引用本文： 楊文鋼, 薛松, 黃日太, 連鋒, 徐根興. 心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術中右冠狀動脈突發缺血事件的處理. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(12): 1002-1004. doi: 10.7507/1007-4848.201611040 復制
自 20 世紀 50 年代末開始，不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）和內膜剝脫術都已成熟應用于臨床。1962 年 Sabiston 等完成了首例大隱靜脈至右冠狀動脈的 OPCAB，1964 年 De Bakey 等完成了首例大隱靜脈到左冠狀動脈的搭橋手術。但體外循環下的冠狀動脈旁路移植術（CABG）仍舊是標準手術方式，只有部分醫師堅持OPCAB。至今，OPCAB 仍未成為標準術式，但對一些高危患者來說，OPCAB 確實帶來了很多益處[1]。從冠狀動脈造影用于臨床診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）開始，冠狀動脈造影仍為冠心病診斷的金標準，在冠狀動脈臨界病變的處理上，冠狀動脈造影并不能給予心臟科醫生很好的指導作用。在心內科行冠狀動脈介入治療時，壓力導絲技術血流儲備分數（FFR）、冠狀動脈內超聲顯像技術（IVUS）、光學干涉斷層成像技術（OCT）等在評估血管病變方面起了很大作用[2-4]；對于開展CABG而無雜交手術室的醫院醫生來說，采用何種方法指導 CABG 至今仍舊是個大難題，特別在術中術后出現右心功能不全的情況下，如何處理右冠狀動脈還不明確。我院 2010 年 5 月至 2015 年 5 月行 OPCAB 術共 1 568 例，其中在術中術后出現右冠狀動脈突發急性缺血事件的 22 例，現總結其技術要點。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者 22 例，其中男 16 例、女 6 例，年齡（66.5±9.7）歲。右冠狀動脈無明顯狹窄 5 例；三支病變 17 例，其中右冠狀動脈 30%～50% 狹窄 5 例，右冠 70% 以上狹窄 12 例。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）史 7 例。患者臨床資料見表 1。
表1
全組 22 例患者的臨床資料（例/
）
1.2 方法
手術開始均在心臟不停跳下進行，置 Swan-Ganz 導管，頸內靜脈插管。監測中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓以及心輸出量。胸部正中切口。備左側乳內動脈（LIMA）及大隱靜脈（SVG）。體外干備。19 例右冠狀動脈急性缺血發生于術中做回旋支遠端搭橋搬動心臟或吻合完畢心臟剛恢復原位時，表現為Ⅱ導聯心電圖 ST 段明顯抬高、右心收縮功能明顯下降、右心脹滿、右心房壓力增高、顏色變深變紫、CVP 增高，經食管超聲心動圖（TEE）發現右心收縮功能減低，同時反復出現室性心律失常并以心律失常為主要表現。其中 12 例為術前冠狀動脈造影右冠狹窄超過 70%，另有 10 例患者術前右旋支（RCA）為臨界病變或無明顯病變。8 例臨界病變或無病變患者術中觀察行藥物處理后逐漸好轉，其余 3 例患者仍有明顯右心缺血表現或反復心律失常發生。11 例藥物治療無改善患者術中即刻行右 CABG，切開右冠狀動脈見右冠大都管壁增厚鈣化、僵硬、切開后均無血流或血流差。其中 4 例因術中循環不穩定轉體外循環在并行循環下行右 CABG。先做大隱靜脈與主動脈近端吻合，再迅速完成橋血管與右冠系統的遠端吻合，開放橋血管。3 例患者回監護室后，出現 ST 段明顯抬高、右心功能明顯下降以及頻發室性心律失常等情況，行床旁緊急開胸右 OPCAB。
2 結果
11 例患者于緊急右 CABG、開放橋血管后 ST 段可以逐漸恢復正常，右心功能恢復，心律失常明顯減少或消失。2 例患者右 CABG 后仍有右心功能不全表現，但經積極藥物處理以及主動脈內球囊反搏（IABP）應用后逐步脫離危險期。1 例患者術后循環仍不穩定，最終于術后 2 d 死亡。總死亡率 4.5%。6 例發生圍術期心肌梗死。3 例患者應用 IABP。術后通過電話及門診隨訪 6～24 個月，無死亡病例，患者生活質量及活動能力均提高；見表 2。
