引用本文： 楊彥輝, 王毅, 石紅, 羅雷, 謝曉陽. 單孔胸腔鏡手術治療胸部良性疾病術后免胸腔引流管的初步體會. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(12): 994-997. doi: 10.7507/1007-4848.201701040 復制
近年來，伴隨著胸腔鏡手術的飛速發展和加速康復外科理念的廣泛普及[1-2]，微創手術已成為胸外科發展的主流方向，旨在盡可能降低患者術后疼痛及提高患者生活質量[3-4]。研究證實，單孔胸腔鏡手術目前已成為治療胸部良性疾病的理想術式之一，術后常放置 1 根或多根胸腔引流管，以充分引流液體及氣體，促使肺復張。有文獻報道，患者術后疼痛除切口因素外，胸腔引流管的長期留置同樣是造成疼痛的重要因素[5]。基于患者術后快速康復理念，胸腔引流管是否可以免除成為本研究的核心問題。最初我科嘗試選擇部分手汗癥患者經單孔胸腔鏡切除后不留置胸腔引流管，術后患者恢復良好，無再置管、肺部感染、肺不張等并發癥。現就單孔胸腔鏡術治療胸部良性疾病后不留置胸腔引流管 17 例初步體會報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2015 年 10 月至 2016 年 10 月我院 17 例行單孔胸腔鏡手術患者的臨床資料，其中男 9 例、女 8 例，年齡 33.8（17～58）歲。經胸部 X 線片提示肺大皰 7 例，經胸部 CT 提示周圍性肺結節 9 例，肉眼可見汗腺無明顯誘因分泌亢進持續 6 個月以上考慮診斷手汗癥 1 例。患者均全身麻醉氣管插管下單孔全胸腔鏡胸部手術切除后免胸腔引流管。
本組病例均按照一定標準進行嚴格篩選。納入標準：（1）孤立性肺結節，術中快速冰凍證實為良性；（2）自發性氣胸患者肺大皰位于單側肺尖部，且肺大皰的個數≤3 個；（3）既往無肺結核病史，無胸腔粘連，術中反復轉換體位后試水無氣體溢出；（4）年齡 17～58 歲。排除標準：（1）病例資料不完整；（2）單孔胸腔鏡手術因各種原因中轉開胸或輔助小切口或三孔；（3）雙側肺大皰；（4）術中出血量>50 ml；（5）手術時間>2 h。
1.2 手術方法
手術器械 30° 10 mm Storz 高清胸腔鏡，軟性胸撐，內鏡彎電鉤，彎曲吸引器，內鏡彎軟圓鉗，強生愛惜龍可旋轉頭直線切割吻合器。
單孔全胸腔鏡切除術經切口置入 16F 胸腔引流管，頭端置于胸膜頂，連續縫合切口肌層，吸引器連接胸腔引流管尾端吸出大部分胸腔氣體，然后將胸腔引流管尾端置入水杯中，反復正壓膨肺持續排氣至無氣泡溢出，迅速拔除引流管并收緊鈦絲縫線，上鈦合夾。切口采用鈦合金線皮內縫合。若翻身正壓膨肺時仍有氣體從水杯中溢出，可選擇留置常規胸腔引流管，見圖 1。
圖1
單孔腔鏡術后當天（a）、第 3 d（b）、第 7 d（c）免胸腔引流管患者切口情況和腔鏡術后當天（d）、第 3 d（e）、第 7 d（f）帶管患者（28F）傷口情況
術后處理：所有患者術前均不安置尿管。術后當天行心電監護、床旁胸部 X 線片及血常規檢查，術后第 1 d 行胸部正側位 X 線片檢查，出院后 1 周復查胸部 X 線片檢查。
1.3 觀察指標
