引用本文： 張曉彬, 楊煜, 孫益峰, 郭旭峰, 葉波, 華榮, 茅騰, 李志剛. 經胸骨后與后縱隔管狀胃上提路徑對食管癌術后并發癥及近期生活質量影響的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(2): 143-147. doi: 10.7507/1007-4848.201701020 復制
我國食管癌的病理類型多為鱗狀細胞癌（鱗癌）[1]，手術切除仍是食管鱗癌的主要治療方式。全縱隔和腹部兩野淋巴結清掃是目前外科治療食管癌的基本要求[2]。左頸、右胸、腹正中三切口食管癌根治術（McKeown）已被證實安全可行，且具有更廣泛、徹底的淋巴結清掃優勢[3-4]。
在三切口食管癌根治術的兩種不同食管胃上提路徑中，胸骨后重建患者更易接受術后輔助放療，同時在縱隔復發時不影響患者的進食功能[5]。但新輔助放化療的日益普及使以上優勢變得不再明顯。對兩種路徑的爭議焦點目前集中在對術后并發癥和近遠期生活質量的影響方面[6-7]，管狀胃在雙側縱隔胸膜包裹下的經胸骨后路徑和后縱隔路徑是否在排空、反流、吞咽等方面有所不同，仍缺乏有力研究[8]。在生活質量的研究方法方面，對兩種路徑的評估也存在缺陷，既往比較兩組患者生活質量多采用癌癥患者生活質量測定量表（EORCT QLQ-C30）與食管癌專用生活質量測定量表（EORTC QLQ-OES18）進行評估[9-10]。但由于地域差異，這兩種生活質量調查表并不完全適合我國食管癌患者。
為更好地獲得患者對于生活質量的反饋，自 2015 年，我院結合 EORCT 的兩種生活質量調查表設計了更簡便易行的食管癌患者生活質量調查表，并對比兩種上提路徑對三切口食管鱗癌患者術后生活質量的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2016 年 1～8 月我院 144 例食管鱗癌患者行三切口食管癌根治術，其中男 110 例、女 34 例。按照管狀胃不同上提路徑分為兩組：胸骨后組，93 例，男 71例、女 22 例，平均年齡（63.5±7.7）歲；后縱隔組，51 例，男 39 例、女 12 例，平均年齡（62.3±8.0）歲。納入標準：（1）術前行食管鏡檢查且病理活檢結果為鱗癌；（2）胸、腹部 CT 及頸部超聲示無遠處轉移；（3）無胸部及胃腸手術史；（4）患者有一定學習能力協助完成術后生活質量調查問卷。本研究獲上海市胸科醫院倫理委員會批準。
1.2 觀察指標
觀察兩組患者術后圍術期手術結果、并發癥以及術后第 1、3 個月生活質量。術后生活質量調查表參照 EORTC QLQ-C30 以及 EORTC QLQ-OES18 進行制定，該問卷主要包含 5 個不良反應癥狀：吞咽困難、胃食管反流、疼痛、社交障礙、情緒低落，按照癥狀嚴重程度以 0～10 由患者進行評分，分值越高代表癥狀越嚴重。生活質量總分 100 分，計算公式為：100–2×5 個不良反應癥狀分值總和。
1.3 統計學分析
采用 SPSS22.0 統計學軟件對數據進行分析。計數資料比較采用 χ2 檢驗及 Fisher 確切概率法。計量資料比較采用獨立樣本 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者性別、年齡、體質量指數（BMI）、腫瘤位置以及腫瘤臨床分期差異無統計學意義（P>0.05）。胸骨后組患者行術前新輔助放化療的比例更高（16.1%vs. 5.9%，P=0.075），后縱隔組行機器人手術的患者比例更高（52.9% vs. 45.2%，P=0.020）；見表 1。
