隨著醫療水平及社會經濟狀況的發展，退行性瓣膜疾病在心臟瓣膜疾病發病所占的比例逐漸上升。鈣化性主動脈瓣疾病（CAVD）是退行性瓣膜疾病最具代表性表現。研究表明主動脈瓣鈣化（AVC）可顯著提高心血管事件發生率，有效評估主動脈瓣鈣化程度可以一定程度評估主動脈瓣疾病預后情況。目前主動脈瓣鈣化定量分析方法報道較多但尚無統一標準，現就主動脈瓣鈣化程度從組織病檢、影像學兩方面對主動脈鈣化定量分析方法進行綜合討論。
引用本文： 黃玉明, 陳思, 董念國. 主動脈瓣鈣化定量分析方法研究現狀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(10): 900-905. doi: 10.7507/1007-4848.201704010 復制
心臟瓣膜病是一類常見心臟疾病。隨著經濟水平及醫療水平的不斷提高，退行性瓣膜病所占心臟瓣膜病的比例不斷上升，是最主要的瓣膜疾病種類。退行性瓣膜病中以鈣化性主動脈瓣疾病為主，在 65 歲以上人群中約 25% 受該病影響[1]，75 歲以上人群患病率甚至達到 40%[2]。心血管疾病相關研究表明，主動脈瓣硬化導致心血管疾病全因死亡發生率提高 35%[2]，主動脈瓣疾病早期發生瓣葉鈣化，會影響患者預后，增加換瓣手術風險[3]，由于心臟瓣膜疾病目前有效治療手段是瓣膜置換手術，還沒有藥物可以治療或減緩疾病發生過程，因此準確判斷疾病嚴重程度，分析主動脈瓣鈣化情況，評估患者心血管疾病風險，對把握手術時機及方案，提高患者預后極為重要[4]。目前已有多種評分及定量分析方法，但尚無統一且權威的方案，本文擬從組織病理學及影像學方面對 AVC 鈣化定量分析方法進行討論。
1 主動脈瓣鈣化過程
正常主動脈瓣從宏觀上大致分為兩緣兩面三層：游離緣及基底部緣、主動脈面及心室面、心室層、纖維層及海綿層；微觀上主要由瓣膜內皮細胞及瓣膜間質細胞兩大類細胞及膠原和葡聚糖、彈力蛋白等細胞外基質組成，見圖 1、圖 2。
圖1
主動脈瓣膜組織結構示意圖
圖2
主動脈瓣膜組織大體圖
大量研究已經表明鈣化性主動脈瓣疾病是一種由多種因素引起的主動炎癥疾病，其病理機制較復雜，主要包括由內皮損傷、炎癥反應、氧化應激等因素引起瓣膜內細胞組份變化，表現為瓣膜局部增厚，鈣鹽沉積，鈣結節形成，致使瓣葉活動障礙，引起血流動力學變化，導致心臟結構改變，產生相應癥狀。目前認為鈣化性主動脈瓣疾病進展分為兩階段。第一階段為主動脈瓣硬化：瓣葉增厚，細胞外基質分泌增多，細胞內微小鈣結節形成，部分炎癥細胞浸潤；第二階段稱為主動脈瓣鈣化：大量鈣鹽沉積，形成鈣結節，細胞外基質成分異常增多，瓣葉僵硬、變形，瓣膜間質細胞數量減少，新生血管形成[5-8]，見圖 3、圖 4。
圖3
鈣化病變主動脈瓣膜
圖4
鈣化病變主動脈瓣膜
2 組織病理分級方法
