引用本文： 杜瀟, 彭柏強, 李明陽, 董怡君, 胡惠方, 陳億, 程中. 正確認識和處理腹腔鏡袖狀胃切除術后胃食管反流癥. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(3): 267-270. doi: 10.7507/1007-9424.201711068 復制
肥胖已成為現今社會嚴重危害人類健康的疾病，傳統的飲食控制、內科保守治療等方法很難將其根治。減重手術是目前被證實唯一能夠獲得長期穩定減重療效的方法，而且能夠使多數肥胖相關合并癥如 2 型糖尿病、高血壓、脂代謝異常、冠心病等均得以改善[1]。近年來，腹腔鏡袖狀胃切除術因其相對簡易安全的操作和良好的減重和降糖療效，已成為最受歡迎的減重術式之一。但是有較多文獻[2-4]報道，腹腔鏡袖狀胃切除術后患者可持續存在胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），嚴重影響了患者的生活質量和日常工作。因此，對于減重外科醫師而言，是否能夠正確認識和處理腹腔鏡袖狀胃切除術后 GERD 將顯得十分重要。筆者回顧性分析了相關的文獻報道，現就腹腔鏡袖狀胃切除術后 GERD 的發病機制、診斷和治療進行闡述，以提高減重外科醫師對此疾病的認識。
1 GERD 的發病機制
GERD 是指胃內容物反流入食管引起不適癥狀和（或）并發癥的一種疾病，包括反流性食管炎、非糜爛性反流病和 Barrett 食管[5]，其本質是由機體抗反流的正常生理機制受損所致的感覺運動障礙，也有極少數是由于胃酸的過度分泌所致，如卓艾綜合征[6]。由于食管大部分位于胸腔內呈負壓，而胃位于腹腔內呈正壓，抵消由此產生的胃食管壓力梯度靠的是胃和食管之間的活瓣機制，這是體內最主要的生理性抗反流機制[7]。GERD 的發生主要是由于該生理性抗反流機制遭到了破壞，包括胃食管交界處解剖結構異常、短暫性食管下括約肌松弛、食管下括約肌位于縱隔或腹段食管下括約肌較短、食管下括約肌靜息壓力低、酸袋影響等。食管裂孔疝往往被認為是 GERD 的一個獨立危險因素，食管裂孔疝會破壞膈腳功能，降低短暫性食管下括約肌松弛的閾值，增加短暫性食管下括約肌松弛的發生頻率[8]，影響酸袋位置[9]，還會引起食管蠕動受損、黏膜損傷、酸暴露增加，直接或間接地導致 GERD 的發生，因此，在行減重手術時，應仔細探查是否存在食管裂孔疝并給予修補。肥胖也是 GERD 的高危因素，肥胖人群由于腹內壓、胃食管壓力梯度升高和胃食管交界處結構功能性改變，發生 GERD 的風險比正常人群高 2.5 倍[10]。
腹腔鏡袖狀胃切除術后可新發或合并 GERD，文獻[1, 11-12]報道其發病率為 10%～47%，其發病率差異性較大，分析其原因可能主要為患者先天存在對過度胃酸分泌敏感性的個體差異。對于腹腔鏡袖狀胃切除術后患者而言，出現反流癥狀加重或新發反流與其手術所致的解剖結構變化有關[2, 13-14]，包括由于胃順應性降低和容積減小導致的胃內壓升高以及一些生理抗反流機制的受損，如 His 角切除、橫切食管下括約肌遠端纖維所致的食管下括約肌壓力降低、漏斗型胃袖、血清胃饑餓素水平降低所致的胃動力障礙。除此之外，還可能因為技術失誤導致，如胃袖垂直部和水平部聯結狹窄、胃袖扭轉[15]、解剖狹窄、新發胃底、術前未診斷出的食管裂孔疝等。另外，雖然胃竇的功能還未被完全證實，不過有研究者[16]認為，大范圍的胃竇切除會損傷胃的排空功能，從而增加 GERD 的患病風險。
2 GERD 的診斷
