引用本文： 張玉涵, 張孟秋, 余海. 心臟手術慢性術后疼痛發生及其危險因素的前瞻性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(8): 711-714. doi: 10.7507/1007-4848.201804005 復制
慢性術后疼痛（CPSP）通常指手術之后發生并持續至少 3 個月的疼痛[1]。CPSP 可增加患者的不適感受、增加醫療支出、降低生活質量，而在臨床實踐中急性疼痛向慢性疼痛的轉變通常是不易察覺且不可預測的[2]。心臟手術常需胸骨切開，因此 CPSP 是十分普遍的，其發生率為 11%～56%[3-9]。CPSP 發生機制目前仍不明確，危險因素尚未完全闡明。既往關于心臟手術 CPSP 的研究多集中于歐美國家，而目前僅有一篇 letter 報道了我國北京地區一家醫院冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者 CPSP 的情況[10]。但此研究為調查研究，手術類型單一，并且缺乏術后急性疼痛和 CPSP 演變過程數據，并不能完全反映我國心臟手術患者 CPSP 的發生情況。因此，我們設計了一項單中心、前瞻性、觀察性研究以評估心臟手術患者 CPSP 發生情況，并分析其相關危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為單中心、前瞻性、觀察性臨床研究，已取得四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批［2017 年審（152）號］。
納入 2017 年 7～9 月在四川大學華西醫院所有行擇期心臟手術患者。納入標準：年齡≥18 歲；擇期正中胸骨切開體外循環下心臟手術；受試者自愿并簽署知情同意書。排除標準：體外循環期間使用深低溫停循環；心臟移植術；曾行心臟手術；不能配合隨訪；有精神疾病史。退出標準：術后重癥監護室（ICU）帶氣管導管鎮靜時間>7 d；術后行氣管切開；術后再次手術。
1.2 麻醉管理
患者麻醉方案，包括麻醉藥物選擇、麻醉誘導方法、麻醉維持階段及體外循環管理，都由其主管麻醉醫生及體外循環醫生根據患者情況決定。
1.3 觀察指標
術后每日隨訪至術后第 7 d（或患者出院當天）。評估并記錄患者拔出氣管導管當天到術后第 7 d（或患者出院當天）疼痛情況。評估方法為：使用數字等級評分（NRS），0～10 分，詢問患者“0 分是不痛，10 分是你能想象的最痛，請選擇一個最能代表你現在疼痛情況的數字”。評估靜息時疼痛情況；之后囑患者用力咳嗽，再次評估患者咳嗽時疼痛情況。術后 30 d、3 個月、6 個月進行電話隨訪。通過詢問“你現在是否還存在與手術相關的疼痛？”確定患者是否還存在疼痛，患者若回答“是”則認為仍存在疼痛。之后根據改良簡明疼痛量表（BPI）評估患者疼痛情況及疼痛對患者日常生活的影響[11-12]。疼痛的程度以 NRS 進行評估，0 分為不痛，10 分為能想象最嚴重的疼痛。疼痛的影響同樣以 NRS 進行評估，0 分為無影響，10 分為能想象最嚴重的影響。術后 30 d、3 個月、6 個月輕度疼痛定義為 BPI 量表中最嚴重疼痛 1～3 分，中度疼痛為 BPI 量表中最嚴重疼痛 4～6 分，重度疼痛為 BPI 量表中最嚴重疼痛≥7 分。術后疼痛對患者功能損害用 BPI 量表中疼痛對生活影響各項平均值評估[13]。患者 6 個月 CPSP 情況為主要觀察指標，30 d 疼痛情況、3 個月 CPSP 情況以及術后 1～7 d 急性疼痛情況為次要觀察指標。
1.4 統計學分析
采用 SPSS21.0 軟件進行統計分析，以 P<0.05 為差異有統計學意義。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數或百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。應用 logistic 多元回歸模型分析 CPSP 發生的獨立危險因素。術后急性疼痛對 CPSP 的影響使用重復測量方差分析。
