引用本文： 王毅, 李季, 羅雷, 楊彥輝, 謝曉陽. 腋下小切口與胸腔鏡手術治療肺癌患者的臨床價值分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(11): 844-848. doi: 10.7507/1007-4848.201608055 復制
肺癌發病率和病死率高，是對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一[1]。手術根治是治療肺癌最有效的手段[1]，隨著微創技術的快速發展，電視胸腔鏡下肺癌根治術成為治療早期肺癌的首選方式，它具有創傷小、出血少、恢復快、術后疼痛輕等優點，且安全有效，能促進患者的快速康復[2-3]。然而胸腔鏡肺癌根治術費用較高，尤其術中高值耗材昂貴，不利于基層醫院及經濟落后地區開展，而腋下小切口住院費用相對便宜，我們對 142 例肺癌患者行胸腔鏡肺癌根治術或腋下小切口肺癌根治術，比較兩者臨床相關指標，分析其優、劣勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2014 年 1 月至 2016 年 4 月我院 142 例肺癌手術患者的臨床資料，其中男 86 例、女 56 例，年齡 40～77 歲。主要表現為咳嗽、咯痰、痰中帶血及胸痛等，部分體檢發現。所有患者術前完善頭顱磁共振成像（MRI）、胸部及上腹增強 CT、全身骨掃描、纖維支氣管鏡、心臟彩超、肺功能、血氣分析等檢查，部分患者完善肺穿刺活檢證實為肺癌。鱗癌 31 例，腺癌 98 例，腺鱗癌 10 例，小細胞肺癌 3 例。TNM 分期（UICC，2009）：Ⅰa期 28 例、Ⅰb期 35 例、Ⅱa期 27 例、Ⅱb期 33 例和Ⅲa期 19 例；見表 1。
根據手術方式將患者分為胸腔鏡手術（腔鏡）組和腋下小切口組。腔鏡組：剔除炎性假瘤、肺結核瘤等良性疾病 9 例，剔除因粘連重、出血中轉開胸 2 例，最后入組 72 例，其中男 45 例、女 27 例，年齡（56.8±10.5）歲。小切口組：剔除炎性假瘤、梭形細胞腫瘤、錯構瘤等良性疾病 5 例，剔除袖式切除及全肺葉切除 4 例，剔除術中因肺門解剖困難且出血多中轉傳統開胸 3 例，最后入組 70 例，其中男 41 例、女 29 例，年齡（57.3±9.7）歲。
納入標準：（1）腫瘤直徑≤5 cm 的周圍型肺癌；（2）術前肺穿刺活檢或術中快速病理檢查證實為肺癌；（3）術前未行放化療等抗腫瘤治療。
排除標準：（1）中央型肺癌；（2）良性腫瘤；（3）中轉開胸。
表1
兩組患者一般資料[
/例/例（%）]
1.2 手術方法
兩組患者均采用雙腔氣管插管靜脈復合全身麻醉，健側臥位，健側腋下墊枕，兩組患者均行系統性淋巴結清掃術，右側必須清掃第 2、4、7、9、10、11、12 組淋巴結，左側必須清掃 5、6、7、9、10、11、12 組淋巴結。腔鏡組：采用劉倫旭教授[4]提出的單向式胸腔鏡肺葉切除術+系統性淋巴結清掃術。胸腔鏡觀察孔選在腋中線偏前第 7 肋間，約 1.0 cm，放入 10 mm 胸腔鏡 Trocar，主操作口以腋前線為中心 3 cm 左右，上葉及中葉切除在第 3 肋間，下葉切除選在第 4 肋間；副操作口在腋后線偏后第 9 肋間，長約 2.0 cm。腫瘤性質不明，且位于肺表面的先行楔形切除快速病理檢查明確性質（EC60A 腔內切割閉合器，藍釘，共 28 例），已明確病理性質或不便快速病理檢查的直接行肺葉切除。