1.3.1 術后并發癥
心律失常、肺部感染等。
1.3.2 臨床效果
手術時間、術中出血量、術后早期下床活動時間、切口愈合情況（甲級愈合率）、術后第 1 d、2 d、3 d 切口疼痛視覺模擬評分（VAS）等。
1.3.3 舒適度評分標準[6 ]
依據 VAS 法，通過患者主動疼痛程度記錄疼痛程度。0～3 分：術后可自由下床活動；4～7 分：術后下床活動需要幫助；8～10 分：術后不能下床活動。
1.3.4 疼痛評分[7 ]
采用 VAS 法，用 0～10 共 11 個數字記錄疼痛程度。10 為最痛，0 表示無痛；1～3 為輕微疼痛，患者能忍受，不影響睡眠；4～6 分為疼痛影響睡眠，尚能忍受，需要臨床處置；7～10 分為劇痛難忍，必須臨床處置。
2 結果
所有患者均順利完成手術，其中單孔胸腔鏡肺大皰切除術 7 例，肺楔形切除術 9 例，交感神經烙斷術 1 例。所有患者均經單孔胸腔鏡手術有效切除，期間無中轉開胸或再次開操作孔，術后免安置胸腔引流管，術后（當天、第 1 d、第 3 d）復查床旁胸部 X 線片，肺復張良好，手術時間為（60.3±8.2） min，術中出血量（15.2±5.1）ml，VAS 為 6.5±2.2，5.8±2.1，3.5±1.3，術后舒適度評分為 8.6±1.3，術后早期下床活動時間為（1.0±0.3）d，切口甲級愈合率 100.0%。17 例患者均無心律失常，肺部感染等并發癥，術后隨訪 6 個月氣胸均無復發。
3 討論
目前，胸腔閉式引流是胸外科手術的一項“利器”，無論開胸還是腔鏡手術，為了患者安全術后常放置 1 根或者多根胸腔引流管，但有研究者發現，該常規操作同樣存在重大弊端[8]：（1）術后疼痛明顯，胸腔引流管經過肋間隙時刺激肋間神經，摩擦胸膜可引起患者劇痛；（2）刺激胸膜分泌物增多，胸腔引流管在胸腔內伴隨呼吸運動反復刺激胸膜，引起分泌物增多，胸腔積液增加；（3）拔管時引起患者再次疼痛，拔管不當可引起氣胸及皮下氣腫；（4）影響患者術后快速康復治療，由于疼痛及恐懼心理，患者的依從性降低，無法早期下床及咳嗽排痰等。而胸腔鏡手術以盡可能小的創傷，盡可能少的費用，最大程度減少手術給患者帶來的痛苦及負擔為目標，在手術方式及器械方面不斷改進。因此，如何解決胸腔引流管給患者帶來的諸多痛苦和不適成為本研究的主要問題。Cerfolio 等[9]研究證實胸腔鏡肺葉切除術后胸腔引流量若≤450 ml/d 時，可安全拔除胸腔引流管，而在熟練掌握胸腔鏡微創手術技能的基礎上，無論是在胸腔鏡肺楔形切除還是肺大皰切除后，術后胸腔引流量超過 450 ml/d 較為罕見，這為本次研究對相對簡單、學習曲線較短的胸腔鏡術后免胸腔引流管的嘗試提供了理論基礎。同時在前期胸腔鏡治療手汗癥術后不留置胸腔引流管的實踐基礎上，加大了本研究對胸部其他良性疾病術后免胸腔引流管的設想。胸外科手術后留置胸腔引流管的主要目的是充分引流術中、術后的出血及殘端肺組織漏氣，盡快恢復胸腔負壓、促進肺復張，因此，只要確保術后不出血及漏氣，術后免管理論上是安全可行的，特別是目前創傷甚小的單孔胸腔鏡手術，創傷小、恢復快等特點都使得腔鏡術后免胸腔引流管成為可能[10-12]。