主動脈瓣鈣化是個逐漸演變的過程，根據瓣膜組織重構過程中各個組織成分及瓣膜結構變化，Warren 等[9]對瓣膜進行如下分級：1 級：瓣葉結構基本完整；纖維膜完整，輕微纖維組織增生；未出現鈣化，新生血管形成及炎癥細胞存在。2 級：瓣葉扭曲變形但纖維膜完整，瓣葉纖維組織增生致瓣葉增厚，出現早期鈣化小結，新生血管形成及炎癥細胞存在。3 級：瓣葉嚴重變形，有大量纖維結節和鈣化灶，部分瓣膜骨化及軟骨化，纖維膜部分損壞，常在瓣葉底部出現炎癥細胞及新生血管。4 級：瓣葉完全變形，瓣葉結構完整性破壞；瓣葉顯著纖維化及鈣化，有新生血管及炎癥細胞存在；膠原纖維及彈力纖維完全破壞；瓣葉表面完整（4a）或者內皮潰瘍破裂（4b），見圖 5。
圖5
鈣化程度病理分級示意圖
早期對鈣化瓣膜進行病理水平的分級，是對該疾病最基本的認識，有助于理解該疾病進展過程，對研究其發病機制具有一定導向作用。該分級方法的缺陷是有創性及滯后性，對于預測疾病預后幫助甚小，臨床應用局限性大。
部分學者對于該疾病程度分級更多關注于鈣鹽沉積的嚴重程度，如 Wypasek 等[10]和 Johansson 等[11]采用的病理分級方法，該方法是將瓣膜放在顯微鏡下觀察：0=無鈣化；1=細小鈣化（孤立的鈣鹽沉積）；2=大鈣化（低于瓣膜總面積 20% 的區域發生鈣化）；3=大量鈣鹽沉積（≥瓣膜面積 20% 的區域發生鈣化）；并在研究中將 0 和 1 歸為輕度鈣化，2 和 3 歸為重度鈣化。該病理分級方法優勢在于可以對鈣化瓣膜快速分級，在研究中可以與其他研究對象進行相關聯，在臨床研究中較適用，缺陷同樣在于預測疾病預后作用較小。
3 影像學分級方法
隨著影像技術不斷發展，影像學檢查已經成為疾病診療不可或缺的一部分，對于主動脈瓣鈣化性疾病程度評估，許多學者也進行了各種嘗試。
3.1 超聲檢查
超聲心動圖是診斷心臟瓣膜病最常用檢查手段，對于瓣膜狹窄及關閉不全的判斷和評估近似于“金標準”。指南中對于瓣膜疾病的嚴重程度很大一部分依據超聲探查到的瓣口血流動力學數值及觀察到的瓣葉活動情況。對于瓣膜鈣化的超聲判斷主要包括早期病變、瓣葉增厚、瓣葉活動差，晚期病變，瓣葉有強回聲光團。因此超聲評估仍然缺乏客觀可靠的標準，大部分評估依賴于超聲醫生主觀判斷，并且經胸超聲與經食管超聲判斷亦存在差異，與術中所見常常存在一定出入[12]，見圖 6。
圖6
正常主動脈瓣膜超聲圖像?
因此有學者嘗試通過圖像軟件來輔助判斷，如 Yousry 等[13] 使用經胸超聲心動圖（TTE），利用特殊灰階圖像分析軟件系統，建立相對客觀的 AVC 超聲評分體系。采取的評分機制如下：1 級：正常瓣葉，沒有增厚及鈣化；2 級：瓣葉增厚（硬化），無鈣化；3 級：輕度鈣化（僅有鈣化點，≤瓣膜面積 1/3）；4 級：中等鈣化（≤瓣膜面積 2/3）；5 級：重度鈣化（>瓣膜面積 2/3）。其中鈣化定義為瓣葉中存在明亮的回聲點，硬化則為瓣葉增厚但是沒有明亮的回聲點，見圖 7。
圖7
主動脈瓣鈣化程度超聲分級示意圖1
研究者利用灰階圖像處理軟件獲取瓣膜靜幀圖像評分（still frame visual score，SVS）以及實時圖像評分（real-time visual score，RVS），并進行比較，最后得出結論：灰階圖像分析軟件準確度接近于肉眼觀察，且 RVS 評分優于 SVS 評分。 Yousry 等[14]又在最近的研究中使用同樣方法比較 TTE 與經食管超聲心動圖（TEE）評估瓣膜鈣化的準確度，結果發現無論 TEE 還是 TTE，RVS 評分優于 SVS 評分，而 TEE 與 TTE 在 AVC 的評估上無明顯差別，但對于主動脈瓣畸形類型判斷，TEE 更勝一籌。