2 結果
擬行體外循環下正中胸骨切開心臟手術患者 317 例。根據納入排除標準，34 例被排除。其中，20 例患者無法配合隨訪，14 例患者拒絕參與。最終納入 283 例，其中有 2 例再次手術，3 例在 ICU 死亡，1 例在 ICU 行氣管切開，1 例在 ICU 帶管鎮靜時間>7 d。總共有 276 例進行術后隨訪。出院后死亡 2 例，失訪 13 例，完成 30 d 隨訪 261 例；完成 3 個月隨訪 250 例，失訪 11 例；完成 6 個月隨訪 248 例，失訪 2 例。失訪患者均被排除，總共 248 例患者納入統計分析，其中男 104 例、女 144 例，年齡 20～74 歲。
2.1 心臟手術 CPSP 發生情況
術后 6 個月 CPSP 發生率為 45.2%（112/248），疼痛 NRS 為 2.6±1.6，其中 21 例（18.8%）為中度疼痛，6 例（5.4%）為重度疼痛。術后 3 個月 CPSP 發生率為 60.9%（151/248），疼痛 NRS 為 2.9±1.4，其中 35 例（23.2%）為中度疼痛，4 例（2.6%）為重度疼痛。
術后 6 個月 CPSP 對日常生活影響評分為 0.3±0.7，僅有 1 例評分>4 分。術后 3 個月 CPSP 對日常生活影響評分為 0.3±0.7，僅有 2 例評分>4 分。
2.2 心臟手術 CPSP 危險因素分析
將患者分為術后 6 個月有 CPSP 組與無 CPSP 組對 CPSP 相關因素進行單因素分析，結果顯示，術中使用瑞芬太尼比例、術后 30 d、3 個月存在中到重度疼痛比例、靜息及運動時急性疼痛平均 NRS 在有 CPSP 組明顯大于無 CPSP 組（P<0.05）；見表 1。多因素 logistic 回歸分析顯示，術后 30 d、3 個月存在中到重度疼痛以及術中使用瑞芬太尼是術后 6 個月 CPSP 的獨立危險因素；見表 2。
表1
術后 6 個月 CPSP 危險因素的單因素分析［例（%）/
］
表2
術后 6 個月 CPSP 危險因素的 logistic 回歸分析
對術后 1～7 d 急性疼痛情況與術后 6 個月 CPSP 關系進行分析。靜息時及運動時術后急性疼痛都隨時間逐漸減輕。有 CPSP 組患者靜息時及運動時術后急性疼痛 NRS 都大于無 CPSP 組，但差異無統計學意義（P=0.213，0.092）；見圖 1。
圖1
術后 6 個月有 CPSP 組與無 CPSP 組急性疼痛（術后 7 d）情況對比
3 討論
本研究結果顯示 45.2% 心臟手術患者在術后 6 個月仍存在疼痛，其中 24.1% 患者為中-重度疼痛；術后 3 個月 CPSP 發生率為 60.9%，其中 25.8% 患者為中-重度疼痛。本研究患者的疼痛發生率及其程度都隨時間而逐漸降低，這與國外文獻報道結果一致[3-9, 14-15]。但本研究僅隨訪至術后 6 個月，缺乏術后 1 年甚至 2 年 CPSP 數據。更長時間的隨訪或許能得到更有意義的結果。
本研究應用 BPI 評估 CPSP[11-12]，詢問患者“24 h 內最劇烈疼痛、最輕微疼痛、平均疼痛、現在疼痛”以及“疼痛對生活的影響”。在隨訪過程中，發現在高達 45.2% 存在疼痛的患者中，大多數（99.1%）患者自覺疼痛對其日常生活并無明顯影響。僅 1 例患者表示疼痛對其日常生活影響較大（>4 分）。這提示，對于心臟手術患者 CPSP 并不是影響患者日常生活的重要因素。但本研究僅使用 BPI 評估疼痛對日常生活的影響，受電話隨訪及患者文化水平限制，并未對患者生活質量進行定量評估。定量評估患者生活質量可能會顯示 CPSP 對生活影響更準確的數據。