本研究對 17 例常見的胸部良性疾病經單孔胸腔鏡切除術免胸腔引流管做了初步嘗試，17 例患者均順利完成手術，術中無 1 例中轉開胸和增加操作孔，術后當天患者可下床活動。
周洪霞等[6]對胸腔鏡肺葉切除術后 16F 尿管胸腔引流可行性進行研究，發現 16F 尿管引流與 28F 胸腔引流管引流相比，同樣存在術后相關并發癥，二者無明顯差異。這可能是由于胸腔引流管在患者胸腔內會反復刺激縱隔胸膜及心包等，從而造成心律失常。與此同時，胸腔引流管始終為異物，并且與外界相通，盡管護理工作者勤于更換胸腔引流瓶等，但是，長期留置胸腔引流管難免會滋生細菌，從而導致肺部感染等。本研究發現，單孔胸腔肺部良性疾病切除術后免胸腔引流管組術后心律失常、肺部感染的發生率顯著低于上述文獻對 16F 尿管引流與 28F 胸腔引流管引流的報道。因此，在后期研究中，將詳細分析免管和帶管組術后患者免疫指標，從而使免管組能夠降低患者術后肺部感染發生率的設想得到進一步證實。另外，原發性肺大皰患者大多為年輕患者，對術后切口美容效果要求較高，本研究對免管組切口采用鈦合金線皮內縫合，常規不留置預置線，術后患者切口滿意度評分可能較高。圖 1 所示，術后 28F 胸腔引流管引流患者由于拔管后再次拉緊預置線造成皮膚壞死較為嚴重，免管組傷口愈合情況相對較好。
據國內外研究表明[13]，胸部良性疾病經單孔胸腔鏡切除后免胸腔引流管是安全可行的，但是，由于胸腔的負壓性質，術后腔內很容易因負壓吸引出血及漏氣，造成人為性出血、氣胸，導致再次安置閉式胸腔引流管。因此，應在選擇免管前針對疾病謹慎把握免管時機及指征，以及規范操作流程。本研究通過對單孔胸腔鏡切除術后免管的初步嘗試，得出如下經驗：（1）術前充分基線評估，嚴格篩選術后免管的病例，肺大皰患者為年輕患者，年齡 17～35 歲，術前胸部高分辨率 CT（HRCT）提示局限在肺尖部，肺結節患者為孤立性結節；（2）術中胸腔局限性粘連（<1/3）尚可考慮免管，但在電鉤處理粘連帶時應盡量遠離肺組織，避免肺漏氣；（3）術中徹底止血，吸盡胸腔積液，尤其葉間裂液體，必要時切緣給予生物材料覆蓋止血；（4）胸腔沖洗確認無活動性出血后，鏡下膨肺，再次確認無出血、漏氣；（5）關胸前留置胸腔引流管末端至胸膜頂，然后再次囑麻醉師反復正壓膨肺，見胸腔引流瓶玻璃管內無水柱波動后，使患者翻身至仰臥位，再次囑麻醉師正壓膨肺，至水柱無波動后，快速抽出引流管后迅速收緊鈦絲縫線。若翻身正壓膨肺后仍有氣體溢出，則謹慎考慮免管或者常規留置胸腔引流管；（6）關胸后嚴密觀察，抽出胸腔引流管后聽診器反復聽診肺部呼吸音，術后復查床旁胸部 X 線片，出院前再次復查站立位胸部 X 線片；（7）單孔胸腔鏡肺大皰切除術后，禁止行胸膜固定術，以減輕患者胸壁、胸膜反應，減少液體滲出。
本研究證實了胸部良性疾病經電視胸腔鏡手術切除術安全可行，但仍然存在以下幾點不足：（1）17 例患者病例信息均為回顧性資料，需要進一步前瞻性研究，將帶管組作為對照組，分析免管和帶管組術后并發癥及臨床療效的優劣勢；（2）本研究病例數較少，后期需要擴大病例數，甚至多中心研究；（3）切口疼痛評分僅觀察了患者靜態狀況，后期應細分為靜態和動態，使研究更為科學。