EC60A 腔內切割閉合器處理肺動靜脈（白釘）、支氣管（綠釘）、葉間裂（藍釘）。腋下小切口組：選腋中線與所取肋間（上、中葉選擇第 4 肋間隙，下葉選擇第 5 肋間隙）的交點為中點分別向前和向后各延長 4～5 cm 作長約 8～10 cm 皮膚切口，切開皮下組織及肌肉組織進胸，不切斷背闊肌、胸大肌，鈍性分開前鋸肌，用小兒撐開器撐開胸腔。其中 21 例患者術中先用直線切割縫合器（型號：KYQB-80，康迪醫械）楔形切除肺組織送檢明確病理性質。肺動靜脈采用絲線雙重結扎，必要時 2-0 滌綸線縫扎的方式處理，支氣管先用氣管直角夾閉，余肺膨脹良好，切除患肺，然后采用 2-0 滌綸線間斷褥式扣鎖和 3-0 抗菌薇橋線連續縫合加固，發育不好的葉間裂采用直線切割縫合器處理+斷面絲線間斷縫合加固。兩組患者均采用胃管行胸腔閉式引流，均安置一根胃管，剪 3～5 個側孔，安置至胸頂，腔鏡組從觀察孔處安置，腋下小切口組從切口前份安置。術后兩組患者均予靜脈鎮痛泵自控鎮痛，由舒芬太尼等藥物組成，以 2 ml/h 泵入，疼痛難忍時自控鎮痛（按壓），仍無法忍受的臨時予鹽酸曲馬多注射液肌肉注射或口服雙氯芬酸鈉止痛。
1.3 觀察指標
兩組患者手術時間、淋巴結清掃個數、術中出血量、術后胸腔引流量、術后胸腔引流管留置時間、術后下床時間、住院時間、術后并發癥（肺部并發癥、切口感染、肺漏氣、呼吸衰竭、心律失常、二次開胸止血）、住院費用（總住院費用、特殊耗材費用、手術費用、麻醉費用）、術后早期切口疼痛等。
1.4 疼痛評分
采用視覺模擬評分（VAS）法[5]：是將疼痛的程度用 0 至 10 共 11 個數字表示，0 表現無痛，10 代表最痛，患者根據自身疼痛程度在這 11 個數字中挑選一個數字代表疼痛程度。0 分：無疼痛；1～3 分：輕微疼痛，患者能忍受；4～6 分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需要臨床處置；7～10 分：患者有強烈疼痛，疼痛劇烈或難忍，必須臨床處理。
1.5 統計學分析
應用 SPSS18.0 軟件數據包處理數據。計量資料采用均數±標準差（
）表示，正態分布的計量資料比較采取 t 檢驗，否則采取 Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料比較采取卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者術中及術后相關指標比較
腔鏡組在手術時間、淋巴結清掃個數、術后并發癥發生率[（120.8±20.4）min、11.1±2.0、13.9%]與小切口組[（126.2±21.6）min、11.4±1.9、15.7%]差異均無統計學意義（P=0.124，P=0.333，P=0.759）。腔鏡組術中出血量及術后胸腔引流量[（123.2±26.9）ml，（227.0±75.5）ml]均顯著少于小切口組[（156.4±24.0）ml、（334.3±89.1）ml，P均<0.001]；腔鏡組術后胸腔引流管留置時間、術后下床時間、平均住院時間[（2.5±0.5）d，（1.5±0.5）d，（6.5±0.5）d]均短于小切口組[（3.1±0.6）d，（2.2±0.6）d，（7.4±0.6）d，P均<0.001]；見表 2。
表2
兩組患者術中及術后指標[
/例（%）/例]
2.2 兩組患者住院費用分析
