對照研究（TIME Trial），研究人員對2009~2011年接受手術的食管癌和Siewert Ⅰ型胃食管交界癌患者進行隨機分組，分為微創和開放組，并比較了術后短期效果和術后長達3年的生存結果，微創組和開放組3年總體生存率分別50.5% vs. 40.4%（P=0.207），3年無瘤生存率分別為40.2% vs. 35.9%，提示兩種術式具有相近的長期生存結果[35]。
4 食管癌微創外科技術的展望
4.1 食管癌微創手術的個體化與生活質量
食管癌微創手術早期開展時，由于吻合技術的限制，大部分患者均進行頸部的胃食管吻合，對食管中下段癌患者，原本胸內吻合即可滿足食管切除長度的需求，頸部吻合過于增加了正常食管的切除長度，并衍生出吞咽功能損傷、胃食管反流、頸部吻合口狹窄等術后并發癥。這種手術方式具有多部位、多步驟等特殊性，人為擴大了手術規模，使大部分傳統經開胸切口胸內吻合即可達到切除標準的患者，被迫將胃食管吻合部位上提至頸部，增加手術創傷、風險和并發癥發生率，降低了患者術后生活質量，一定程度上違背了微創手術的本質與初衷。對比微創食管癌手術頸部吻合與胸內吻合，前者喉返神經損傷比例可達到14.4%，遠高于后者，而諸如吞咽困難、反流、傾倒綜合征等術后癥狀，在胸內吻合患者中的發生率也顯著低于頸部吻合患者[48]。此外，頸部吻合本身即具有較高的吻合口瘺和狹窄發生率[49]，術后需要吻合口擴張的比例可達43.8%，遠高于胸內吻合的6.2%[48]。
在解決了胸腔鏡下胃食管胸內吻合的技術問題后，對于中下段食管癌、胃食管交界部癌患者，基于上腹右胸（Ivor-Lewis）的微創手術方式，已逐漸成為標準術式。胸腔鏡胸內吻合技術在理念上體現了對微創本質的回歸和個體化治療，不僅表現為手術傷口的微創，也注重盡量減少功能損傷，提高患者術后的生活質量。這可能是未來食管癌微創外科技術發展的一個原則和方向，同時需要更大范圍的前瞻性隨機對照試驗進行驗證。
4.2 食管癌微創手術與快速康復
快速康復外科（fast track surgery，FTS）是指為了加快擇期手術患者術后恢復、減少術后并發癥的發生、降低患者病死率及縮短住院時間，而采取的一系列圍手術期多學科綜合措施。其實質是利用現有手段將圍手術期各種常規治療措施加以改良并重新優化、組合，主要包括快速通道麻醉、微創外科技術、最佳鎮痛技術及有效的術后護理等[50]。
食管癌微創技術的發展，極大推動了快速康復在食管癌患者術后的實現。相比開放手術，微創食管癌術后患者可較早消化道排氣（3 d vs. 6 d）、減少輸液量（2.1 L vs. 2.8 L），并能顯著縮短術后住院時間（7 d vs. 12 d）[51]。與開胸手術相比，應用胸腔鏡手術方式更符合快速康復的理念和要求。河南省腫瘤醫院李印教授開展的“免管免禁”、術后早期開始進食等術后快速康復措施，在理論和實踐上改變了既往諸多傳統認識[52]。正是胸腔鏡、腹腔鏡技術本身的微創和功能保護，使得其他快速康復的措施有得以實現的基礎與保證。可以預見的是，快速康復將隨著食管癌微創手術繼續發展，相輔相成，快速康復的內容會不斷得以拓展，并也將促進食管癌微創手術技術的改進。
4.3 機器人食管癌微創手術
機器人食管癌微創手術在一定程度上是現行食管癌微創手術的延伸。機器人操作臂的關節結構拓展了外科醫生的操作空間[53]，尤其在胸膜頂的操作較普通胸腔鏡更為方便。初期的應用結果顯示，機器人食管術后，各項短期指標較之經典微創手術，并無特別的優勢[54]。有文獻報道，機器人食管癌切除術的腫瘤根治性切除率為77%~100%，清掃淋巴結為18~43枚[55]。van der Sluis等[56]認為機器人食管癌手術，具有較高的腫瘤完全切除率和淋巴結清掃力度，其術后腫瘤局部復發率可降低。
