臨床資料　患者，女，59 歲，因“體檢發現左下肺結節 14 d”入院，合并疾病：高血壓，腹主動脈及雙側髂動脈壁鈣化，肝囊腫，左腎結石，脾臟鈣化病灶；既往史：甲狀腺囊腫，19 年前行甲狀腺次全切除術（目前甲功正常）。入院 Caprini 評分 1 分，低風險，予以靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）基本預防。行電視胸腔鏡下左肺下葉切除+淋巴結清掃術，手術順利。冰凍病理檢查結果示：左肺下葉腺癌，術后轉 ICU，手術當天拔除氣管插管。術后第 1 d中午轉回病房，當天下午患者下床活動時突發暈厥、呼之不應，生命體征：心率 106 次/分，呼吸頻率 15 次/分，血壓 53/36 mm Hg，立即開放靜脈雙通路，給予面罩吸氧，心電監護，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯啰音，心音弱，心率齊，未聞及明顯雜音，查體過程中患者逐漸清醒。急查血常規、生化、彌漫性血管內凝血（DIC）全套、血氣分析、心肌標記物。pH 7.254，動脈血氧分壓（PO₂）44.3 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PCO₂）77.8 mm Hg，血乳酸（Lac） 7.9 mmol/L，考慮肺栓塞。患者逐漸煩躁不安，訴胸悶、呼吸困難，呼吸減慢，約 10 次/分，呈“嘆氣樣”呼吸，心電監護不能顯示心率，大動脈搏動消失，給予胸外心臟按壓、靜脈推注腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林，氣管插管，40 min 后患者恢復自主心率后轉入 ICU。胸部血管造影（CTA）示：右肺下葉動脈多發充盈缺損，考慮肺栓塞（圖 1）；頭部 CT 示：腦水腫；D-二聚體：22.46 mg/L；靜脈彩超結果示：雙下肢肌間靜脈及右側頭臂靜脈血栓。給予愛通立 50 mg+生理鹽水 50 ml 溶栓、亞低溫、機械通氣等對癥支持治療，溶栓后未出現胸腔內大出血。對癥治療后，患者腦水腫逐漸加重，考慮嚴重缺血缺氧性腦病，呼吸、循環衰竭，血壓不能維持，于術后 9 d 死亡。