腔鏡組平均住院費用及高值耗材費用[（42 338.9±8 855.7）元，（31 476.5±1 981.7） 元]顯著高于小切口組[（32 043.7±7 178.1）元，（9 837.3±1 646.8）元，P 均<0.001]，而兩組患者手術費用、麻醉費用差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
兩組患者住院費用比較（
）
2.3 兩組患者術后早期疼痛評分比較
兩組患者術后鎮痛泵按壓次數差異無統計學意義（P=0.069）。腔鏡組術后 2 h、24 h、48 h、5 d 疼痛評分（VAS 評分）均低于小切口組，但差異無統計學意義（P>0.05）；見表 4。
表4
兩組患者術后鎮痛藥物使用情況及 VAS 評分比較（
）
3 討論
經過 20 多年的發展，目前胸腔鏡微創技術非常成熟、安全、可行，被廣泛用于治療胸部腫瘤，幾乎覆蓋了所有胸部外科手術[3]，也由起初的胸腔鏡輔助小切口過渡到全胸腔鏡手術（四孔、三孔），甚至目前單操作孔、單孔也被廣泛應用[6-7]。胸腔鏡微創技術治療肺癌已被廣泛開展，熟練用于肺葉切除、肺段切除、全肺葉切除，甚至肺癌袖式切除或隆突成形[8]，尤其治療早期肺癌，被國內外專家證實安全、有效，5 年生存率與傳統手術一致[3, 9]。胸腔鏡肺癌根治術具有創傷小、恢復快，對免疫功能和肺功能干擾小，減少術后并發癥發生率，術后生活質量高，利于患者術后快速康復等優點[10]。本研究也證實，腔鏡組術中出血量及術后胸腔引流量少于小切口組，腔鏡組術后具有帶管時間更短，術后下床時間更早，平均住院時間短等優點。然而，胸腔鏡手術費用較高，尤其術中高值耗材昂貴，給患者帶來不小的經濟壓力，尤其在基層醫院、經濟落后地區更為明顯。
腋下小切口組平均住院費用、高值耗材費用均較胸腔鏡組顯著降低（P<0.001），且沒有增加手術費用及麻醉費用，這樣以來能更好地執行新農合醫保政策，減輕患者的經濟負擔。張志輝等[11-12]報道為減少腔鏡手術患者費用，在腔鏡下對肺血管以縫扎、結扎或上生物夾的方式處理，支氣管殘端采取連續縫合的方式處理，葉間裂發育不全的盡量減少一次性切割縫合器的使用，予以電鉤、超聲刀等處理，若肺殘面有漏氣，可予縫合修補的方式解決，以減少患者住院費用。
腋下小切口肺癌根治術很早以前就有報道[13]，但隨著胸腔鏡微創技術的快速發展，最近幾年比較其優、劣勢的報道較少。本組腋下小切口不切斷背闊肌、胸大肌，僅作長約 8～10 cm 手術切口，不另行打孔安置胸腔閉式引流管，與腔鏡組相比，在手術時間、淋巴結清掃個數、術后并發癥發生率等方面無明顯差異。我們的體會：（1）病例的選擇非常重要，早期開展最好是周圍型肺癌，無明顯外侵，術前未行放化療等抗腫瘤治療，腫瘤直徑≤5 cm，胸腔無明顯粘連，技術成熟后可逐步開展全肺葉切除、支氣管和（或）肺動脈袖式成形肺葉切除手術[14]。至于粘連，胸頂及膈肌的粘連松解有時非常困難，在這方面胸腔鏡更有優勢，顯露空間更好，沒有“死角”[15]；（2）胸腔鏡微創技術為小切口手術錦上添花，熟練掌握胸腔鏡微創技術后再來做腋下小切口手術微創意識更強，對肺門及縱隔解剖更熟悉，能很好結合腔鏡下和傳統開胸肺葉切除手術的優點，對肺門的處理不追求單向式，而是遵循先易后難的順序處理。傳統開胸手術大部分術者喜歡用手來幫忙和顯露胸腔，如果小切口手術仍然采取這種方式，那么整個術野都被遮擋。我們用普通或腔鏡肺葉鉗協助顯露肺門，結合使用小直角、電刀、吸引器、超聲刀解剖顯露肺門，不直接用手在胸腔內進行操作，給術者更大的操作空間。我們有時也用電鉤解剖縱隔及肺門，手無法打結的時候，使用腔鏡推結器打結，必要時使用頭燈協助顯露胸腔，這樣以來切口可以選擇更小，不用將肋間隙撐得更開，以減少創傷和術后疼痛，而這些都是反復使用器械，不明顯增加患者的經濟負擔。
