引用本文： 陸超敬, 陳和忠, 楊立信. 食管賁門癌術后非計劃二次手術 37 例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(12): 998-1001. doi: 10.7507/1007-4848.201608078 復制
食管癌手術包括腫瘤完整切除及消化道重建兩個主要步驟，涉及胸腹部及多個器官，手術創傷大，術后并發癥發生率高，部分嚴重的并發癥如吻合口瘺、出血、乳糜胸等需二次手術治療。本文回顧性分析了食管癌術后因嚴重并發癥行二次手術治療的 37 例患者的臨床資料，旨在探討在食管癌術后行非計劃二次手術的原因及有效的治療和預防措施。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2010 年 1 月至 2016 年 1 月在長海醫院胸外科實施食管癌、賁門癌手術 2 655 例，所有患者均經胃鏡檢查及切片病理明確診斷，其中食管癌 2 291 例，賁門癌 364 例；905 例左胸徑路， 1 750 例右胸徑路；微創手術（包括胸腔鏡+開腹，胸腹腔鏡聯合）共 1 014（38.2%）例，其中腔鏡 Mckeown 893 例，腔鏡 Ivor Lewis 121 例。在所有食管手術中，37 例（1.4%）患者因出現嚴重并發癥實施了非計劃二次手術，其中男 28 例、女 9 例，年齡 65（48～79）歲；食管中段鱗癌 21 例，食管下段鱗癌 14 例，賁門腺癌 2 例。初次手術方式：左胸手術 10 例，其中頸部吻合 7 例，弓上吻合 1 例，弓下吻合 2 例；右胸手術 27 例，其中 Mckeown 21 例，Ivor Lewis 4 例，改良 Ivor Lewis 2 例；主要并發癥為吻合口瘺 11 例，乳糜胸 13 例，出血 8 例，胸胃瘺 1 例，胸胃扭轉 1 例，雙側聲帶麻痹 1 例，氣胸 1 例，腸梗阻 1 例。
1.2 方法
非計劃二次手術定義：同一患者同一次住院期間因一次手術并發癥、醫療差錯失誤、檢驗檢查結果誤差等原因造成的二次或二次以上手術[1]；納入患者需符合以上定義中的一條因素，還需要同時滿足以下兩條：（1）再次確認進入手術室需氣管插管全身麻醉；（2）需要再次進入腹腔或胸腔操作者。主要通過我院電子病歷信息平臺進行統計，提取所選時間區間進行二次或二次以上手術病例，每例查閱，并排除不符合定義標準的病歷資料。
2 結果
2.1 吻合口瘺
共 11 例患者因吻合口瘺行二次手術治療，其中 1 例頸部吻合口瘺行空腸造瘺維持腸內營養；3 例頸部吻合口瘺行頸部切口清創+上縱隔置管引流術，頸部切口行二期縫合；2 例胸內瘺后導致胸壁切口感染，經常規換藥引流 5 d 左右，胸部 CT 提示胸腔及胸壁仍存在感染病灶，遂進一步行胸壁切口清創，經肋間再次置胸腔引流管充分引流胸腔積液，然后分層縫合肌層及皮膚，行胸壁切口一期縫合，3 周左右治愈；5 例胸內吻合口瘺行胸腔探查，腔鏡輔助 3 例，術中清除胸腔包裹性積液，重新置胸腔引流管至吻合口附近引流，其中 3 例并行瘺口修補術。1 例胸胃瘺行開胸探查示吻合口附近胃缺血壞死，行胸胃切除+食管頸部曠置+空腸造瘺術，術后恢復良好出院，術后 3 個月再次入院行結腸代食管消化道重建術。僅 1 例賁門癌胸內瘺患者在行瘺口修補后 20 d 因嚴重感染呼吸功能衰竭死亡，其余患者均治愈出院。