總之，胸部良性疾病經單孔胸腔鏡切除術后免胸腔引流管是安全可行的，可能會降低患者術后相關并發癥及手術切口疼痛等，利用鈦合金線連續皮內縫合可能會提高患者切口滿意度，縮短患者平均住院時間，從而達到患者快速康復的目的。
近年來，伴隨著胸腔鏡手術的飛速發展和加速康復外科理念的廣泛普及[1-2]，微創手術已成為胸外科發展的主流方向，旨在盡可能降低患者術后疼痛及提高患者生活質量[3-4]。研究證實，單孔胸腔鏡手術目前已成為治療胸部良性疾病的理想術式之一，術后常放置 1 根或多根胸腔引流管，以充分引流液體及氣體，促使肺復張。有文獻報道，患者術后疼痛除切口因素外，胸腔引流管的長期留置同樣是造成疼痛的重要因素[5]。基于患者術后快速康復理念，胸腔引流管是否可以免除成為本研究的核心問題。最初我科嘗試選擇部分手汗癥患者經單孔胸腔鏡切除后不留置胸腔引流管，術后患者恢復良好，無再置管、肺部感染、肺不張等并發癥。現就單孔胸腔鏡術治療胸部良性疾病后不留置胸腔引流管 17 例初步體會報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2015 年 10 月至 2016 年 10 月我院 17 例行單孔胸腔鏡手術患者的臨床資料，其中男 9 例、女 8 例，年齡 33.8（17～58）歲。經胸部 X 線片提示肺大皰 7 例，經胸部 CT 提示周圍性肺結節 9 例，肉眼可見汗腺無明顯誘因分泌亢進持續 6 個月以上考慮診斷手汗癥 1 例。患者均全身麻醉氣管插管下單孔全胸腔鏡胸部手術切除后免胸腔引流管。
本組病例均按照一定標準進行嚴格篩選。納入標準：（1）孤立性肺結節，術中快速冰凍證實為良性；（2）自發性氣胸患者肺大皰位于單側肺尖部，且肺大皰的個數≤3 個；（3）既往無肺結核病史，無胸腔粘連，術中反復轉換體位后試水無氣體溢出；（4）年齡 17～58 歲。排除標準：（1）病例資料不完整；（2）單孔胸腔鏡手術因各種原因中轉開胸或輔助小切口或三孔；（3）雙側肺大皰；（4）術中出血量>50 ml；（5）手術時間>2 h。
1.2 手術方法
手術器械 30° 10 mm Storz 高清胸腔鏡，軟性胸撐，內鏡彎電鉤，彎曲吸引器，內鏡彎軟圓鉗，強生愛惜龍可旋轉頭直線切割吻合器。
單孔全胸腔鏡切除術經切口置入 16F 胸腔引流管，頭端置于胸膜頂，連續縫合切口肌層，吸引器連接胸腔引流管尾端吸出大部分胸腔氣體，然后將胸腔引流管尾端置入水杯中，反復正壓膨肺持續排氣至無氣泡溢出，迅速拔除引流管并收緊鈦絲縫線，上鈦合夾。切口采用鈦合金線皮內縫合。若翻身正壓膨肺時仍有氣體從水杯中溢出，可選擇留置常規胸腔引流管，見圖 1。
圖1
單孔腔鏡術后當天（a）、第 3 d（b）、第 7 d（c）免胸腔引流管患者切口情況和腔鏡術后當天（d）、第 3 d（e）、第 7 d（f）帶管患者（28F）傷口情況
術后處理：所有患者術前均不安置尿管。術后當天行心電監護、床旁胸部 X 線片及血常規檢查，術后第 1 d 行胸部正側位 X 線片檢查，出院后 1 周復查胸部 X 線片檢查。
1.3 觀察指標
1.3.1 術后并發癥
心律失常、肺部感染等。
1.3.2 臨床效果
手術時間、術中出血量、術后早期下床活動時間、切口愈合情況（甲級愈合率）、術后第 1 d、2 d、3 d 切口疼痛視覺模擬評分（VAS）等。