GERD 的典型癥狀是燒心和反酸[5]，但也存在一些不典型的食管外癥狀，表現為噯氣、惡心、早飽、聲嘶、吞咽困難、咽喉痛、胸痛、上腹部疼痛等。除上述癥狀以外，極個別反流癥患者可能會因為心理因素出現各種無法解釋的癥狀[6]。
GERD 診斷的關鍵是癥狀評估，但由于其敏感度較低，目前認為尚不能僅依靠臨床表現來診斷 GERD[17]。
2017 年 GERD 診斷專家共識[18]指出，依據病史和初步的癥狀評估后，對于有高危癥狀（如吞咽困難、貧血、體質量減輕等）或篩查 Barrett 食管高風險者，應盡早行內鏡檢查；對于只有典型癥狀而無高危癥狀的患者可先行經驗性質子泵抑制劑治療，若治療無效再行內鏡檢查；對于只出現非典型癥狀的患者也建議行內鏡檢查以防止漏診。內鏡檢查發現反流證據但行抗反流治療無效者則可行食管 24 h pH-阻抗監測[19]。
除此之外，還有上消化道鋇餐透視、食管遠端活檢、食管測壓、高分辨率食管測壓[20]、腔內功能性腔道成像探針技術[21]等診斷方法，但這些方法操作復雜，敏感性不高，因此臨床開展并不普遍。
3 GERD 的預防和處理
對于腹腔鏡袖狀胃切除術后偶發反流癥狀而未確診為 GERD 的患者，一般只需調整生活方式和給予低水平間歇性的藥物治療即可，只有在明確 GERD 診斷之后才能進行干預治療。治療的核心原則包括干預生活方式、通過藥物治療中和胃酸或減少胃酸分泌以及抗反流手術 3 個方面，其治療的主要目的是緩解癥狀、改善患者生命質量、治愈食管炎、防止復發及防治并發癥。
3.1 調整生活方式
睡覺時建議采取高位臥枕的方式，睡前 2～3 h 應禁食。如果患者為超重或肥胖人群，則減重必不可少，應減少碳酸飲料和高脂飲食的攝入。
3.2 藥物治療
對于根據每周出現 2 次或 2 次以上不適癥狀且初步診斷為 GERD 的患者，則采用經驗性質子泵抑制劑治療，如果質子泵抑制劑治療無效可換用 H2 受體拮抗劑，如果質子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑治療均無效，則可嘗試抗酸藥物海藻鹽聯合劑治療。此外，由于促胃腸動力藥可增加食管下括約肌壓力以及改善食管蠕動和胃的排空功能，可作為 GERD 的輔助治療藥物。若藥物治療均無效，則應進一步檢查明確患者的病情。四川大學華西醫院自 2007 年開展腹腔鏡減重手術以來，對于袖狀胃切除術后出現的較為嚴重的 GERD 患者常規采用質子泵抑制劑加促胃腸動力藥，若患者燒心癥狀嚴重，可再加用保護胃黏膜劑，術后最長療程可服用半年，患者癥狀均能得到有效緩解或治愈。
3.3 抗反流手術
腹腔鏡袖狀胃切除術后 GERD 雖然可以通過藥物治療得以緩解，但唯一長期有效的治療方式仍然是手術治療。目前，腹腔鏡袖狀胃切除術后 GERD 的兩種傳統的控制方式是將腹腔鏡袖狀胃切除術轉為腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術或膽胰分流并十二指腸轉位術[22-23]，其中腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術是已經得到證實的對伴有 GERD 或食管裂孔疝的病態肥胖癥患者的首選術式[22, 24]。但是即便如此，腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術對反流癥狀的改善效果也并非十分理想[25]。因此，外科醫師在不斷地嘗試各種新的較為簡單的改良術式或聯合術式，以期達到在術中或術后防治 GERD 的目的，下面簡單介紹幾種。
3.3.1 袖狀胃切除修正手術