此外，機器人手術在遠程教學、手術觀摩上優勢突出。同時，機器人手術的設計和操作特點，也會反過來促進外科醫生對經典微創手術的思考和改進。目前國內多家醫院，包括上海市胸科醫院、四川大學華西醫院、上海交大瑞金醫院、中山大學腫瘤中心和南京軍區南京總醫院，均完成了一定數量的機器人食管癌手術。但由于機器人手術對設備依賴度高、一次性高質耗材使用費用高等特點，限制了其廣泛推廣。
4.4 早期食管癌內鏡黏膜下切除術
嚴格意義上講，內鏡黏膜下切除術（endoscopic submucosal dissection，ESD）不屬于常規觀念中的微創外科手術。但基于近年來ESD技術的長足發展和臨床應用，筆者仍在此進行部分探討。由中華醫學會消化內鏡學分會和中國抗癌協會腫瘤內鏡專業委員會聯合制定的《中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家共識》對ESD適應證進行了界定。絕對適應證為：病變局限在上皮層或黏膜固有層（M1，M2）、食管黏膜重度異型增生；相對適應證為：病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層（M3、SM1），未發現淋巴結轉移的臨床證據[57]。國內學者對經典ESD技術進行改進，發明了隧道式黏膜剝離技術，簡化了操作步驟，是治療大面積食管病變的理想方法。在日本，ESD整塊切除率約93%～100%，完全切除率達 88%以上，國內ESD整塊切除率為 80%～100%，完全切除率為 74%～100%[57]。ESD術后短期并發癥包括食管穿孔、肺炎、出血等[58]，但對于熟練的內鏡醫師，上述并發癥發生率都極低。術后長期并發癥主要為食管狹窄，與病變切除環周范圍相關，發生率可達13.9%[59]。ESD術后5年總體生存率、無復發生存率可達94.2%和92.3%[60]。
筆者觀察到，ESD手術在全國多家醫院內鏡中心開展量增加迅速。大部分早期無癥狀食管癌患者均因為其他消化道不適，行胃鏡檢查時發現早期食管病變，并予以ESD處理的。內鏡篩查在食管癌高發區具有廣闊的應用前景，并將促進ESD的廣泛應用與技術革新，這將是未來10年的趨勢，胸外科醫師也應當予以關注。
食管癌的外科手術治療已有百年歷史[1]，但其微創手術的廣泛應用僅 10 余年。在胸外科領域，微創技術的發展也最早開始于肺外科手術，食管癌微創技術在胸外科領域的開展較晚，明顯晚于肺、縱隔手術以及食管良性疾病（食管平滑肌瘤、賁門失弛緩）等。其主要原因在于食管癌手術涉及解剖區域廣、操作程序繁瑣、手術耗時長、并發癥防控難度大等。Luketich等[2-3]2000年首次報道了較為系統的胸腔鏡、腹腔鏡聯合食管癌微創手術（minimally invasive esophagectomy，MIE）病例，實際上在Luketich的研究之前，國內外都有一些零星的食管癌腔鏡手術的探索性報道，比如國內曲家騏教授1996年在《中華外科雜志》介紹了食管癌胸腔鏡切除的早期經驗[4]。但當時總體而言，胸腔鏡下食管癌切除技術尚不成熟，術后并發癥發生率遠高于開放手術，當時胸腔鏡主要還是用于探查和食管癌分期[5-8]。經過10余年的發展和推廣，食管癌微創外科進入了一個理念廣為接受、技術逐漸成熟的時期，成為21世紀食管外科歷史上的重要發展革新，從而使眾多食管癌患者受益。2009年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）臨床指南修訂已將微創食管癌切除術列為標準食管癌術式之一[9]。目前微創食管癌手術在分期較早的患者中廣泛應用，在局部晚期食管癌中的安全性和有效性有待高級別臨床試驗驗證。