1.3.3 舒適度評分標準[6 ]
依據 VAS 法，通過患者主動疼痛程度記錄疼痛程度。0～3 分：術后可自由下床活動；4～7 分：術后下床活動需要幫助；8～10 分：術后不能下床活動。
1.3.4 疼痛評分[7 ]
采用 VAS 法，用 0～10 共 11 個數字記錄疼痛程度。10 為最痛，0 表示無痛；1～3 為輕微疼痛，患者能忍受，不影響睡眠；4～6 分為疼痛影響睡眠，尚能忍受，需要臨床處置；7～10 分為劇痛難忍，必須臨床處置。
2 結果
所有患者均順利完成手術，其中單孔胸腔鏡肺大皰切除術 7 例，肺楔形切除術 9 例，交感神經烙斷術 1 例。所有患者均經單孔胸腔鏡手術有效切除，期間無中轉開胸或再次開操作孔，術后免安置胸腔引流管，術后（當天、第 1 d、第 3 d）復查床旁胸部 X 線片，肺復張良好，手術時間為（60.3±8.2） min，術中出血量（15.2±5.1）ml，VAS 為 6.5±2.2，5.8±2.1，3.5±1.3，術后舒適度評分為 8.6±1.3，術后早期下床活動時間為（1.0±0.3）d，切口甲級愈合率 100.0%。17 例患者均無心律失常，肺部感染等并發癥，術后隨訪 6 個月氣胸均無復發。
3 討論
目前，胸腔閉式引流是胸外科手術的一項“利器”，無論開胸還是腔鏡手術，為了患者安全術后常放置 1 根或者多根胸腔引流管，但有研究者發現，該常規操作同樣存在重大弊端[8]：（1）術后疼痛明顯，胸腔引流管經過肋間隙時刺激肋間神經，摩擦胸膜可引起患者劇痛；（2）刺激胸膜分泌物增多，胸腔引流管在胸腔內伴隨呼吸運動反復刺激胸膜，引起分泌物增多，胸腔積液增加；（3）拔管時引起患者再次疼痛，拔管不當可引起氣胸及皮下氣腫；（4）影響患者術后快速康復治療，由于疼痛及恐懼心理，患者的依從性降低，無法早期下床及咳嗽排痰等。而胸腔鏡手術以盡可能小的創傷，盡可能少的費用，最大程度減少手術給患者帶來的痛苦及負擔為目標，在手術方式及器械方面不斷改進。因此，如何解決胸腔引流管給患者帶來的諸多痛苦和不適成為本研究的主要問題。Cerfolio 等[9]研究證實胸腔鏡肺葉切除術后胸腔引流量若≤450 ml/d 時，可安全拔除胸腔引流管，而在熟練掌握胸腔鏡微創手術技能的基礎上，無論是在胸腔鏡肺楔形切除還是肺大皰切除后，術后胸腔引流量超過 450 ml/d 較為罕見，這為本次研究對相對簡單、學習曲線較短的胸腔鏡術后免胸腔引流管的嘗試提供了理論基礎。同時在前期胸腔鏡治療手汗癥術后不留置胸腔引流管的實踐基礎上，加大了本研究對胸部其他良性疾病術后免胸腔引流管的設想。胸外科手術后留置胸腔引流管的主要目的是充分引流術中、術后的出血及殘端肺組織漏氣，盡快恢復胸腔負壓、促進肺復張，因此，只要確保術后不出血及漏氣，術后免管理論上是安全可行的，特別是目前創傷甚小的單孔胸腔鏡手術，創傷小、恢復快等特點都使得腔鏡術后免胸腔引流管成為可能[10-12]。
本研究對 17 例常見的胸部良性疾病經單孔胸腔鏡切除術免胸腔引流管做了初步嘗試，17 例患者均順利完成手術，術中無 1 例中轉開胸和增加操作孔，術后當天患者可下床活動。