該術式的適應證是腹腔鏡袖狀胃切除術后減重不足、復胖、藥物治療效果不佳的 GERD[26]。如果測定胃容積超過 250 mL，可考慮行袖狀胃切除修正手術；如果測定胃容積小于 250 mL，則應先評估 GERD 后再根據評估結果決定是否轉為施行腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術或膽胰分流并十二指腸轉位術。研究[27-29]發現，袖狀胃切除修正手術可以較好地控制 GERD 癥狀的同時能獲得理想的減重效果，或許袖狀胃切除修正手術可成為腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術或膽胰分流并十二指腸轉位術選擇受限時的替代手術，但目前尚缺乏大樣本和長期結果報道，同樣也需要比較其與腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術和膽胰分流并十二指腸轉位術對于腹腔鏡袖狀胃切除術后 GERD 控制效果的差異。
3.3.2 腹腔鏡胃底折疊聯合袖狀胃切除術
該術式的適應證為有減重手術指征的 GERD 患者，其與腹腔鏡袖狀胃切除術的主要區別在于在游離胃底時保留 1～2 支胃短血管，用 3-0 縫線制造一個 3 cm 的短 Nissen 活瓣，縫合至賁門右側形成一個折疊的活瓣[30]。有研究[31]對 25 例采用腹腔鏡胃底折疊聯合袖狀胃切除術患者的常規隨訪結果發現，術后 3 個月時有 76% 的患者反流癥狀消失，術后 1 年時癥狀控制率升至 88%，此術式也被嘗試性應用于難治性重度胃潴留，但樣本量太少仍需進一步研究證實。總之，尚無法判斷腹腔鏡胃底折疊聯合袖狀胃切除術是否優于標準腹腔鏡袖狀胃切除術，如果能有更長時間的隨訪和更大樣本的報道，腹腔鏡胃底折疊聯合袖狀胃切除術或將成為相關患者的第一選擇。但值得關注的是，殘留的胃底是否會擴張從而導致減重失效或復胖[30]。
3.3.3 Hill 胃后固定術聯合袖狀胃切除術
該術式不存在殘留胃底擴張的問題，Hill 胃后固定到腹主動脈前筋膜術是抗反流手術中唯一不需要用到胃底的，而且相較于 Nissen 術，它的短期和長期療效也得到了證實[32-33]，Sánchez-Pernaute等[33]在對 1 例患者實施該手術后 6 個月的隨訪中顯示其療效良好。不過目前僅限于小樣本報道，仍需大樣本的長期隨訪結果的驗證。
3.3.4 抗反流袖狀胃成形術
該術式的特點在于不游離胃結腸韌帶即可完全暴露胃大彎。在探針引導下距幽門 5～7 cm 開始切除胃前壁直至 His 角，制造一個狹窄的長（15～20 cm）胃袖。由于胃大彎未被切除，所以可將胃底按照 Nissen 手術 360° 折疊環繞食管腹段。目前該術式僅實施了 3 例患者，短期隨訪取得了較好的抗反流效果[34]。
3.3.5 其他手術方式
對合并食管裂孔疝的處理，若腹腔鏡袖狀胃切除術前或術中發現的Ⅰ型食管裂孔疝，可同時行滑動性食管裂孔疝修補術；發現的 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型食管裂孔疝，可同時行食管旁疝修補術。研究[35]表明，與單獨行腹腔鏡袖狀胃切除術相比，腹腔鏡袖狀胃切除術聯合食管裂孔疝修補術在手術時間和術中出血量方面基本沒有差異，但減重的半年療效更好，且術后 GERD 癥狀改善明顯。
4 小結
目前，腹腔鏡袖狀胃切除術后合并 GERD 現象得到了越來越多的證實和關注，說明腹腔鏡袖狀胃切除術式本身仍存在一定的缺陷和遠期并發癥。因此，減重外科學界尋找一項更加安全有效的術式十分迫切，未來還需要進一步認識機體抗胃食管反流的機理，了解腹腔鏡袖狀胃切除術對生理機制的破壞，探尋減重手術的激素機制，才有可能設計出更為完美的減重術式。