表2
全組 22 例患者術后臨床結果（例/
）
3 討論
1964 年，Sones 完成了第 1 例經肱動脈切開的冠狀動脈造影術。1967 年，Judkins 采用穿刺股動脈的方法進行選擇性冠狀動脈造影，使這一技術進一步完善并得以廣泛推廣應用，冠狀動脈造影是診斷冠心病的一種常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創診斷技術，現已廣泛應用于臨床，被認為是診斷冠心病的“金標準”[5]。但近年自 IVUS、OCT等逐步在臨床應用，發現部分在冠狀動脈造影中顯示正常的血管段存在內膜增厚或斑塊，冠狀動脈臨界病變（通常指冠狀動脈造影提示血管直徑狹窄 40%～70%[6]）是否行介入治療一直存在很大的爭議。
IVUS 是將小型超聲換能器安裝于心導管頂端，送入血管腔內，可顯示血管的橫截面圖像，并進行三維重建，可評價冠狀動脈病變的性質，定量測定其最小管腔面積（minimal luminal area，MLA）等指標，對估計冠狀動脈病變嚴重程度、指導介入治療等有重要價值[7]。研究顯示根據 IVUS 測得的MLA≤4.0 mm2可作為冠狀動脈臨界病變介入治療的標準[3]。FFR是指在最大充血狀態時，冠狀動脈狹窄遠端的血流量與冠狀動脈開口處或主動脈根部的血流量之比。研究表明FFR<0.75 可作為心肌缺血的評價指標，其敏感性為 88%，特異性為 100%[2]。冠狀動脈內OCT技術是一種新型的光學成像技術，通過與超靈敏導管狀探測頭的結合發展成為基于導管系統的冠狀動脈內 OCT 成像系統，使其成為繼冠狀動脈造影、IVUS 之后，能夠更為精確地分辨粥樣斑塊的細節特征，識別易損斑塊，并為介入治療提供決策依據的一種手段[4]。在冠狀動脈介入治療中，對于冠狀動脈臨界病變患者，應用 IVUS 或 FFR 檢查指導治療，均可使心臟不良事件的發生率明顯降低[8]。但在無雜交手術行 CABG，如何對相關冠狀動脈進行判斷及處理卻是個難題。故在本文中對我院冠心病行 OPCAB中，右冠狀動脈輕度病變或只有斑塊形成的病例在術中突發出現右心急性缺血事件的處理進行回顧分析。
在無介入治療相關的評估冠狀動脈的技術下，我們外科醫生只有在術前認真學習冠狀動脈造影，了解心臟彩超報告有無血栓、形態、心肌梗死范圍、部位及反常運動；評估存活心肌情況；充分了解瓣膜情況和心臟血流動力學情況；在術中術后強調的外科治療應該對心室腔、血管及瓣膜同時進行處理，以恢復心臟的功能。注意操作輕柔，注意各項指標變化：心電圖 ST 段、右心、右心冠狀靜脈、CVP、頻發室性心律失常；循環，TNI 等；食管彩色超聲心動圖及經胸彩色超聲心動圖對心功能進行評估尤其右心收縮功能。Jae-Kwang Shim 等報道，有效的右 CABG 對右心血流灌注很有幫助[9]；在右冠輕度病變的病例行右冠狀動旁路移植術后，右心功能在術前術后無明顯變化，而在嚴重病變的病例行手術后右心功能卻有下降[10]；在這些右冠狀動脈病例輕度狹窄的病例，未行右冠狀動脈旁路移植術，右心功能有下降；對嚴重病變的右 CABG 后，右心功能得到保存[11]。在此，我們認為雖然 OPCAB 術中右冠狀動脈突發缺血事件比較少見，但一旦發生非常兇險，需要及時作出正確的判斷和處理。其發生原因主要是患者右冠狀動脈系統特別是右冠主干發生痙攣，或者是在患者心臟搬動過程中右冠狀動脈受壓扭曲導致右冠狀動脈血流明顯減少；也可能是搬動心臟過程中右冠狀動脈內斑塊破裂或脫落導致右冠發生急性缺血，因此在手術過程中患者出現明顯的心電圖改變。術中心律失常發生時，應首先想到判斷是否為心臟的右冠狀動脈缺血事件，與此同時應盡快完成右冠系統的血運重建，如果循環穩定，肺動脈壓力不高，那么可以繼續不停跳下完成手術；如果出現循環難以維持，肺動脈壓力持續升高，出現心率減慢，心電圖 ST 段持續抬高，那么應在 IABP 輔助下或者盡快建立體外循環，在并行循環下完成橋血管吻合。有些右冠狀動脈無明顯狹窄，但是冠狀動脈管壁有明顯增厚鈣化的患者，在心臟搬動時甚至圍術期出現急性的右冠缺血情況，病程進展可能更為兇險，在本組 5 例 RCA 無明顯狹窄的患者中，在緊急 CABG 時右冠主干切開時基本都是無血狀態，處理及時，血運恢復后，心臟情況迅速好轉。先做近心端再做遠心端的搭橋順序可以盡可能地避免這類情況的發生，迅速判斷右冠情況是挽救這類患者的關鍵。