該方法關注點依然在于鈣鹽沉積的程度，通過超聲影像學檢查配合圖像軟件，力求達到手術中肉眼判斷的效果，研究結果也是可觀的，缺陷在于依然沒有擺脫超聲影像學檢查對于操作者技術及經驗的依賴性，即使圖像處理軟件在一定程度上彌補了這一缺陷。
也有學者在對瓣膜鈣化分級時采用更加宏觀的方法，例如研究者[15-16]關注瓣葉病變數量，認為瓣葉病變數量與患者臨床表現、疾病預后及進展密切相關，其在研究中采用如下超聲評分機制：1 級：無鈣化；2 級：存在局部的反射增強，但是無致密的鈣化區；3 級：單個瓣葉出現顯著的強反射（鈣化區），其余瓣葉是 2 級及以下的表現；4 級：兩個瓣葉出現顯著的強反射（鈣化區），其余瓣葉是 2 級及以下的表現；5 級：所有瓣葉均有中等程度的反射增強；6 級：所有瓣葉均出現顯著反射增強（通過胸骨短軸切面圖像來評估瓣葉鈣化），見圖 8。
圖8
主動脈瓣鈣化程度超聲分級示意圖2
該分級方法的優勢在于突出了瓣葉鈣化、瓣葉活動度之間及臨床表現之間關系，瓣葉鈣化程度越高、瓣葉活動越受限，瓣膜狹窄患者血流動力學變化越大，臨床癥狀越重。
綜合上述兩種分級方法，可以看出在超聲影像學檢查基礎上，配合軟件及相應的分級標準，在評估瓣膜鈣化程度這方面臨床應用有較大前景，經濟、可行、可靠；但是依然不能消除超聲本身存在的問題，即使有圖像軟件輔助，不同操作者所獲取的結果依然差異性較大。
3.2 CT 評估
CT 在冠狀動脈鈣化程度評估方面應用廣泛，但是在心臟瓣膜方面應用甚少，主要是受限于心動周期的影響，這種方法對于 CT 設備要求較高。CT 對于晚期病變檢查有一定優勢，晚期病變患者瓣葉鈣化嚴重，CT 顯示瓣葉存在高亮區，可根據高亮區面積及光亮程度來進行定量評估，見圖 9。目前無論是冠狀動脈還是心臟瓣膜鈣化評估大多數采用 Agatston 評分或是在此基礎上的改良方法。
圖9
主動脈瓣輕度鈣化CT圖像?
Agatston 評分是 Agatston 等[17]最早在 1990 年利用超速 CT 定量分析冠狀動脈鈣化時采用的評分系統：由于局部組織鈣化后，CT 掃描后出現局部高亮區，研究者將鈣化區域 CT 最低閾值定為 130 Hu，CT 值超過 130 Hu 的區域稱鈣化區域，并以鈣化區域最大 CT 值計算損傷得分，通過鈣化區域得分總和來評判鈣化的程度，見表 1。
表1
?CT 定量分析冠狀動脈鈣化的 Agatston 評分系統
該方法臨床應用準確度高，特異性好，在冠狀動脈鈣化評估領域一直沿用至今，因此在心臟瓣膜鈣化評估也有學者直接應用此方法[18-20]，但是心臟瓣膜鈣化與冠狀動脈鈣化有相似也有不同，因而有學者對此評分系統進行優化。如 Minami 等[21]在研究中，更重視病變累及瓣葉情況，因此將鈣化瓣葉數量是分級的關鍵，任何程度瓣葉鈣化都算作病變瓣葉，見表 2。
表2
?對病變累及瓣葉情況的評分
而 Regeer 等[22]和 Masri 等[23]更注重瓣葉鈣化的面積，并且認為瓣環鈣化對該疾病進展有重要影響，因此對瓣環鈣化程度也進行評估，見表 3。
