引用本文： 胡堅, 吳益和. 胸外科 ERAS 多環節全程管理體系的建立與實踐. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(6): 413-416. doi: 10.7507/1007-4848.201701016 復制
快速康復外科（fast-track surgery，FTS），又稱加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），最早由丹麥外科醫生 Kehlet 和 Wilmore 在 1990 提出，是指在圍手術期綜合運用一系列有循證醫學證據的優化措施，減少手術對患者生理、心理創傷，以達到減輕患者手術創傷應激反應，促進胃腸道功能恢復，減少術后并發癥的目的[1-2]。ERAS 主要措施包括快速通道麻醉、微創技術、最佳鎮痛技術及強有力的術后護理等一系列有循證醫學證據的圍術期優化處理措施[3-4]。2001 年歐洲率先成立了 ERAS 合作組，隨后歐美等國家開始開展關于 ERAS 的大量臨床研究。最開始將 ERAS 應用于心臟外科冠狀動脈旁路移植術中，隨著 ERAS 理論的成熟，ERAS 理念被逐步推廣應用于骨科、泌尿外科、婦科及普通外科，并通過大量研究證明了快速康復的安全性和有效性[5]。
隨著國際上 ERAS 概念的提出，國內學者也很快跟進，使 ERAS 理念在普外科領域率先得到實施。2006 年四川大學華西醫院胃腸外科（Tong Zhou）將 ERAS 的理念應用于結直腸手術患者的圍術期，并開展臨床研究，提出早期撤離胃腸減壓和早期進食可以加快患者術后康復，是國內最早實施 ERAS 理念的醫院[6]。南京總醫院黎介壽教授為快速康復外科理念在我國的臨床推廣做了大量努力，外科醫生們對于 ERAS 理解進一步加深，除普外科領域之外，包括胸外科，泌尿外科等各學科的快速康復治療也逐步開展起來[7]。2016 年，中國加速康復外科專家組推出《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016）》[8]，胸外科領域也推出《多學科圍手術期氣道管理專家共識（2016 年版）》[9]。
近幾年來，ERAS 理念也逐漸引起我國胸外科醫生的重視和推廣。華西醫院胸外科的劉倫旭、車國衛教授團隊在 ERAS 臨床研究方面已有相關文章發表[10]，并開展 ERAS 多中心的前瞻性隨機對照研究。浙江大學醫學院附屬第一醫院（浙大一院）胸外科的胡堅教授團隊已連續兩年將 ERAS 作為國際胸部腫瘤西子論壇的大會主題，并在國內率先成立胸外科的快速康復中心，在科室內建立了胸外科 ERAS 多環節全程管理體系，已使臨床工作獲益。廣州醫學院第一附屬醫院胸外科何建行教授團隊在國際上率先提出并實施了“非氣管插管麻醉胸部手術”的全新胸外科 ERAS 理念。在前期工作基礎上，在全國胸外科同道的共同努力下，我國胸外科 ERAS 相關理念得到了迅速推廣和普及。
浙大一院胸外科在胡堅教授領導下，在綜合國內外 ERAS 臨床研究經驗基礎上，建立了頗具特色的胸外科 ERAS 多環節全程管理體系。
1 ERAS 多環節全程管理體系實踐的六大環節
胸外科 ERAS 實踐以氣道管理為核心，包括氣道管理、管道管理、無痛病房、營養管理、血栓管理和運動康復六大環節，各環節由專人負責，各環節間密切配合，從縱向和橫向兩個方面共同推動 ERAS 的實踐，在科室內有效建立和實踐 ERAS 多環節全程管理體系。