食管癌微創外科技術的進步，與外科腔鏡系統和手術器械的發展有密切關系。目前完成MIE高度依賴超聲刀和腔鏡切割縫合器。雖然有學者采用全胃行胃食管頸部吻合，但管狀胃在MIE的臨床應用處于主導地位。早期Liebermann-Meffert等[10]通過研究尸體胃部血管鑄型標本，發現胃網膜右動脈是胃大彎側主要的供應動脈，在僅保留一支胃網膜右動脈的情況下，便能完全滿足管狀胃的血供需要，這為管狀胃臨床應用提供了理論支持。
1 目前食管癌微創主要的手術方式
目前食管癌微創手術主要的手術方式包括 3 種：胸腹腔鏡聯合食管癌切除（胃食管頸部吻合，McKeown MIE）、胸腹腔鏡聯合食管癌切除（胃食管胸內吻合，Ivor-Lewis MIE）和經裂孔食管癌微創切除等。經裂孔術式避免了再行經胸手術操作，減少了胸部相關并發癥，尤其是肺部并發癥，采用腹腔鏡完成的微創經裂孔食管癌切除，創傷更小[11]，但由于經裂孔手術切除的不徹底性，無法徹底進行縱隔淋巴結清掃，僅限于部分胃食管交界和食管下段腫瘤，該術式在國內推廣有限。除了經典的經食管裂孔手術外，近年已有多家中心開展了縱隔鏡輔助經頸、食管裂孔食管癌根治術，可進行縱隔淋巴結清掃。
McKeown MIE是當前主流的微創方式，手術流程依次為：（1）左側臥位略向前傾（側俯臥位），胸腔鏡下經右胸游離食管和腫瘤、清掃縱隔淋巴結；（2）改平臥位，腹腔鏡下游離胃，制作管狀胃；（3）經頸部切口完成胃食管的吻合。該術式是建立在McKeown開放式三切口基礎上的微創方式，經過不斷改良和優化，該術式的安全性和可操作性在臨床得到了證實。關于術者的學習曲線，有研究者認為至少應有30例微創食管癌手術的實踐方能達到技術穩定期，而超過60例手術之后，術者可實現較低的術后并發癥發生率[12]。胸腔鏡操作時一般選擇左側俯臥位，有利于重力作用下肺塌陷更為滿意，后縱隔食管床暴露佳，方便食管游離和淋巴結清掃，術中創面不易積血等優點[13]。同時，患者在俯臥位單肺通氣條件下，氧供指標要優于側臥位，相關原因包括俯臥位下功能殘氣量和通氣/灌注比較高，支氣管球囊可有效減少肺不張發生以及微創手術對肺的牽拉刺激小、失血少等[14]。腹腔鏡操作的主要內容為游離胃，有些借助于腹部小切口，通過切割縫合器，裁剪胃小彎，保留胃網膜右血管和胃大彎側，制作管狀胃。管狀胃和食管的吻合最后在頸部完成，吻合方式多樣，如器械吻合、手工吻合等，與傳統開放術式基本一致。目前臨床上一些既往不常見并發癥，如胸胃瘺、胸胃-支氣管瘺等[15-16]，是否與管狀胃相關，還需進一步驗證。
在食管癌微創手術開展的早期，胃食管胸內吻合是存在著很大難度的，這也是選擇頸部吻合的原因之一。但隨著技術進步，在解決了胸腔鏡下胃食管胸內吻合的技術問題后，對于部分中下段食管癌、胃食管交界部癌患者，基于上腹右胸（Ivor-Lewis）的微創手術方式，在臨床應用逐漸廣泛。其主要的胸腔鏡下胃食管吻合技術包括：全手工吻合、環形吻合器、側側吻合、三角吻合等。Cadiere等[17]報道了半俯臥位下，采用胸腔鏡下全手工胃食管吻合是可行的，但這對術者的手術技巧要求很高。環形吻合器的難點主要在食管端釘砧頭的放置，全胸腔鏡下在食管殘端上制作荷包和放置釘砧頭十分困難，這直接決定了吻合的成敗。2008 年Nguyen等[18]報道應用經口輸送釘砧頭(Orvil系統)對 37 例食管癌患者進行了微創Ivor Lewis食管癌根治術，此術式雖可避免腔鏡下荷包縫合、縮短手術時間、吻合簡單易行，但因術中可能對口咽部造成損傷、經口釘座的置入會增加胸內感染的風險以及手術費用增加（使用一次性器械Orvil系統、Endo-GIA切割閉合器等)，在臨床上普及推廣存在一定困難。