2.2 乳糜胸
13 例患者術后出現乳糜胸，均行胸導管結扎后治愈。3 例因初次手術徑路為左胸，二次手術仍選擇左胸徑路；10 例經右胸徑路，其中 5 例選擇胸腔鏡下胸導管結扎，結扎部位位于膈肌上方第 8 胸椎水平。本組 1 例患者經右胸結扎失敗后，再次經腹腔徑路縫扎后治愈。二次手術時間為初次手術后第 6（3～18）d，二次手術時引流量為 1 100（700～1 800）ml/d。
2.3 出血
胸腔出血 6 例均行開胸止血：肋間血管出血 2 例，支氣管動脈出血 1 例，食管床出血 1 例，管胃胃網膜血管斷端出血 1 例，出血點不明 1 例。腹腔出血 2 例： 1 例經左胸探查為胃網膜左動脈斷端出血，給予結扎止血；1 例經腹正中探查為胃左動脈根部清除淋巴結后殘留的小動脈出血，給予丙烯線縫扎止血。二次手術時與初次手術結束后間隔時間為 14（4～36）h；總出血量 1 500（900～3 000）ml；再次手術時紅細胞壓積維持于 22%（18%～26%）。
2.4 其他
1 例胸胃扭轉，手術方式為經右胸的微創 Mckeown，術后第 6 d 經口進水后出現下咽困難，食管碘水造影提示吻合口通暢度差，胃鏡檢查提示吻合口閉鎖不通，開胸探查示吻合口下方胃體扭轉，再次經頸部切除吻合口后行胃-食管端端手工吻合，治愈出院；1 例因雙側聲帶麻痹行氣管切開；1 例因肺大皰破裂氣胸行胸腔鏡下肺大皰切除術；1 例因腸梗阻行開腹探查粘連松解+空腸造瘺術。
3 討論
食管癌術后二次手術發生率為不超過 2%[2-3]，本組發生率 1.4%，其主要原因是由于術后出現嚴重的并發癥，主要為吻合口瘺，其次為乳糜胸、出血、傷口感染、肺部并發癥等，嚴重影響患者圍術期的死亡率、花費、住院時間及遠期生存。隨著手術經驗的不斷積累及技術改進，食管癌手術后的并發癥發生率及二次手術率逐漸下降，它仍然是困擾胸外科醫師的最大難題。
吻合口瘺：吻合口瘺目前仍是食管癌術后最嚴重的并發癥，如果不及時診斷及治療，常導致多器官功能衰竭甚至死亡[4-5]，導致吻合口瘺的因素包括食管替代物的選擇、吻合位置、吻合方式和吻合口血供、張力及患者自身機體狀況等。對于吻合口瘺的治療，關鍵在于早期及時發現和合適的初始治療，吻合口瘺一旦發生，首先保證有效的引流，防止胸腔及縱隔進一步污染，然后加強營養及廣譜的抗生素治療，然后根據瘺的時間、部位、瘺口大小及不同患者的臨床特點等給予個體化治療[6]，但目前尚無統一的治療標準[7-9]。單純頸部吻合口瘺處理比較簡單，一般行頸部傷口重新開放并充分引流后多可治愈，對于頸部吻合口瘺向胸腔內蔓延，伴有胸內癥狀表現的患者，可經頸部傷口置管行縱隔引流。本組 3 例頸部瘺患者在行頸部清創的同時行縱隔引流，均治愈出院。對于胸內吻合口瘺，治療方法較多[8-10]，內鏡下的介入治療更為廣泛有效，目前吻合口瘺患者死亡率逐漸下降，某種程度上是因為 CT 掃描及內鏡下診斷的及時，內鏡和介入放射技術被越來越多地應用于瘺的治療[11]。常見的方法：胃鏡下鈦夾夾閉；可拆卸自膨式覆膜支架的使用，能撐住管壁封堵瘺口，有利于瘺口愈合，有效降低死亡率，縮短住院時間，降低住院費用[12-14]。