引用本文： 孟雄偉, 楊思遠, 胡選義, 江添. 經胸封堵治療房間隔、室間隔缺損的療效. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(8): 715-718. doi: 10.7507/1007-4848.201708049 復制
先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是胎兒在胚胎發育時期由于心臟及大血管形成障礙或發育異常而引起的解剖結構異常，是導致兒童夭折的“頭號殺手”[1]。房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）和室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是臨床最常見的 CHD，其發病率約占 CHD 的 25%～35%，若不及時診治，患兒很可能死亡。因此，我國對于兒童 CHD 的診療越來越重視。目前治療 ASD、VSD 主要有兩種方法：一是在體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）輔助下，常規進行 ASD、VSD 修補術，此種方法的優勢在于術者能夠擁有較好的手術視野，可以在直視下完成缺損的修補，因此手術效果很好。但缺點同樣顯而易見：如手術切口大，體外循環會導致全身的炎癥反應，術后住院時間長等；二是通過介入的技術對 ASD、VSD 進行封堵治療[2]，此種手術具有微創手術的絕大多數優點，但因其手術適應證狹窄，且對術者及患者有輻射的傷害，所以仍需要繼續改進。近些年來，隨著外科微創技術跟雜交技術的發展，出現了一種新的術式—經食管超聲引導下的經胸微創封堵術。這種手術是一種集經皮介入和傳統手術方法于一體的新型手術方法，手術醫生在經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下，通過微創外科手段，經胸部小切口使用特制的輸送器直接送入封堵器，對 ASD、VSD 進行封堵治療，術中即可通過 TEE 查看封堵效果，便于手術醫師及時調整封堵器位置，為 ASD、VSD 的治療提供了一種新的選擇[3]。因其手術效果好、創傷小、適應證廣泛，患者術后恢復快、住院時間短，得到了大多數心外科醫生的認可，但因缺少多中心的中、遠期療效的隨訪報道與術后評估，所以此項技術還未能得到廣泛的推廣。我科于 2015 年 12 月開始開展經胸微創封堵治療，至 2017 年 2 月共行 88 例手術，取得了良好的效果，現將這項技術的隨訪結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 12 月至 2017 年 2 月我科行微創封堵治療 88 例 ASD 或 VSD 患者的臨床資料，其中男 52 例、女 36 例，年齡 1.6～24.0（6.8±7.5）歲，體重 6.9～45.0（15.9±1.0）kg。所有患者術前均完成常規體格檢查、心電圖、胸部 X 線片及心臟超聲檢查，確診為 CHD。所有患者家屬術前均知情采用的是新技術和可能的并發癥，同意或要求采用該技術，并簽署手術知情同意書 。
1.2 納入及排除標準
所有患者術前均行胸前彩色多普勒超聲檢查以明確診斷，并描敘病變的位置關系，判斷是否進行封堵治療。納入標準：（1）年齡≥1 歲；（2）ASD：邊緣有 4～5 mm 的房間隔組織，特別注意下腔靜脈邊緣>5 mm，其他邊緣因情況而定；（3）VSD：邊緣有 3～5 mm 的室間隔組織，直徑 4～8 mm 的 VSD（膜周部），直徑≤6 mm 且無明顯主動脈瓣脫垂的 VSD（干下型）。排除標準：（1）重度肺動脈高壓不具備手術指征病例；（2）有其他需要在 CPB 輔助下進行的心臟畸形。