致謝：本研究為四川大學華西醫院減重與代謝外科多學科合作團隊（BMS-MDT）及四川大學胃腸重建與代謝外科協會（GIRMSA）的團隊合作課題。
肥胖已成為現今社會嚴重危害人類健康的疾病，傳統的飲食控制、內科保守治療等方法很難將其根治。減重手術是目前被證實唯一能夠獲得長期穩定減重療效的方法，而且能夠使多數肥胖相關合并癥如 2 型糖尿病、高血壓、脂代謝異常、冠心病等均得以改善[1]。近年來，腹腔鏡袖狀胃切除術因其相對簡易安全的操作和良好的減重和降糖療效，已成為最受歡迎的減重術式之一。但是有較多文獻[2-4]報道，腹腔鏡袖狀胃切除術后患者可持續存在胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），嚴重影響了患者的生活質量和日常工作。因此，對于減重外科醫師而言，是否能夠正確認識和處理腹腔鏡袖狀胃切除術后 GERD 將顯得十分重要。筆者回顧性分析了相關的文獻報道，現就腹腔鏡袖狀胃切除術后 GERD 的發病機制、診斷和治療進行闡述，以提高減重外科醫師對此疾病的認識。
1 GERD 的發病機制
GERD 是指胃內容物反流入食管引起不適癥狀和（或）并發癥的一種疾病，包括反流性食管炎、非糜爛性反流病和 Barrett 食管[5]，其本質是由機體抗反流的正常生理機制受損所致的感覺運動障礙，也有極少數是由于胃酸的過度分泌所致，如卓艾綜合征[6]。由于食管大部分位于胸腔內呈負壓，而胃位于腹腔內呈正壓，抵消由此產生的胃食管壓力梯度靠的是胃和食管之間的活瓣機制，這是體內最主要的生理性抗反流機制[7]。GERD 的發生主要是由于該生理性抗反流機制遭到了破壞，包括胃食管交界處解剖結構異常、短暫性食管下括約肌松弛、食管下括約肌位于縱隔或腹段食管下括約肌較短、食管下括約肌靜息壓力低、酸袋影響等。食管裂孔疝往往被認為是 GERD 的一個獨立危險因素，食管裂孔疝會破壞膈腳功能，降低短暫性食管下括約肌松弛的閾值，增加短暫性食管下括約肌松弛的發生頻率[8]，影響酸袋位置[9]，還會引起食管蠕動受損、黏膜損傷、酸暴露增加，直接或間接地導致 GERD 的發生，因此，在行減重手術時，應仔細探查是否存在食管裂孔疝并給予修補。肥胖也是 GERD 的高危因素，肥胖人群由于腹內壓、胃食管壓力梯度升高和胃食管交界處結構功能性改變，發生 GERD 的風險比正常人群高 2.5 倍[10]。
腹腔鏡袖狀胃切除術后可新發或合并 GERD，文獻[1, 11-12]報道其發病率為 10%～47%，其發病率差異性較大，分析其原因可能主要為患者先天存在對過度胃酸分泌敏感性的個體差異。對于腹腔鏡袖狀胃切除術后患者而言，出現反流癥狀加重或新發反流與其手術所致的解剖結構變化有關[2, 13-14]，包括由于胃順應性降低和容積減小導致的胃內壓升高以及一些生理抗反流機制的受損，如 His 角切除、橫切食管下括約肌遠端纖維所致的食管下括約肌壓力降低、漏斗型胃袖、血清胃饑餓素水平降低所致的胃動力障礙。除此之外，還可能因為技術失誤導致，如胃袖垂直部和水平部聯結狹窄、胃袖扭轉[15]、解剖狹窄、新發胃底、術前未診斷出的食管裂孔疝等。另外，雖然胃竇的功能還未被完全證實，不過有研究者[16]認為，大范圍的胃竇切除會損傷胃的排空功能，從而增加 GERD 的患病風險。
2 GERD 的診斷
GERD 的典型癥狀是燒心和反酸[5]，但也存在一些不典型的食管外癥狀，表現為噯氣、惡心、早飽、聲嘶、吞咽困難、咽喉痛、胸痛、上腹部疼痛等。除上述癥狀以外，極個別反流癥患者可能會因為心理因素出現各種無法解釋的癥狀[6]。