心臟手術 CPSP 的危險因素多種多樣，且并未得到完全闡明。首先，術后急性疼痛為心臟手術 CPSP 的重要危險因素。多項研究發現，術后急性疼痛劇烈的患者更大可能發生 CPSP[4-7, 15]。本研究中，多因素分析顯示術后急性疼痛并不是術后 6 個月 CPSP 的獨立危險因素，但在單因素分析可見術后 6 個月無 CPSP 患者術后急性疼痛評分明顯低于有 CPSP 患者，這與既往研究結果相似[4-7, 15]。除此之外，本研究發現術后 30 d、3 個月存在中-重度疼痛是術后 6 個月 CPSP 的危險因素。這說明 CPSP 整個發展過程是連續的，如同術后急性疼痛，術后 30 d、3 個月疼痛劇烈的患者也更有可能在術后 6 個月仍然存在 CPSP。其次，既往研究提示年齡也是心臟手術 CPSP 的危險因素，年輕患者更傾向于發生 CPSP[3, 7, 15-16]。本研究中有 CPSP 組和無 CPSP 組之間年齡并沒有顯著差異，這可能是因為本研究中患者大多年齡小于 60 歲從而無法顯示出這個差異。性別也可影響心臟手術 CPSP 的發生，女性患者比男性患者更有可能發生 CPSP[6, 8, 15, 17]。在本研究中，女性占比在有 CPSP 組大于無 CPSP 組（但差異無統計學意義）。這也提示女性可能更易發生 CPSP，若擴大樣本量可能發現更顯著的差異。本研究還發現術中使用瑞芬太尼為術后 6 個月 CPSP 的危險因素，這可能與瑞芬太尼增加阿片類耐受，并引起痛覺過敏有關。此外，有研究顯示術前存在心絞痛可增加發生 CPSP 的風險[3, 7]，超重或肥胖的患者發生 CPSP 的風險更高[3]，急診手術、住院期間再次胸骨切開也可提高 CPSP 的發生率[6]，手術史、骨關節炎、CABG、不停跳技術也與 CPSP 的發生相關[15]。這些危險因素在各個研究中結果不同。本研究并未發現這些因素與心臟手術 CPSP 有關。這可能與本研究中患者大多接受瓣膜置換手術，超重或肥胖患者較少，并且排除急診手術及住院中再次胸骨切開的患者有關。
總之，本研究顯示心臟手術術后 CPSP 十分常見，但整體上對患者日常生活影響較小，其危險因素為術中使用瑞芬太尼、術后 30 d、3 個月存在中-重度疼痛。
慢性術后疼痛（CPSP）通常指手術之后發生并持續至少 3 個月的疼痛[1]。CPSP 可增加患者的不適感受、增加醫療支出、降低生活質量，而在臨床實踐中急性疼痛向慢性疼痛的轉變通常是不易察覺且不可預測的[2]。心臟手術常需胸骨切開，因此 CPSP 是十分普遍的，其發生率為 11%～56%[3-9]。CPSP 發生機制目前仍不明確，危險因素尚未完全闡明。既往關于心臟手術 CPSP 的研究多集中于歐美國家，而目前僅有一篇 letter 報道了我國北京地區一家醫院冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者 CPSP 的情況[10]。但此研究為調查研究，手術類型單一，并且缺乏術后急性疼痛和 CPSP 演變過程數據，并不能完全反映我國心臟手術患者 CPSP 的發生情況。因此，我們設計了一項單中心、前瞻性、觀察性研究以評估心臟手術患者 CPSP 發生情況，并分析其相關危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為單中心、前瞻性、觀察性臨床研究，已取得四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批［2017 年審（152）號］。
納入 2017 年 7～9 月在四川大學華西醫院所有行擇期心臟手術患者。納入標準：年齡≥18 歲；擇期正中胸骨切開體外循環下心臟手術；受試者自愿并簽署知情同意書。排除標準：體外循環期間使用深低溫停循環；心臟移植術；曾行心臟手術；不能配合隨訪；有精神疾病史。退出標準：術后重癥監護室（ICU）帶氣管導管鎮靜時間>7 d；術后行氣管切開；術后再次手術。
1.2 麻醉管理
