引用本文： 齊瑞東, 朱俊明, 陳雷, 里程楠, 喬志鈺, 程力劍, 葛翼鵬, 胡海鷗, 夏瑀, 邢曉燕, 鄭鐵, 孫立忠. 左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術聯合支架象鼻術治療主動脈弓遠端病變. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(1): 49-53. doi: 10.7507/1007-4848.201702009 復制
由于主動脈弓遠端病變解剖位置深、動脈瘤體巨大和累及左鎖骨下動脈（LSCA），常規外科手術治療主動脈弓部遠端病變非常棘手：正中切口或左外側切開病變暴露困難；同期胸骨正中切口聯合左前外側切口或橫斷胸骨雙側開胸手術創傷大，死亡率高。而采用主動脈腔內覆膜支架聯合頭臂動脈[無名動脈、左頸總動脈（LCCA）和 LSCA]轉流術，即 Hybrid 手術，為獲得足夠近端錨定區，需行 LSCA 或/和 LCCA 轉流術，甚至全頭臂動脈轉流術，且 Hybrid 術后再干預率高[1]。我們采用 LSCA-LCCA 轉流術聯合支架象鼻術治療主動脈弓遠端病變，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009 年 5 月至 2015 年 11 月，14 例主動脈弓遠端病變患者在我中心行支架象鼻植入聯合 LSCA-LCCA 轉流術。患者均為男性，平均年齡 20～69（52±14）歲。9 例患者有高血壓病史或正在接受高血壓治療。所有患者均經主動脈增強 CT 檢查明確診斷（圖 1）。術前合并癥包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）5 例，陳舊性腦梗死 1 例，心包積液 1 例。升主動脈擴張 1 例。既往動脈導管結扎術 1 例，經皮冠狀動脈介入治療 1 例，腹主動脈瘤腔內覆膜支架植入術 1 例，Bentall 術 1 例；見表 1。
圖1
主動脈弓遠端病變 主動脈瘤病變累及左鎖骨下動脈（箭頭所示）
表1
14 例患者術前臨床資料［
/例（%）］
1.2 手術方法
麻醉與體外循環方法：復合麻醉，氣管插管。鼻咽溫度 25℃ 停循環，單側順行性選擇性腦灌注下行降主動脈內支架象鼻植入術聯合 LSCA-LCCA 轉流術。
手術方法：分離腋動脈方法如文獻[2]所述。右側鎖骨下方橫切口，分離肌肉組織，游離腋動脈周圍組織，顯露腋動脈，動脈近端套阻斷帶備用。腋動脈游離完畢后行胸骨正中切口，游離主動脈弓部。LCCA 和 LSCA 要游離充分，沿 LCCA 走行方向游離，可切斷部分胸鎖乳頭肌，防止損傷頸靜脈和附近神經。于 LCCA 左下方游離 LSCA，游離范圍從主動脈弓直至左椎動脈開口處。如存在左椎動脈起源于弓，仔細游離，避免損傷主動脈弓部相關分支。
主動脈弓及分支游離完畢后，全身肝素化。如無名靜脈妨礙手術操作，可切斷。隨后切開心包，置右心房荷包線。右側腋動脈插管和右心房二階梯靜脈插管建立體外循環，置左心引流。體外循環降溫，心臟表面覆蓋冰泥，心室顫動后，升主動脈阻斷，經左、右冠狀動脈開口直接灌注心臟停跳液。
如合并主動脈弓部近端病變，瓣膜病和冠心病等，于降溫期間行弓部近心端手術操作如瓣膜置換或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。鼻咽溫到 25℃，分別阻斷三支頭臂動脈，判定 Willis 環的完整性，如 LCCA 回血充分，左側橈動脈血壓>20 mm Hg，全身停循環，經右側腋動脈單側順行性選擇性腦灌注，灌注流量 5～10 ml/（min·kg）。
支架象鼻植入聯合LSCA- LCCA轉流術如文獻[2]所述。采用孫立忠教授自主研制的 Cronus 支架象鼻（上海微創公司，中國），長度 10～15 cm，直徑 24～30 mm。開放升主動脈阻斷鉗，根據具體情況選擇主動脈弓前壁縱行或橫切口，將直徑和長度適宜的 Cronus 支架象鼻植入胸降主動脈內，金屬支架近端位于 LCCA 與 LSCA 開口之間。取 4-0 Prolene 線將支架象鼻的縫合緣與自體主動脈連續縫合。充分排氣后恢復循環并復溫，心臟排氣復跳。于 LSCA 開口遠端 0.5～1.0 cm 處橫斷，近端 5-0Prolene 線縫閉并結扎。其遠端 6-0 Prolene 線與 LCCA 端側吻合，排氣后，恢復血流。