GERD 診斷的關鍵是癥狀評估，但由于其敏感度較低，目前認為尚不能僅依靠臨床表現來診斷 GERD[17]。
2017 年 GERD 診斷專家共識[18]指出，依據病史和初步的癥狀評估后，對于有高危癥狀（如吞咽困難、貧血、體質量減輕等）或篩查 Barrett 食管高風險者，應盡早行內鏡檢查；對于只有典型癥狀而無高危癥狀的患者可先行經驗性質子泵抑制劑治療，若治療無效再行內鏡檢查；對于只出現非典型癥狀的患者也建議行內鏡檢查以防止漏診。內鏡檢查發現反流證據但行抗反流治療無效者則可行食管 24 h pH-阻抗監測[19]。
除此之外，還有上消化道鋇餐透視、食管遠端活檢、食管測壓、高分辨率食管測壓[20]、腔內功能性腔道成像探針技術[21]等診斷方法，但這些方法操作復雜，敏感性不高，因此臨床開展并不普遍。
3 GERD 的預防和處理
對于腹腔鏡袖狀胃切除術后偶發反流癥狀而未確診為 GERD 的患者，一般只需調整生活方式和給予低水平間歇性的藥物治療即可，只有在明確 GERD 診斷之后才能進行干預治療。治療的核心原則包括干預生活方式、通過藥物治療中和胃酸或減少胃酸分泌以及抗反流手術 3 個方面，其治療的主要目的是緩解癥狀、改善患者生命質量、治愈食管炎、防止復發及防治并發癥。
3.1 調整生活方式
睡覺時建議采取高位臥枕的方式，睡前 2～3 h 應禁食。如果患者為超重或肥胖人群，則減重必不可少，應減少碳酸飲料和高脂飲食的攝入。
3.2 藥物治療
對于根據每周出現 2 次或 2 次以上不適癥狀且初步診斷為 GERD 的患者，則采用經驗性質子泵抑制劑治療，如果質子泵抑制劑治療無效可換用 H2 受體拮抗劑，如果質子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑治療均無效，則可嘗試抗酸藥物海藻鹽聯合劑治療。此外，由于促胃腸動力藥可增加食管下括約肌壓力以及改善食管蠕動和胃的排空功能，可作為 GERD 的輔助治療藥物。若藥物治療均無效，則應進一步檢查明確患者的病情。四川大學華西醫院自 2007 年開展腹腔鏡減重手術以來，對于袖狀胃切除術后出現的較為嚴重的 GERD 患者常規采用質子泵抑制劑加促胃腸動力藥，若患者燒心癥狀嚴重，可再加用保護胃黏膜劑，術后最長療程可服用半年，患者癥狀均能得到有效緩解或治愈。
3.3 抗反流手術
腹腔鏡袖狀胃切除術后 GERD 雖然可以通過藥物治療得以緩解，但唯一長期有效的治療方式仍然是手術治療。目前，腹腔鏡袖狀胃切除術后 GERD 的兩種傳統的控制方式是將腹腔鏡袖狀胃切除術轉為腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術或膽胰分流并十二指腸轉位術[22-23]，其中腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術是已經得到證實的對伴有 GERD 或食管裂孔疝的病態肥胖癥患者的首選術式[22, 24]。但是即便如此，腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術對反流癥狀的改善效果也并非十分理想[25]。因此，外科醫師在不斷地嘗試各種新的較為簡單的改良術式或聯合術式，以期達到在術中或術后防治 GERD 的目的，下面簡單介紹幾種。
3.3.1 袖狀胃切除修正手術