氣道管理以肺功能篩查為基礎，建立浙大一院胸外科圍術期肺功能篩查流程（圖 1），在術前、術中、術后采取積極干預的圍手術期氣道管理措施，包括術前予以肺功能篩查、戒煙、霧化祛痰、呼吸訓練等措施；術中予以吸痰，盡量采用微創手術方式，縮短手術時間，避免對肺的過度擠壓和鉗夾，控制輸液量和速度；術后則采用多模式鎮痛，加強霧化祛痰，盡早拔管，盡早下床活動、控制液體入量、指導正確咳痰、咳痰機震動排痰、適時肺功能監測等措施。
圖1
浙大一院胸外科圍術期肺功能篩查流程
根據患者肺功能指標，浙大一院胸外科將胸外科圍術期患者分為四型：Ⅰ 型：肺功能實際正常，肺功能檢查達標；Ⅱ 型：肺功能實際正常，肺功能檢查不達標；Ⅲ 型：肺功能實際異常，肺功能檢查不達標，經訓練后達標；Ⅳ 型：肺功能實際異常，肺功能檢查不達標，經訓練仍不達標。Ⅰ、Ⅱ 型：可以安全手術；Ⅲ 型：具有潛在手術風險；Ⅳ 型：高危患者，不能耐受手術。肺功能篩查的目的在于有效鑒別出上述四型患者。對于 Ⅲ 型患者，我們采取特殊的圍術期管理措施，術前予以呼吸治療、呼吸鍛煉及運動能力鍛煉，術中盡可能減少手術創傷和手術范圍，避免勉強對肺進行過多的手術切除，術后則加強深呼吸鍛煉，加強翻身拍背，用咳痰機或呼吸機輔助排痰，嚴格控制液體的入量和速度，對容易發生呼吸衰竭的患者及早給予無創正壓通氣。Ⅳ 型患者因不能耐受手術，提交院內多學科（MDT）討論，采取非手術治療措施。自 2015 年 1 月，我科在實施肺功能篩查流程后，因肺功能差納入手術禁忌的比例顯著降低，手術適用證擴大，同期氣道并發癥發生率顯著降低。
管道管理方面，采用優化胸腔引流管策略，探索在部分患者中不放置胸腔引流管、放置細管、放置軟管、提早拔管等。對食管癌患者，探索留置逆行胃管的方法（已申請逆行胃管專利），并常規留置經鼻營養管或經皮造瘺營養管。在部分手術時間短，無前列腺相關疾病的患者中不留置導尿管。
開展無痛病房，每例入院患者均進行疼痛宣教，根據疼痛評估結果制定個體化鎮痛方案。采用微創手術（胸腔鏡、機器人輔助手術）減少疼痛，手術結束前行肋間神經阻滯、切口中長效局部麻醉，術后圍術期疼痛監管，靜脈麻醉泵持續輔助鎮痛。采用多模式鎮痛方案，使患者安全、舒適地度過圍手術期和功能康復期。
營養管理方面，先對患者進行營養評估，將患者分為營養正常人群、營養不良人群和禁食人群，不同人群采用不同的營養支持方案。進食困難患者的營養通道建立至關重要，包括術前經皮內鏡下胃造口 （PEG）/經皮胃造瘺術（PRG） 置管，術中空腸造口置管等。如對于進食困難食管癌患者的營養管理，在開始治療前制定營養支持方案，新輔助化療期間采用管飼腸內營養，術前 1 周腸內營養支持，術后 1 周腸內+腸外營養輔助營養支持，術后數月自主進食+腸內營養支持。
血栓管理方面，每例入院患者在入院時即進行深靜脈血栓（VTE）風險評估，填寫 VTE 風險評估表，根據評估結果給予相應的 VTE 預防措施，包括早期活動，預防性抗凝治療，使用抗血栓壓力帶等。降低術后肺栓塞和腦栓塞的發生率。
運動康復直接關系到患者術后康復，包括一般性鍛煉、呼吸功能鍛煉和肢體活動鍛煉。運動康復與其它五個環節互相促進，合適的運動康復訓練可以減輕疼痛，預防血栓形成。原則上術后患者一旦意識清醒，只要生命體征平穩，固定好引流管的情況下，均鼓勵床上活動，并盡可能早期下床活動。術后第 1 d 起，每 2 h 做深呼吸，予以叩背、鼓勵有效咳嗽、排痰，并用激勵式肺量計 2～4 次/天行呼吸功能鍛煉。
2 ERAS 多環節全程管理體系實施流程及實踐