自 20 世紀 50 年代末開始，不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）和內膜剝脫術都已成熟應用于臨床。1962 年 Sabiston 等完成了首例大隱靜脈至右冠狀動脈的 OPCAB，1964 年 De Bakey 等完成了首例大隱靜脈到左冠狀動脈的搭橋手術。但體外循環下的冠狀動脈旁路移植術（CABG）仍舊是標準手術方式，只有部分醫師堅持OPCAB。至今，OPCAB 仍未成為標準術式，但對一些高危患者來說，OPCAB 確實帶來了很多益處[1]。從冠狀動脈造影用于臨床診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）開始，冠狀動脈造影仍為冠心病診斷的金標準，在冠狀動脈臨界病變的處理上，冠狀動脈造影并不能給予心臟科醫生很好的指導作用。在心內科行冠狀動脈介入治療時，壓力導絲技術血流儲備分數（FFR）、冠狀動脈內超聲顯像技術（IVUS）、光學干涉斷層成像技術（OCT）等在評估血管病變方面起了很大作用[2-4]；對于開展CABG而無雜交手術室的醫院醫生來說，采用何種方法指導 CABG 至今仍舊是個大難題，特別在術中術后出現右心功能不全的情況下，如何處理右冠狀動脈還不明確。我院 2010 年 5 月至 2015 年 5 月行 OPCAB 術共 1 568 例，其中在術中術后出現右冠狀動脈突發急性缺血事件的 22 例，現總結其技術要點。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者 22 例，其中男 16 例、女 6 例，年齡（66.5±9.7）歲。右冠狀動脈無明顯狹窄 5 例；三支病變 17 例，其中右冠狀動脈 30%～50% 狹窄 5 例，右冠 70% 以上狹窄 12 例。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）史 7 例。患者臨床資料見表 1。
表1
全組 22 例患者的臨床資料（例/
）
1.2 方法
手術開始均在心臟不停跳下進行，置 Swan-Ganz 導管，頸內靜脈插管。監測中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓以及心輸出量。胸部正中切口。備左側乳內動脈（LIMA）及大隱靜脈（SVG）。體外干備。19 例右冠狀動脈急性缺血發生于術中做回旋支遠端搭橋搬動心臟或吻合完畢心臟剛恢復原位時，表現為Ⅱ導聯心電圖 ST 段明顯抬高、右心收縮功能明顯下降、右心脹滿、右心房壓力增高、顏色變深變紫、CVP 增高，經食管超聲心動圖（TEE）發現右心收縮功能減低，同時反復出現室性心律失常并以心律失常為主要表現。其中 12 例為術前冠狀動脈造影右冠狹窄超過 70%，另有 10 例患者術前右旋支（RCA）為臨界病變或無明顯病變。8 例臨界病變或無病變患者術中觀察行藥物處理后逐漸好轉，其余 3 例患者仍有明顯右心缺血表現或反復心律失常發生。11 例藥物治療無改善患者術中即刻行右 CABG，切開右冠狀動脈見右冠大都管壁增厚鈣化、僵硬、切開后均無血流或血流差。其中 4 例因術中循環不穩定轉體外循環在并行循環下行右 CABG。先做大隱靜脈與主動脈近端吻合，再迅速完成橋血管與右冠系統的遠端吻合，開放橋血管。3 例患者回監護室后，出現 ST 段明顯抬高、右心功能明顯下降以及頻發室性心律失常等情況，行床旁緊急開胸右 OPCAB。
2 結果
11 例患者于緊急右 CABG、開放橋血管后 ST 段可以逐漸恢復正常，右心功能恢復，心律失常明顯減少或消失。2 例患者右 CABG 后仍有右心功能不全表現，但經積極藥物處理以及主動脈內球囊反搏（IABP）應用后逐步脫離危險期。1 例患者術后循環仍不穩定，最終于術后 2 d 死亡。總死亡率 4.5%。6 例發生圍術期心肌梗死。3 例患者應用 IABP。術后通過電話及門診隨訪 6～24 個月，無死亡病例，患者生活質量及活動能力均提高；見表 2。
表2
全組 22 例患者術后臨床結果（例/
