引用本文： 陳沖, 何勇. 小切口與傳統切口開胸主動脈瓣置換術的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(4): 317-320. doi: 10.7507/1007-4848.201709013 復制
主動脈瓣的主要作用是防止主動脈血流反流入左室，維持血流前向流動，當主動脈瓣發生病變，功能會受到損害，其結果是繼發血流動力學的改變，患者出現勞累后心慌、胸悶甚至心絞痛。主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR）用于治愈主動脈瓣病變，傳統正中切口手術方式應用最為廣泛，其優點在于術野充分暴露、建立體外循環較容易[1]。其弱點在于創傷較大，因此刀口疼痛，術后恢復緩慢；隨著麻醉、手術操作、體外循環等技術的不斷提高，近年來小切口心臟手術已逐漸開始應用于臨床[2]。本研究回顧性比較了小切口主動脈瓣置換術與傳統正中開胸主動脈瓣置換術的各項資料，為臨床醫生選擇合適的術式提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2014 年 5 月至 2016 年 6 月我院 78 例行心臟主動瓣膜置換患者，按手術方式分為小切口組與開胸組，每組各 39 例。小切口組：男 18 例、女 21 例，年齡 22～73（56.4±10.8）歲，心功能 Ⅱ 級 25 例，Ⅲ 級 14 例。開胸組：男 17 例、女 22 例，年齡 20～74（57.1±9.7）歲，心功能 Ⅱ 級 23 例，Ⅲ 級 16 例。78 例主動脈瓣病變患者均經臨床檢查、胸部彩超等檢查確診。患者的納入標準：（1）年齡<75 歲，除心臟外術前未發現其他臟器功能不全；（2）僅有主動脈瓣病變，且程度達到需要行手術治療者；（3）根據紐約心臟學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級 Ⅲ 級，升主動脈無病變；（4）排除冠心病；（5）既往無心臟手術，無右側胸壁外傷、無心臟感染史。排除標準：（1）術前超聲提示主動脈瓣鈣化嚴重者[3]；（2）主動脈瓣重度狹窄，主動脈根部狹小；（3）胸廓畸形，嚴重肥胖可致術野暴露困難者。兩組患者的性別、年齡分布及心功能分級差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
開胸組采用開胸直視下實施手術，胸骨正中切口。小切口組采用小切口心臟手術。具體步驟為：麻醉后仰臥位，右上肢外展位固定，右側胸壁墊高 15°；采用經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）輔助；雙腔氣管插管，肝素化后，結合患者血管粗細及身體情況選擇插入 18～20 號動脈灌注管與 22～24 號多孔單級腔靜脈引流管，于上腔靜脈置腔靜脈引流管，常規行股動脈靜脈 B 超檢查明確是否存在血管病變，若懷疑插管使用的血管存在 4～5 級動脈粥樣硬化，則考慮改為使用主動脈插管[4]。患者術后意識清醒并完全恢復自主呼吸后方可拔除氣管插管，胸腔及心包引流管 24 h 總引流量< 100 ml 時拔除引流管。
1.3 觀察指標
比較兩組患者的手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術中輸血量、術后 24 h 引流量、術后機械通氣輔助時間、術后住院時間、感染及術后第 4 d 疼痛程度數字評分法（numerical rating scales，NRS）評分，將疼痛程度從無痛至最痛用 0～10 共 11 個數字表示，0 分代表無疼痛，10 分疼痛最劇烈，患者根據自身疼痛程度選擇代表其自身疼痛程度的一個數字。
1.4 統計學分析
所有資料采用 IBM SPSS Statistics18.0 統計學軟件處理。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，比較用 t 檢驗。計數資料采用百分比表示，比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術效果比較
小切口組患者較開胸組體循環時間、主動脈阻斷時間更長（P<0.05）。但其術后 24 h 胸腔引流量、輸血量顯著少于開胸組（P<0.05）。術后機械通氣輔助時間、術后住院時間顯著短于開胸組，（P<0.05）；見表 1。
表1
兩組患者手術效果比較（
）
2.2 并發癥比較
術后 6 個月，小切口組發生心房顫動 1 例，肺部感染 1 例，并發癥發生率為 5.1%。開胸組切口感染 1 例、肺部感染 1 例，并發癥發生率為 5.1%。兩組差異無統計學意義，但小切口組患者平均疼痛得分低于開胸組（P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者并發癥發生率比較（
/例）
3 討論