術后隨訪：通過門診復查，電話及信件進行隨訪。患者于術前、出院前、術后 6 個月、術后每年 CT 掃描。
2 結果
動脈插管包括：右側腋動脈插管 10 例，升主動脈聯合無名動脈插管 1 例，股動脈聯合無名動脈插管 1 例，升主動脈聯合 LCCA 插管 1 例。體外循環時間 90～201（142±27）min，主動脈阻斷時間 26～140（64±29）min；選擇性腦灌注時間 16～37（24±7）min。同期手術包括：CABG 2 例，升主動脈成形術 1 例。
無患者院內死亡。2 例患者術后呼吸機輔助時間超過 24 h，分別為 25 h 和 44 h。平均呼吸機輔助時間和住 ICU 時間分別為（21±7）h 和（43±19）h。1 例患者術后胸骨哆開，行二次胸骨再固定術。1 例患者植入支架象鼻后，以術中支架象鼻為近端錨定區，經股動脈行胸主動脈腔內修復術（TEVAR）。
平均隨訪時間 13～77（35±18）個月，失訪 1 例。隨訪期間患者隨訪一般情況良好，均健康生活，無缺血性脊髓損傷和內臟缺血并發癥的發生。主動脈弓遠端病變均隔絕，未有內漏和支架斷裂等相關并發癥；左椎動脈、 LSCA 與 LCCA 吻合通暢；見圖 2。
圖2
左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術聯合支架象鼻術治療主動脈弓遠端病變患者術后 3 個月隨訪 CT a. 左鎖骨下動脈端與左頸總動脈吻合口通暢（箭頭所示）； b.主動脈弓遠端病變完全隔離
3 討論
由于位置深，瘤體大，累及 LSCA，外科手術治療主動脈弓遠端病變操作困難，術后神經系統并發癥多，其治療方法多樣[3-10]，目前尚存在爭議。最早采用左外側胸部切口人工血管置換瘤體病變，或同時行 LSCA 重建。但該方法神經和心肌保護困難，術后腦和心臟并發癥多。隨后采用胸骨正中切口，弓部遠端主動脈腔內植入軟人工血管（傳統軟象鼻技術）。為了避免傳統象鼻技術可能的遠期再手術，Jim 等[10]采用經弓部順行植入傳統軟象鼻后經股動脈行 TEVAR。
隨著 TEVAR 技術在主動脈外科的廣泛應用，采用分支覆膜支架[11]、TEVAR 聯合煙囪技術[5]或頭臂動脈轉流/旁路移植術（Hybrid 術）[12]治療主動脈弓部遠端病變。盡管早期療效滿意，然而與外科手術效果相比，由于 Hybrid 術相關并發癥如卒中[13]、內漏[14]發生率高，Hybrid 術的 5 年再干預率高達 45%[1]。我們采用支架象鼻[15-16]或支架象鼻聯合 LSCA-LCCA 轉流術治療 Stanford B 型主動脈夾層[2, 17]臨床效果滿意，將該技術治療主動脈弓部遠端病變。
LSCA-LCCA 轉流術聯合支架象鼻術治療主動脈弓部遠端病變手術指征為：（1）主動脈弓部遠端病變位于 LCCA 開口以遠；（2）LCCA 和 LSCA 無動脈粥樣硬化、動脈瘤形成和血管狹窄堵塞等病變；（3）支架象鼻遠端存在穩定錨定區，支架象鼻能完全隔絕瘤體；（4）腦部 Willis 環完整。如支架象鼻不能完全隔絕動脈瘤體，可在股-股轉流支持下行開放人工血管主動脈置換手術。
采用 LSCA-LCCA 轉流術聯合支架象鼻術治療主動脈弓部遠端病變具有以下優點：（1）LSCA-LCCA 轉流術為自體血管，能夠避免采用人工血管而導致的狹窄、閉塞[18]及感染[19]等并發癥，長期通暢率高；（2）LSCA-LCCA 轉流術后，LCCA 開口以遠的動脈瘤體被支架象鼻完全隔絕；（3）同期行主動脈弓部近端病變矯治，如 CABG，瓣膜置換或主動脈根部手術；（4）術中支架象鼻還可以作為二期 TEVAR 的近端錨定區[20]，或利于遠期胸腹主動脈置換。本組 1 例患者植入支架象鼻后，以術中支架象鼻為近端錨定區，經股動脈行 TEVAR 術；（5）與 Hybrid 術相比，避免了覆膜支架植入后導致的近期和遠期相關并發癥；（6）與傳統軟象鼻技術相比，支架象鼻植入方便，人工血管和自體血管吻合便利，避免了傳統軟象鼻（人工血管）血栓形成、擺動、打折等相關并發癥。