患者麻醉方案，包括麻醉藥物選擇、麻醉誘導方法、麻醉維持階段及體外循環管理，都由其主管麻醉醫生及體外循環醫生根據患者情況決定。
1.3 觀察指標
術后每日隨訪至術后第 7 d（或患者出院當天）。評估并記錄患者拔出氣管導管當天到術后第 7 d（或患者出院當天）疼痛情況。評估方法為：使用數字等級評分（NRS），0～10 分，詢問患者“0 分是不痛，10 分是你能想象的最痛，請選擇一個最能代表你現在疼痛情況的數字”。評估靜息時疼痛情況；之后囑患者用力咳嗽，再次評估患者咳嗽時疼痛情況。術后 30 d、3 個月、6 個月進行電話隨訪。通過詢問“你現在是否還存在與手術相關的疼痛？”確定患者是否還存在疼痛，患者若回答“是”則認為仍存在疼痛。之后根據改良簡明疼痛量表（BPI）評估患者疼痛情況及疼痛對患者日常生活的影響[11-12]。疼痛的程度以 NRS 進行評估，0 分為不痛，10 分為能想象最嚴重的疼痛。疼痛的影響同樣以 NRS 進行評估，0 分為無影響，10 分為能想象最嚴重的影響。術后 30 d、3 個月、6 個月輕度疼痛定義為 BPI 量表中最嚴重疼痛 1～3 分，中度疼痛為 BPI 量表中最嚴重疼痛 4～6 分，重度疼痛為 BPI 量表中最嚴重疼痛≥7 分。術后疼痛對患者功能損害用 BPI 量表中疼痛對生活影響各項平均值評估[13]。患者 6 個月 CPSP 情況為主要觀察指標，30 d 疼痛情況、3 個月 CPSP 情況以及術后 1～7 d 急性疼痛情況為次要觀察指標。
1.4 統計學分析
采用 SPSS21.0 軟件進行統計分析，以 P<0.05 為差異有統計學意義。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數或百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。應用 logistic 多元回歸模型分析 CPSP 發生的獨立危險因素。術后急性疼痛對 CPSP 的影響使用重復測量方差分析。
2 結果
擬行體外循環下正中胸骨切開心臟手術患者 317 例。根據納入排除標準，34 例被排除。其中，20 例患者無法配合隨訪，14 例患者拒絕參與。最終納入 283 例，其中有 2 例再次手術，3 例在 ICU 死亡，1 例在 ICU 行氣管切開，1 例在 ICU 帶管鎮靜時間>7 d。總共有 276 例進行術后隨訪。出院后死亡 2 例，失訪 13 例，完成 30 d 隨訪 261 例；完成 3 個月隨訪 250 例，失訪 11 例；完成 6 個月隨訪 248 例，失訪 2 例。失訪患者均被排除，總共 248 例患者納入統計分析，其中男 104 例、女 144 例，年齡 20～74 歲。
2.1 心臟手術 CPSP 發生情況
術后 6 個月 CPSP 發生率為 45.2%（112/248），疼痛 NRS 為 2.6±1.6，其中 21 例（18.8%）為中度疼痛，6 例（5.4%）為重度疼痛。術后 3 個月 CPSP 發生率為 60.9%（151/248），疼痛 NRS 為 2.9±1.4，其中 35 例（23.2%）為中度疼痛，4 例（2.6%）為重度疼痛。
術后 6 個月 CPSP 對日常生活影響評分為 0.3±0.7，僅有 1 例評分>4 分。術后 3 個月 CPSP 對日常生活影響評分為 0.3±0.7，僅有 2 例評分>4 分。
2.2 心臟手術 CPSP 危險因素分析
將患者分為術后 6 個月有 CPSP 組與無 CPSP 組對 CPSP 相關因素進行單因素分析，結果顯示，術中使用瑞芬太尼比例、術后 30 d、3 個月存在中到重度疼痛比例、靜息及運動時急性疼痛平均 NRS 在有 CPSP 組明顯大于無 CPSP 組（P<0.05）；見表 1。多因素 logistic 回歸分析顯示，術后 30 d、3 個月存在中到重度疼痛以及術中使用瑞芬太尼是術后 6 個月 CPSP 的獨立危險因素；見表 2。
表1