表1
兩組患者臨床與病理資料［
/例（%）］
手術時間［（251.3±59.1）min vs.（253.1±27.7 min），P=0.862］、術中出血量［（223.7±75.1）ml vs.（240.0±75.1）ml，P=0.276］及住 ICU 時間［（3.7±6.6）d vs.（2.3±2.1）d，P=0.139］兩組差異無統計學意義，后縱隔組淋巴結清掃數量更多（22.9±13.0 vs.15.0±7.7，P<0.001），術后住院時間更短［（13.0±4.6）dvs.（21.2±14.2）d，P<0.001］。胸骨后組 R1/2 切除率高于后縱隔組，但兩組差異無統計學意義（12.9%vs. 5.9%，P=0.187）。
胸骨后組吻合口瘺發生率高于后縱隔組（25.8% vs. 5.9%，P=0.003）。術后 3 個月內，胸骨后組 24 例發生吻合口狹窄（25.8%），其中 18 例（75.0%）患者為吻合口瘺患者，而在后縱隔組中僅有 3 例（5.9%）出現吻合口狹窄，其中 1 例（33.3%）患者為吻合口瘺患者。對兩組出現吻合口瘺患者的住院時間進行比較，胸骨后組住院時間更長［（39.4±15.6）d vs.（18.7±6.4）d，P=0.034］。兩組在術后呼吸功能不全、喉返神經損傷、氣管食管瘺、肺部并發癥差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者圍術期手術指標與術后并發癥［
/例（%）］
術后第 1 個月和第 3 個月兩組生活質量總體指數差異無統計學意義（64.9±8.6 vs. 65.6±5.3，P=0.579；71.4±9.8 vs. 70.0±6.8，P=0.334），且兩組患者第 3 個月生活質量比第 1 個月有明顯提高（胸骨后組 71.4±9.8 vs. 64.9±8.6，P<0.001；后縱隔組 70.0±6.8vs. 65.6±5.3，P<0.001）。胸骨后組患者術后第 1 個月吞咽困難癥狀評分比后縱隔組更高（3.3±1.5vs. 2.6±1.1，P=0.007），但在術后第 3 個月時胸骨后組反流癥狀評分比后縱隔組更低（3.0±1.8 vs. 3.6±1.6，P=0.045）；見表 3。
表3
兩組患者生活質量評分與不良反應癥狀程度（
）
3 討論
胸段食管鱗癌由于其在頸、全縱隔、腹部均有較高的淋巴結轉移率，因此廣泛的根治性淋巴結清掃成為改善腫瘤學治療結果的關鍵。左頸、右胸、正中腹部三切口是獲得以上效果的較佳外科路徑選擇[11-12]。然而，選擇經胸骨后還是后縱隔路徑上提管狀胃并在頸部完成吻合仍然存在爭議。主要體現在以下幾點：（1）胸骨后路徑有效地避開了原腫瘤床和淋巴結引流區域，為術后計劃性輔助治療或復發后挽救治療帶來方便，但由于新輔助放化療的日漸普及，以上優勢已不明顯；（2）兩種路徑是否會帶來不同的術后并發癥發生。有學者認為經后縱隔路徑上提管狀胃更符合人體解剖結構，且上提路徑更短，管狀胃的張力更小，吻合口瘺的發生率更低[13]。但 Chen 等[14]在臨床解剖學研究中認為胸骨后路徑更短。此外有文獻報道，經胸骨后路徑能夠將胸胃與胸腔分離，降低對肺的壓迫，減少胸胃綜合征的發生[8]。