胸部手術后切口疼痛的原因主要有：胸壁和肋間肌肉的切斷、肋骨骨折、肋間神經和表皮神經的損傷與刺激、肩胛骨牽拉對肋骨和肩關節損傷、胸腔引流管刺激肋間神經和胸膜、術后胸膜炎性反應等，其中肋間神經損傷是最主要原因[16]。多位專家[17-18]研究證實胸腔鏡（三孔）手術后疼痛較腋下小切口明顯減輕，而龍浩等[19]提出胸腔鏡手術在疼痛方面存在一定優勢，但差異無統計學意義。本組研究發現腔鏡組術后 2 h、24 h、48 h、5 d 切口疼痛較小切口組有所減輕，但差異無統計學意義（P>0.05）。分析原因：（1）本組切口較小，未切斷背闊肌和胸大肌，前鋸肌采取鈍性分離，撐開胸腔僅 5 cm，術中未常規切斷肋骨或切除部分肋骨；（2）肋間神經損傷是導致術后疼痛的主要原因，腔鏡組有 3 個切口，且不在同一個肋間隙，術中穿刺 Trocar 及操作孔反復進出器械導致肋間神經和肋骨的損傷[16]，尤其后面的那個操作孔，因肋間隙較窄，肌肉神經多，術后疼痛尤為明顯[6-7, 20]，有時候同一個操作孔需同時進入 2～4 個器械。腋下小切口組僅有 1 個切口，胸腔引流管也未另行打孔；（3）傳統小切口手術后常規采用粗管徑胸腔引流管，上葉大多數安置 2 根引流管，而本組采用胃管行胸腔閉式引流，減少了引流管對切口疼痛的影響[21]。本研究早期均使用了靜脈鎮痛泵，是否會影響研究結果，且僅比較了早期切口疼痛情況，至于中遠期是否有差異，需進一步擴大樣本量、多中心合作研究。
總之，對于早期周圍型肺癌首選胸腔鏡肺葉切除+系統性淋巴結清掃術，胸腔鏡手術更微創、更利于患者快速康復，而腋下小切口肺癌根治術適用于基層醫院和經濟落后地區臨床推廣，至于兩者術后疼痛的差異性需進一步臨床研究。
肺癌發病率和病死率高，是對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一[1]。手術根治是治療肺癌最有效的手段[1]，隨著微創技術的快速發展，電視胸腔鏡下肺癌根治術成為治療早期肺癌的首選方式，它具有創傷小、出血少、恢復快、術后疼痛輕等優點，且安全有效，能促進患者的快速康復[2-3]。然而胸腔鏡肺癌根治術費用較高，尤其術中高值耗材昂貴，不利于基層醫院及經濟落后地區開展，而腋下小切口住院費用相對便宜，我們對 142 例肺癌患者行胸腔鏡肺癌根治術或腋下小切口肺癌根治術，比較兩者臨床相關指標，分析其優、劣勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2014 年 1 月至 2016 年 4 月我院 142 例肺癌手術患者的臨床資料，其中男 86 例、女 56 例，年齡 40～77 歲。主要表現為咳嗽、咯痰、痰中帶血及胸痛等，部分體檢發現。所有患者術前完善頭顱磁共振成像（MRI）、胸部及上腹增強 CT、全身骨掃描、纖維支氣管鏡、心臟彩超、肺功能、血氣分析等檢查，部分患者完善肺穿刺活檢證實為肺癌。鱗癌 31 例，腺癌 98 例，腺鱗癌 10 例，小細胞肺癌 3 例。TNM 分期（UICC，2009）：Ⅰa期 28 例、Ⅰb期 35 例、Ⅱa期 27 例、Ⅱb期 33 例和Ⅲa期 19 例；見表 1。