對于吻合口瘺是否再次手術，目前意見不一，對于發生較早的不可控制的瘺，大多數學者認為應積極手術探查[6, 9, 15-16]，手術方式包括瘺口修補，切除再吻合或是食管曠置二期吻合術；對于高度懷疑胃壞死導致嚴重胸胃瘺的患者，應及早開胸探查，根據壞死區域，決定是否切除胃體后二期消化道重建或一期重新吻合[17-18]；我們認為除了不可控制的瘺需要手術外，對于胸內瘺引流不通暢，影像上存在包裹性積液或肺膨脹不全的患者，只要身體狀況允許，都可選擇手術治療，不僅可以清除胸腔包裹的積液及肺表面纖維膜促進肺復張，同時可以重新置管引流，保證通暢的引流，促進瘺口愈合。
對于是否做術中瘺口修補，通過我們的 3 個病例，總結下我們的經驗：其中 2 例患者術后 3 d內出現了早期瘺，術中探查瘺口明顯，瘺口周圍組織新鮮，行瘺口修補；另外 1 例為右胸內吻合術后第 6 d，吻合口瘺時間 2 d，手術最初目的是清除胸腔包裹積液及重新置管引流，術中探查示吻合口右側壁瘺，瘺口明顯，瘺口周圍組織尚新鮮，術中給予嘗試修補，但術后再次出現瘺，不過瘺口明顯縮小，同時引流通暢，治療 17 d 治愈，因此我們認為將大瘺變小瘺的修補方式也是可行的。
乳糜胸：乳糜胸是食管癌術后不少見但并不高發的并發癥，若不及時得當地處理，會演變為致死的并發癥。研究表明乳糜胸顯著升高食管癌術后并發癥的發生率[19-20]，如肺炎、敗血癥、心率失常、再次手術等，延長住院時間。如何預防乳糜胸的發生及選擇合適的治療方式是我們探討的主要問題。術中如何清晰暴露胸導管[21]避免損傷，對明確無損傷的患者可不行預防性胸導管結扎，但有時難以確定是否存在誤傷，因此預防性胸導管結扎可明顯降低食管術后乳糜胸的發生率[22-23]。對于術后確診為乳糜胸的患者，手術指征及時機尚無統一定論。有學者主張盡早手術[24-25]，避免出現相關并發癥，有學者建議即使引流量?1 000 ml/d，都應該正規治療后根據有無好轉再選擇手術[26-27]。國內學者認為在術后初期出現乳糜胸應謹慎選擇手術治療，當每日乳糜量≥13.5 ml/kg，在保守治療 3 d 后無好轉在選擇手術胸導管結扎[19]。Brinkmann 等[23]提出按照每日乳糜量和體重的比值（ml/kg）劃分為三個等級：低≤10，中=10～20，高≥20；對于低引流量的患者選擇保守治療可治愈，對于高引流量的患者積極選擇手術治療，對于中引流量的患者給予保守治療，觀察是否可轉變為低引流量而避免手術，關鍵點在于保守治療多久才算合理，因此出現胸導管結扎中位時間較長的現象。手術常規經胸徑路；結扎方法是選擇整塊結扎（包括胸導管、周圍組織、奇靜脈）還是精準結扎胸導管，要根據術中顯露情況及實際操作難度決定，盡量精準結扎；為減輕二次手術創傷，可選擇胸腔鏡輔助的方式[24, 28]；對于經胸結扎失敗的患者可再次經腹結扎或直接經腹行胸導管結扎[29]。因此我們建議對于可耐受二次手術的乳糜胸患者，平均引流量≥1 000 ml/d 時，經保守治療 5～7 d 左右無好轉，則無需更長觀察時間，需積極手術治療，術中精準結扎胸導管。