我們建立了浙大一院胸外科 ERAS 實施標準化流程（圖 2）。科室內建立六大環節的項目小組，安排專人負責，確保每一環節的 ERAS 理念得到充分落實。醫院內各科室間多學科協作，院內 MDT 團隊（包括胸外科醫生、呼吸科醫生、康復治療師、ICU 醫生、麻醉醫生、護士等）全程網絡化管理，充分參與，使患者獲得最合理的治療和快速康復方案。
圖2
浙大一院胸外科 ERAS 實施標準化流程
3 ERAS 多環節全程管理體系患者術后康復隨訪評估體系
胸外科術后患者主要不適癥狀包括疼痛、咳嗽、胸悶三大癥狀。為了有效評估癥狀的嚴重程度并進行分級，進而采取相應的處理措施，我們對這三大癥狀采取統一的評估模式，建立浙大一院 ERAS 患者術后康復隨訪評估體系。
疼痛評估：用數字式 0～10 代替文字來表示疼痛的程度。將一條直線等分為 10 段，按 0～10 分次序評估疼痛程度。書寫方式為：在描述過去 24 h內最嚴重的疼痛的數字上畫圈。0 分：無痛；1～3 分：輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）；4～6 分：中度疼痛；7～9 分：重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；10 分：劇痛。
咳嗽評估：用數字 0～10 表示咳嗽程度。將一條直線等分為 10 段，按 0～10 分次序評估咳嗽程度。0 分：無咳嗽；1～3 分：輕度咳嗽（咳嗽不影響睡眠）；4～6 分：中度咳嗽；7～9 分：重度咳嗽（不能入睡或者睡眠中咳醒）；10 分：劇咳。
胸悶評估：在排除心源性胸悶前提下，用數字 0～10 分表示胸悶的程度。將一條直線等分為 10 段，按 0～10 分次序評估胸悶程度。0 分：無胸悶；1～3 分：輕度胸悶（活動后胸悶）；4～6 分：中度胸悶（休息狀態下胸悶）；7～9 分：重度胸悶（嚴重影響休息或睡眠）；10 分：極度胸悶。
疼痛、咳嗽、胸悶作為胸外科術后患者主要不適癥狀，其嚴重程度基于患者主觀感覺，通過建立簡單有效的隨訪評估體系，以滿足術后隨訪的需要并作為治療的依據。
4 ERAS 多環節全程管理體系實施效果
浙大一院胸外科共有核定床位數 61 張，隨著近幾年 ERAS 在我科的實施，在核定床位數不變的情況下，年手術量逐年上升，2013 年、2014 年、2015 年我科手術量分別為 1 665 例、2 261 例、2 908 例，年均增長約 32.2%。患者平均住院時間縮短，2013 年、2014 年、2015 年我科患者平均住院時間分別為 14.1 d、13.4 d、12.5 d，年均下降約 6.3%。同時平均住院費用降低，術后并發癥降低，患者痛苦減輕，有顯著的衛生經濟學價值。
5 小結
ERAS 在我科的實踐充分表明，快速康復外科在胸外科是切實可行、卓有成效的。但 ERAS 的臨床和研究數據有待進一步總結和完善，需要得到更多的循證醫學證據的支持。ERAS 在胸外科的實施需要多學科、多層面的共同參與，共同推動：（1）單一中心內各環節之間需要相互銜接和配合；（2）單一中心內各學科之間需要密切配合；（3）單一學科內多中心之間需要緊密合作；（4）多中心不同學科之間需要相互合作和借鑒；（5）國際同道之間需要相互交流和合作。ERAS 作為一種新的理念，是對傳統臨床實踐經驗的系統性改變，需要多學科的支持，需要設立專門工作小組開展實施和質量控制。在全國胸外科同道的共同努力下，我國胸外科 ERAS 相關理念得到了迅速推廣和普及。但是，ERAS 在國內胸外科領域的發展仍然面臨諸多挑戰：（1）ERAS 的實施必須以患者安全與療效為中心，開展 ERAS 的單位需具備一定的條件；（2）需進一步開展 ERAS 相關的臨床研究；（3）需要探索制定 ERAS 標準化的評估體系。ERAS 對醫務工作者是一種挑戰，循規蹈矩將是停滯不前，積極探索將是風險與機遇并存。