但目前細管胃的流行極大地降低了后縱隔路徑中胸胃排空和壓迫癥狀的發生。但目前爭議焦點仍然是兩組對于術后吻合口并發癥的發生是否有明顯差異；（3）遠期生活質量的差異，尤其是排空和反流兩個方面，對于經胸骨后路徑和經后縱隔路徑對于食管癌患者術后生活質量的影響報道尚少，而且生活質量評估標準亦不統一，并不能完全適合我國國情。本研究通過回顧性資料分析和前瞻性的生活質量觀察，發現胸骨后路徑會明顯增加術后吻合口瘺的發生，并帶來相關的后續狹窄，但可以降低患者出現術后反流的幾率，生活質量略好于后縱隔路徑。
胸骨后和后縱隔路徑在患者選擇時可能還是存在差異。雖然本研究中兩組患者腫瘤術前臨床分期差異無統計學意義（P=0.362），但是胸骨后組局部進展Ⅲ期的患者比例更高［45 例（48.4%）vs. 17 例（33.4%）］，且同期接受新輔助放化療的患者更多，胸骨后組 R0 切除率更低，其中 12 例患者接受了姑息性 R1/2 切除。為降低腫瘤復發對管狀胃的侵襲以及減少術后輔助放療造成的管狀胃功能性障礙的風險，對此類患者我們更多采取經胸骨后路徑上提管狀胃。在隨后的觀察中，也證實患者吞咽和進食功能有很好的保證。后縱隔組淋巴結清掃數量更多，這可能與后縱隔組中有更多的患者接受了機器人手術有關。機器人輔助下食管癌根治術被證實在淋巴結清掃，尤其喉返神經旁淋巴結清掃方面存在較大優勢[15-17]。雖然過度的淋巴結清掃可能會帶來更高的喉返神經損傷幾率，并對患者術后恢復和生活質量帶來影響，但本組中并沒有帶來明顯不良影響。
本研究結果顯示胸骨后組吻合口瘺以及吻合口狹窄的發生率明顯增高。我們認為上提路徑中消化道在頸部不能保證順直和胸廓出口處的擠壓是引起以上不良結果的關鍵因素，而在胸廓出口處一旦形成吻合口瘺愈合極為困難，并會帶來嚴重的吻合口狹窄。此外可能的原因還包括經胸骨后路徑上提的管狀胃氧供和血運相對食管床路徑較差且胸骨柄對于管狀胃的壓迫可能造成吻合口張力較大。van Heijl 等[18]對 607 例行胸胃頸部吻合術的食管癌患者進行隨訪，發現 41.9% 的患者出現吻合口狹窄，而吻合口瘺則是吻合口狹窄的高危因素之一。這與我們的結果相似，本研究胸骨后組 24 例發生吻合口狹窄的患者中有 18 例（75%）來自于吻合口瘺患者。如何降低胸骨后路徑吻合口瘺的發生一直是大家探討的一個話題，我們認為最大限度的胃游離，并使頸部吻合口處于管狀胃最佳的血供區域是避免瘺的關鍵技術。
一般國外食管癌患者的生活質量評價都是利用 EORCT QLQ-C30 與 EORTC QLQ-OES18[9-10]。但是兩種評分方法并不完全適用于我國食管癌患者的實際情況。既往我們采用 QLQ-C30 ，但是多數患者表示不能很好理解表中功能性評價指標，如軀體功能、角色功能和社交功能。且 EORCT QLQ-C30 需要研究人員經過專門培訓才能較好地為患者做出客觀公正評分。為更好地獲得患者對于生活質量的反饋，我院參照 EORCT 的兩種測定量表，結合食管癌患者的實際情況，建立了一個新的食管癌生活質量測定量表。此表包含 5 個癥狀指標：吞咽困難、胃食管反流、術后疼痛、社交障礙以及情緒低落，依照癥狀的嚴重程度進行 0～10 分賦值，由患者自己評定。所有調查都在門診由護士協助患者完成，門診面對面的隨訪調查形式能夠有效降低患者對于調查內容不準確的理解和判斷。
