引用本文： 閻石, 吳楠, 王興, 呂超, 李少雷, 王嘉, 王宇昭, 王亞旗, 楊躍. 右肺上葉肺動脈分支特點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(7): 567-571. doi: 10.7507/1007-4848.201708025 復制
肺癌是全世界范圍內的高發腫瘤[1-2]。在我國，肺癌發病率及死亡率均居腫瘤第一位[3]。手術治療仍是早中期非小細胞肺癌最重要的治療方式。自 1912 年 Hugh Morriston Davies 醫生首次嘗試解剖式肺葉切除術以來[4]，目前解剖式肺葉切除成為肺癌外科手術的主流。在手術過程中充分了解肺門處的解剖結構更有利于手術安全進行。肺切除術中如無法清楚解剖出肺動、靜脈結構，則有出現致命性出血的風險[5]，更鑒于肺靜脈的解剖位置較肺動脈更固定，故胸外科醫師對肺動脈的分布情況更為關注。尤其上葉的動脈分支變異更多，手術難度更大，所以我們回顧性總結了所在病區單一手術組連續 194 例右肺上葉肺動脈分支分布情況，試圖總結國人右肺上葉肺動脈分支規律。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇自 2009 年 11 月 25 日至 2013 年 1 月 22 日北京大學腫瘤醫院胸外二科收治的右肺上葉切除患者。入選標準：因右肺上葉惡性腫瘤或良性腫瘤，需要行右肺上葉切除術/右肺上葉袖狀切除術的患者；或需要行包括右肺上葉在內的聯合肺葉切除術的患者。患者最后診斷均由術后病理證實。共 197 例患者接受右肺上葉切除術或右肺上葉袖狀切除術或包括右肺上葉在內的聯合肺葉切除術，手術均由同一術者完成。其中 3 例患者因陳舊性鈣化淋巴結包繞肺動脈分支根部，故整塊縫扎肺動脈分支根部，無法準確判斷肺動脈分支情況，故剔除出組。
1.2 研究方法
所有入組患者均進行解剖式肺葉切除術，在充分游離右肺上葉肺動脈分支后，切斷右肺上葉肺動脈分支，確定肺動脈分支數目及發出部位。供應右肺上葉尖段和前段的動脈稱為尖前支動脈，從葉間肺動脈干發出的供應后段的動脈稱為回升支動脈。部分患者用在肺動脈分支結扎或切斷后用數碼相機拍照記錄其分布方式。
1.3 統計學分析
采用 SPSS18.0 軟件進行統計學分析。非正態分布的計量資料以中位數表示。計數資料比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究共入組 194 例患者。其中男 128 例，中位年齡 59（37~86）歲，女 66 例，中位年齡 60（42~77）歲；良性病變 6 例（3.1%），惡性腫瘤 188 例（96.7%）；右肺上葉切除術 153 例（78.9%），支氣管袖式/支氣管成形右肺上葉切除術 35 例（18.0%），右肺中上葉切除術 6 例（3.1%）。本組患者共有肺動脈分支 490 支，6 例（3.1%）有 1 支肺動脈分支，97 例（50.0%）有 2 支肺動脈分支，76 例（39.2%）有 3 支肺動脈分支，13 例（6.7%）有 4 支肺動脈分支，2 例（1.0%）有 5 支肺動脈分支，人均分支 2.52 支；尖前支動脈共有 239 支，153 例（78.9%）有 1 支尖前支動脈，38 例（19.6%）有 2 支尖前支動脈，2 例（1.0%）有 3 支尖前支動脈，1 例（0.5%）有 4 支尖前支動脈，人均 1.23 支；回升支動脈共有 251 支，126 例（64.9%）有 1 支回升支動脈，58 例（29.9%）有 2 支回升支動脈，3 例（1.5%）有 3 支回升支動脈，7 例（3.6%）無回升支動脈，人均 1.29 支。