出血：食管癌術后出血主要來源于體循環系統，包括直接起源于主動脈的食管滋養動脈分支，支氣管動脈分支，肋間動脈及胃的血管系統，原因主要是因為電凝處焦痂脫落、線結脫落，術中止血不徹底及過分信任能量器械等[3]，降低因出血導致二次手術的措施以預防為主，包括：（1）對術中能量器械操作不可靠的部位應予以傳統的結扎，甚至縫扎；明確來源于體循環的較粗動脈分支，常規給予結扎。（2）手術結束時應仔細檢查食管床，尤其是主動脈側的食管床創面。（3）胃游離時，對于能量器械離斷的胃網膜分支兩端，較粗的血管預防性結扎。（4）管胃制作結束后，胃創面常規全層縫合加固。（5）關胸前及放置胸腔閉式引流管后要注意肋間血管是否出血，必要時縫扎肋間血管。若術后出現胸腹腔引流量增多，要嚴密觀察生命體征，監測血色素變化，及時正確地作出手術決策。術后除了根據胸腔引流量決定是否再次手術，還要嚴密觀察患者的生命體征及血紅蛋白的變化，引流量并不都能反映出患者出血的真實情況，床旁胸部Ｘ線片可明確術側及對側胸腔有無積血，B 超可明確腹腔有無積液。本組患者決定行二次手術時間為術后 4～36 h，時間跨度較大，除了因為術后出血速度不同，是否能給予輸血等治療措施外，還因為外科醫生對自行止血抱有希望，避免手術的二次創傷，但當患者出現失血性休克時，應立刻做出二次手術止血的決策。
其他：食管癌術后腸梗阻、胃扭轉、雙側喉返神經損傷等并發癥發生率較低，因此二次手術則更少。本組 1 例患者術后因胃扭轉導致吻合口不通暢，術中經胸腔探查示管胃旋轉角度 90 度左右，管腔通暢，但最初吻合時胃體旋轉較大角度產生的扭轉力，傳導至薄弱的吻合口區域導致局部扭轉，吻合口閉鎖不通。食管癌 Sweet 及 Ivor Lewis 術式中因管胃在上提及吻合時均可清晰顯露，極少發生扭轉，但在 Mckeown 術式中，不管是開放還是腔鏡下，在胃上提過程中肉眼不可及，因此在上提管胃時確保胃體在腹腔無扭轉，上提過程中右手經膈肌裂孔輔助向上推送，在吻合完成后，確保胃管及營養管可順利通過吻合口達幽門處。
食管癌術后非計劃二次手術不能完全避免，重點在于預防，提高首次手術質量是預防二次手術發生的關鍵，對需要行二次手術治療的嚴重并發癥，及時果斷的決定可避免病情進一步惡化和提高二次手術的效果。
食管癌手術包括腫瘤完整切除及消化道重建兩個主要步驟，涉及胸腹部及多個器官，手術創傷大，術后并發癥發生率高，部分嚴重的并發癥如吻合口瘺、出血、乳糜胸等需二次手術治療。本文回顧性分析了食管癌術后因嚴重并發癥行二次手術治療的 37 例患者的臨床資料，旨在探討在食管癌術后行非計劃二次手術的原因及有效的治療和預防措施。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2010 年 1 月至 2016 年 1 月在長海醫院胸外科實施食管癌、賁門癌手術 2 655 例，所有患者均經胃鏡檢查及切片病理明確診斷，其中食管癌 2 291 例，賁門癌 364 例；905 例左胸徑路， 1 750 例右胸徑路；微創手術（包括胸腔鏡+開腹，胸腹腔鏡聯合）共 1 014（38.2%）例，其中腔鏡 Mckeown 893 例，腔鏡 Ivor Lewis 121 例。在所有食管手術中，37 例（1.4%）患者因出現嚴重并發癥實施了非計劃二次手術，其中男 28 例、女 9 例，年齡 65（48～79）歲；食管中段鱗癌 21 例，食管下段鱗癌 14 例，賁門腺癌 2 例。初次手術方式：左胸手術 10 例，其中頸部吻合 7 例，弓上吻合 1 例，弓下吻合 2 例；右胸手術 27 例，其中 Mckeown 21 例，Ivor Lewis 4 例，改良 Ivor Lewis 2 例；主要并發癥為吻合口瘺 11 例，乳糜胸 13 例，出血 8 例，胸胃瘺 1 例，胸胃扭轉 1 例，雙側聲帶麻痹 1 例，氣胸 1 例，腸梗阻 1 例。