周洪霞等[6]對胸腔鏡肺葉切除術后 16F 尿管胸腔引流可行性進行研究，發現 16F 尿管引流與 28F 胸腔引流管引流相比，同樣存在術后相關并發癥，二者無明顯差異。這可能是由于胸腔引流管在患者胸腔內會反復刺激縱隔胸膜及心包等，從而造成心律失常。與此同時，胸腔引流管始終為異物，并且與外界相通，盡管護理工作者勤于更換胸腔引流瓶等，但是，長期留置胸腔引流管難免會滋生細菌，從而導致肺部感染等。本研究發現，單孔胸腔肺部良性疾病切除術后免胸腔引流管組術后心律失常、肺部感染的發生率顯著低于上述文獻對 16F 尿管引流與 28F 胸腔引流管引流的報道。因此，在后期研究中，將詳細分析免管和帶管組術后患者免疫指標，從而使免管組能夠降低患者術后肺部感染發生率的設想得到進一步證實。另外，原發性肺大皰患者大多為年輕患者，對術后切口美容效果要求較高，本研究對免管組切口采用鈦合金線皮內縫合，常規不留置預置線，術后患者切口滿意度評分可能較高。圖 1 所示，術后 28F 胸腔引流管引流患者由于拔管后再次拉緊預置線造成皮膚壞死較為嚴重，免管組傷口愈合情況相對較好。
據國內外研究表明[13]，胸部良性疾病經單孔胸腔鏡切除后免胸腔引流管是安全可行的，但是，由于胸腔的負壓性質，術后腔內很容易因負壓吸引出血及漏氣，造成人為性出血、氣胸，導致再次安置閉式胸腔引流管。因此，應在選擇免管前針對疾病謹慎把握免管時機及指征，以及規范操作流程。本研究通過對單孔胸腔鏡切除術后免管的初步嘗試，得出如下經驗：（1）術前充分基線評估，嚴格篩選術后免管的病例，肺大皰患者為年輕患者，年齡 17～35 歲，術前胸部高分辨率 CT（HRCT）提示局限在肺尖部，肺結節患者為孤立性結節；（2）術中胸腔局限性粘連（<1/3）尚可考慮免管，但在電鉤處理粘連帶時應盡量遠離肺組織，避免肺漏氣；（3）術中徹底止血，吸盡胸腔積液，尤其葉間裂液體，必要時切緣給予生物材料覆蓋止血；（4）胸腔沖洗確認無活動性出血后，鏡下膨肺，再次確認無出血、漏氣；（5）關胸前留置胸腔引流管末端至胸膜頂，然后再次囑麻醉師反復正壓膨肺，見胸腔引流瓶玻璃管內無水柱波動后，使患者翻身至仰臥位，再次囑麻醉師正壓膨肺，至水柱無波動后，快速抽出引流管后迅速收緊鈦絲縫線。若翻身正壓膨肺后仍有氣體溢出，則謹慎考慮免管或者常規留置胸腔引流管；（6）關胸后嚴密觀察，抽出胸腔引流管后聽診器反復聽診肺部呼吸音，術后復查床旁胸部 X 線片，出院前再次復查站立位胸部 X 線片；（7）單孔胸腔鏡肺大皰切除術后，禁止行胸膜固定術，以減輕患者胸壁、胸膜反應，減少液體滲出。
本研究證實了胸部良性疾病經電視胸腔鏡手術切除術安全可行，但仍然存在以下幾點不足：（1）17 例患者病例信息均為回顧性資料，需要進一步前瞻性研究，將帶管組作為對照組，分析免管和帶管組術后并發癥及臨床療效的優劣勢；（2）本研究病例數較少，后期需要擴大病例數，甚至多中心研究；（3）切口疼痛評分僅觀察了患者靜態狀況，后期應細分為靜態和動態，使研究更為科學。
總之，胸部良性疾病經單孔胸腔鏡切除術后免胸腔引流管是安全可行的，可能會降低患者術后相關并發癥及手術切口疼痛等，利用鈦合金線連續皮內縫合可能會提高患者切口滿意度，縮短患者平均住院時間，從而達到患者快速康復的目的。