右肺上葉肺動脈分支類型共為 10 型。類型 1：1 支尖前支動脈，1 支回升支動脈，共 96 例，占 49.5%（圖 1a）；類型 2： 1 支尖前支動脈，2 支回升支動脈，共 48 例，占 24.7%（圖 1b），其中僅 1 例患者 2 支回升支動脈共干，47 例患者 2 支回升支動脈分別發自葉間肺動脈干；類型 3： 2 支尖前支動脈，1 支回升支動脈，共 28 例，占 14.4%，其中 12 例患者 2 支尖前支動脈共干（圖 1c），16 例患者 2 支尖前支動脈分別發自右肺動脈主干（圖 1d）；類型 4： 2 支尖前支動脈，2 支回升支動脈，共 9 例，占 4.6%，9 例患者回升支動脈均分別發自葉間肺動脈干，5 例患者 2 支尖前支動脈共干（圖 1e），4 例患者 2 支尖前支動脈分別發自右肺動脈主干；類型 5： 1 支尖前支動脈，共 6 例，占 3.1%（圖 1f）；類型 6： 1 支尖前支動脈，3 支回升支動脈，共 3 例，占 1.5%（圖 1g），3 例患者回升支動脈均無共干，但其中 1 例患者有 2 支回升支動脈發自右肺下葉背段動脈，1 支回升支動脈發自葉間肺動脈干；類型 7： 4 支尖前支動脈，1 支回升支動脈，共 1 例，占 0.5%，4 支尖前支動脈分別發自右肺動脈主干；類型 8： 3 支尖前支動脈，1 支回升支動脈，共 1 例，占 0.5%，3 支尖前支動脈分別發自右肺動脈主干；類型 9： 2 支尖前支動脈，共 1 例，占 0.5%，2 支尖前支動脈共干；類型 10： 3 支尖前支動脈，2 支回升支動脈，共 1 例，占 0.5%，尖前支動脈及回升支動脈均不共干。不同性別的分支類型頻率分布見表 1。女性患者中類型 3 所占比例較男性更高（χ2=5.572，P=0.018）。
全組患者均有尖前支動脈，7 例無回升支動脈，占 3.6%；41 例有 2 支或 2 支以上尖前支動脈，其中 18 例有尖前支動脈共干現象，占 43.9%；61 例有 2 支或 2 支以上回升支動脈，其中僅 1 例有回升支動脈共干現象，占 1.6%。
3 討論
肺動脈及其分支血管壁較薄，在肺葉切除術中容易受牽拉受損，從而導致術中大出血。近年，胸腔鏡手術在早期肺癌治療中被廣泛接受[6- 7]，其具有術后并發癥較少，疼痛較輕，恢復較快等優勢[8-10]。但若胸腔鏡肺葉切除術中出現血管損傷引發大出血，會出現十分危急的情況[11]，有時需要中轉開胸手術方能成功止血。血管損傷導致出血，是胸腔鏡手術中轉開胸手術的常見原因之一[12-13]。目前我國關于肺動脈分支數據資料較少，現有的肺動脈分支數據多來自尸體解剖，而肺動脈分支情況，尤其活體肺動脈分支情況對胸外科肺葉切除手術影響較大。在人體的五個肺葉中，雙肺上葉切除難度最大，研究上葉肺動脈分支的分布情況最具有實際指導意義。其中右肺上葉肺動脈分布有一定規律，又存在一定比例的變異，故本研究先從右肺上葉著手，在國內首次記錄術中國人肺動脈分支情況，并在部分病例中用數碼相機記錄，試圖探究肺動脈分支的分布規律。
肺動脈分支的命名方法較多，在此簡單做以描述。當右肺動脈主干行至右肺門時，即分出尖前支動脈（亦可稱為前干）至右肺上葉，尖前支動脈進入右肺，主要分布于尖段和前段，并常發出返支動脈分布于后段。右肺動脈主干發出尖前支動脈后，繼續行向右下，隨即更名為葉間肺動脈干。葉間肺動脈干最后分出至右肺中葉和下葉的動脈。葉間肺動脈干在分出末支之前，常發出較小分支，分布于后段或前段，這些較小分支稱為回升支（亦可稱為后升支、葉間支、升支）[14]。本文中，我們統一稱為尖前支動脈及回升支動脈。在進行肺葉切除術時，我們并不關注肺葉內的肺動脈分布情況，因為肺葉內肺動脈分支情況并不影響肺葉切除術的安全性。故本研究并未關注肺葉內返支動脈的分布情況。