Okabe等[19]報道使用3.5 cm腔鏡直線切割縫合器，進行胃食管側壁延長，前壁使用手工縫合進行關閉，全組23例患者僅1例發生吻合口瘺，無吻合口狹窄發生。也有學者進行了6 cm的側壁延長，吻合可靠，并且能有效預防術后狹窄[20]。胸腔鏡下胃食管“T形吻合”，其技術原理來源于側側吻合，國內有學者報道了胃食管胸內T形吻合的應用，并證實了其安全性和可行性[21]。此外，日本學者報道了胃食管三角吻合的方法，吻合方式簡單快速，頸部吻合術后吻合口瘺和狹窄發生率分別為1%和15%，胸內吻合也有一定應用，吻合口狹窄發生率遠低于環形吻合器[22]。
2 食管癌微創手術治療效果
食管癌手術需達到食管腫瘤完整切除、規范化區域淋巴結清掃和合適的消化道重建等目的，腔鏡下食管癌手術具有創傷小、出血少、術后恢復快和術后并發癥少等優點。Verhage等[23]的系統評價顯示，與開放食管癌切除術比較，MIE可減少術中出血量（312 ml vs. 577 ml），縮短術后住院日（14.9 d vs. 19.6 d）和ICU住院日（4.5 d vs. 7.6 d），降低術后整體并發癥發生率（43.8% vs. 60.4%），尤其是肺并發癥發生率（15.1% vs. 22.9%），MIE總體術后短期效果要優于開放手術。術中并發癥主要有氣管損傷和奇靜脈損傷，吻合口瘺仍是最主要的術后并發癥，其他術后并發癥還包括喉返神經麻痹、呼吸并發癥、乳糜胸、膈疝等[24-25]。
在俯臥位右胸腔鏡視野下，對淋巴結的觀察和清掃更優于開放術式，甚至可清掃到左側主動脈-肺動脈窗（第5組）淋巴結[26]，同時可實現左側喉返神經旁淋巴結的清掃[27]。Thomson等[28]對食管癌術后復發轉移情況分析，術后局部復發與切緣陽性、轉移淋巴結數量相關；術后腫瘤遠處轉移與T分期、分化程度、腫瘤長度>6 cm和轉移淋巴結數量相關，微創與開放手術方式與術后復發轉移無關，同時，微創手術對局部控制效果要優于開放，作者認為這可能與微創手術更徹底的區域淋巴結清掃相關。對于接受了術前新輔助放化療的非早期食管癌患者，MIE也并未增加術中出血、術后并發癥、殘端腫瘤殘留等，平均淋巴結清掃數目可達到15枚，顯示了較好的手術效果[29]。因此，MIE不僅在縮短住院時間和降低并發癥發生率上有優勢，同時也提高了腫瘤根治性切除效果[30]。隨著MIE手術量的積累，術后并發癥發生率（尤其切口感染、吻合口瘺）和住院時間會逐步降低或縮短[31]。
Dantoc等[32]的系統評價顯示微創與開放術后的長期生存相當。Rosmolen等[33]采用QLQ-C30和QLQ-OES18生活質量量表，采集食管癌MIE術前和術后6周、3個月、6個月和12個月的問卷調查結果，發現大部分患者術后3個月生活質量有明顯改善，在術后6個月可接近術前基線水平。采用下列量表對術后1年患者生活質量進行評分（微創vs. 開放），包括： SF36（50 vs. 45，P=0.003），Global health C30（79 vs. 67，P=0.004），和OES18疼痛量表（6 vs. 16，P=0.001），均發現微創優于開放手術。
3 MIE與傳統開放式食管癌手術的比較