快速康復外科（fast-track surgery，FTS），又稱加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），最早由丹麥外科醫生 Kehlet 和 Wilmore 在 1990 提出，是指在圍手術期綜合運用一系列有循證醫學證據的優化措施，減少手術對患者生理、心理創傷，以達到減輕患者手術創傷應激反應，促進胃腸道功能恢復，減少術后并發癥的目的[1-2]。ERAS 主要措施包括快速通道麻醉、微創技術、最佳鎮痛技術及強有力的術后護理等一系列有循證醫學證據的圍術期優化處理措施[3-4]。2001 年歐洲率先成立了 ERAS 合作組，隨后歐美等國家開始開展關于 ERAS 的大量臨床研究。最開始將 ERAS 應用于心臟外科冠狀動脈旁路移植術中，隨著 ERAS 理論的成熟，ERAS 理念被逐步推廣應用于骨科、泌尿外科、婦科及普通外科，并通過大量研究證明了快速康復的安全性和有效性[5]。
隨著國際上 ERAS 概念的提出，國內學者也很快跟進，使 ERAS 理念在普外科領域率先得到實施。2006 年四川大學華西醫院胃腸外科（Tong Zhou）將 ERAS 的理念應用于結直腸手術患者的圍術期，并開展臨床研究，提出早期撤離胃腸減壓和早期進食可以加快患者術后康復，是國內最早實施 ERAS 理念的醫院[6]。南京總醫院黎介壽教授為快速康復外科理念在我國的臨床推廣做了大量努力，外科醫生們對于 ERAS 理解進一步加深，除普外科領域之外，包括胸外科，泌尿外科等各學科的快速康復治療也逐步開展起來[7]。2016 年，中國加速康復外科專家組推出《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016）》[8]，胸外科領域也推出《多學科圍手術期氣道管理專家共識（2016 年版）》[9]。
近幾年來，ERAS 理念也逐漸引起我國胸外科醫生的重視和推廣。華西醫院胸外科的劉倫旭、車國衛教授團隊在 ERAS 臨床研究方面已有相關文章發表[10]，并開展 ERAS 多中心的前瞻性隨機對照研究。浙江大學醫學院附屬第一醫院（浙大一院）胸外科的胡堅教授團隊已連續兩年將 ERAS 作為國際胸部腫瘤西子論壇的大會主題，并在國內率先成立胸外科的快速康復中心，在科室內建立了胸外科 ERAS 多環節全程管理體系，已使臨床工作獲益。廣州醫學院第一附屬醫院胸外科何建行教授團隊在國際上率先提出并實施了“非氣管插管麻醉胸部手術”的全新胸外科 ERAS 理念。在前期工作基礎上，在全國胸外科同道的共同努力下，我國胸外科 ERAS 相關理念得到了迅速推廣和普及。
浙大一院胸外科在胡堅教授領導下，在綜合國內外 ERAS 臨床研究經驗基礎上，建立了頗具特色的胸外科 ERAS 多環節全程管理體系。
1 ERAS 多環節全程管理體系實踐的六大環節
胸外科 ERAS 實踐以氣道管理為核心，包括氣道管理、管道管理、無痛病房、營養管理、血栓管理和運動康復六大環節，各環節由專人負責，各環節間密切配合，從縱向和橫向兩個方面共同推動 ERAS 的實踐，在科室內有效建立和實踐 ERAS 多環節全程管理體系。
氣道管理以肺功能篩查為基礎，建立浙大一院胸外科圍術期肺功能篩查流程（圖 1），在術前、術中、術后采取積極干預的圍手術期氣道管理措施，包括術前予以肺功能篩查、戒煙、霧化祛痰、呼吸訓練等措施；術中予以吸痰，盡量采用微創手術方式，縮短手術時間，避免對肺的過度擠壓和鉗夾，控制輸液量和速度；術后則采用多模式鎮痛，加強霧化祛痰，盡早拔管，盡早下床活動、控制液體入量、指導正確咳痰、咳痰機震動排痰、適時肺功能監測等措施。