右肺上葉尖前支動脈是右肺上葉最重要的肺動脈分支。本研究組中，所有患者均有尖前支動脈，其中大部分患者（78.9%）僅有 1 支尖前支動脈，部分患者（21.1%）存在多支尖前支動脈。尖前支動脈在肺門處即從右肺動脈主干發出，位置較為固定，即使有多支尖前支動脈，往往動脈之間距離也較近，故在外科手術操作中，尖前支動脈的位置易于判斷，因無法找到尖前支動脈而發生手術意外的風險較小。由于存在相當比例的多支尖前支動脈情況，因此術中在游離尖前支動脈時需沿動脈主干向遠心端進行，注意是否存在額外的分支，以避免誤傷。回升支動脈的數目多為 1～2 支（94.8%），但由于回升支動脈位置不固定，使得尋找回升支動脈成為右肺上葉切除術中的難點，尤其在葉裂發育不全的患者中，可能在游離過程中損傷細小的回升支動脈，造成術中大出血。故總結回升支動脈的分布規律也具有重要意義。
值得關注的是，不同性別的肺動脈分支分布類型比例有所不同，男性患者有 1 支尖前支動脈和 2 支回升支動脈的比例高于女性患者（但差異尚無統計學意義），而女性患者有 2 支尖前支動脈和 1 支回升支動脈的比例顯著高于男性患者，故肺動脈分支分布類型具有一定的性別差異。
本組患者絕大部分為肺癌患者（96.7%），本組患者肺動脈分支分布情況與石中梁[15]在普通人群尸體解剖中得到的數據相似，故肺癌并未影響肺動脈分支分布情況。
本組患者中，所有尖前支動脈均發自右肺動脈主干，絕大部分回升支動脈發自葉間肺動脈干，僅有 1 例有 2 支回升支動脈發自右肺下葉背段動脈，故在右肺上葉切除術中，應注意肺動脈分支發出部位是否存在變異，以避免盲目操作誤傷肺動脈分支，造成術中大出血。本研究結果顯示，當存在 2 支或 2 支以上尖前支動脈時，43.9% 有尖前支動脈共干現象，而回升支動脈共干現象則極為罕見。
綜上，右肺上葉肺動脈分支分布有一定規律，少數患者存在變異，遵循規律尋找肺動脈分支，并注意變異情況，將有助于提高手術安全，避免損傷肺動脈分支造成術中大出血。
表1
全組患者臨床資料［例（%）］
圖1
右肺上葉肺動脈分支類型術中實物圖
a：1 支尖前支動脈，1 支回升支動脈；b： 1 支尖前支動脈，2 支回升支動脈；c：2 支尖前支動脈，1 支回升支動脈，2 支尖前支動脈共干；d：2 支尖前支動脈，1 支回升支動脈，2 支尖前支動脈不共干；e：2 支尖前支動脈，2 支回升支動脈，2 支尖前支動脈共干；f：1 支尖前支動脈；g：1 支尖前支動脈，3 支回升支動脈
肺癌是全世界范圍內的高發腫瘤[1-2]。在我國，肺癌發病率及死亡率均居腫瘤第一位[3]。手術治療仍是早中期非小細胞肺癌最重要的治療方式。自 1912 年 Hugh Morriston Davies 醫生首次嘗試解剖式肺葉切除術以來[4]，目前解剖式肺葉切除成為肺癌外科手術的主流。在手術過程中充分了解肺門處的解剖結構更有利于手術安全進行。肺切除術中如無法清楚解剖出肺動、靜脈結構，則有出現致命性出血的風險[5]，更鑒于肺靜脈的解剖位置較肺動脈更固定，故胸外科醫師對肺動脈的分布情況更為關注。尤其上葉的動脈分支變異更多，手術難度更大，所以我們回顧性總結了所在病區單一手術組連續 194 例右肺上葉肺動脈分支分布情況，試圖總結國人右肺上葉肺動脈分支規律。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇自 2009 年 11 月 25 日至 2013 年 1 月 22 日北京大學腫瘤醫院胸外二科收治的右肺上葉切除患者。入選標準：因右肺上葉惡性腫瘤或良性腫瘤，需要行右肺上葉切除術/右肺上葉袖狀切除術的患者；或需要行包括右肺上葉在內的聯合肺葉切除術的患者。患者最后診斷均由術后病理證實。共 197 例患者接受右肺上葉切除術或右肺上葉袖狀切除術或包括右肺上葉在內的聯合肺葉切除術，手術均由同一術者完成。其中 3 例患者因陳舊性鈣化淋巴結包繞肺動脈分支根部，故整塊縫扎肺動脈分支根部，無法準確判斷肺動脈分支情況，故剔除出組。
1.2 研究方法
所有入組患者均進行解剖式肺葉切除術，在充分游離右肺上葉肺動脈分支后，切斷右肺上葉肺動脈分支，確定肺動脈分支數目及發出部位。供應右肺上葉尖段和前段的動脈稱為尖前支動脈，從葉間肺動脈干發出的供應后段的動脈稱為回升支動脈。部分患者用在肺動脈分支結扎或切斷后用數碼相機拍照記錄其分布方式。