正中開胸手術的效果盡管已經獲得心胸外科醫師的肯定和長時間效果檢驗，如何減輕患者痛苦，加快患者恢復，不斷促使心臟外科醫師在保證手術安全的前提下去探索，給患者帶來更小創傷的手術方式成為關注焦點。因此微創主動脈瓣置換手術開始走入視野，胸骨上段小切口[6]和右側胸壁小切口[7]是目前最為常用的兩種微創小切口。本次研究采用右側胸壁小切口法，保持胸骨完整性是其獨特的優勢，但術野不及胸骨上段小切口清晰。而微創切口能否為術者提供良好的視野，一直是小切口心臟手術與傳統開胸手術的爭議。體外循環經股動靜脈建立，在冠狀動脈、瓣膜等手術中實施小切口方式已經得到了應用[8]。
本研究結果顯示，小切口組心臟手術患者術后機械通氣輔助時間顯著短于開胸組、術中輸血量與術后引流量少于開胸組，但并發癥發生率差異無統計學意義。由此可知，小切口心臟手術與開胸手術在手術時間及主動脈阻斷時間上各自不存在絕對優勢，可能由于微創手術難度較大，操作較為復雜，因此造成了手術時間較長。但研究結果同時發現，小切口心臟手術患者疼痛評分顯著低于開胸手術，說明創口小能夠有效降低患者的痛苦。選擇右前外胸小切口可有效減少切口感染機會，兩組患者均未出現感染性心內膜炎，而開胸組僅有 1 例發生切口感染。
Plass 等[9]推薦用于術前評估的方式是胸部 CT 檢查。本研究結合心臟彩超和胸部 X 線片，大致觀察主動脈瓣距胸骨后壁的深度和瓣環水平位置的高低，術中 TEE 幫助定位，效果滿意。肥胖患者未納入研究，因為考慮到沈金強等[3]提出小切口手術本身就存在術野暴露不如傳統開胸手術的短板，而肥胖患者因為脂肪的影響，有可能對小切口手術的術野產生更大阻礙。而臨床上股靜脈插管的相對禁忌證是深靜脈血栓。故本研究在術前，對所有患者均進行了外周動靜脈超聲檢查，對患者是否存在深靜脈血栓進行了詳細評估[10]，以更謹慎地確定手術計劃。有研究發現正中切口與胸骨上段小切口的體外循環輔助時間無顯著差異[11]，但本研究未進行此項比較。有文獻報道微創心臟手術術中引流量、術中輸血量較開胸手術方式少[12]，與本研究結果相同。患者因疼痛不敢咳嗽，積累在肺部的分泌物增加了術后肺感染可能[13]。國外研究[14-15]表明，小切口患者術后疼痛程度明顯低于開胸手術組，可以側面推測患者術后肺部感染率也可能有所下降。
傳統的正中開胸手術應用至今己達 50 余年，是心胸外科中的經典術式，它在臨床上仍然具有不可取代的地位，盡管小切口手術具有某種程度上的優勢，但也存在一定的禁忌證，例如胸膜粘連、動靜脈迂回狹窄等[3]。對于存在禁忌證的主動脈瓣病變患者來說，開胸手術仍應當成為首選的手術方式。因此，心臟外科醫師需要綜合患者的病情、禁忌證、心理狀態和經濟條件等多種因素進行全方位分析，在傳統開胸手術與小切口微創手術中做出最適宜患者的選擇。
主動脈瓣的主要作用是防止主動脈血流反流入左室，維持血流前向流動，當主動脈瓣發生病變，功能會受到損害，其結果是繼發血流動力學的改變，患者出現勞累后心慌、胸悶甚至心絞痛。主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR）用于治愈主動脈瓣病變，傳統正中切口手術方式應用最為廣泛，其優點在于術野充分暴露、建立體外循環較容易[1]。其弱點在于創傷較大，因此刀口疼痛，術后恢復緩慢；隨著麻醉、手術操作、體外循環等技術的不斷提高，近年來小切口心臟手術已逐漸開始應用于臨床[2]。本研究回顧性比較了小切口主動脈瓣置換術與傳統正中開胸主動脈瓣置換術的各項資料，為臨床醫生選擇合適的術式提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2014 年 5 月至 2016 年 6 月我院 78 例行心臟主動瓣膜置換患者，按手術方式分為小切口組與開胸組，每組各 39 例。小切口組：男 18 例、女 21 例，年齡 22～73（56.4±10.8）歲，心功能 Ⅱ 級 25 例，Ⅲ 級 14 例。開胸組：男 17 例、女 22 例，年齡 20～74（57.1±9.7）歲，心功能 Ⅱ 級 23 例，Ⅲ 級 16 例。78 例主動脈瓣病變患者均經臨床檢查、胸部彩超等檢查確診。患者的納入標準：（1）年齡<75 歲，除心臟外術前未發現其他臟器功能不全；（2）僅有主動脈瓣病變，且程度達到需要行手術治療者；（3）根據紐約心臟學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級 Ⅲ 級，升主動脈無病變；（4）排除冠心病；（5）既往無心臟手術，無右側胸壁外傷、無心臟感染史。排除標準：（1）術前超聲提示主動脈瓣鈣化嚴重者[3]；（2）主動脈瓣重度狹窄，主動脈根部狹小；（3）胸廓畸形，嚴重肥胖可致術野暴露困難者。兩組患者的性別、年齡分布及心功能分級差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