1.3 儀器與設備
封堵系統：采用北京華醫圣杰科技有限公司及上海形狀記憶合金材料有限公司生產的封堵器及輸送系統。
超聲儀：GE vivid i 彩色超聲儀及相應小兒或成人食管探頭。
1.4 手術方法
1.4.1 術前 TEE 評估
患者術前 30 min 預防性使用抗生素，取平臥位，全身麻醉后氣管插管機械通氣，深靜脈及外周動脈分別置管；胸前區常規消毒鋪巾；經食管置入超聲探頭，再次明確缺損的大小與位置及毗鄰情況，決定手術方式和封堵器大小的選擇。
1.4.2 封堵器的選擇
ASD：采用比 ASD 最大直徑大 4～6 mm 的封堵器，對于某些篩孔狀的 ASD 采用小腰大邊封堵器。VSD：膜周型采用比 VSD 最大直徑大 2～3 mm 左右的等邊型封堵器；VSD 邊緣距離主動脈瓣環≤2 mm 的干下型選擇比缺損直徑大 1～2 mm 的偏心傘。
1.4.3 切口選擇
ASD：選用胸骨中線第 4 肋間小切口（1～3 cm），向右分離皮下組織，經右側第 4 肋間入胸。膜周型 VSD：首選胸骨中線第 4 肋間小切口（1～3 cm），向左分離皮下組織，經左側第 4 肋間入胸。也可選用胸骨下段切口（1～3 cm），分離皮下組織后縱劈部分胸骨入胸。干下型 VSD：選用胸骨中線第 3 肋間小切口（1～3 cm），向左分離皮下組織，經左側第 3 肋間入胸。
1.4.4 手術過程
在食管超聲監測下，輕壓心臟表面以確定穿刺點；用帶墊片 4-0 Prolene 線在選擇的穿刺點做一荷包縫合；18 號套管針在荷包縫合中央穿刺至右側心腔，置入引導鋼絲，在食管超聲引導下通過心內缺損，抵達左側心腔；沿鋼絲置入封堵器輸送系統，在食管超聲實時監測下，緩慢輕柔進入左側心腔，釋放封堵器左側傘盤，回拉輸送系統并在右側心腔內釋放右側傘盤；推拉試驗以明確封堵器穩定性；食管超聲檢查心內缺損處無明顯殘余分流，未影響相鄰重要結構功能后，釋放封堵器；常規止血，逐層關胸。
1.4.5 術后處理
按照快通道麻醉處理，于手術室內拔除氣管插管后返回病房；所有患者術后當日開始予低分子肝素針皮下注射（100 U/kg，bid），術后第 2 d 開始口服阿司匹林［1.5 mg/（kg·d）］常規抗凝 6 個月。術后 3 d 復查心臟彩色超聲及心電圖，5 d 左右即可出院。
1.4.6 隨訪
出院前詳細登記患者及家屬的基本資料（年齡、性別、住址、聯系方式、疾病類型、缺損大小、手術日期等）。術后 3、6、12 個月時，電話提醒患者返院復查心臟彩色超聲及心電圖。
2 結果
2.1 手術效果
全組患者封堵成功 86 例（97.7%），其中 VSD 48 例（膜周型：46 例，干下型：2 例），缺損（5.3±2.1）mm；ASD 38 例，缺損（11.4±3.8）mm。置入 VSD 封堵器 48 枚，6～10 mm，其中偏心傘封堵器 2 枚；置入 ASD 封堵器 38 枚，10～28 mm。有 2 例（2.3%）患者由于術前 B 超與術中 TEE 有較大差別，導致穿刺點選擇不佳導引鋼絲難以通過導致，與家屬溝通后改用常規開胸手術。有 1 例（1.1%）患者術后發生Ⅲ度房室傳導阻滯（AVB），經激素治療后復律，余患者術后效果良好。全部患者均在手術室麻醉蘇醒，拔除氣管插管后返回病房。手術時間 35～130（75.6±28.5）min；手術失血量 5～100（19.6±20.3）ml；住 ICU 時間 3～19（13.5±4.1）h；術后住院時間 5～9（6.5±1.2）d。
2.2 隨訪結果