術后 6 個月 CPSP 危險因素的單因素分析［例（%）/
］
表2
術后 6 個月 CPSP 危險因素的 logistic 回歸分析
對術后 1～7 d 急性疼痛情況與術后 6 個月 CPSP 關系進行分析。靜息時及運動時術后急性疼痛都隨時間逐漸減輕。有 CPSP 組患者靜息時及運動時術后急性疼痛 NRS 都大于無 CPSP 組，但差異無統計學意義（P=0.213，0.092）；見圖 1。
圖1
術后 6 個月有 CPSP 組與無 CPSP 組急性疼痛（術后 7 d）情況對比
3 討論
本研究結果顯示 45.2% 心臟手術患者在術后 6 個月仍存在疼痛，其中 24.1% 患者為中-重度疼痛；術后 3 個月 CPSP 發生率為 60.9%，其中 25.8% 患者為中-重度疼痛。本研究患者的疼痛發生率及其程度都隨時間而逐漸降低，這與國外文獻報道結果一致[3-9, 14-15]。但本研究僅隨訪至術后 6 個月，缺乏術后 1 年甚至 2 年 CPSP 數據。更長時間的隨訪或許能得到更有意義的結果。
本研究應用 BPI 評估 CPSP[11-12]，詢問患者“24 h 內最劇烈疼痛、最輕微疼痛、平均疼痛、現在疼痛”以及“疼痛對生活的影響”。在隨訪過程中，發現在高達 45.2% 存在疼痛的患者中，大多數（99.1%）患者自覺疼痛對其日常生活并無明顯影響。僅 1 例患者表示疼痛對其日常生活影響較大（>4 分）。這提示，對于心臟手術患者 CPSP 并不是影響患者日常生活的重要因素。但本研究僅使用 BPI 評估疼痛對日常生活的影響，受電話隨訪及患者文化水平限制，并未對患者生活質量進行定量評估。定量評估患者生活質量可能會顯示 CPSP 對生活影響更準確的數據。
心臟手術 CPSP 的危險因素多種多樣，且并未得到完全闡明。首先，術后急性疼痛為心臟手術 CPSP 的重要危險因素。多項研究發現，術后急性疼痛劇烈的患者更大可能發生 CPSP[4-7, 15]。本研究中，多因素分析顯示術后急性疼痛并不是術后 6 個月 CPSP 的獨立危險因素，但在單因素分析可見術后 6 個月無 CPSP 患者術后急性疼痛評分明顯低于有 CPSP 患者，這與既往研究結果相似[4-7, 15]。除此之外，本研究發現術后 30 d、3 個月存在中-重度疼痛是術后 6 個月 CPSP 的危險因素。這說明 CPSP 整個發展過程是連續的，如同術后急性疼痛，術后 30 d、3 個月疼痛劇烈的患者也更有可能在術后 6 個月仍然存在 CPSP。其次，既往研究提示年齡也是心臟手術 CPSP 的危險因素，年輕患者更傾向于發生 CPSP[3, 7, 15-16]。本研究中有 CPSP 組和無 CPSP 組之間年齡并沒有顯著差異，這可能是因為本研究中患者大多年齡小于 60 歲從而無法顯示出這個差異。性別也可影響心臟手術 CPSP 的發生，女性患者比男性患者更有可能發生 CPSP[6, 8, 15, 17]。在本研究中，女性占比在有 CPSP 組大于無 CPSP 組（但差異無統計學意義）。這也提示女性可能更易發生 CPSP，若擴大樣本量可能發現更顯著的差異。本研究還發現術中使用瑞芬太尼為術后 6 個月 CPSP 的危險因素，這可能與瑞芬太尼增加阿片類耐受，并引起痛覺過敏有關。此外，有研究顯示術前存在心絞痛可增加發生 CPSP 的風險[3, 7]，超重或肥胖的患者發生 CPSP 的風險更高[3]，急診手術、住院期間再次胸骨切開也可提高 CPSP 的發生率[6]，手術史、骨關節炎、CABG、不停跳技術也與 CPSP 的發生相關[15]。這些危險因素在各個研究中結果不同。本研究并未發現這些因素與心臟手術 CPSP 有關。這可能與本研究中患者大多接受瓣膜置換手術，超重或肥胖患者較少，并且排除急診手術及住院中再次胸骨切開的患者有關。
總之，本研究顯示心臟手術術后 CPSP 十分常見，但整體上對患者日常生活影響較小，其危險因素為術中使用瑞芬太尼、術后 30 d、3 個月存在中-重度疼痛。