圖1 患者胸部 CTA

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）病死率達 30%^[1]。急性重癥肺栓塞（acute serious pulmonary embolism，ASPE）是指臨床表現為心搏呼吸驟停、休克、暈厥、嚴重呼吸困難及難以糾正的低氧血癥癥急性病例^[2]。ASPE 大多由深靜脈血栓脫落引起，研究表明 75% 的 ASPE 發生于住院患者，10% 的患者在患病后 1 h 內死亡^[3]。胸外科手術后小的血栓就有可能發展為致命性 PE，患者往往僅僅會出現一些輕微的癥狀，如呼吸困難、胸痛等，常常被誤診為心力衰竭、心源性猝死、肺部感染、切口疼痛等。此外，胸外科原發疾病和手術后癥狀經常會掩蓋 PE 的癥狀和體征，因此，需提高對 PE 發生的警惕性。PE 典型的臨床表現是呼吸困難、胸痛、咯血，即所謂的肺栓塞三聯征，但實際上臨床上很少有患者同時出現這三種表現，甚至并無這些癥狀。如發現患者突然加重的呼吸困難、胸痛、咯血、心悸等，應警惕肺栓塞的發生，以免貽誤患者最佳救治時機。分析本案例我們總結出該患者在救治過程中存在以下問題：（1）患者的術前風險評估存在缺陷。按照現行 Caprini 風險模型進行的 VTE 風險評估，評分僅年齡為 1 分，屬于低危組，按照華西醫院胸外科 VTE 預防方案，術前僅進行健康宣教和基本預防，未使用藥物預防。由于目前無法預測患者的病理類型和手術時間，因此未將惡性腫瘤（2 分）和手術時間>45 min（2 分）這兩個重要的風險因素考慮在內。對于此類患者究竟是否應該采用藥物預防？如果術前將這兩個因素考慮在內，則該患者的評分為 5 分，屬于高危組，應該使用藥物預防，此時是否為過度預防。如果不考慮這兩個因素，患者評分僅為 1 分，屬于低危組，不需進行藥物預防，但該患者術后第 1 d就發生了肺栓塞。（2）我科采用 Caprini 風險模型進行的 VTE 風險評估，該量表包含危險因素多，要求評估者非常熟悉患者病史及實驗室檢查結果，當危險因素變化時，及時動態評估。但臨床上 VTE 風險評估工作均由護士進行，由于工作繁雜，護士難以完全動態掌握患者的所有檢查結果，因此存在評估不及時的情況。此外，Caprini 風險模型為引進量表，國內尚缺乏大樣本多中心的前瞻性研究。由于不同人群特征和疾病譜，會產生偏倚，且存在人種、體質、文化及生活習慣等方面的差異，其危險因素并不完全適合于我國民眾，其敏感性和特異性尚需進一步研究。（3）部分轉科患者在 VTE 預防上存在疏漏。按照我科 VTE 預防方案，術后高危患者低分子質量肝素預防使用時間為術后 24 h 內，該患者術后當天轉入 ICU 進行治療，術后第第 1 d轉回病房，由于轉科原因，在 ICU 并未使用，轉回病房后已開具低分子肝素 0.4 ml 皮下注射的醫囑，但尚未使用（藥房未將藥發回病房）即發生肺栓塞。按照醫院相關規定普通病房不能設置基數藥柜，而藥房配送藥物的時間相對固定，導致醫囑開具和執行之間存在較長時間差，對于一些患者就會發生有囑無藥的狀況，這在一定程度上會影響患者的治療時機和效果。（4）患者術后第第 1 d即發生肺栓塞，靜脈彩超顯示下肢及上肢靜脈血栓，提示靜脈血栓發生在手術之前或手術過程中。由于我科術前并未常規進行靜脈彩超及 D-二聚體篩查，部分無癥狀的帶栓患者在進行 VTE 風險評估時往往忽略了這個高危因素。（5）患者 CTA 提示右下肺動脈栓塞，并未發生肺動脈主干栓塞或一側主干栓塞，但患者卻出現突發的意識喪失、循環不能維持，呼吸心跳驟停。急性肺栓塞是目前醫院中最常見的死亡原因之一，有效預防、早期發現及治療是提高患者生存率的關鍵。

臨床資料　患者，女，59 歲，因“體檢發現左下肺結節 14 d”入院，合并疾病：高血壓，腹主動脈及雙側髂動脈壁鈣化，肝囊腫，左腎結石，脾臟鈣化病灶；既往史：甲狀腺囊腫，19 年前行甲狀腺次全切除術（目前甲功正常）。入院 Caprini 評分 1 分，低風險，予以靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）基本預防。行電視胸腔鏡下左肺下葉切除+淋巴結清掃術，手術順利。冰凍病理檢查結果示：左肺下葉腺癌，術后轉 ICU，手術當天拔除氣管插管。術后第 1 d中午轉回病房，當天下午患者下床活動時突發暈厥、呼之不應，生命體征：心率 106 次/分，呼吸頻率 15 次/分，血壓 53/36 mm Hg，立即開放靜脈雙通路，給予面罩吸氧，心電監護，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯啰音，心音弱，心率齊，未聞及明顯雜音，查體過程中患者逐漸清醒。急查血常規、生化、彌漫性血管內凝血（DIC）全套、血氣分析、心肌標記物。pH 7.254，動脈血氧分壓（PO₂）44.3 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PCO₂）77.8 mm Hg，血乳酸（Lac） 7.9 mmol/L，考慮肺栓塞。患者逐漸煩躁不安，訴胸悶、呼吸困難，呼吸減慢，約 10 次/分，呈“嘆氣樣”呼吸，心電監護不能顯示心率，大動脈搏動消失，給予胸外心臟按壓、靜脈推注腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林，氣管插管，40 min 后患者恢復自主心率后轉入 ICU。胸部血管造影（CTA）示：右肺下葉動脈多發充盈缺損，考慮肺栓塞（圖 1）；頭部 CT 示：腦水腫；D-二聚體：22.46 mg/L；靜脈彩超結果示：雙下肢肌間靜脈及右側頭臂靜脈血栓。給予愛通立 50 mg+生理鹽水 50 ml 溶栓、亞低溫、機械通氣等對癥支持治療，溶栓后未出現胸腔內大出血。對癥治療后，患者腦水腫逐漸加重，考慮嚴重缺血缺氧性腦病，呼吸、循環衰竭，血壓不能維持，于術后 9 d 死亡。