開胸組采用開胸直視下實施手術，胸骨正中切口。小切口組采用小切口心臟手術。具體步驟為：麻醉后仰臥位，右上肢外展位固定，右側胸壁墊高 15°；采用經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）輔助；雙腔氣管插管，肝素化后，結合患者血管粗細及身體情況選擇插入 18～20 號動脈灌注管與 22～24 號多孔單級腔靜脈引流管，于上腔靜脈置腔靜脈引流管，常規行股動脈靜脈 B 超檢查明確是否存在血管病變，若懷疑插管使用的血管存在 4～5 級動脈粥樣硬化，則考慮改為使用主動脈插管[4]。患者術后意識清醒并完全恢復自主呼吸后方可拔除氣管插管，胸腔及心包引流管 24 h 總引流量< 100 ml 時拔除引流管。
1.3 觀察指標
比較兩組患者的手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術中輸血量、術后 24 h 引流量、術后機械通氣輔助時間、術后住院時間、感染及術后第 4 d 疼痛程度數字評分法（numerical rating scales，NRS）評分，將疼痛程度從無痛至最痛用 0～10 共 11 個數字表示，0 分代表無疼痛，10 分疼痛最劇烈，患者根據自身疼痛程度選擇代表其自身疼痛程度的一個數字。
1.4 統計學分析
所有資料采用 IBM SPSS Statistics18.0 統計學軟件處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較用 t 檢驗。計數資料采用百分比表示，比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術效果比較
小切口組患者較開胸組體循環時間、主動脈阻斷時間更長（P<0.05）。但其術后 24 h 胸腔引流量、輸血量顯著少于開胸組（P<0.05）。術后機械通氣輔助時間、術后住院時間顯著短于開胸組，（P<0.05）；見表 1。
表1
兩組患者手術效果比較（）
2.2 并發癥比較
術后 6 個月，小切口組發生心房顫動 1 例，肺部感染 1 例，并發癥發生率為 5.1%。開胸組切口感染 1 例、肺部感染 1 例，并發癥發生率為 5.1%。兩組差異無統計學意義，但小切口組患者平均疼痛得分低于開胸組（P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者并發癥發生率比較（/例）
3 討論
正中開胸手術的效果盡管已經獲得心胸外科醫師的肯定和長時間效果檢驗，如何減輕患者痛苦，加快患者恢復，不斷促使心臟外科醫師在保證手術安全的前提下去探索，給患者帶來更小創傷的手術方式成為關注焦點。因此微創主動脈瓣置換手術開始走入視野，胸骨上段小切口[6]和右側胸壁小切口[7]是目前最為常用的兩種微創小切口。本次研究采用右側胸壁小切口法，保持胸骨完整性是其獨特的優勢，但術野不及胸骨上段小切口清晰。而微創切口能否為術者提供良好的視野，一直是小切口心臟手術與傳統開胸手術的爭議。體外循環經股動靜脈建立，在冠狀動脈、瓣膜等手術中實施小切口方式已經得到了應用[8]。
本研究結果顯示，小切口組心臟手術患者術后機械通氣輔助時間顯著短于開胸組、術中輸血量與術后引流量少于開胸組，但并發癥發生率差異無統計學意義。由此可知，小切口心臟手術與開胸手術在手術時間及主動脈阻斷時間上各自不存在絕對優勢，可能由于微創手術難度較大，操作較為復雜，因此造成了手術時間較長。但研究結果同時發現，小切口心臟手術患者疼痛評分顯著低于開胸手術，說明創口小能夠有效降低患者的痛苦。選擇右前外胸小切口可有效減少切口感染機會，兩組患者均未出現感染性心內膜炎，而開胸組僅有 1 例發生切口感染。
Plass 等[9]推薦用于術前評估的方式是胸部 CT 檢查。本研究結合心臟彩超和胸部 X 線片，大致觀察主動脈瓣距胸骨后壁的深度和瓣環水平位置的高低，術中 TEE 幫助定位，效果滿意。肥胖患者未納入研究，因為考慮到沈金強等[3]提出小切口手術本身就存在術野暴露不如傳統開胸手術的短板，而肥胖患者因為脂肪的影響，有可能對小切口手術的術野產生更大阻礙。而臨床上股靜脈插管的相對禁忌證是深靜脈血栓。故本研究在術前，對所有患者均進行了外周動靜脈超聲檢查，對患者是否存在深靜脈血栓進行了詳細評估[10]，以更謹慎地確定手術計劃。有研究發現正中切口與胸骨上段小切口的體外循環輔助時間無顯著差異[11]，但本研究未進行此項比較。有文獻報道微創心臟手術術中引流量、術中輸血量較開胸手術方式少[12]，與本研究結果相同。患者因疼痛不敢咳嗽，積累在肺部的分泌物增加了術后肺感染可能[13]。國外研究[14-15]表明，小切口患者術后疼痛程度明顯低于開胸手術組，可以側面推測患者術后肺部感染率也可能有所下降。
傳統的正中開胸手術應用至今己達 50 余年，是心胸外科中的經典術式，它在臨床上仍然具有不可取代的地位，盡管小切口手術具有某種程度上的優勢，但也存在一定的禁忌證，例如胸膜粘連、動靜脈迂回狹窄等[3]。對于存在禁忌證的主動脈瓣病變患者來說，開胸手術仍應當成為首選的手術方式。因此，心臟外科醫師需要綜合患者的病情、禁忌證、心理狀態和經濟條件等多種因素進行全方位分析，在傳統開胸手術與小切口微創手術中做出最適宜患者的選擇。