本組患者術后隨訪 3～15（6.8±2.3）個月，隨訪率為 92.0%，無近遠期死亡，余患者因經濟等原因拒絕返院回訪。隨訪中除 1 例 VSD 封堵患者出院前查 B 超見一約 2 mm 的殘余分流（1 個月后消失）外，其余患者隨訪中均未見封堵器移位或脫離、三尖瓣瓣膜及瓣下腱索損傷、二尖瓣及三尖瓣反流加重、遲發性心臟破裂、心包積液等嚴重并發癥，但少數患者出現耳鳴、聽力下降等并發癥。所有封堵成功患兒術后 3～12 個月，心臟均有所減小，左室射血分數均>55%；見表 1。心功能（NYHA）分級均為Ⅰ級。
表1
81 例患者心功能情況（
）
3 討論
近些年來，隨著心外科醫生對自身業務的精益求精及患者對于外科手術要求的不斷增加，經胸微創封堵這項技術應時而生。此項技術在臨床的應用不僅滿足了患者對于手術安全有效的需求，同時也讓傷口變得美觀，極大地減少了患者對術后創傷的心理陰影，為多數患者帶來了福音。經研究發現經胸微創封堵術具有以下優點：（1）與 CPB 輔助下開胸手術不同，此種手術創傷小、切口短，避免了患兒因遺留瘢痕而形成的心理影響[4]；（2）操作者直接拿輸送系統，以最短的距離靠近缺損部位，一人即可完成穿刺、方向調整、軌道建立和封堵器的釋放等操作，全程實時 TEE 監測，不影響術野，而且可瞬時多切面進行觀察評估。與經皮介入相比，避免了手術路徑過長，損傷血管內膜及瓣膜的風險[5-6]；（3）與經皮介入截然不同的是，經胸微創封堵術無需術者與患者長時間暴露在 X 線下，整個手術過程只需要一臺 B 超機作為輔助，避免輻射對術者及患者智力及生育方面的危害，更重要的是降低了手術醫生的致癌風險[7]；（4）此項手術術中、術后失血量小，不需要輸注血液和血液制品，術后短時間內即可拔除氣管插管，縮短了 ICU 監護時間和住院時間，緩解了患者的經濟壓力，是對傳統開胸手術強有力的挑戰；（5）同作為微創技術，與經皮介入相比，經胸封堵術的手術適應證范圍遠比經皮介入寬廣得多，絕大多數不具備介入條件的患者都可以通過微創封堵來解決問題，這對以往認為微創技術適應證范圍狹窄的觀點是完全顛覆的[8]；（6）手術時需備體外循環機，一旦發現缺損未達封堵條件或嘗試封堵失敗，可立即改為 CPB 輔助下常規手術，只需將缺口適當延長即可，無需另作切口，從而最大限度地保證了患者的安全[9-11]。
完全性 AVB 是內科經皮介入治療 ASD、VSD 中最嚴重的并發癥之一，發生率約 1%～8%，甚至達 22%[12]。而遲發型 AVB及遲發性主動脈心房瘺近期引起更大關注，通過本組患者的隨訪研究可以發現，本組病例目前僅有 1 例患者術后發生了Ⅲ度 AVB（1.1%），經過積極藥物治療后及時轉復。此外介入術出現的封堵器位移脫落、三尖瓣瓣膜及瓣下腱索損傷、二尖瓣及三尖瓣反流加重等不良事件[13-14]在本組患者中也未有發生，由此可見，經胸封堵術不僅在手術適應證范圍及安全性上要強于經皮介入術，就連手術效果及遠期療效上都要更勝一籌。
我們認為，經胸微創封堵 ASD、VSD 之所以能獲得較好封堵效果，首先依賴 TEE 的術中應用，能于操作中、操作后全程動態評估間隔缺損的大小、形態、毗鄰關系、瓣膜反流情況[15-16]。但通過調查隨訪發現有少數患者術后會出現耳鳴、肢體麻木、聽力下降等癥狀，經對癥治療后，癥狀改善，但仍需繼續隨訪觀察。
綜上所述，近幾年來， ASD、VSD 的經胸封堵治療在我國取得了巨大發展，國內多數報道對經胸封堵治療的安全性及有效性給予了肯定，但此項技術對手術醫生的要求較高，所以普及率較低，大多數醫院仍然在使用常規開胸的方式進行治療[17-19]。另外，雖然近些年國內各大醫院做了大量的工作，收集了很多資料，但因為缺少規范的操作流程、完整的病例登記系統及成熟有效的隨訪方式，從而導致了難以在世界范圍進行交流的這一尷尬局面。因此，我們應該積極制定成熟的封堵技術操作規范，提出療效評估標準，促進開展多中心的中、遠期療效的隨訪與評估，進而建立國際標準化的全國登記系統的模式和長期隨訪機制[20-21]。