表1列出了食管癌微創手術與開放手術對比的大樣本研究報道。通過比較，微創手術時間基本都明顯長于開放手術，這與手術量的積累和主刀醫生的技術密切相關，手術時間上的差距在未來會逐漸縮小。術中失血量和淋巴結清掃數目這兩個指標，如前文所述，微創手術具有明顯優勢。微創手術的R0切除率普遍高于開放組，筆者認為主要有三個因素，多數醫療中心開始開展微創食管癌手術時，多選用早期食管癌病例，腫瘤易于完全切除；其二，腔鏡下的確具有手術視野上的優勢，對手術切除范圍的觀察和界定上更為可靠；第三，微創食管癌多采用頸部吻合，可切除足夠食管長度，一定程度上可以減少食管殘端陽性，從而提高R0切除率。在術后住院時間、術后并發癥發生率和死亡率這幾個關鍵指標上，微創手術也顯示了優勢，尤其術后肺部并發癥的發生率在微創組要普遍低于開放組。
表1
食管癌微創手術與開放手術對比的大樣本研究報道（MIE:開放）
關于術后患者的長期生存比較，需要注意的是，在回顧性研究中，由于未嚴格隨機分配，相對早期的食管癌往往更傾向于選擇微創手術，從而會產生選擇偏倚，一定程度上“提高”了微創術后的長期生存率。因此需要嚴格的前瞻性隨機對照試驗來比較微創和開放食管癌切除術后的短期結果和長期生存指標。2012年，荷蘭學者Biere等[34]在《柳葉刀》雜志報道了一項多中心、隨機對照的臨床試驗，對比了食管癌微創（59例）與開放（56例）手術的短期效果，兩組術后肺部并發癥發生率分別為12% vs. 34%（P=0.005），術后死亡率分別為3.4% vs. 1.8%（P>0.05），微創手術可有效降低術后肺部并發癥發生率。2017年最新發表在《Ann Surgery》的一項隨機對照研究（TIME Trial），研究人員對2009~2011年接受手術的食管癌和Siewert Ⅰ型胃食管交界癌患者進行隨機分組，分為微創和開放組，并比較了術后短期效果和術后長達3年的生存結果，微創組和開放組3年總體生存率分別50.5% vs. 40.4%（P=0.207），3年無瘤生存率分別為40.2% vs. 35.9%，提示兩種術式具有相近的長期生存結果[35]。
4 食管癌微創外科技術的展望
4.1 食管癌微創手術的個體化與生活質量
食管癌微創手術早期開展時，由于吻合技術的限制，大部分患者均進行頸部的胃食管吻合，對食管中下段癌患者，原本胸內吻合即可滿足食管切除長度的需求，頸部吻合過于增加了正常食管的切除長度，并衍生出吞咽功能損傷、胃食管反流、頸部吻合口狹窄等術后并發癥。這種手術方式具有多部位、多步驟等特殊性，人為擴大了手術規模，使大部分傳統經開胸切口胸內吻合即可達到切除標準的患者，被迫將胃食管吻合部位上提至頸部，增加手術創傷、風險和并發癥發生率，降低了患者術后生活質量，一定程度上違背了微創手術的本質與初衷。對比微創食管癌手術頸部吻合與胸內吻合，前者喉返神經損傷比例可達到14.4%，遠高于后者，而諸如吞咽困難、反流、傾倒綜合征等術后癥狀，在胸內吻合患者中的發生率也顯著低于頸部吻合患者[48]。此外，頸部吻合本身即具有較高的吻合口瘺和狹窄發生率[49]，術后需要吻合口擴張的比例可達43.8%，遠高于胸內吻合的6.2%[48]。
在解決了胸腔鏡下胃食管胸內吻合的技術問題后，對于中下段食管癌、胃食管交界部癌患者，基于上腹右胸（Ivor-Lewis）的微創手術方式，已逐漸成為標準術式。胸腔鏡胸內吻合技術在理念上體現了對微創本質的回歸和個體化治療，不僅表現為手術傷口的微創，也注重盡量減少功能損傷，提高患者術后的生活質量。這可能是未來食管癌微創外科技術發展的一個原則和方向，同時需要更大范圍的前瞻性隨機對照試驗進行驗證。
4.2 食管癌微創手術與快速康復
快速康復外科（fast track surgery，FTS）是指為了加快擇期手術患者術后恢復、減少術后并發癥的發生、降低患者病死率及縮短住院時間，而采取的一系列圍手術期多學科綜合措施。其實質是利用現有手段將圍手術期各種常規治療措施加以改良并重新優化、組合，主要包括快速通道麻醉、微創外科技術、最佳鎮痛技術及有效的術后護理等[50]。