胸骨后組患者術后第 1 個月吞咽困難癥狀比后縱隔組嚴重（3.3±1.5 vs. 2.6±1.1，P=0.007），可能因為胸骨后組患者發生早期吻合口瘺的患者更多，長期禁食以及頸部切口唾液的滲出影響了患者進行完整性的吞咽動作，進而患者對于吞咽障礙癥狀的評估更高，其他可能的原因還包括：吻合口瘺導致吻合口狹窄，后縱隔位置更接近生理解剖，主動脈搏動加速管狀胃蠕動，胸骨和縱隔會持續對管狀胃有加壓作用等。盡管術后第 3 個月兩組吞咽困難癥狀差異無統計學意義，但胸骨后組嚴重程度仍然較高（3.1±1.9 vs. 2.6±1.5），可能因為胸骨后組患者發生吻合口狹窄的中位時間為術后第 1.9（0.6～2.8）個月，在術后第 3 個月隨訪時，患者剛接受完食管擴張，吞咽功能的改善效果尚不明顯。術后第 3 個月胸骨后組患者疼痛程度要高于后縱隔組（3.0±1.5 vs. 2.7±1.4，P=0.153），這應當也是由于吻合口狹窄的患者接受多次食管擴張難以耐受疼痛所致，此外胸骨后路徑對于咽喉部肌肉的更大損傷以及分離胸骨后間隙時造成的出血損傷也可能是造成疼痛的原因之一。
胃食管反流是食管癌術后最常見的不良癥狀，嚴重影響患者的生活質量[19]。在本研究中，術后第 3 個月胸骨后組反流癥狀較輕。與 Katsoulis 等[20]的結果相符。胸骨后前縱隔對于管狀胃的壓迫，以及胸廓入口處自然解剖的狹窄對于管狀胃的擠壓可能有效防止胃內容物的反流。但是此結果存在局限性：反流癥狀的評估均是依據患者的主觀感受，缺乏診斷胃食管反流相關檢查的客觀臨床資料支持。
本研究有以下幾點局限性：本研究為回顧性研究；樣本量過少，尤其經后縱隔路徑患者數量過少；缺少長期隨訪結果的支持；手術方式基線水平不一致，可能導致偏倚。
綜上所述，經胸骨后路徑和經后縱隔路徑上提管狀胃進行食管胃吻合對于食管鱗癌患者都是安全可行的。經胸骨后路徑吻合口瘺發生率更高，吞咽困難程度更重，但是反流癥狀更輕。如能通過有效方法降低吻合口瘺的發生，胸骨后路徑仍為不錯的選擇。
我國食管癌的病理類型多為鱗狀細胞癌（鱗癌）[1]，手術切除仍是食管鱗癌的主要治療方式。全縱隔和腹部兩野淋巴結清掃是目前外科治療食管癌的基本要求[2]。左頸、右胸、腹正中三切口食管癌根治術（McKeown）已被證實安全可行，且具有更廣泛、徹底的淋巴結清掃優勢[3-4]。
在三切口食管癌根治術的兩種不同食管胃上提路徑中，胸骨后重建患者更易接受術后輔助放療，同時在縱隔復發時不影響患者的進食功能[5]。但新輔助放化療的日益普及使以上優勢變得不再明顯。對兩種路徑的爭議焦點目前集中在對術后并發癥和近遠期生活質量的影響方面[6-7]，管狀胃在雙側縱隔胸膜包裹下的經胸骨后路徑和后縱隔路徑是否在排空、反流、吞咽等方面有所不同，仍缺乏有力研究[8]。在生活質量的研究方法方面，對兩種路徑的評估也存在缺陷，既往比較兩組患者生活質量多采用癌癥患者生活質量測定量表（EORCT QLQ-C30）與食管癌專用生活質量測定量表（EORTC QLQ-OES18）進行評估[9-10]。但由于地域差異，這兩種生活質量調查表并不完全適合我國食管癌患者。