1.3 統計學分析
采用 SPSS18.0 軟件進行統計學分析。非正態分布的計量資料以中位數表示。計數資料比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究共入組 194 例患者。其中男 128 例，中位年齡 59（37~86）歲，女 66 例，中位年齡 60（42~77）歲；良性病變 6 例（3.1%），惡性腫瘤 188 例（96.7%）；右肺上葉切除術 153 例（78.9%），支氣管袖式/支氣管成形右肺上葉切除術 35 例（18.0%），右肺中上葉切除術 6 例（3.1%）。本組患者共有肺動脈分支 490 支，6 例（3.1%）有 1 支肺動脈分支，97 例（50.0%）有 2 支肺動脈分支，76 例（39.2%）有 3 支肺動脈分支，13 例（6.7%）有 4 支肺動脈分支，2 例（1.0%）有 5 支肺動脈分支，人均分支 2.52 支；尖前支動脈共有 239 支，153 例（78.9%）有 1 支尖前支動脈，38 例（19.6%）有 2 支尖前支動脈，2 例（1.0%）有 3 支尖前支動脈，1 例（0.5%）有 4 支尖前支動脈，人均 1.23 支；回升支動脈共有 251 支，126 例（64.9%）有 1 支回升支動脈，58 例（29.9%）有 2 支回升支動脈，3 例（1.5%）有 3 支回升支動脈，7 例（3.6%）無回升支動脈，人均 1.29 支。
右肺上葉肺動脈分支類型共為 10 型。類型 1：1 支尖前支動脈，1 支回升支動脈，共 96 例，占 49.5%（圖 1a）；類型 2： 1 支尖前支動脈，2 支回升支動脈，共 48 例，占 24.7%（圖 1b），其中僅 1 例患者 2 支回升支動脈共干，47 例患者 2 支回升支動脈分別發自葉間肺動脈干；類型 3： 2 支尖前支動脈，1 支回升支動脈，共 28 例，占 14.4%，其中 12 例患者 2 支尖前支動脈共干（圖 1c），16 例患者 2 支尖前支動脈分別發自右肺動脈主干（圖 1d）；類型 4： 2 支尖前支動脈，2 支回升支動脈，共 9 例，占 4.6%，9 例患者回升支動脈均分別發自葉間肺動脈干，5 例患者 2 支尖前支動脈共干（圖 1e），4 例患者 2 支尖前支動脈分別發自右肺動脈主干；類型 5： 1 支尖前支動脈，共 6 例，占 3.1%（圖 1f）；類型 6： 1 支尖前支動脈，3 支回升支動脈，共 3 例，占 1.5%（圖 1g），3 例患者回升支動脈均無共干，但其中 1 例患者有 2 支回升支動脈發自右肺下葉背段動脈，1 支回升支動脈發自葉間肺動脈干；類型 7： 4 支尖前支動脈，1 支回升支動脈，共 1 例，占 0.5%，4 支尖前支動脈分別發自右肺動脈主干；類型 8： 3 支尖前支動脈，1 支回升支動脈，共 1 例，占 0.5%，3 支尖前支動脈分別發自右肺動脈主干；類型 9： 2 支尖前支動脈，共 1 例，占 0.5%，2 支尖前支動脈共干；類型 10： 3 支尖前支動脈，2 支回升支動脈，共 1 例，占 0.5%，尖前支動脈及回升支動脈均不共干。不同性別的分支類型頻率分布見表 1。女性患者中類型 3 所占比例較男性更高（χ2=5.572，P=0.018）。
全組患者均有尖前支動脈，7 例無回升支動脈，占 3.6%；41 例有 2 支或 2 支以上尖前支動脈，其中 18 例有尖前支動脈共干現象，占 43.9%；61 例有 2 支或 2 支以上回升支動脈，其中僅 1 例有回升支動脈共干現象，占 1.6%。
3 討論