1.2 方法
非計劃二次手術定義：同一患者同一次住院期間因一次手術并發癥、醫療差錯失誤、檢驗檢查結果誤差等原因造成的二次或二次以上手術[1]；納入患者需符合以上定義中的一條因素，還需要同時滿足以下兩條：（1）再次確認進入手術室需氣管插管全身麻醉；（2）需要再次進入腹腔或胸腔操作者。主要通過我院電子病歷信息平臺進行統計，提取所選時間區間進行二次或二次以上手術病例，每例查閱，并排除不符合定義標準的病歷資料。
2 結果
2.1 吻合口瘺
共 11 例患者因吻合口瘺行二次手術治療，其中 1 例頸部吻合口瘺行空腸造瘺維持腸內營養；3 例頸部吻合口瘺行頸部切口清創+上縱隔置管引流術，頸部切口行二期縫合；2 例胸內瘺后導致胸壁切口感染，經常規換藥引流 5 d 左右，胸部 CT 提示胸腔及胸壁仍存在感染病灶，遂進一步行胸壁切口清創，經肋間再次置胸腔引流管充分引流胸腔積液，然后分層縫合肌層及皮膚，行胸壁切口一期縫合，3 周左右治愈；5 例胸內吻合口瘺行胸腔探查，腔鏡輔助 3 例，術中清除胸腔包裹性積液，重新置胸腔引流管至吻合口附近引流，其中 3 例并行瘺口修補術。1 例胸胃瘺行開胸探查示吻合口附近胃缺血壞死，行胸胃切除+食管頸部曠置+空腸造瘺術，術后恢復良好出院，術后 3 個月再次入院行結腸代食管消化道重建術。僅 1 例賁門癌胸內瘺患者在行瘺口修補后 20 d 因嚴重感染呼吸功能衰竭死亡，其余患者均治愈出院。
2.2 乳糜胸
13 例患者術后出現乳糜胸，均行胸導管結扎后治愈。3 例因初次手術徑路為左胸，二次手術仍選擇左胸徑路；10 例經右胸徑路，其中 5 例選擇胸腔鏡下胸導管結扎，結扎部位位于膈肌上方第 8 胸椎水平。本組 1 例患者經右胸結扎失敗后，再次經腹腔徑路縫扎后治愈。二次手術時間為初次手術后第 6（3～18）d，二次手術時引流量為 1 100（700～1 800）ml/d。
2.3 出血
胸腔出血 6 例均行開胸止血：肋間血管出血 2 例，支氣管動脈出血 1 例，食管床出血 1 例，管胃胃網膜血管斷端出血 1 例，出血點不明 1 例。腹腔出血 2 例： 1 例經左胸探查為胃網膜左動脈斷端出血，給予結扎止血；1 例經腹正中探查為胃左動脈根部清除淋巴結后殘留的小動脈出血，給予丙烯線縫扎止血。二次手術時與初次手術結束后間隔時間為 14（4～36）h；總出血量 1 500（900～3 000）ml；再次手術時紅細胞壓積維持于 22%（18%～26%）。
2.4 其他
1 例胸胃扭轉，手術方式為經右胸的微創 Mckeown，術后第 6 d 經口進水后出現下咽困難，食管碘水造影提示吻合口通暢度差，胃鏡檢查提示吻合口閉鎖不通，開胸探查示吻合口下方胃體扭轉，再次經頸部切除吻合口后行胃-食管端端手工吻合，治愈出院；1 例因雙側聲帶麻痹行氣管切開；1 例因肺大皰破裂氣胸行胸腔鏡下肺大皰切除術；1 例因腸梗阻行開腹探查粘連松解+空腸造瘺術。
3 討論
食管癌術后二次手術發生率為不超過 2%[2-3]，本組發生率 1.4%，其主要原因是由于術后出現嚴重的并發癥，主要為吻合口瘺，其次為乳糜胸、出血、傷口感染、肺部并發癥等，嚴重影響患者圍術期的死亡率、花費、住院時間及遠期生存。隨著手術經驗的不斷積累及技術改進，食管癌手術后的并發癥發生率及二次手術率逐漸下降，它仍然是困擾胸外科醫師的最大難題。