為更好地獲得患者對于生活質量的反饋，自 2015 年，我院結合 EORCT 的兩種生活質量調查表設計了更簡便易行的食管癌患者生活質量調查表，并對比兩種上提路徑對三切口食管鱗癌患者術后生活質量的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2016 年 1～8 月我院 144 例食管鱗癌患者行三切口食管癌根治術，其中男 110 例、女 34 例。按照管狀胃不同上提路徑分為兩組：胸骨后組，93 例，男 71例、女 22 例，平均年齡（63.5±7.7）歲；后縱隔組，51 例，男 39 例、女 12 例，平均年齡（62.3±8.0）歲。納入標準：（1）術前行食管鏡檢查且病理活檢結果為鱗癌；（2）胸、腹部 CT 及頸部超聲示無遠處轉移；（3）無胸部及胃腸手術史；（4）患者有一定學習能力協助完成術后生活質量調查問卷。本研究獲上海市胸科醫院倫理委員會批準。
1.2 觀察指標
觀察兩組患者術后圍術期手術結果、并發癥以及術后第 1、3 個月生活質量。術后生活質量調查表參照 EORTC QLQ-C30 以及 EORTC QLQ-OES18 進行制定，該問卷主要包含 5 個不良反應癥狀：吞咽困難、胃食管反流、疼痛、社交障礙、情緒低落，按照癥狀嚴重程度以 0～10 由患者進行評分，分值越高代表癥狀越嚴重。生活質量總分 100 分，計算公式為：100–2×5 個不良反應癥狀分值總和。
1.3 統計學分析
采用 SPSS22.0 統計學軟件對數據進行分析。計數資料比較采用 χ2 檢驗及 Fisher 確切概率法。計量資料比較采用獨立樣本 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者性別、年齡、體質量指數（BMI）、腫瘤位置以及腫瘤臨床分期差異無統計學意義（P>0.05）。胸骨后組患者行術前新輔助放化療的比例更高（16.1%vs. 5.9%，P=0.075），后縱隔組行機器人手術的患者比例更高（52.9% vs. 45.2%，P=0.020）；見表 1。
表1
兩組患者臨床與病理資料［
/例（%）］
手術時間［（251.3±59.1）min vs.（253.1±27.7 min），P=0.862］、術中出血量［（223.7±75.1）ml vs.（240.0±75.1）ml，P=0.276］及住 ICU 時間［（3.7±6.6）d vs.（2.3±2.1）d，P=0.139］兩組差異無統計學意義，后縱隔組淋巴結清掃數量更多（22.9±13.0 vs.15.0±7.7，P<0.001），術后住院時間更短［（13.0±4.6）dvs.（21.2±14.2）d，P<0.001］。胸骨后組 R1/2 切除率高于后縱隔組，但兩組差異無統計學意義（12.9%vs. 5.9%，P=0.187）。
胸骨后組吻合口瘺發生率高于后縱隔組（25.8% vs. 5.9%，P=0.003）。術后 3 個月內，胸骨后組 24 例發生吻合口狹窄（25.8%），其中 18 例（75.0%）患者為吻合口瘺患者，而在后縱隔組中僅有 3 例（5.9%）出現吻合口狹窄，其中 1 例（33.3%）患者為吻合口瘺患者。對兩組出現吻合口瘺患者的住院時間進行比較，胸骨后組住院時間更長［（39.4±15.6）d vs.（18.7±6.4）d，P=0.034］。兩組在術后呼吸功能不全、喉返神經損傷、氣管食管瘺、肺部并發癥差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者圍術期手術指標與術后并發癥［
/例（%）］