表3
?對瓣葉和瓣環鈣化程度的評估
還有少數學者利用正電子束斷層掃描對瓣膜鈣化程度進行評估，如有研究者[24-26]利用 EBT 來評估鈣化，研究中均采用了類似 Agatston 評分，只是將瓣膜鈣化區域定義為 4 個連續層面 CT 值>130 Hu。
采用 CT 對瓣膜鈣化程度進行評估，其優勢在于圖像采集結果相對客觀、穩定、差異小，相對而言更能制定一個較為公認的評分機制，并且已經有研究表明鈣化評分與瓣膜反流情況、心臟結構變化密切相關[27-28]，缺憾是 CT 掃描對設備有一定要求，檢查費用相對于彩超更高，時間更長，并且偽鈣化影會一定程度影響鈣化評估最終結果[29]。目前 CT 在冠狀動脈鈣化評估已經相對成熟，其對臨床瓣膜鈣化評估有較大借鑒意義。
4 展望
隨著人口老齡化的問題逐漸顯現，我國瓣膜退行性疾病的發生率會越來越高，鈣化性瓣膜疾病尤以主動脈瓣鈣化的患者會不斷增多。主動脈瓣鈣化定量評估，而不是簡單地定性判斷，對于主動脈瓣退行性病變患者治療方案選擇、手術風險評估及預后都有積極意義[30]，特別是對于近年來逐漸增多的 TAVR 手術，定量評估瓣葉鈣化程度對于手術成功率有很重要的意義[20]。就目前而言，影像學評估相較于病理學評估更有臨床應用價值，影像學評估方法中超聲與 CT 檢查各有優缺點，對于瓣膜鈣化發生初始階段即瓣葉增厚，瓣葉內有微鈣化結節，該階段超聲檢查更有優勢，有利于篩查早期病變，但是超聲結果因操作者而異，差異性大；而對于疾病中后期階段即瓣葉顯著增厚，鈣結節產生時，CT 評估更有優勢，其檢查結果更加客觀，定量化的評分標準對于手術風險評估及患者預后都有很明確的指向性。并且不斷發展的計算機軟件可以提高 CT 結果真實度，更能夠三維重建，對于 TAVR 手術方式有重要參考價值。未來隨著科技不斷進步，希望有可信度高、重復性好、操作簡便的主動脈瓣鈣化定量分析方法，對于鈣化性主動脈瓣疾病患者能夠進行精準治療及預防。
心臟瓣膜病是一類常見心臟疾病。隨著經濟水平及醫療水平的不斷提高，退行性瓣膜病所占心臟瓣膜病的比例不斷上升，是最主要的瓣膜疾病種類。退行性瓣膜病中以鈣化性主動脈瓣疾病為主，在 65 歲以上人群中約 25% 受該病影響[1]，75 歲以上人群患病率甚至達到 40%[2]。心血管疾病相關研究表明，主動脈瓣硬化導致心血管疾病全因死亡發生率提高 35%[2]，主動脈瓣疾病早期發生瓣葉鈣化，會影響患者預后，增加換瓣手術風險[3]，由于心臟瓣膜疾病目前有效治療手段是瓣膜置換手術，還沒有藥物可以治療或減緩疾病發生過程，因此準確判斷疾病嚴重程度，分析主動脈瓣鈣化情況，評估患者心血管疾病風險，對把握手術時機及方案，提高患者預后極為重要[4]。目前已有多種評分及定量分析方法，但尚無統一且權威的方案，本文擬從組織病理學及影像學方面對 AVC 鈣化定量分析方法進行討論。
1 主動脈瓣鈣化過程
正常主動脈瓣從宏觀上大致分為兩緣兩面三層：游離緣及基底部緣、主動脈面及心室面、心室層、纖維層及海綿層；微觀上主要由瓣膜內皮細胞及瓣膜間質細胞兩大類細胞及膠原和葡聚糖、彈力蛋白等細胞外基質組成，見圖 1、圖 2。
圖1
主動脈瓣膜組織結構示意圖
圖2
