引用本文： 錢永軍, 肖錫俊. 巴西心房顫動指南執行綱要Ⅱ中文簡版及解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(5): 327-329. doi: 10.7507/1007-4848.201703024 復制
2016 年 12 月巴西心臟協會發布最新一版的心房顫動（簡稱房顫）指南執行綱要，這是自該協會 2009 年第一次發布房顫指南執行綱要后，時隔 8 年再次修訂并發布新版房顫指南執行綱要[1]。本次指南主要提出：（1）準許增加口服抗凝藥用于臨床；（2）擴展了非藥物治療特別是射頻消融的手術指征。也正是這些原因修訂了房顫指南。
該指南首先介紹了房顫的流行病學變化，并指出在過去 20 年，房顫已經成為一個公共衛生問題并消耗了很多衛生資源。房顫是臨床上最常見的心律失常，在總體人群的發生率為 0.5%～1.0%。最近的研究提示房顫的發生率在過去十年幾乎增加 2 倍，發生率范圍約 1.9%～2.9% 并隨著年齡的增加而增加[2]。除了年齡為潛在的房顫危險因素以外，還包括經典的危險因素如慢性心臟疾病、高血壓、糖尿病、心臟瓣膜病、心肌缺血和心力衰竭等[3]。隨著房顫機制的研究深入，出現了新的房顫危險因素，主要包括阻塞性呼吸性睡眠暫停、肥胖、嗜酒、體育鍛煉、家族史和基因等因素[4]。隨后，指南在房顫的并發癥處理、心室率控制及心律控制等方面進行了主要介紹。
1 血栓的預防
房顫患者易于發生血栓，這也是房顫固有的風險之一。因此，需要識別和評估低栓塞風險不需要抗凝的患者。CHA2DS2-VASc（congestive HF，hypertension，age，diabetes mellitus，stroke，vascular disease，age，sex category）可用來評估栓塞并發癥風險，當分數為零時，栓塞發生風險非常低可不考慮抗凝。如分數為 1 則被認為栓塞風險低（1.3% 每年），根據出血的風險和患者的決定來選擇是否抗凝，其他房顫患者均有明確的抗凝指征[5]。HAS BLED（hypertension，abnormal renal or liver function，stroke，bleeding，labile international normalized ratio-INR，elderly，drugs or alcohol use）是最常用來評估出血風險的工具，當分數大于 3 分是新型口服抗凝藥出血風險增加的指征，需要監測出血但不是新型口服抗凝禁忌，出血風險評估是為了藥物治療更安全[1]。外科消融房顫術后，抗凝合理且普遍存在，常在外科消融房顫術后 2～6 個月停止抗凝。
2 房顫心室率控制
患者抵抗或不能耐受藥物控制心室率是房室結消融同期起搏器植入的指征，起搏器植入應該在房室結消融前 4～6 周進行[6]。和藥物治療相比，該消融治療成功率高、并發癥風險低、簡單，改善了患者生活質量，降低了住院率和心力衰竭發生率。
3 房顫心律控制
已經有明確證據證明房顫消融（肺靜脈隔離）比抗心律失常藥物更有效，消融術在臨床房顫治療中應用逐漸增加。最新國際指南指出：如果抗心律失常藥治療失敗，消融是 Ⅰ 級推薦，也是非結構性心臟病伴陣發性房顫患者最先選擇指征（Ⅱa 級）[7]。在結構性心臟病伴陣發性房顫患者中，如果考慮心動過速性心肌病或患者要求，消融也可以作為初始治療手段。
高齡患者、長時間持續性房顫或嚴重心力衰竭患者能否從消融中獲益的證據尚不足。無癥狀的房顫是否為消融指征也暫無定論。與抗心律失常藥物相比，房顫消融能否降低主要結果指標（死亡率、心力衰竭和卒中）尚需進一步研究[1]。
房顫消融的主要目標是肺靜脈電隔離。在所有可用技術中，傳統射頻消融使用最廣泛，環肺靜脈周圍的冷凍消融是可選的等效技術[8]。盡管房顫消融有效，但其復雜性高，仍有近 4.5%的主要并發癥發生率。且房顫消融并非治愈性手術，肺靜脈隔離的再通或心房重構進展致房顫復發很常見。對于復發患者可能需再次消融，并在消融后持續抗凝 2～3 個月。抗凝期滿后低栓塞風險患者可以終止抗凝。由于房顫復發可能在消融術后遠期發生或無癥狀，因此，必須長期監測患者心律。