圖1
浙大一院胸外科圍術期肺功能篩查流程
根據患者肺功能指標，浙大一院胸外科將胸外科圍術期患者分為四型：Ⅰ 型：肺功能實際正常，肺功能檢查達標；Ⅱ 型：肺功能實際正常，肺功能檢查不達標；Ⅲ 型：肺功能實際異常，肺功能檢查不達標，經訓練后達標；Ⅳ 型：肺功能實際異常，肺功能檢查不達標，經訓練仍不達標。Ⅰ、Ⅱ 型：可以安全手術；Ⅲ 型：具有潛在手術風險；Ⅳ 型：高危患者，不能耐受手術。肺功能篩查的目的在于有效鑒別出上述四型患者。對于 Ⅲ 型患者，我們采取特殊的圍術期管理措施，術前予以呼吸治療、呼吸鍛煉及運動能力鍛煉，術中盡可能減少手術創傷和手術范圍，避免勉強對肺進行過多的手術切除，術后則加強深呼吸鍛煉，加強翻身拍背，用咳痰機或呼吸機輔助排痰，嚴格控制液體的入量和速度，對容易發生呼吸衰竭的患者及早給予無創正壓通氣。Ⅳ 型患者因不能耐受手術，提交院內多學科（MDT）討論，采取非手術治療措施。自 2015 年 1 月，我科在實施肺功能篩查流程后，因肺功能差納入手術禁忌的比例顯著降低，手術適用證擴大，同期氣道并發癥發生率顯著降低。
管道管理方面，采用優化胸腔引流管策略，探索在部分患者中不放置胸腔引流管、放置細管、放置軟管、提早拔管等。對食管癌患者，探索留置逆行胃管的方法（已申請逆行胃管專利），并常規留置經鼻營養管或經皮造瘺營養管。在部分手術時間短，無前列腺相關疾病的患者中不留置導尿管。
開展無痛病房，每例入院患者均進行疼痛宣教，根據疼痛評估結果制定個體化鎮痛方案。采用微創手術（胸腔鏡、機器人輔助手術）減少疼痛，手術結束前行肋間神經阻滯、切口中長效局部麻醉，術后圍術期疼痛監管，靜脈麻醉泵持續輔助鎮痛。采用多模式鎮痛方案，使患者安全、舒適地度過圍手術期和功能康復期。
營養管理方面，先對患者進行營養評估，將患者分為營養正常人群、營養不良人群和禁食人群，不同人群采用不同的營養支持方案。進食困難患者的營養通道建立至關重要，包括術前經皮內鏡下胃造口 （PEG）/經皮胃造瘺術（PRG） 置管，術中空腸造口置管等。如對于進食困難食管癌患者的營養管理，在開始治療前制定營養支持方案，新輔助化療期間采用管飼腸內營養，術前 1 周腸內營養支持，術后 1 周腸內+腸外營養輔助營養支持，術后數月自主進食+腸內營養支持。
血栓管理方面，每例入院患者在入院時即進行深靜脈血栓（VTE）風險評估，填寫 VTE 風險評估表，根據評估結果給予相應的 VTE 預防措施，包括早期活動，預防性抗凝治療，使用抗血栓壓力帶等。降低術后肺栓塞和腦栓塞的發生率。
運動康復直接關系到患者術后康復，包括一般性鍛煉、呼吸功能鍛煉和肢體活動鍛煉。運動康復與其它五個環節互相促進，合適的運動康復訓練可以減輕疼痛，預防血栓形成。原則上術后患者一旦意識清醒，只要生命體征平穩，固定好引流管的情況下，均鼓勵床上活動，并盡可能早期下床活動。術后第 1 d 起，每 2 h 做深呼吸，予以叩背、鼓勵有效咳嗽、排痰，并用激勵式肺量計 2～4 次/天行呼吸功能鍛煉。
2 ERAS 多環節全程管理體系實施流程及實踐
我們建立了浙大一院胸外科 ERAS 實施標準化流程（圖 2）。科室內建立六大環節的項目小組，安排專人負責，確保每一環節的 ERAS 理念得到充分落實。醫院內各科室間多學科協作，院內 MDT 團隊（包括胸外科醫生、呼吸科醫生、康復治療師、ICU 醫生、麻醉醫生、護士等）全程網絡化管理，充分參與，使患者獲得最合理的治療和快速康復方案。