主動脈瓣膜組織大體圖
大量研究已經表明鈣化性主動脈瓣疾病是一種由多種因素引起的主動炎癥疾病，其病理機制較復雜，主要包括由內皮損傷、炎癥反應、氧化應激等因素引起瓣膜內細胞組份變化，表現為瓣膜局部增厚，鈣鹽沉積，鈣結節形成，致使瓣葉活動障礙，引起血流動力學變化，導致心臟結構改變，產生相應癥狀。目前認為鈣化性主動脈瓣疾病進展分為兩階段。第一階段為主動脈瓣硬化：瓣葉增厚，細胞外基質分泌增多，細胞內微小鈣結節形成，部分炎癥細胞浸潤；第二階段稱為主動脈瓣鈣化：大量鈣鹽沉積，形成鈣結節，細胞外基質成分異常增多，瓣葉僵硬、變形，瓣膜間質細胞數量減少，新生血管形成[5-8]，見圖 3、圖 4。
圖3
鈣化病變主動脈瓣膜
圖4
鈣化病變主動脈瓣膜
2 組織病理分級方法
主動脈瓣鈣化是個逐漸演變的過程，根據瓣膜組織重構過程中各個組織成分及瓣膜結構變化，Warren 等[9]對瓣膜進行如下分級：1 級：瓣葉結構基本完整；纖維膜完整，輕微纖維組織增生；未出現鈣化，新生血管形成及炎癥細胞存在。2 級：瓣葉扭曲變形但纖維膜完整，瓣葉纖維組織增生致瓣葉增厚，出現早期鈣化小結，新生血管形成及炎癥細胞存在。3 級：瓣葉嚴重變形，有大量纖維結節和鈣化灶，部分瓣膜骨化及軟骨化，纖維膜部分損壞，常在瓣葉底部出現炎癥細胞及新生血管。4 級：瓣葉完全變形，瓣葉結構完整性破壞；瓣葉顯著纖維化及鈣化，有新生血管及炎癥細胞存在；膠原纖維及彈力纖維完全破壞；瓣葉表面完整（4a）或者內皮潰瘍破裂（4b），見圖 5。
圖5
鈣化程度病理分級示意圖
早期對鈣化瓣膜進行病理水平的分級，是對該疾病最基本的認識，有助于理解該疾病進展過程，對研究其發病機制具有一定導向作用。該分級方法的缺陷是有創性及滯后性，對于預測疾病預后幫助甚小，臨床應用局限性大。
部分學者對于該疾病程度分級更多關注于鈣鹽沉積的嚴重程度，如 Wypasek 等[10]和 Johansson 等[11]采用的病理分級方法，該方法是將瓣膜放在顯微鏡下觀察：0=無鈣化；1=細小鈣化（孤立的鈣鹽沉積）；2=大鈣化（低于瓣膜總面積 20% 的區域發生鈣化）；3=大量鈣鹽沉積（≥瓣膜面積 20% 的區域發生鈣化）；并在研究中將 0 和 1 歸為輕度鈣化，2 和 3 歸為重度鈣化。該病理分級方法優勢在于可以對鈣化瓣膜快速分級，在研究中可以與其他研究對象進行相關聯，在臨床研究中較適用，缺陷同樣在于預測疾病預后作用較小。
3 影像學分級方法
隨著影像技術不斷發展，影像學檢查已經成為疾病診療不可或缺的一部分，對于主動脈瓣鈣化性疾病程度評估，許多學者也進行了各種嘗試。
3.1 超聲檢查
超聲心動圖是診斷心臟瓣膜病最常用檢查手段，對于瓣膜狹窄及關閉不全的判斷和評估近似于“金標準”。指南中對于瓣膜疾病的嚴重程度很大一部分依據超聲探查到的瓣口血流動力學數值及觀察到的瓣葉活動情況。對于瓣膜鈣化的超聲判斷主要包括早期病變、瓣葉增厚、瓣葉活動差，晚期病變，瓣葉有強回聲光團。因此超聲評估仍然缺乏客觀可靠的標準，大部分評估依賴于超聲醫生主觀判斷，并且經胸超聲與經食管超聲判斷亦存在差異，與術中所見常常存在一定出入[12]，見圖 6。
圖6
正常主動脈瓣膜超聲圖像?