該術式的適應證是腹腔鏡袖狀胃切除術后減重不足、復胖、藥物治療效果不佳的 GERD[26]。如果測定胃容積超過 250 mL，可考慮行袖狀胃切除修正手術；如果測定胃容積小于 250 mL，則應先評估 GERD 后再根據評估結果決定是否轉為施行腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術或膽胰分流并十二指腸轉位術。研究[27-29]發現，袖狀胃切除修正手術可以較好地控制 GERD 癥狀的同時能獲得理想的減重效果，或許袖狀胃切除修正手術可成為腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術或膽胰分流并十二指腸轉位術選擇受限時的替代手術，但目前尚缺乏大樣本和長期結果報道，同樣也需要比較其與腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術和膽胰分流并十二指腸轉位術對于腹腔鏡袖狀胃切除術后 GERD 控制效果的差異。
3.3.2 腹腔鏡胃底折疊聯合袖狀胃切除術
該術式的適應證為有減重手術指征的 GERD 患者，其與腹腔鏡袖狀胃切除術的主要區別在于在游離胃底時保留 1～2 支胃短血管，用 3-0 縫線制造一個 3 cm 的短 Nissen 活瓣，縫合至賁門右側形成一個折疊的活瓣[30]。有研究[31]對 25 例采用腹腔鏡胃底折疊聯合袖狀胃切除術患者的常規隨訪結果發現，術后 3 個月時有 76% 的患者反流癥狀消失，術后 1 年時癥狀控制率升至 88%，此術式也被嘗試性應用于難治性重度胃潴留，但樣本量太少仍需進一步研究證實。總之，尚無法判斷腹腔鏡胃底折疊聯合袖狀胃切除術是否優于標準腹腔鏡袖狀胃切除術，如果能有更長時間的隨訪和更大樣本的報道，腹腔鏡胃底折疊聯合袖狀胃切除術或將成為相關患者的第一選擇。但值得關注的是，殘留的胃底是否會擴張從而導致減重失效或復胖[30]。
3.3.3 Hill 胃后固定術聯合袖狀胃切除術
該術式不存在殘留胃底擴張的問題，Hill 胃后固定到腹主動脈前筋膜術是抗反流手術中唯一不需要用到胃底的，而且相較于 Nissen 術，它的短期和長期療效也得到了證實[32-33]，Sánchez-Pernaute等[33]在對 1 例患者實施該手術后 6 個月的隨訪中顯示其療效良好。不過目前僅限于小樣本報道，仍需大樣本的長期隨訪結果的驗證。
3.3.4 抗反流袖狀胃成形術
該術式的特點在于不游離胃結腸韌帶即可完全暴露胃大彎。在探針引導下距幽門 5～7 cm 開始切除胃前壁直至 His 角，制造一個狹窄的長（15～20 cm）胃袖。由于胃大彎未被切除，所以可將胃底按照 Nissen 手術 360° 折疊環繞食管腹段。目前該術式僅實施了 3 例患者，短期隨訪取得了較好的抗反流效果[34]。
3.3.5 其他手術方式
對合并食管裂孔疝的處理，若腹腔鏡袖狀胃切除術前或術中發現的Ⅰ型食管裂孔疝，可同時行滑動性食管裂孔疝修補術；發現的 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型食管裂孔疝，可同時行食管旁疝修補術。研究[35]表明，與單獨行腹腔鏡袖狀胃切除術相比，腹腔鏡袖狀胃切除術聯合食管裂孔疝修補術在手術時間和術中出血量方面基本沒有差異，但減重的半年療效更好，且術后 GERD 癥狀改善明顯。
4 小結
目前，腹腔鏡袖狀胃切除術后合并 GERD 現象得到了越來越多的證實和關注，說明腹腔鏡袖狀胃切除術式本身仍存在一定的缺陷和遠期并發癥。因此，減重外科學界尋找一項更加安全有效的術式十分迫切，未來還需要進一步認識機體抗胃食管反流的機理，了解腹腔鏡袖狀胃切除術對生理機制的破壞，探尋減重手術的激素機制，才有可能設計出更為完美的減重術式。
致謝：本研究為四川大學華西醫院減重與代謝外科多學科合作團隊（BMS-MDT）及四川大學胃腸重建與代謝外科協會（GIRMSA）的團隊合作課題。