圖2
浙大一院胸外科 ERAS 實施標準化流程
3 ERAS 多環節全程管理體系患者術后康復隨訪評估體系
胸外科術后患者主要不適癥狀包括疼痛、咳嗽、胸悶三大癥狀。為了有效評估癥狀的嚴重程度并進行分級，進而采取相應的處理措施，我們對這三大癥狀采取統一的評估模式，建立浙大一院 ERAS 患者術后康復隨訪評估體系。
疼痛評估：用數字式 0～10 代替文字來表示疼痛的程度。將一條直線等分為 10 段，按 0～10 分次序評估疼痛程度。書寫方式為：在描述過去 24 h內最嚴重的疼痛的數字上畫圈。0 分：無痛；1～3 分：輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）；4～6 分：中度疼痛；7～9 分：重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；10 分：劇痛。
咳嗽評估：用數字 0～10 表示咳嗽程度。將一條直線等分為 10 段，按 0～10 分次序評估咳嗽程度。0 分：無咳嗽；1～3 分：輕度咳嗽（咳嗽不影響睡眠）；4～6 分：中度咳嗽；7～9 分：重度咳嗽（不能入睡或者睡眠中咳醒）；10 分：劇咳。
胸悶評估：在排除心源性胸悶前提下，用數字 0～10 分表示胸悶的程度。將一條直線等分為 10 段，按 0～10 分次序評估胸悶程度。0 分：無胸悶；1～3 分：輕度胸悶（活動后胸悶）；4～6 分：中度胸悶（休息狀態下胸悶）；7～9 分：重度胸悶（嚴重影響休息或睡眠）；10 分：極度胸悶。
疼痛、咳嗽、胸悶作為胸外科術后患者主要不適癥狀，其嚴重程度基于患者主觀感覺，通過建立簡單有效的隨訪評估體系，以滿足術后隨訪的需要并作為治療的依據。
4 ERAS 多環節全程管理體系實施效果
浙大一院胸外科共有核定床位數 61 張，隨著近幾年 ERAS 在我科的實施，在核定床位數不變的情況下，年手術量逐年上升，2013 年、2014 年、2015 年我科手術量分別為 1 665 例、2 261 例、2 908 例，年均增長約 32.2%。患者平均住院時間縮短，2013 年、2014 年、2015 年我科患者平均住院時間分別為 14.1 d、13.4 d、12.5 d，年均下降約 6.3%。同時平均住院費用降低，術后并發癥降低，患者痛苦減輕，有顯著的衛生經濟學價值。
5 小結
ERAS 在我科的實踐充分表明，快速康復外科在胸外科是切實可行、卓有成效的。但 ERAS 的臨床和研究數據有待進一步總結和完善，需要得到更多的循證醫學證據的支持。ERAS 在胸外科的實施需要多學科、多層面的共同參與，共同推動：（1）單一中心內各環節之間需要相互銜接和配合；（2）單一中心內各學科之間需要密切配合；（3）單一學科內多中心之間需要緊密合作；（4）多中心不同學科之間需要相互合作和借鑒；（5）國際同道之間需要相互交流和合作。ERAS 作為一種新的理念，是對傳統臨床實踐經驗的系統性改變，需要多學科的支持，需要設立專門工作小組開展實施和質量控制。在全國胸外科同道的共同努力下，我國胸外科 ERAS 相關理念得到了迅速推廣和普及。但是，ERAS 在國內胸外科領域的發展仍然面臨諸多挑戰：（1）ERAS 的實施必須以患者安全與療效為中心，開展 ERAS 的單位需具備一定的條件；（2）需進一步開展 ERAS 相關的臨床研究；（3）需要探索制定 ERAS 標準化的評估體系。ERAS 對醫務工作者是一種挑戰，循規蹈矩將是停滯不前，積極探索將是風險與機遇并存。