肺動脈及其分支血管壁較薄，在肺葉切除術中容易受牽拉受損，從而導致術中大出血。近年，胸腔鏡手術在早期肺癌治療中被廣泛接受[6- 7]，其具有術后并發癥較少，疼痛較輕，恢復較快等優勢[8-10]。但若胸腔鏡肺葉切除術中出現血管損傷引發大出血，會出現十分危急的情況[11]，有時需要中轉開胸手術方能成功止血。血管損傷導致出血，是胸腔鏡手術中轉開胸手術的常見原因之一[12-13]。目前我國關于肺動脈分支數據資料較少，現有的肺動脈分支數據多來自尸體解剖，而肺動脈分支情況，尤其活體肺動脈分支情況對胸外科肺葉切除手術影響較大。在人體的五個肺葉中，雙肺上葉切除難度最大，研究上葉肺動脈分支的分布情況最具有實際指導意義。其中右肺上葉肺動脈分布有一定規律，又存在一定比例的變異，故本研究先從右肺上葉著手，在國內首次記錄術中國人肺動脈分支情況，并在部分病例中用數碼相機記錄，試圖探究肺動脈分支的分布規律。
肺動脈分支的命名方法較多，在此簡單做以描述。當右肺動脈主干行至右肺門時，即分出尖前支動脈（亦可稱為前干）至右肺上葉，尖前支動脈進入右肺，主要分布于尖段和前段，并常發出返支動脈分布于后段。右肺動脈主干發出尖前支動脈后，繼續行向右下，隨即更名為葉間肺動脈干。葉間肺動脈干最后分出至右肺中葉和下葉的動脈。葉間肺動脈干在分出末支之前，常發出較小分支，分布于后段或前段，這些較小分支稱為回升支（亦可稱為后升支、葉間支、升支）[14]。本文中，我們統一稱為尖前支動脈及回升支動脈。在進行肺葉切除術時，我們并不關注肺葉內的肺動脈分布情況，因為肺葉內肺動脈分支情況并不影響肺葉切除術的安全性。故本研究并未關注肺葉內返支動脈的分布情況。
右肺上葉尖前支動脈是右肺上葉最重要的肺動脈分支。本研究組中，所有患者均有尖前支動脈，其中大部分患者（78.9%）僅有 1 支尖前支動脈，部分患者（21.1%）存在多支尖前支動脈。尖前支動脈在肺門處即從右肺動脈主干發出，位置較為固定，即使有多支尖前支動脈，往往動脈之間距離也較近，故在外科手術操作中，尖前支動脈的位置易于判斷，因無法找到尖前支動脈而發生手術意外的風險較小。由于存在相當比例的多支尖前支動脈情況，因此術中在游離尖前支動脈時需沿動脈主干向遠心端進行，注意是否存在額外的分支，以避免誤傷。回升支動脈的數目多為 1～2 支（94.8%），但由于回升支動脈位置不固定，使得尋找回升支動脈成為右肺上葉切除術中的難點，尤其在葉裂發育不全的患者中，可能在游離過程中損傷細小的回升支動脈，造成術中大出血。故總結回升支動脈的分布規律也具有重要意義。
值得關注的是，不同性別的肺動脈分支分布類型比例有所不同，男性患者有 1 支尖前支動脈和 2 支回升支動脈的比例高于女性患者（但差異尚無統計學意義），而女性患者有 2 支尖前支動脈和 1 支回升支動脈的比例顯著高于男性患者，故肺動脈分支分布類型具有一定的性別差異。
本組患者絕大部分為肺癌患者（96.7%），本組患者肺動脈分支分布情況與石中梁[15]在普通人群尸體解剖中得到的數據相似，故肺癌并未影響肺動脈分支分布情況。
本組患者中，所有尖前支動脈均發自右肺動脈主干，絕大部分回升支動脈發自葉間肺動脈干，僅有 1 例有 2 支回升支動脈發自右肺下葉背段動脈，故在右肺上葉切除術中，應注意肺動脈分支發出部位是否存在變異，以避免盲目操作誤傷肺動脈分支，造成術中大出血。本研究結果顯示，當存在 2 支或 2 支以上尖前支動脈時，43.9% 有尖前支動脈共干現象，而回升支動脈共干現象則極為罕見。
綜上，右肺上葉肺動脈分支分布有一定規律，少數患者存在變異，遵循規律尋找肺動脈分支，并注意變異情況，將有助于提高手術安全，避免損傷肺動脈分支造成術中大出血。
表1
全組患者臨床資料［例（%）］
圖1
右肺上葉肺動脈分支類型術中實物圖
a：1 支尖前支動脈，1 支回升支動脈；b： 1 支尖前支動脈，2 支回升支動脈；c：2 支尖前支動脈，1 支回升支動脈，2 支尖前支動脈共干；d：2 支尖前支動脈，1 支回升支動脈，2 支尖前支動脈不共干；e：2 支尖前支動脈，2 支回升支動脈，2 支尖前支動脈共干；f：1 支尖前支動脈；g：1 支尖前支動脈，3 支回升支動脈