吻合口瘺：吻合口瘺目前仍是食管癌術后最嚴重的并發癥，如果不及時診斷及治療，常導致多器官功能衰竭甚至死亡[4-5]，導致吻合口瘺的因素包括食管替代物的選擇、吻合位置、吻合方式和吻合口血供、張力及患者自身機體狀況等。對于吻合口瘺的治療，關鍵在于早期及時發現和合適的初始治療，吻合口瘺一旦發生，首先保證有效的引流，防止胸腔及縱隔進一步污染，然后加強營養及廣譜的抗生素治療，然后根據瘺的時間、部位、瘺口大小及不同患者的臨床特點等給予個體化治療[6]，但目前尚無統一的治療標準[7-9]。單純頸部吻合口瘺處理比較簡單，一般行頸部傷口重新開放并充分引流后多可治愈，對于頸部吻合口瘺向胸腔內蔓延，伴有胸內癥狀表現的患者，可經頸部傷口置管行縱隔引流。本組 3 例頸部瘺患者在行頸部清創的同時行縱隔引流，均治愈出院。對于胸內吻合口瘺，治療方法較多[8-10]，內鏡下的介入治療更為廣泛有效，目前吻合口瘺患者死亡率逐漸下降，某種程度上是因為 CT 掃描及內鏡下診斷的及時，內鏡和介入放射技術被越來越多地應用于瘺的治療[11]。常見的方法：胃鏡下鈦夾夾閉；可拆卸自膨式覆膜支架的使用，能撐住管壁封堵瘺口，有利于瘺口愈合，有效降低死亡率，縮短住院時間，降低住院費用[12-14]。對于吻合口瘺是否再次手術，目前意見不一，對于發生較早的不可控制的瘺，大多數學者認為應積極手術探查[6, 9, 15-16]，手術方式包括瘺口修補，切除再吻合或是食管曠置二期吻合術；對于高度懷疑胃壞死導致嚴重胸胃瘺的患者，應及早開胸探查，根據壞死區域，決定是否切除胃體后二期消化道重建或一期重新吻合[17-18]；我們認為除了不可控制的瘺需要手術外，對于胸內瘺引流不通暢，影像上存在包裹性積液或肺膨脹不全的患者，只要身體狀況允許，都可選擇手術治療，不僅可以清除胸腔包裹的積液及肺表面纖維膜促進肺復張，同時可以重新置管引流，保證通暢的引流，促進瘺口愈合。
對于是否做術中瘺口修補，通過我們的 3 個病例，總結下我們的經驗：其中 2 例患者術后 3 d內出現了早期瘺，術中探查瘺口明顯，瘺口周圍組織新鮮，行瘺口修補；另外 1 例為右胸內吻合術后第 6 d，吻合口瘺時間 2 d，手術最初目的是清除胸腔包裹積液及重新置管引流，術中探查示吻合口右側壁瘺，瘺口明顯，瘺口周圍組織尚新鮮，術中給予嘗試修補，但術后再次出現瘺，不過瘺口明顯縮小，同時引流通暢，治療 17 d 治愈，因此我們認為將大瘺變小瘺的修補方式也是可行的。
乳糜胸：乳糜胸是食管癌術后不少見但并不高發的并發癥，若不及時得當地處理，會演變為致死的并發癥。研究表明乳糜胸顯著升高食管癌術后并發癥的發生率[19-20]，如肺炎、敗血癥、心率失常、再次手術等，延長住院時間。如何預防乳糜胸的發生及選擇合適的治療方式是我們探討的主要問題。術中如何清晰暴露胸導管[21]避免損傷，對明確無損傷的患者可不行預防性胸導管結扎，但有時難以確定是否存在誤傷，因此預防性胸導管結扎可明顯降低食管術后乳糜胸的發生率[22-23]。對于術后確診為乳糜胸的患者，手術指征及時機尚無統一定論。有學者主張盡早手術[24-25]，避免出現相關并發癥，有學者建議即使引流量?1 000 ml/d，都應該正規治療后根據有無好轉再選擇手術[26-27]。