根據手術方式將患者分為胸腔鏡手術（腔鏡）組和腋下小切口組。腔鏡組：剔除炎性假瘤、肺結核瘤等良性疾病 9 例，剔除因粘連重、出血中轉開胸 2 例，最后入組 72 例，其中男 45 例、女 27 例，年齡（56.8±10.5）歲。小切口組：剔除炎性假瘤、梭形細胞腫瘤、錯構瘤等良性疾病 5 例，剔除袖式切除及全肺葉切除 4 例，剔除術中因肺門解剖困難且出血多中轉傳統開胸 3 例，最后入組 70 例，其中男 41 例、女 29 例，年齡（57.3±9.7）歲。
納入標準：（1）腫瘤直徑≤5 cm 的周圍型肺癌；（2）術前肺穿刺活檢或術中快速病理檢查證實為肺癌；（3）術前未行放化療等抗腫瘤治療。
排除標準：（1）中央型肺癌；（2）良性腫瘤；（3）中轉開胸。
表1
兩組患者一般資料[/例/例（%）]
1.2 手術方法
兩組患者均采用雙腔氣管插管靜脈復合全身麻醉，健側臥位，健側腋下墊枕，兩組患者均行系統性淋巴結清掃術，右側必須清掃第 2、4、7、9、10、11、12 組淋巴結，左側必須清掃 5、6、7、9、10、11、12 組淋巴結。腔鏡組：采用劉倫旭教授[4]提出的單向式胸腔鏡肺葉切除術+系統性淋巴結清掃術。胸腔鏡觀察孔選在腋中線偏前第 7 肋間，約 1.0 cm，放入 10 mm 胸腔鏡 Trocar，主操作口以腋前線為中心 3 cm 左右，上葉及中葉切除在第 3 肋間，下葉切除選在第 4 肋間；副操作口在腋后線偏后第 9 肋間，長約 2.0 cm。腫瘤性質不明，且位于肺表面的先行楔形切除快速病理檢查明確性質（EC60A 腔內切割閉合器，藍釘，共 28 例），已明確病理性質或不便快速病理檢查的直接行肺葉切除。EC60A 腔內切割閉合器處理肺動靜脈（白釘）、支氣管（綠釘）、葉間裂（藍釘）。腋下小切口組：選腋中線與所取肋間（上、中葉選擇第 4 肋間隙，下葉選擇第 5 肋間隙）的交點為中點分別向前和向后各延長 4～5 cm 作長約 8～10 cm 皮膚切口，切開皮下組織及肌肉組織進胸，不切斷背闊肌、胸大肌，鈍性分開前鋸肌，用小兒撐開器撐開胸腔。其中 21 例患者術中先用直線切割縫合器（型號：KYQB-80，康迪醫械）楔形切除肺組織送檢明確病理性質。肺動靜脈采用絲線雙重結扎，必要時 2-0 滌綸線縫扎的方式處理，支氣管先用氣管直角夾閉，余肺膨脹良好，切除患肺，然后采用 2-0 滌綸線間斷褥式扣鎖和 3-0 抗菌薇橋線連續縫合加固，發育不好的葉間裂采用直線切割縫合器處理+斷面絲線間斷縫合加固。兩組患者均采用胃管行胸腔閉式引流，均安置一根胃管，剪 3～5 個側孔，安置至胸頂，腔鏡組從觀察孔處安置，腋下小切口組從切口前份安置。術后兩組患者均予靜脈鎮痛泵自控鎮痛，由舒芬太尼等藥物組成，以 2 ml/h 泵入，疼痛難忍時自控鎮痛（按壓），仍無法忍受的臨時予鹽酸曲馬多注射液肌肉注射或口服雙氯芬酸鈉止痛。
1.3 觀察指標
兩組患者手術時間、淋巴結清掃個數、術中出血量、術后胸腔引流量、術后胸腔引流管留置時間、術后下床時間、住院時間、術后并發癥（肺部并發癥、切口感染、肺漏氣、呼吸衰竭、心律失常、二次開胸止血）、住院費用（總住院費用、特殊耗材費用、手術費用、麻醉費用）、術后早期切口疼痛等。
1.4 疼痛評分
采用視覺模擬評分（VAS）法[5]：是將疼痛的程度用 0 至 10 共 11 個數字表示，0 表現無痛，10 代表最痛，患者根據自身疼痛程度在這 11 個數字中挑選一個數字代表疼痛程度。0 分：無疼痛；1～3 分：輕微疼痛，患者能忍受；4～6 分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需要臨床處置；7～10 分：患者有強烈疼痛，疼痛劇烈或難忍，必須臨床處理。