術后第 1 個月和第 3 個月兩組生活質量總體指數差異無統計學意義（64.9±8.6 vs. 65.6±5.3，P=0.579；71.4±9.8 vs. 70.0±6.8，P=0.334），且兩組患者第 3 個月生活質量比第 1 個月有明顯提高（胸骨后組 71.4±9.8 vs. 64.9±8.6，P<0.001；后縱隔組 70.0±6.8vs. 65.6±5.3，P<0.001）。胸骨后組患者術后第 1 個月吞咽困難癥狀評分比后縱隔組更高（3.3±1.5vs. 2.6±1.1，P=0.007），但在術后第 3 個月時胸骨后組反流癥狀評分比后縱隔組更低（3.0±1.8 vs. 3.6±1.6，P=0.045）；見表 3。
表3
兩組患者生活質量評分與不良反應癥狀程度（
）
3 討論
胸段食管鱗癌由于其在頸、全縱隔、腹部均有較高的淋巴結轉移率，因此廣泛的根治性淋巴結清掃成為改善腫瘤學治療結果的關鍵。左頸、右胸、正中腹部三切口是獲得以上效果的較佳外科路徑選擇[11-12]。然而，選擇經胸骨后還是后縱隔路徑上提管狀胃并在頸部完成吻合仍然存在爭議。主要體現在以下幾點：（1）胸骨后路徑有效地避開了原腫瘤床和淋巴結引流區域，為術后計劃性輔助治療或復發后挽救治療帶來方便，但由于新輔助放化療的日漸普及，以上優勢已不明顯；（2）兩種路徑是否會帶來不同的術后并發癥發生。有學者認為經后縱隔路徑上提管狀胃更符合人體解剖結構，且上提路徑更短，管狀胃的張力更小，吻合口瘺的發生率更低[13]。但 Chen 等[14]在臨床解剖學研究中認為胸骨后路徑更短。此外有文獻報道，經胸骨后路徑能夠將胸胃與胸腔分離，降低對肺的壓迫，減少胸胃綜合征的發生[8]。但目前細管胃的流行極大地降低了后縱隔路徑中胸胃排空和壓迫癥狀的發生。但目前爭議焦點仍然是兩組對于術后吻合口并發癥的發生是否有明顯差異；（3）遠期生活質量的差異，尤其是排空和反流兩個方面，對于經胸骨后路徑和經后縱隔路徑對于食管癌患者術后生活質量的影響報道尚少，而且生活質量評估標準亦不統一，并不能完全適合我國國情。本研究通過回顧性資料分析和前瞻性的生活質量觀察，發現胸骨后路徑會明顯增加術后吻合口瘺的發生，并帶來相關的后續狹窄，但可以降低患者出現術后反流的幾率，生活質量略好于后縱隔路徑。
胸骨后和后縱隔路徑在患者選擇時可能還是存在差異。雖然本研究中兩組患者腫瘤術前臨床分期差異無統計學意義（P=0.362），但是胸骨后組局部進展Ⅲ期的患者比例更高［45 例（48.4%）vs. 17 例（33.4%）］，且同期接受新輔助放化療的患者更多，胸骨后組 R0 切除率更低，其中 12 例患者接受了姑息性 R1/2 切除。為降低腫瘤復發對管狀胃的侵襲以及減少術后輔助放療造成的管狀胃功能性障礙的風險，對此類患者我們更多采取經胸骨后路徑上提管狀胃。在隨后的觀察中，也證實患者吞咽和進食功能有很好的保證。后縱隔組淋巴結清掃數量更多，這可能與后縱隔組中有更多的患者接受了機器人手術有關。機器人輔助下食管癌根治術被證實在淋巴結清掃，尤其喉返神經旁淋巴結清掃方面存在較大優勢[15-17]。雖然過度的淋巴結清掃可能會帶來更高的喉返神經損傷幾率，并對患者術后恢復和生活質量帶來影響，但本組中并沒有帶來明顯不良影響。