LSCA-LCCA 轉流術聯合支架象鼻治療主動脈弓部遠端病變可獲得滿意的臨床療效。可同期處理主動脈近端病變和隔絕主動脈弓遠端病變；術后療效可靠，無院內死亡，無嚴重并發癥；中期 CT 隨訪LSCA-LCCA 吻合口通暢，隔絕的瘤體逐漸回縮。
由于主動脈弓遠端病變解剖位置深、動脈瘤體巨大和累及左鎖骨下動脈（LSCA），常規外科手術治療主動脈弓部遠端病變非常棘手：正中切口或左外側切開病變暴露困難；同期胸骨正中切口聯合左前外側切口或橫斷胸骨雙側開胸手術創傷大，死亡率高。而采用主動脈腔內覆膜支架聯合頭臂動脈[無名動脈、左頸總動脈（LCCA）和 LSCA]轉流術，即 Hybrid 手術，為獲得足夠近端錨定區，需行 LSCA 或/和 LCCA 轉流術，甚至全頭臂動脈轉流術，且 Hybrid 術后再干預率高[1]。我們采用 LSCA-LCCA 轉流術聯合支架象鼻術治療主動脈弓遠端病變，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009 年 5 月至 2015 年 11 月，14 例主動脈弓遠端病變患者在我中心行支架象鼻植入聯合 LSCA-LCCA 轉流術。患者均為男性，平均年齡 20～69（52±14）歲。9 例患者有高血壓病史或正在接受高血壓治療。所有患者均經主動脈增強 CT 檢查明確診斷（圖 1）。術前合并癥包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）5 例，陳舊性腦梗死 1 例，心包積液 1 例。升主動脈擴張 1 例。既往動脈導管結扎術 1 例，經皮冠狀動脈介入治療 1 例，腹主動脈瘤腔內覆膜支架植入術 1 例，Bentall 術 1 例；見表 1。
圖1
主動脈弓遠端病變 主動脈瘤病變累及左鎖骨下動脈（箭頭所示）
表1
14 例患者術前臨床資料［
/例（%）］
1.2 手術方法
麻醉與體外循環方法：復合麻醉，氣管插管。鼻咽溫度 25℃ 停循環，單側順行性選擇性腦灌注下行降主動脈內支架象鼻植入術聯合 LSCA-LCCA 轉流術。
手術方法：分離腋動脈方法如文獻[2]所述。右側鎖骨下方橫切口，分離肌肉組織，游離腋動脈周圍組織，顯露腋動脈，動脈近端套阻斷帶備用。腋動脈游離完畢后行胸骨正中切口，游離主動脈弓部。LCCA 和 LSCA 要游離充分，沿 LCCA 走行方向游離，可切斷部分胸鎖乳頭肌，防止損傷頸靜脈和附近神經。于 LCCA 左下方游離 LSCA，游離范圍從主動脈弓直至左椎動脈開口處。如存在左椎動脈起源于弓，仔細游離，避免損傷主動脈弓部相關分支。
主動脈弓及分支游離完畢后，全身肝素化。如無名靜脈妨礙手術操作，可切斷。隨后切開心包，置右心房荷包線。右側腋動脈插管和右心房二階梯靜脈插管建立體外循環，置左心引流。體外循環降溫，心臟表面覆蓋冰泥，心室顫動后，升主動脈阻斷，經左、右冠狀動脈開口直接灌注心臟停跳液。
如合并主動脈弓部近端病變，瓣膜病和冠心病等，于降溫期間行弓部近心端手術操作如瓣膜置換或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。鼻咽溫到 25℃，分別阻斷三支頭臂動脈，判定 Willis 環的完整性，如 LCCA 回血充分，左側橈動脈血壓>20 mm Hg，全身停循環，經右側腋動脈單側順行性選擇性腦灌注，灌注流量 5～10 ml/（min·kg）。
支架象鼻植入聯合LSCA- LCCA轉流術如文獻[2]所述。采用孫立忠教授自主研制的 Cronus 支架象鼻（上海微創公司，中國），長度 10～15 cm，直徑 24～30 mm。開放升主動脈阻斷鉗，根據具體情況選擇主動脈弓前壁縱行或橫切口，將直徑和長度適宜的 Cronus 支架象鼻植入胸降主動脈內，金屬支架近端位于 LCCA 與 LSCA 開口之間。取 4-0 Prolene 線將支架象鼻的縫合緣與自體主動脈連續縫合。充分排氣后恢復循環并復溫，心臟排氣復跳。于 LSCA 開口遠端 0.5～1.0 cm 處橫斷，近端 5-0Prolene 線縫閉并結扎。其遠端 6-0 Prolene 線與 LCCA 端側吻合，排氣后，恢復血流。
術后隨訪：通過門診復查，電話及信件進行隨訪。患者于術前、出院前、術后 6 個月、術后每年 CT 掃描。