1.5 統計學分析
應用 SPSS18.0 軟件數據包處理數據。計量資料采用均數±標準差（
）表示，正態分布的計量資料比較采取 t 檢驗，否則采取 Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料比較采取卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者術中及術后相關指標比較
腔鏡組在手術時間、淋巴結清掃個數、術后并發癥發生率[（120.8±20.4）min、11.1±2.0、13.9%]與小切口組[（126.2±21.6）min、11.4±1.9、15.7%]差異均無統計學意義（P=0.124，P=0.333，P=0.759）。腔鏡組術中出血量及術后胸腔引流量[（123.2±26.9）ml，（227.0±75.5）ml]均顯著少于小切口組[（156.4±24.0）ml、（334.3±89.1）ml，P均<0.001]；腔鏡組術后胸腔引流管留置時間、術后下床時間、平均住院時間[（2.5±0.5）d，（1.5±0.5）d，（6.5±0.5）d]均短于小切口組[（3.1±0.6）d，（2.2±0.6）d，（7.4±0.6）d，P均<0.001]；見表 2。
表2
兩組患者術中及術后指標[/例（%）/例]
2.2 兩組患者住院費用分析
腔鏡組平均住院費用及高值耗材費用[（42 338.9±8 855.7）元，（31 476.5±1 981.7） 元]顯著高于小切口組[（32 043.7±7 178.1）元，（9 837.3±1 646.8）元，P 均<0.001]，而兩組患者手術費用、麻醉費用差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
兩組患者住院費用比較（
）
2.3 兩組患者術后早期疼痛評分比較
兩組患者術后鎮痛泵按壓次數差異無統計學意義（P=0.069）。腔鏡組術后 2 h、24 h、48 h、5 d 疼痛評分（VAS 評分）均低于小切口組，但差異無統計學意義（P>0.05）；見表 4。
表4
兩組患者術后鎮痛藥物使用情況及 VAS 評分比較（
）
3 討論
經過 20 多年的發展，目前胸腔鏡微創技術非常成熟、安全、可行，被廣泛用于治療胸部腫瘤，幾乎覆蓋了所有胸部外科手術[3]，也由起初的胸腔鏡輔助小切口過渡到全胸腔鏡手術（四孔、三孔），甚至目前單操作孔、單孔也被廣泛應用[6-7]。胸腔鏡微創技術治療肺癌已被廣泛開展，熟練用于肺葉切除、肺段切除、全肺葉切除，甚至肺癌袖式切除或隆突成形[8]，尤其治療早期肺癌，被國內外專家證實安全、有效，5 年生存率與傳統手術一致[3, 9]。胸腔鏡肺癌根治術具有創傷小、恢復快，對免疫功能和肺功能干擾小，減少術后并發癥發生率，術后生活質量高，利于患者術后快速康復等優點[10]。本研究也證實，腔鏡組術中出血量及術后胸腔引流量少于小切口組，腔鏡組術后具有帶管時間更短，術后下床時間更早，平均住院時間短等優點。然而，胸腔鏡手術費用較高，尤其術中高值耗材昂貴，給患者帶來不小的經濟壓力，尤其在基層醫院、經濟落后地區更為明顯。