先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是胎兒在胚胎發育時期由于心臟及大血管形成障礙或發育異常而引起的解剖結構異常，是導致兒童夭折的“頭號殺手”[1]。房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）和室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是臨床最常見的 CHD，其發病率約占 CHD 的 25%～35%，若不及時診治，患兒很可能死亡。因此，我國對于兒童 CHD 的診療越來越重視。目前治療 ASD、VSD 主要有兩種方法：一是在體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）輔助下，常規進行 ASD、VSD 修補術，此種方法的優勢在于術者能夠擁有較好的手術視野，可以在直視下完成缺損的修補，因此手術效果很好。但缺點同樣顯而易見：如手術切口大，體外循環會導致全身的炎癥反應，術后住院時間長等；二是通過介入的技術對 ASD、VSD 進行封堵治療[2]，此種手術具有微創手術的絕大多數優點，但因其手術適應證狹窄，且對術者及患者有輻射的傷害，所以仍需要繼續改進。近些年來，隨著外科微創技術跟雜交技術的發展，出現了一種新的術式—經食管超聲引導下的經胸微創封堵術。這種手術是一種集經皮介入和傳統手術方法于一體的新型手術方法，手術醫生在經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下，通過微創外科手段，經胸部小切口使用特制的輸送器直接送入封堵器，對 ASD、VSD 進行封堵治療，術中即可通過 TEE 查看封堵效果，便于手術醫師及時調整封堵器位置，為 ASD、VSD 的治療提供了一種新的選擇[3]。因其手術效果好、創傷小、適應證廣泛，患者術后恢復快、住院時間短，得到了大多數心外科醫生的認可，但因缺少多中心的中、遠期療效的隨訪報道與術后評估，所以此項技術還未能得到廣泛的推廣。我科于 2015 年 12 月開始開展經胸微創封堵治療，至 2017 年 2 月共行 88 例手術，取得了良好的效果，現將這項技術的隨訪結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 12 月至 2017 年 2 月我科行微創封堵治療 88 例 ASD 或 VSD 患者的臨床資料，其中男 52 例、女 36 例，年齡 1.6～24.0（6.8±7.5）歲，體重 6.9～45.0（15.9±1.0）kg。所有患者術前均完成常規體格檢查、心電圖、胸部 X 線片及心臟超聲檢查，確診為 CHD。所有患者家屬術前均知情采用的是新技術和可能的并發癥，同意或要求采用該技術，并簽署手術知情同意書 。
1.2 納入及排除標準
所有患者術前均行胸前彩色多普勒超聲檢查以明確診斷，并描敘病變的位置關系，判斷是否進行封堵治療。納入標準：（1）年齡≥1 歲；（2）ASD：邊緣有 4～5 mm 的房間隔組織，特別注意下腔靜脈邊緣>5 mm，其他邊緣因情況而定；（3）VSD：邊緣有 3～5 mm 的室間隔組織，直徑 4～8 mm 的 VSD（膜周部），直徑≤6 mm 且無明顯主動脈瓣脫垂的 VSD（干下型）。排除標準：（1）重度肺動脈高壓不具備手術指征病例；（2）有其他需要在 CPB 輔助下進行的心臟畸形。
1.3 儀器與設備