2 結果
動脈插管包括：右側腋動脈插管 10 例，升主動脈聯合無名動脈插管 1 例，股動脈聯合無名動脈插管 1 例，升主動脈聯合 LCCA 插管 1 例。體外循環時間 90～201（142±27）min，主動脈阻斷時間 26～140（64±29）min；選擇性腦灌注時間 16～37（24±7）min。同期手術包括：CABG 2 例，升主動脈成形術 1 例。
無患者院內死亡。2 例患者術后呼吸機輔助時間超過 24 h，分別為 25 h 和 44 h。平均呼吸機輔助時間和住 ICU 時間分別為（21±7）h 和（43±19）h。1 例患者術后胸骨哆開，行二次胸骨再固定術。1 例患者植入支架象鼻后，以術中支架象鼻為近端錨定區，經股動脈行胸主動脈腔內修復術（TEVAR）。
平均隨訪時間 13～77（35±18）個月，失訪 1 例。隨訪期間患者隨訪一般情況良好，均健康生活，無缺血性脊髓損傷和內臟缺血并發癥的發生。主動脈弓遠端病變均隔絕，未有內漏和支架斷裂等相關并發癥；左椎動脈、 LSCA 與 LCCA 吻合通暢；見圖 2。
圖2
左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術聯合支架象鼻術治療主動脈弓遠端病變患者術后 3 個月隨訪 CT a. 左鎖骨下動脈端與左頸總動脈吻合口通暢（箭頭所示）； b.主動脈弓遠端病變完全隔離
3 討論
由于位置深，瘤體大，累及 LSCA，外科手術治療主動脈弓遠端病變操作困難，術后神經系統并發癥多，其治療方法多樣[3-10]，目前尚存在爭議。最早采用左外側胸部切口人工血管置換瘤體病變，或同時行 LSCA 重建。但該方法神經和心肌保護困難，術后腦和心臟并發癥多。隨后采用胸骨正中切口，弓部遠端主動脈腔內植入軟人工血管（傳統軟象鼻技術）。為了避免傳統象鼻技術可能的遠期再手術，Jim 等[10]采用經弓部順行植入傳統軟象鼻后經股動脈行 TEVAR。
隨著 TEVAR 技術在主動脈外科的廣泛應用，采用分支覆膜支架[11]、TEVAR 聯合煙囪技術[5]或頭臂動脈轉流/旁路移植術（Hybrid 術）[12]治療主動脈弓部遠端病變。盡管早期療效滿意，然而與外科手術效果相比，由于 Hybrid 術相關并發癥如卒中[13]、內漏[14]發生率高，Hybrid 術的 5 年再干預率高達 45%[1]。我們采用支架象鼻[15-16]或支架象鼻聯合 LSCA-LCCA 轉流術治療 Stanford B 型主動脈夾層[2, 17]臨床效果滿意，將該技術治療主動脈弓部遠端病變。
LSCA-LCCA 轉流術聯合支架象鼻術治療主動脈弓部遠端病變手術指征為：（1）主動脈弓部遠端病變位于 LCCA 開口以遠；（2）LCCA 和 LSCA 無動脈粥樣硬化、動脈瘤形成和血管狹窄堵塞等病變；（3）支架象鼻遠端存在穩定錨定區，支架象鼻能完全隔絕瘤體；（4）腦部 Willis 環完整。如支架象鼻不能完全隔絕動脈瘤體，可在股-股轉流支持下行開放人工血管主動脈置換手術。
采用 LSCA-LCCA 轉流術聯合支架象鼻術治療主動脈弓部遠端病變具有以下優點：（1）LSCA-LCCA 轉流術為自體血管，能夠避免采用人工血管而導致的狹窄、閉塞[18]及感染[19]等并發癥，長期通暢率高；（2）LSCA-LCCA 轉流術后，LCCA 開口以遠的動脈瘤體被支架象鼻完全隔絕；（3）同期行主動脈弓部近端病變矯治，如 CABG，瓣膜置換或主動脈根部手術；（4）術中支架象鼻還可以作為二期 TEVAR 的近端錨定區[20]，或利于遠期胸腹主動脈置換。本組 1 例患者植入支架象鼻后，以術中支架象鼻為近端錨定區，經股動脈行 TEVAR 術；（5）與 Hybrid 術相比，避免了覆膜支架植入后導致的近期和遠期相關并發癥；（6）與傳統軟象鼻技術相比，支架象鼻植入方便，人工血管和自體血管吻合便利，避免了傳統軟象鼻（人工血管）血栓形成、擺動、打折等相關并發癥。
LSCA-LCCA 轉流術聯合支架象鼻治療主動脈弓部遠端病變可獲得滿意的臨床療效。可同期處理主動脈近端病變和隔絕主動脈弓遠端病變；術后療效可靠，無院內死亡，無嚴重并發癥；中期 CT 隨訪LSCA-LCCA 吻合口通暢，隔絕的瘤體逐漸回縮。