食管癌微創技術的發展，極大推動了快速康復在食管癌患者術后的實現。相比開放手術，微創食管癌術后患者可較早消化道排氣（3 d vs. 6 d）、減少輸液量（2.1 L vs. 2.8 L），并能顯著縮短術后住院時間（7 d vs. 12 d）[51]。與開胸手術相比，應用胸腔鏡手術方式更符合快速康復的理念和要求。河南省腫瘤醫院李印教授開展的“免管免禁”、術后早期開始進食等術后快速康復措施，在理論和實踐上改變了既往諸多傳統認識[52]。正是胸腔鏡、腹腔鏡技術本身的微創和功能保護，使得其他快速康復的措施有得以實現的基礎與保證。可以預見的是，快速康復將隨著食管癌微創手術繼續發展，相輔相成，快速康復的內容會不斷得以拓展，并也將促進食管癌微創手術技術的改進。
4.3 機器人食管癌微創手術
機器人食管癌微創手術在一定程度上是現行食管癌微創手術的延伸。機器人操作臂的關節結構拓展了外科醫生的操作空間[53]，尤其在胸膜頂的操作較普通胸腔鏡更為方便。初期的應用結果顯示，機器人食管術后，各項短期指標較之經典微創手術，并無特別的優勢[54]。有文獻報道，機器人食管癌切除術的腫瘤根治性切除率為77%~100%，清掃淋巴結為18~43枚[55]。van der Sluis等[56]認為機器人食管癌手術，具有較高的腫瘤完全切除率和淋巴結清掃力度，其術后腫瘤局部復發率可降低。
此外，機器人手術在遠程教學、手術觀摩上優勢突出。同時，機器人手術的設計和操作特點，也會反過來促進外科醫生對經典微創手術的思考和改進。目前國內多家醫院，包括上海市胸科醫院、四川大學華西醫院、上海交大瑞金醫院、中山大學腫瘤中心和南京軍區南京總醫院，均完成了一定數量的機器人食管癌手術。但由于機器人手術對設備依賴度高、一次性高質耗材使用費用高等特點，限制了其廣泛推廣。
4.4 早期食管癌內鏡黏膜下切除術
嚴格意義上講，內鏡黏膜下切除術（endoscopic submucosal dissection，ESD）不屬于常規觀念中的微創外科手術。但基于近年來ESD技術的長足發展和臨床應用，筆者仍在此進行部分探討。由中華醫學會消化內鏡學分會和中國抗癌協會腫瘤內鏡專業委員會聯合制定的《中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家共識》對ESD適應證進行了界定。絕對適應證為：病變局限在上皮層或黏膜固有層（M1，M2）、食管黏膜重度異型增生；相對適應證為：病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層（M3、SM1），未發現淋巴結轉移的臨床證據[57]。國內學者對經典ESD技術進行改進，發明了隧道式黏膜剝離技術，簡化了操作步驟，是治療大面積食管病變的理想方法。在日本，ESD整塊切除率約93%～100%，完全切除率達 88%以上，國內ESD整塊切除率為 80%～100%，完全切除率為 74%～100%[57]。ESD術后短期并發癥包括食管穿孔、肺炎、出血等[58]，但對于熟練的內鏡醫師，上述并發癥發生率都極低。術后長期并發癥主要為食管狹窄，與病變切除環周范圍相關，發生率可達13.9%[59]。ESD術后5年總體生存率、無復發生存率可達94.2%和92.3%[60]。
筆者觀察到，ESD手術在全國多家醫院內鏡中心開展量增加迅速。大部分早期無癥狀食管癌患者均因為其他消化道不適，行胃鏡檢查時發現早期食管病變，并予以ESD處理的。內鏡篩查在食管癌高發區具有廣闊的應用前景，并將促進ESD的廣泛應用與技術革新，這將是未來10年的趨勢，胸外科醫師也應當予以關注。