封堵系統：采用北京華醫圣杰科技有限公司及上海形狀記憶合金材料有限公司生產的封堵器及輸送系統。
超聲儀：GE vivid i 彩色超聲儀及相應小兒或成人食管探頭。
1.4 手術方法
1.4.1 術前 TEE 評估
患者術前 30 min 預防性使用抗生素，取平臥位，全身麻醉后氣管插管機械通氣，深靜脈及外周動脈分別置管；胸前區常規消毒鋪巾；經食管置入超聲探頭，再次明確缺損的大小與位置及毗鄰情況，決定手術方式和封堵器大小的選擇。
1.4.2 封堵器的選擇
ASD：采用比 ASD 最大直徑大 4～6 mm 的封堵器，對于某些篩孔狀的 ASD 采用小腰大邊封堵器。VSD：膜周型采用比 VSD 最大直徑大 2～3 mm 左右的等邊型封堵器；VSD 邊緣距離主動脈瓣環≤2 mm 的干下型選擇比缺損直徑大 1～2 mm 的偏心傘。
1.4.3 切口選擇
ASD：選用胸骨中線第 4 肋間小切口（1～3 cm），向右分離皮下組織，經右側第 4 肋間入胸。膜周型 VSD：首選胸骨中線第 4 肋間小切口（1～3 cm），向左分離皮下組織，經左側第 4 肋間入胸。也可選用胸骨下段切口（1～3 cm），分離皮下組織后縱劈部分胸骨入胸。干下型 VSD：選用胸骨中線第 3 肋間小切口（1～3 cm），向左分離皮下組織，經左側第 3 肋間入胸。
1.4.4 手術過程
在食管超聲監測下，輕壓心臟表面以確定穿刺點；用帶墊片 4-0 Prolene 線在選擇的穿刺點做一荷包縫合；18 號套管針在荷包縫合中央穿刺至右側心腔，置入引導鋼絲，在食管超聲引導下通過心內缺損，抵達左側心腔；沿鋼絲置入封堵器輸送系統，在食管超聲實時監測下，緩慢輕柔進入左側心腔，釋放封堵器左側傘盤，回拉輸送系統并在右側心腔內釋放右側傘盤；推拉試驗以明確封堵器穩定性；食管超聲檢查心內缺損處無明顯殘余分流，未影響相鄰重要結構功能后，釋放封堵器；常規止血，逐層關胸。
1.4.5 術后處理
按照快通道麻醉處理，于手術室內拔除氣管插管后返回病房；所有患者術后當日開始予低分子肝素針皮下注射（100 U/kg，bid），術后第 2 d 開始口服阿司匹林［1.5 mg/（kg·d）］常規抗凝 6 個月。術后 3 d 復查心臟彩色超聲及心電圖，5 d 左右即可出院。
1.4.6 隨訪
出院前詳細登記患者及家屬的基本資料（年齡、性別、住址、聯系方式、疾病類型、缺損大小、手術日期等）。術后 3、6、12 個月時，電話提醒患者返院復查心臟彩色超聲及心電圖。
2 結果
2.1 手術效果
全組患者封堵成功 86 例（97.7%），其中 VSD 48 例（膜周型：46 例，干下型：2 例），缺損（5.3±2.1）mm；ASD 38 例，缺損（11.4±3.8）mm。置入 VSD 封堵器 48 枚，6～10 mm，其中偏心傘封堵器 2 枚；置入 ASD 封堵器 38 枚，10～28 mm。有 2 例（2.3%）患者由于術前 B 超與術中 TEE 有較大差別，導致穿刺點選擇不佳導引鋼絲難以通過導致，與家屬溝通后改用常規開胸手術。有 1 例（1.1%）患者術后發生Ⅲ度房室傳導阻滯（AVB），經激素治療后復律，余患者術后效果良好。全部患者均在手術室麻醉蘇醒，拔除氣管插管后返回病房。手術時間 35～130（75.6±28.5）min；手術失血量 5～100（19.6±20.3）ml；住 ICU 時間 3～19（13.5±4.1）h；術后住院時間 5～9（6.5±1.2）d。
2.2 隨訪結果