圖1 患者胸部 CTA

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）病死率達 30%^[1]。急性重癥肺栓塞（acute serious pulmonary embolism，ASPE）是指臨床表現為心搏呼吸驟停、休克、暈厥、嚴重呼吸困難及難以糾正的低氧血癥癥急性病例^[2]。ASPE 大多由深靜脈血栓脫落引起，研究表明 75% 的 ASPE 發生于住院患者，10% 的患者在患病后 1 h 內死亡^[3]。胸外科手術后小的血栓就有可能發展為致命性 PE，患者往往僅僅會出現一些輕微的癥狀，如呼吸困難、胸痛等，常常被誤診為心力衰竭、心源性猝死、肺部感染、切口疼痛等。此外，胸外科原發疾病和手術后癥狀經常會掩蓋 PE 的癥狀和體征，因此，需提高對 PE 發生的警惕性。PE 典型的臨床表現是呼吸困難、胸痛、咯血，即所謂的肺栓塞三聯征，但實際上臨床上很少有患者同時出現這三種表現，甚至并無這些癥狀。如發現患者突然加重的呼吸困難、胸痛、咯血、心悸等，應警惕肺栓塞的發生，以免貽誤患者最佳救治時機。分析本案例我們總結出該患者在救治過程中存在以下問題：（1）患者的術前風險評估存在缺陷。按照現行 Caprini 風險模型進行的 VTE 風險評估，評分僅年齡為 1 分，屬于低危組，按照華西醫院胸外科 VTE 預防方案，術前僅進行健康宣教和基本預防，未使用藥物預防。由于目前無法預測患者的病理類型和手術時間，因此未將惡性腫瘤（2 分）和手術時間>45 min（2 分）這兩個重要的風險因素考慮在內。對于此類患者究竟是否應該采用藥物預防？如果術前將這兩個因素考慮在內，則該患者的評分為 5 分，屬于高危組，應該使用藥物預防，此時是否為過度預防。如果不考慮這兩個因素，患者評分僅為 1 分，屬于低危組，不需進行藥物預防，但該患者術后第 1 d就發生了肺栓塞。（2）我科采用 Caprini 風險模型進行的 VTE 風險評估，該量表包含危險因素多，要求評估者非常熟悉患者病史及實驗室檢查結果，當危險因素變化時，及時動態評估。但臨床上 VTE 風險評估工作均由護士進行，由于工作繁雜，護士難以完全動態掌握患者的所有檢查結果，因此存在評估不及時的情況。此外，Caprini 風險模型為引進量表，國內尚缺乏大樣本多中心的前瞻性研究。由于不同人群特征和疾病譜，會產生偏倚，且存在人種、體質、文化及生活習慣等方面的差異，其危險因素并不完全適合于我國民眾，其敏感性和特異性尚需進一步研究。（3）部分轉科患者在 VTE 預防上存在疏漏。按照我科 VTE 預防方案，術后高危患者低分子質量肝素預防使用時間為術后 24 h 內，該患者術后當天轉入 ICU 進行治療，術后第第 1 d轉回病房，由于轉科原因，在 ICU 并未使用，轉回病房后已開具低分子肝素 0.4 ml 皮下注射的醫囑，但尚未使用（藥房未將藥發回病房）即發生肺栓塞。按照醫院相關規定普通病房不能設置基數藥柜，而藥房配送藥物的時間相對固定，導致醫囑開具和執行之間存在較長時間差，對于一些患者就會發生有囑無藥的狀況，這在一定程度上會影響患者的治療時機和效果。（4）患者術后第第 1 d即發生肺栓塞，靜脈彩超顯示下肢及上肢靜脈血栓，提示靜脈血栓發生在手術之前或手術過程中。由于我科術前并未常規進行靜脈彩超及 D-二聚體篩查，部分無癥狀的帶栓患者在進行 VTE 風險評估時往往忽略了這個高危因素。（5）患者 CTA 提示右下肺動脈栓塞，并未發生肺動脈主干栓塞或一側主干栓塞，但患者卻出現突發的意識喪失、循環不能維持，呼吸心跳驟停。急性肺栓塞是目前醫院中最常見的死亡原因之一，有效預防、早期發現及治療是提高患者生存率的關鍵。