）
3 討論
1964 年，Sones 完成了第 1 例經肱動脈切開的冠狀動脈造影術。1967 年，Judkins 采用穿刺股動脈的方法進行選擇性冠狀動脈造影，使這一技術進一步完善并得以廣泛推廣應用，冠狀動脈造影是診斷冠心病的一種常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創診斷技術，現已廣泛應用于臨床，被認為是診斷冠心病的“金標準”[5]。但近年自 IVUS、OCT等逐步在臨床應用，發現部分在冠狀動脈造影中顯示正常的血管段存在內膜增厚或斑塊，冠狀動脈臨界病變（通常指冠狀動脈造影提示血管直徑狹窄 40%～70%[6]）是否行介入治療一直存在很大的爭議。
IVUS 是將小型超聲換能器安裝于心導管頂端，送入血管腔內，可顯示血管的橫截面圖像，并進行三維重建，可評價冠狀動脈病變的性質，定量測定其最小管腔面積（minimal luminal area，MLA）等指標，對估計冠狀動脈病變嚴重程度、指導介入治療等有重要價值[7]。研究顯示根據 IVUS 測得的MLA≤4.0 mm2可作為冠狀動脈臨界病變介入治療的標準[3]。FFR是指在最大充血狀態時，冠狀動脈狹窄遠端的血流量與冠狀動脈開口處或主動脈根部的血流量之比。研究表明FFR<0.75 可作為心肌缺血的評價指標，其敏感性為 88%，特異性為 100%[2]。冠狀動脈內OCT技術是一種新型的光學成像技術，通過與超靈敏導管狀探測頭的結合發展成為基于導管系統的冠狀動脈內 OCT 成像系統，使其成為繼冠狀動脈造影、IVUS 之后，能夠更為精確地分辨粥樣斑塊的細節特征，識別易損斑塊，并為介入治療提供決策依據的一種手段[4]。在冠狀動脈介入治療中，對于冠狀動脈臨界病變患者，應用 IVUS 或 FFR 檢查指導治療，均可使心臟不良事件的發生率明顯降低[8]。但在無雜交手術行 CABG，如何對相關冠狀動脈進行判斷及處理卻是個難題。故在本文中對我院冠心病行 OPCAB中，右冠狀動脈輕度病變或只有斑塊形成的病例在術中突發出現右心急性缺血事件的處理進行回顧分析。
在無介入治療相關的評估冠狀動脈的技術下，我們外科醫生只有在術前認真學習冠狀動脈造影，了解心臟彩超報告有無血栓、形態、心肌梗死范圍、部位及反常運動；評估存活心肌情況；充分了解瓣膜情況和心臟血流動力學情況；在術中術后強調的外科治療應該對心室腔、血管及瓣膜同時進行處理，以恢復心臟的功能。注意操作輕柔，注意各項指標變化：心電圖 ST 段、右心、右心冠狀靜脈、CVP、頻發室性心律失常；循環，TNI 等；食管彩色超聲心動圖及經胸彩色超聲心動圖對心功能進行評估尤其右心收縮功能。Jae-Kwang Shim 等報道，有效的右 CABG 對右心血流灌注很有幫助[9]；在右冠輕度病變的病例行右冠狀動旁路移植術后，右心功能在術前術后無明顯變化，而在嚴重病變的病例行手術后右心功能卻有下降[10]；在這些右冠狀動脈病例輕度狹窄的病例，未行右冠狀動脈旁路移植術，右心功能有下降；對嚴重病變的右 CABG 后，右心功能得到保存[11]。在此，我們認為雖然 OPCAB 術中右冠狀動脈突發缺血事件比較少見，但一旦發生非常兇險，需要及時作出正確的判斷和處理。其發生原因主要是患者右冠狀動脈系統特別是右冠主干發生痙攣，或者是在患者心臟搬動過程中右冠狀動脈受壓扭曲導致右冠狀動脈血流明顯減少；也可能是搬動心臟過程中右冠狀動脈內斑塊破裂或脫落導致右冠發生急性缺血，因此在手術過程中患者出現明顯的心電圖改變。術中心律失常發生時，應首先想到判斷是否為心臟的右冠狀動脈缺血事件，與此同時應盡快完成右冠系統的血運重建，如果循環穩定，肺動脈壓力不高，那么可以繼續不停跳下完成手術；如果出現循環難以維持，肺動脈壓力持續升高，出現心率減慢，心電圖 ST 段持續抬高，那么應在 IABP 輔助下或者盡快建立體外循環，在并行循環下完成橋血管吻合。有些右冠狀動脈無明顯狹窄，但是冠狀動脈管壁有明顯增厚鈣化的患者，在心臟搬動時甚至圍術期出現急性的右冠缺血情況，病程進展可能更為兇險，在本組 5 例 RCA 無明顯狹窄的患者中，在緊急 CABG 時右冠主干切開時基本都是無血狀態，處理及時，血運恢復后，心臟情況迅速好轉。先做近心端再做遠心端的搭橋順序可以盡可能地避免這類情況的發生，迅速判斷右冠情況是挽救這類患者的關鍵。