本組患者術后隨訪 3～15（6.8±2.3）個月，隨訪率為 92.0%，無近遠期死亡，余患者因經濟等原因拒絕返院回訪。隨訪中除 1 例 VSD 封堵患者出院前查 B 超見一約 2 mm 的殘余分流（1 個月后消失）外，其余患者隨訪中均未見封堵器移位或脫離、三尖瓣瓣膜及瓣下腱索損傷、二尖瓣及三尖瓣反流加重、遲發性心臟破裂、心包積液等嚴重并發癥，但少數患者出現耳鳴、聽力下降等并發癥。所有封堵成功患兒術后 3～12 個月，心臟均有所減小，左室射血分數均>55%；見表 1。心功能（NYHA）分級均為Ⅰ級。
表1
81 例患者心功能情況（
）
3 討論
近些年來，隨著心外科醫生對自身業務的精益求精及患者對于外科手術要求的不斷增加，經胸微創封堵這項技術應時而生。此項技術在臨床的應用不僅滿足了患者對于手術安全有效的需求，同時也讓傷口變得美觀，極大地減少了患者對術后創傷的心理陰影，為多數患者帶來了福音。經研究發現經胸微創封堵術具有以下優點：（1）與 CPB 輔助下開胸手術不同，此種手術創傷小、切口短，避免了患兒因遺留瘢痕而形成的心理影響[4]；（2）操作者直接拿輸送系統，以最短的距離靠近缺損部位，一人即可完成穿刺、方向調整、軌道建立和封堵器的釋放等操作，全程實時 TEE 監測，不影響術野，而且可瞬時多切面進行觀察評估。與經皮介入相比，避免了手術路徑過長，損傷血管內膜及瓣膜的風險[5-6]；（3）與經皮介入截然不同的是，經胸微創封堵術無需術者與患者長時間暴露在 X 線下，整個手術過程只需要一臺 B 超機作為輔助，避免輻射對術者及患者智力及生育方面的危害，更重要的是降低了手術醫生的致癌風險[7]；（4）此項手術術中、術后失血量小，不需要輸注血液和血液制品，術后短時間內即可拔除氣管插管，縮短了 ICU 監護時間和住院時間，緩解了患者的經濟壓力，是對傳統開胸手術強有力的挑戰；（5）同作為微創技術，與經皮介入相比，經胸封堵術的手術適應證范圍遠比經皮介入寬廣得多，絕大多數不具備介入條件的患者都可以通過微創封堵來解決問題，這對以往認為微創技術適應證范圍狹窄的觀點是完全顛覆的[8]；（6）手術時需備體外循環機，一旦發現缺損未達封堵條件或嘗試封堵失敗，可立即改為 CPB 輔助下常規手術，只需將缺口適當延長即可，無需另作切口，從而最大限度地保證了患者的安全[9-11]。
完全性 AVB 是內科經皮介入治療 ASD、VSD 中最嚴重的并發癥之一，發生率約 1%～8%，甚至達 22%[12]。而遲發型 AVB及遲發性主動脈心房瘺近期引起更大關注，通過本組患者的隨訪研究可以發現，本組病例目前僅有 1 例患者術后發生了Ⅲ度 AVB（1.1%），經過積極藥物治療后及時轉復。此外介入術出現的封堵器位移脫落、三尖瓣瓣膜及瓣下腱索損傷、二尖瓣及三尖瓣反流加重等不良事件[13-14]在本組患者中也未有發生，由此可見，經胸封堵術不僅在手術適應證范圍及安全性上要強于經皮介入術，就連手術效果及遠期療效上都要更勝一籌。
我們認為，經胸微創封堵 ASD、VSD 之所以能獲得較好封堵效果，首先依賴 TEE 的術中應用，能于操作中、操作后全程動態評估間隔缺損的大小、形態、毗鄰關系、瓣膜反流情況[15-16]。但通過調查隨訪發現有少數患者術后會出現耳鳴、肢體麻木、聽力下降等癥狀，經對癥治療后，癥狀改善，但仍需繼續隨訪觀察。
綜上所述，近幾年來， ASD、VSD 的經胸封堵治療在我國取得了巨大發展，國內多數報道對經胸封堵治療的安全性及有效性給予了肯定，但此項技術對手術醫生的要求較高，所以普及率較低，大多數醫院仍然在使用常規開胸的方式進行治療[17-19]。另外，雖然近些年國內各大醫院做了大量的工作，收集了很多資料，但因為缺少規范的操作流程、完整的病例登記系統及成熟有效的隨訪方式，從而導致了難以在世界范圍進行交流的這一尷尬局面。因此，我們應該積極制定成熟的封堵技術操作規范，提出療效評估標準，促進開展多中心的中、遠期療效的隨訪與評估，進而建立國際標準化的全國登記系統的模式和長期隨訪機制[20-21]。