4 新的標測及機器人導航技術
三維標測房顫治療是全球公認的標準治療技術。可視化分析左房解剖和導管定位降低患者和醫生射線暴露[9]。機器人導航技術出現可以改善房顫導管消融大劑量射線暴露現狀。但這些技術并未提高成功率或降低手術并發癥發生率，且醫療費用高昂。
5 外科治療房顫
從九十年代開始，多種外科手術治療房顫技術得到發展，但迷宮 COX Ⅲ 仍是外科手術的金標準[10]。肺靜脈隔離和左心耳切除是許多新的房顫外科手術治療重要組成部分。
大多數孤立性外科消融房顫手術都通過微創實施，胸腔鏡下心臟不停跳的射頻消融肺靜脈隔離可行左心耳切除，大約 60%～80% 的患者維持竇性心律，停止了抗心律失常藥物和抗凝藥物，改善了生活質量。盡管迷宮手術可以通過小切口微創的方式進行，仍需要小的胸壁切口，45～60 min 體外循環和心臟停跳[11]。更何況，盡管這種手術可以單獨實施，但臨床上較多患者因瓣膜病或缺血性心臟病需同期處理。今天，較少患者僅因房顫接受外科手術處理，盡管這些患者有很多理由行外科手術治療房顫，但外科醫生也會因為迷宮手術的復雜性不愿意去做。
6 雜交手術治療房顫
雜交手術治療房顫是指使用電生理標測下微創心外膜手術和心內導管消融房顫相結合，主要針對于持續性房顫或長程持續性房顫患者。這些患者使用單一的消融技術效果并不滿意。總的來說，雜交手術開始的結果令人鼓舞，特別是治療復雜的持續性房顫或長程持續性房顫患者。然而，這些結果獲得來自于小樣本，需要擴展雜交手術使用以改善該項技術[12-14]。
總之，巴西房顫指南執行綱要 Ⅱ 從房顫并發癥血栓的預防到心室率及心律的控制進行了介紹，但該指南的綱要內容相對精煉，并沒有對心室率及心律控制的安全性、有效性及推薦等方面進行詳細介紹，在臨床工作中可進一步參考如 2017 年美國 STS 房顫外科治療臨床實踐指南等相關內容[15]。
2016 年 12 月巴西心臟協會發布最新一版的心房顫動（簡稱房顫）指南執行綱要，這是自該協會 2009 年第一次發布房顫指南執行綱要后，時隔 8 年再次修訂并發布新版房顫指南執行綱要[1]。本次指南主要提出：（1）準許增加口服抗凝藥用于臨床；（2）擴展了非藥物治療特別是射頻消融的手術指征。也正是這些原因修訂了房顫指南。
該指南首先介紹了房顫的流行病學變化，并指出在過去 20 年，房顫已經成為一個公共衛生問題并消耗了很多衛生資源。房顫是臨床上最常見的心律失常，在總體人群的發生率為 0.5%～1.0%。最近的研究提示房顫的發生率在過去十年幾乎增加 2 倍，發生率范圍約 1.9%～2.9% 并隨著年齡的增加而增加[2]。除了年齡為潛在的房顫危險因素以外，還包括經典的危險因素如慢性心臟疾病、高血壓、糖尿病、心臟瓣膜病、心肌缺血和心力衰竭等[3]。隨著房顫機制的研究深入，出現了新的房顫危險因素，主要包括阻塞性呼吸性睡眠暫停、肥胖、嗜酒、體育鍛煉、家族史和基因等因素[4]。隨后，指南在房顫的并發癥處理、心室率控制及心律控制等方面進行了主要介紹。
1 血栓的預防
房顫患者易于發生血栓，這也是房顫固有的風險之一。因此，需要識別和評估低栓塞風險不需要抗凝的患者。CHA2DS2-VASc（congestive HF，hypertension，age，diabetes mellitus，stroke，vascular disease，age，sex category）可用來評估栓塞并發癥風險，當分數為零時，栓塞發生風險非常低可不考慮抗凝。如分數為 1 則被認為栓塞風險低（1.3% 每年），根據出血的風險和患者的決定來選擇是否抗凝，其他房顫患者均有明確的抗凝指征[5]。HAS BLED（hypertension，abnormal renal or liver function，stroke，bleeding，labile international normalized ratio-INR，elderly，drugs or alcohol use）是最常用來評估出血風險的工具，當分數大于 3 分是新型口服抗凝藥出血風險增加的指征，需要監測出血但不是新型口服抗凝禁忌，出血風險評估是為了藥物治療更安全[1]。外科消融房顫術后，抗凝合理且普遍存在，常在外科消融房顫術后 2～6 個月停止抗凝。