腋下小切口組平均住院費用、高值耗材費用均較胸腔鏡組顯著降低（P<0.001），且沒有增加手術費用及麻醉費用，這樣以來能更好地執行新農合醫保政策，減輕患者的經濟負擔。張志輝等[11-12]報道為減少腔鏡手術患者費用，在腔鏡下對肺血管以縫扎、結扎或上生物夾的方式處理，支氣管殘端采取連續縫合的方式處理，葉間裂發育不全的盡量減少一次性切割縫合器的使用，予以電鉤、超聲刀等處理，若肺殘面有漏氣，可予縫合修補的方式解決，以減少患者住院費用。
腋下小切口肺癌根治術很早以前就有報道[13]，但隨著胸腔鏡微創技術的快速發展，最近幾年比較其優、劣勢的報道較少。本組腋下小切口不切斷背闊肌、胸大肌，僅作長約 8～10 cm 手術切口，不另行打孔安置胸腔閉式引流管，與腔鏡組相比，在手術時間、淋巴結清掃個數、術后并發癥發生率等方面無明顯差異。我們的體會：（1）病例的選擇非常重要，早期開展最好是周圍型肺癌，無明顯外侵，術前未行放化療等抗腫瘤治療，腫瘤直徑≤5 cm，胸腔無明顯粘連，技術成熟后可逐步開展全肺葉切除、支氣管和（或）肺動脈袖式成形肺葉切除手術[14]。至于粘連，胸頂及膈肌的粘連松解有時非常困難，在這方面胸腔鏡更有優勢，顯露空間更好，沒有“死角”[15]；（2）胸腔鏡微創技術為小切口手術錦上添花，熟練掌握胸腔鏡微創技術后再來做腋下小切口手術微創意識更強，對肺門及縱隔解剖更熟悉，能很好結合腔鏡下和傳統開胸肺葉切除手術的優點，對肺門的處理不追求單向式，而是遵循先易后難的順序處理。傳統開胸手術大部分術者喜歡用手來幫忙和顯露胸腔，如果小切口手術仍然采取這種方式，那么整個術野都被遮擋。我們用普通或腔鏡肺葉鉗協助顯露肺門，結合使用小直角、電刀、吸引器、超聲刀解剖顯露肺門，不直接用手在胸腔內進行操作，給術者更大的操作空間。我們有時也用電鉤解剖縱隔及肺門，手無法打結的時候，使用腔鏡推結器打結，必要時使用頭燈協助顯露胸腔，這樣以來切口可以選擇更小，不用將肋間隙撐得更開，以減少創傷和術后疼痛，而這些都是反復使用器械，不明顯增加患者的經濟負擔。
胸部手術后切口疼痛的原因主要有：胸壁和肋間肌肉的切斷、肋骨骨折、肋間神經和表皮神經的損傷與刺激、肩胛骨牽拉對肋骨和肩關節損傷、胸腔引流管刺激肋間神經和胸膜、術后胸膜炎性反應等，其中肋間神經損傷是最主要原因[16]。多位專家[17-18]研究證實胸腔鏡（三孔）手術后疼痛較腋下小切口明顯減輕，而龍浩等[19]提出胸腔鏡手術在疼痛方面存在一定優勢，但差異無統計學意義。本組研究發現腔鏡組術后 2 h、24 h、48 h、5 d 切口疼痛較小切口組有所減輕，但差異無統計學意義（P>0.05）。分析原因：（1）本組切口較小，未切斷背闊肌和胸大肌，前鋸肌采取鈍性分離，撐開胸腔僅 5 cm，術中未常規切斷肋骨或切除部分肋骨；（2）肋間神經損傷是導致術后疼痛的主要原因，腔鏡組有 3 個切口，且不在同一個肋間隙，術中穿刺 Trocar 及操作孔反復進出器械導致肋間神經和肋骨的損傷[16]，尤其后面的那個操作孔，因肋間隙較窄，肌肉神經多，術后疼痛尤為明顯[6-7, 20]，有時候同一個操作孔需同時進入 2～4 個器械。腋下小切口組僅有 1 個切口，胸腔引流管也未另行打孔；（3）傳統小切口手術后常規采用粗管徑胸腔引流管，上葉大多數安置 2 根引流管，而本組采用胃管行胸腔閉式引流，減少了引流管對切口疼痛的影響[21]。本研究早期均使用了靜脈鎮痛泵，是否會影響研究結果，且僅比較了早期切口疼痛情況，至于中遠期是否有差異，需進一步擴大樣本量、多中心合作研究。
總之，對于早期周圍型肺癌首選胸腔鏡肺葉切除+系統性淋巴結清掃術，胸腔鏡手術更微創、更利于患者快速康復，而腋下小切口肺癌根治術適用于基層醫院和經濟落后地區臨床推廣，至于兩者術后疼痛的差異性需進一步臨床研究。