因此有學者嘗試通過圖像軟件來輔助判斷，如 Yousry 等[13] 使用經胸超聲心動圖（TTE），利用特殊灰階圖像分析軟件系統，建立相對客觀的 AVC 超聲評分體系。采取的評分機制如下：1 級：正常瓣葉，沒有增厚及鈣化；2 級：瓣葉增厚（硬化），無鈣化；3 級：輕度鈣化（僅有鈣化點，≤瓣膜面積 1/3）；4 級：中等鈣化（≤瓣膜面積 2/3）；5 級：重度鈣化（>瓣膜面積 2/3）。其中鈣化定義為瓣葉中存在明亮的回聲點，硬化則為瓣葉增厚但是沒有明亮的回聲點，見圖 7。
圖7
主動脈瓣鈣化程度超聲分級示意圖1
研究者利用灰階圖像處理軟件獲取瓣膜靜幀圖像評分（still frame visual score，SVS）以及實時圖像評分（real-time visual score，RVS），并進行比較，最后得出結論：灰階圖像分析軟件準確度接近于肉眼觀察，且 RVS 評分優于 SVS 評分。 Yousry 等[14]又在最近的研究中使用同樣方法比較 TTE 與經食管超聲心動圖（TEE）評估瓣膜鈣化的準確度，結果發現無論 TEE 還是 TTE，RVS 評分優于 SVS 評分，而 TEE 與 TTE 在 AVC 的評估上無明顯差別，但對于主動脈瓣畸形類型判斷，TEE 更勝一籌。
該方法關注點依然在于鈣鹽沉積的程度，通過超聲影像學檢查配合圖像軟件，力求達到手術中肉眼判斷的效果，研究結果也是可觀的，缺陷在于依然沒有擺脫超聲影像學檢查對于操作者技術及經驗的依賴性，即使圖像處理軟件在一定程度上彌補了這一缺陷。
也有學者在對瓣膜鈣化分級時采用更加宏觀的方法，例如研究者[15-16]關注瓣葉病變數量，認為瓣葉病變數量與患者臨床表現、疾病預后及進展密切相關，其在研究中采用如下超聲評分機制：1 級：無鈣化；2 級：存在局部的反射增強，但是無致密的鈣化區；3 級：單個瓣葉出現顯著的強反射（鈣化區），其余瓣葉是 2 級及以下的表現；4 級：兩個瓣葉出現顯著的強反射（鈣化區），其余瓣葉是 2 級及以下的表現；5 級：所有瓣葉均有中等程度的反射增強；6 級：所有瓣葉均出現顯著反射增強（通過胸骨短軸切面圖像來評估瓣葉鈣化），見圖 8。
圖8
主動脈瓣鈣化程度超聲分級示意圖2
該分級方法的優勢在于突出了瓣葉鈣化、瓣葉活動度之間及臨床表現之間關系，瓣葉鈣化程度越高、瓣葉活動越受限，瓣膜狹窄患者血流動力學變化越大，臨床癥狀越重。
綜合上述兩種分級方法，可以看出在超聲影像學檢查基礎上，配合軟件及相應的分級標準，在評估瓣膜鈣化程度這方面臨床應用有較大前景，經濟、可行、可靠；但是依然不能消除超聲本身存在的問題，即使有圖像軟件輔助，不同操作者所獲取的結果依然差異性較大。
3.2 CT 評估
CT 在冠狀動脈鈣化程度評估方面應用廣泛，但是在心臟瓣膜方面應用甚少，主要是受限于心動周期的影響，這種方法對于 CT 設備要求較高。CT 對于晚期病變檢查有一定優勢，晚期病變患者瓣葉鈣化嚴重，CT 顯示瓣葉存在高亮區，可根據高亮區面積及光亮程度來進行定量評估，見圖 9。目前無論是冠狀動脈還是心臟瓣膜鈣化評估大多數采用 Agatston 評分或是在此基礎上的改良方法。
圖9
主動脈瓣輕度鈣化CT圖像?