2 房顫心室率控制
患者抵抗或不能耐受藥物控制心室率是房室結消融同期起搏器植入的指征，起搏器植入應該在房室結消融前 4～6 周進行[6]。和藥物治療相比，該消融治療成功率高、并發癥風險低、簡單，改善了患者生活質量，降低了住院率和心力衰竭發生率。
3 房顫心律控制
已經有明確證據證明房顫消融（肺靜脈隔離）比抗心律失常藥物更有效，消融術在臨床房顫治療中應用逐漸增加。最新國際指南指出：如果抗心律失常藥治療失敗，消融是 Ⅰ 級推薦，也是非結構性心臟病伴陣發性房顫患者最先選擇指征（Ⅱa 級）[7]。在結構性心臟病伴陣發性房顫患者中，如果考慮心動過速性心肌病或患者要求，消融也可以作為初始治療手段。
高齡患者、長時間持續性房顫或嚴重心力衰竭患者能否從消融中獲益的證據尚不足。無癥狀的房顫是否為消融指征也暫無定論。與抗心律失常藥物相比，房顫消融能否降低主要結果指標（死亡率、心力衰竭和卒中）尚需進一步研究[1]。
房顫消融的主要目標是肺靜脈電隔離。在所有可用技術中，傳統射頻消融使用最廣泛，環肺靜脈周圍的冷凍消融是可選的等效技術[8]。盡管房顫消融有效，但其復雜性高，仍有近 4.5%的主要并發癥發生率。且房顫消融并非治愈性手術，肺靜脈隔離的再通或心房重構進展致房顫復發很常見。對于復發患者可能需再次消融，并在消融后持續抗凝 2～3 個月。抗凝期滿后低栓塞風險患者可以終止抗凝。由于房顫復發可能在消融術后遠期發生或無癥狀，因此，必須長期監測患者心律。
4 新的標測及機器人導航技術
三維標測房顫治療是全球公認的標準治療技術。可視化分析左房解剖和導管定位降低患者和醫生射線暴露[9]。機器人導航技術出現可以改善房顫導管消融大劑量射線暴露現狀。但這些技術并未提高成功率或降低手術并發癥發生率，且醫療費用高昂。
5 外科治療房顫
從九十年代開始，多種外科手術治療房顫技術得到發展，但迷宮 COX Ⅲ 仍是外科手術的金標準[10]。肺靜脈隔離和左心耳切除是許多新的房顫外科手術治療重要組成部分。
大多數孤立性外科消融房顫手術都通過微創實施，胸腔鏡下心臟不停跳的射頻消融肺靜脈隔離可行左心耳切除，大約 60%～80% 的患者維持竇性心律，停止了抗心律失常藥物和抗凝藥物，改善了生活質量。盡管迷宮手術可以通過小切口微創的方式進行，仍需要小的胸壁切口，45～60 min 體外循環和心臟停跳[11]。更何況，盡管這種手術可以單獨實施，但臨床上較多患者因瓣膜病或缺血性心臟病需同期處理。今天，較少患者僅因房顫接受外科手術處理，盡管這些患者有很多理由行外科手術治療房顫，但外科醫生也會因為迷宮手術的復雜性不愿意去做。
6 雜交手術治療房顫
雜交手術治療房顫是指使用電生理標測下微創心外膜手術和心內導管消融房顫相結合，主要針對于持續性房顫或長程持續性房顫患者。這些患者使用單一的消融技術效果并不滿意。總的來說，雜交手術開始的結果令人鼓舞，特別是治療復雜的持續性房顫或長程持續性房顫患者。然而，這些結果獲得來自于小樣本，需要擴展雜交手術使用以改善該項技術[12-14]。
總之，巴西房顫指南執行綱要 Ⅱ 從房顫并發癥血栓的預防到心室率及心律的控制進行了介紹，但該指南的綱要內容相對精煉，并沒有對心室率及心律控制的安全性、有效性及推薦等方面進行詳細介紹，在臨床工作中可進一步參考如 2017 年美國 STS 房顫外科治療臨床實踐指南等相關內容[15]。