國內學者認為在術后初期出現乳糜胸應謹慎選擇手術治療，當每日乳糜量≥13.5 ml/kg，在保守治療 3 d 后無好轉在選擇手術胸導管結扎[19]。Brinkmann 等[23]提出按照每日乳糜量和體重的比值（ml/kg）劃分為三個等級：低≤10，中=10～20，高≥20；對于低引流量的患者選擇保守治療可治愈，對于高引流量的患者積極選擇手術治療，對于中引流量的患者給予保守治療，觀察是否可轉變為低引流量而避免手術，關鍵點在于保守治療多久才算合理，因此出現胸導管結扎中位時間較長的現象。手術常規經胸徑路；結扎方法是選擇整塊結扎（包括胸導管、周圍組織、奇靜脈）還是精準結扎胸導管，要根據術中顯露情況及實際操作難度決定，盡量精準結扎；為減輕二次手術創傷，可選擇胸腔鏡輔助的方式[24, 28]；對于經胸結扎失敗的患者可再次經腹結扎或直接經腹行胸導管結扎[29]。因此我們建議對于可耐受二次手術的乳糜胸患者，平均引流量≥1 000 ml/d 時，經保守治療 5～7 d 左右無好轉，則無需更長觀察時間，需積極手術治療，術中精準結扎胸導管。
出血：食管癌術后出血主要來源于體循環系統，包括直接起源于主動脈的食管滋養動脈分支，支氣管動脈分支，肋間動脈及胃的血管系統，原因主要是因為電凝處焦痂脫落、線結脫落，術中止血不徹底及過分信任能量器械等[3]，降低因出血導致二次手術的措施以預防為主，包括：（1）對術中能量器械操作不可靠的部位應予以傳統的結扎，甚至縫扎；明確來源于體循環的較粗動脈分支，常規給予結扎。（2）手術結束時應仔細檢查食管床，尤其是主動脈側的食管床創面。（3）胃游離時，對于能量器械離斷的胃網膜分支兩端，較粗的血管預防性結扎。（4）管胃制作結束后，胃創面常規全層縫合加固。（5）關胸前及放置胸腔閉式引流管后要注意肋間血管是否出血，必要時縫扎肋間血管。若術后出現胸腹腔引流量增多，要嚴密觀察生命體征，監測血色素變化，及時正確地作出手術決策。術后除了根據胸腔引流量決定是否再次手術，還要嚴密觀察患者的生命體征及血紅蛋白的變化，引流量并不都能反映出患者出血的真實情況，床旁胸部Ｘ線片可明確術側及對側胸腔有無積血，B 超可明確腹腔有無積液。本組患者決定行二次手術時間為術后 4～36 h，時間跨度較大，除了因為術后出血速度不同，是否能給予輸血等治療措施外，還因為外科醫生對自行止血抱有希望，避免手術的二次創傷，但當患者出現失血性休克時，應立刻做出二次手術止血的決策。
其他：食管癌術后腸梗阻、胃扭轉、雙側喉返神經損傷等并發癥發生率較低，因此二次手術則更少。本組 1 例患者術后因胃扭轉導致吻合口不通暢，術中經胸腔探查示管胃旋轉角度 90 度左右，管腔通暢，但最初吻合時胃體旋轉較大角度產生的扭轉力，傳導至薄弱的吻合口區域導致局部扭轉，吻合口閉鎖不通。食管癌 Sweet 及 Ivor Lewis 術式中因管胃在上提及吻合時均可清晰顯露，極少發生扭轉，但在 Mckeown 術式中，不管是開放還是腔鏡下，在胃上提過程中肉眼不可及，因此在上提管胃時確保胃體在腹腔無扭轉，上提過程中右手經膈肌裂孔輔助向上推送，在吻合完成后，確保胃管及營養管可順利通過吻合口達幽門處。
食管癌術后非計劃二次手術不能完全避免，重點在于預防，提高首次手術質量是預防二次手術發生的關鍵，對需要行二次手術治療的嚴重并發癥，及時果斷的決定可避免病情進一步惡化和提高二次手術的效果。