本研究結果顯示胸骨后組吻合口瘺以及吻合口狹窄的發生率明顯增高。我們認為上提路徑中消化道在頸部不能保證順直和胸廓出口處的擠壓是引起以上不良結果的關鍵因素，而在胸廓出口處一旦形成吻合口瘺愈合極為困難，并會帶來嚴重的吻合口狹窄。此外可能的原因還包括經胸骨后路徑上提的管狀胃氧供和血運相對食管床路徑較差且胸骨柄對于管狀胃的壓迫可能造成吻合口張力較大。van Heijl 等[18]對 607 例行胸胃頸部吻合術的食管癌患者進行隨訪，發現 41.9% 的患者出現吻合口狹窄，而吻合口瘺則是吻合口狹窄的高危因素之一。這與我們的結果相似，本研究胸骨后組 24 例發生吻合口狹窄的患者中有 18 例（75%）來自于吻合口瘺患者。如何降低胸骨后路徑吻合口瘺的發生一直是大家探討的一個話題，我們認為最大限度的胃游離，并使頸部吻合口處于管狀胃最佳的血供區域是避免瘺的關鍵技術。
一般國外食管癌患者的生活質量評價都是利用 EORCT QLQ-C30 與 EORTC QLQ-OES18[9-10]。但是兩種評分方法并不完全適用于我國食管癌患者的實際情況。既往我們采用 QLQ-C30 ，但是多數患者表示不能很好理解表中功能性評價指標，如軀體功能、角色功能和社交功能。且 EORCT QLQ-C30 需要研究人員經過專門培訓才能較好地為患者做出客觀公正評分。為更好地獲得患者對于生活質量的反饋，我院參照 EORCT 的兩種測定量表，結合食管癌患者的實際情況，建立了一個新的食管癌生活質量測定量表。此表包含 5 個癥狀指標：吞咽困難、胃食管反流、術后疼痛、社交障礙以及情緒低落，依照癥狀的嚴重程度進行 0～10 分賦值，由患者自己評定。所有調查都在門診由護士協助患者完成，門診面對面的隨訪調查形式能夠有效降低患者對于調查內容不準確的理解和判斷。
胸骨后組患者術后第 1 個月吞咽困難癥狀比后縱隔組嚴重（3.3±1.5 vs. 2.6±1.1，P=0.007），可能因為胸骨后組患者發生早期吻合口瘺的患者更多，長期禁食以及頸部切口唾液的滲出影響了患者進行完整性的吞咽動作，進而患者對于吞咽障礙癥狀的評估更高，其他可能的原因還包括：吻合口瘺導致吻合口狹窄，后縱隔位置更接近生理解剖，主動脈搏動加速管狀胃蠕動，胸骨和縱隔會持續對管狀胃有加壓作用等。盡管術后第 3 個月兩組吞咽困難癥狀差異無統計學意義，但胸骨后組嚴重程度仍然較高（3.1±1.9 vs. 2.6±1.5），可能因為胸骨后組患者發生吻合口狹窄的中位時間為術后第 1.9（0.6～2.8）個月，在術后第 3 個月隨訪時，患者剛接受完食管擴張，吞咽功能的改善效果尚不明顯。術后第 3 個月胸骨后組患者疼痛程度要高于后縱隔組（3.0±1.5 vs. 2.7±1.4，P=0.153），這應當也是由于吻合口狹窄的患者接受多次食管擴張難以耐受疼痛所致，此外胸骨后路徑對于咽喉部肌肉的更大損傷以及分離胸骨后間隙時造成的出血損傷也可能是造成疼痛的原因之一。
胃食管反流是食管癌術后最常見的不良癥狀，嚴重影響患者的生活質量[19]。在本研究中，術后第 3 個月胸骨后組反流癥狀較輕。與 Katsoulis 等[20]的結果相符。胸骨后前縱隔對于管狀胃的壓迫，以及胸廓入口處自然解剖的狹窄對于管狀胃的擠壓可能有效防止胃內容物的反流。但是此結果存在局限性：反流癥狀的評估均是依據患者的主觀感受，缺乏診斷胃食管反流相關檢查的客觀臨床資料支持。
本研究有以下幾點局限性：本研究為回顧性研究；樣本量過少，尤其經后縱隔路徑患者數量過少；缺少長期隨訪結果的支持；手術方式基線水平不一致，可能導致偏倚。
綜上所述，經胸骨后路徑和經后縱隔路徑上提管狀胃進行食管胃吻合對于食管鱗癌患者都是安全可行的。經胸骨后路徑吻合口瘺發生率更高，吞咽困難程度更重，但是反流癥狀更輕。如能通過有效方法降低吻合口瘺的發生，胸骨后路徑仍為不錯的選擇。