Agatston 評分是 Agatston 等[17]最早在 1990 年利用超速 CT 定量分析冠狀動脈鈣化時采用的評分系統：由于局部組織鈣化后，CT 掃描后出現局部高亮區，研究者將鈣化區域 CT 最低閾值定為 130 Hu，CT 值超過 130 Hu 的區域稱鈣化區域，并以鈣化區域最大 CT 值計算損傷得分，通過鈣化區域得分總和來評判鈣化的程度，見表 1。
表1
?CT 定量分析冠狀動脈鈣化的 Agatston 評分系統
該方法臨床應用準確度高，特異性好，在冠狀動脈鈣化評估領域一直沿用至今，因此在心臟瓣膜鈣化評估也有學者直接應用此方法[18-20]，但是心臟瓣膜鈣化與冠狀動脈鈣化有相似也有不同，因而有學者對此評分系統進行優化。如 Minami 等[21]在研究中，更重視病變累及瓣葉情況，因此將鈣化瓣葉數量是分級的關鍵，任何程度瓣葉鈣化都算作病變瓣葉，見表 2。
表2
?對病變累及瓣葉情況的評分
而 Regeer 等[22]和 Masri 等[23]更注重瓣葉鈣化的面積，并且認為瓣環鈣化對該疾病進展有重要影響，因此對瓣環鈣化程度也進行評估，見表 3。
表3
?對瓣葉和瓣環鈣化程度的評估
還有少數學者利用正電子束斷層掃描對瓣膜鈣化程度進行評估，如有研究者[24-26]利用 EBT 來評估鈣化，研究中均采用了類似 Agatston 評分，只是將瓣膜鈣化區域定義為 4 個連續層面 CT 值>130 Hu。
采用 CT 對瓣膜鈣化程度進行評估，其優勢在于圖像采集結果相對客觀、穩定、差異小，相對而言更能制定一個較為公認的評分機制，并且已經有研究表明鈣化評分與瓣膜反流情況、心臟結構變化密切相關[27-28]，缺憾是 CT 掃描對設備有一定要求，檢查費用相對于彩超更高，時間更長，并且偽鈣化影會一定程度影響鈣化評估最終結果[29]。目前 CT 在冠狀動脈鈣化評估已經相對成熟，其對臨床瓣膜鈣化評估有較大借鑒意義。
4 展望
隨著人口老齡化的問題逐漸顯現，我國瓣膜退行性疾病的發生率會越來越高，鈣化性瓣膜疾病尤以主動脈瓣鈣化的患者會不斷增多。主動脈瓣鈣化定量評估，而不是簡單地定性判斷，對于主動脈瓣退行性病變患者治療方案選擇、手術風險評估及預后都有積極意義[30]，特別是對于近年來逐漸增多的 TAVR 手術，定量評估瓣葉鈣化程度對于手術成功率有很重要的意義[20]。就目前而言，影像學評估相較于病理學評估更有臨床應用價值，影像學評估方法中超聲與 CT 檢查各有優缺點，對于瓣膜鈣化發生初始階段即瓣葉增厚，瓣葉內有微鈣化結節，該階段超聲檢查更有優勢，有利于篩查早期病變，但是超聲結果因操作者而異，差異性大；而對于疾病中后期階段即瓣葉顯著增厚，鈣結節產生時，CT 評估更有優勢，其檢查結果更加客觀，定量化的評分標準對于手術風險評估及患者預后都有很明確的指向性。并且不斷發展的計算機軟件可以提高 CT 結果真實度，更能夠三維重建，對于 TAVR 手術方式有重要參考價值。未來隨著科技不斷進步，希望有可信度高、重復性好、操作簡便的主動脈瓣鈣化定量分析方法，對于鈣化性主動脈瓣疾病患者能夠進行精準治療及預防。
