引用本文： 蘇志勇, 張鐿鐳, 姜天爍, 趙鑫, 卞洪諒, 趙博, 李紀文. 胸腔鏡下影響肺熱循環灌注質量因素分析及簡易灌注法. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(11): 902-904. doi: 10.7507/1007-4848.201608035 復制
肺熱循環灌注盡管操作簡單，但療效確切，幾乎所有文獻[1-10]對采用配置完灌注液體后進行胸腔灌注均泛泛描述，而對切口選擇、胸腔灌注平面的控制、灌注管口徑長度、流量控制、灌注技巧、引流管留置方法等灌注細節缺乏詳細描述，且缺乏適應證選擇、灌注質量、并發癥的防治等相應的技術規范。我院 2005 年 10 月至 2015 年 6 月在電視胸腔鏡下施行循環胸腔熱灌注治療（熱療），治療惡性胸腔積液 42 例患者，療效滿意，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組 42 例患者，男 23 例、女 19 例，年齡 32～78 歲，術前均經纖維支氣管鏡檢查、胸腔積液脫落細胞學檢查、肺穿刺檢查獲得病理診斷。其中肺腺癌 38 例，肺鱗癌 4 例。臨床癥狀：咳嗽 28 例，咯血 2 例，呼吸困難 29 例，胸痛 13 例，明顯消瘦 27 例。生活質量 Karnofsky 行為評分≤50 分 19 例，60～70 分 13 例，≥80 分 10 例。熱療前（術前和術中）共抽排胸腔積液總量：100～1 000 ml 者 11 例，1 000～2 000 ml 者 17 例，2 000～5 000 ml 者 3 例。洗肉水樣積液 25 例，黃色積液 17 例。
1.2 手術方法
電視胸腔鏡探查：均采用全身麻醉下雙腔氣管插管。健側臥位，原則上盡可能選取側臥最高點，采用單操作孔腋中線第 3、4 肋間盡可能是側臥相對最高點，兩孔或三孔取第 7 肋間腋中線胸壁 1.0 cm 切口為電視胸腔鏡觀察孔，另取第 3 或第 4 肋間腋前和腋后線胸壁 1～2 個小切口作為操作孔。單側通氣，吸凈胸腔積液，置入胸腔鏡探查，觀察臟壁層胸膜結節、肺部原發病灶和肺粘連情況。取 2～3 處胸膜結節活檢，送快速冰凍切片病理檢查。如有胸腔粘連包裹，予分離切斷。
體外循環機灌注和專用熱循環灌注機。熱灌注療法：病理檢查明確為胸膜轉移癌后，分別于上述兩個切口處各安置 1 條直徑 F32、F28 的硅膠胸腔引流管，引流管與無菌的體外循環專用管道（直徑 8 mm）連接成閉合環路，并與體外循環泵連接好，用 43℃ 0.9%NaCl 溶液預充管道，在體外循環泵的驅動下，將胸腔內灌注液引入體外熱交換器進行熱交換，再將加溫過的灌注液泵入胸腔，如此循環進行胸腔熱灌注，每隔 10 min 改變轉流方向 1 次，使胸腔內水溫均勻一致。經皮胸腔內插入電子溫度監測探頭（誤差≤0.5℃），適時監測胸腔內水溫。調節體外循環泵流量，保持胸腔內水溫 43.0℃±0.5℃，時間 60 min。熱療完畢吸凈胸腔灌注液，留置低位放置中心靜脈穿刺引流細管 1 根。術中監測心率、血壓、心電圖、末梢血氧飽和度，進行血氣分析，通過電子數字溫度儀連續監測鼻溫和肛溫。
作者自創簡易循環關注法：用恒溫箱將 6 000 ml（1 000 ml/袋×6）鹽水預熱至 45.0℃ 備用，取3 500～4 000 ml 與 50 mg 順鉑混勻灌滿整個胸腔，利用皮膚切口保護套提升灌注平面（圖 1）高度并用長桿溫度測量胸腔內鹽水溫度（圖 2），每 5 min 從胸腔內抽出 100 ml 鹽水并用等量 45.0℃ 鹽注入胸腔，類似于“勾兌法”，采用隨時測溫隨時勾兌的方法，使其使水溫保持在 40.0～43.5℃，灌注 60 min。
圖1
利用皮膚切口保護套提升灌注液面
圖2
長桿溫度計測量胸腔內鹽水溫度
臨床療效評估：胸腔積液療效評定標準：完全緩解（CR）為胸腔積液完全消失，持續 4 周以上；部分緩解（PR）為胸腔積液顯著減少（>1/2），持續 4 周以上；無效（NC）為未達到上述標準者。
2 結果
全組術前抽取胸腔積液送腫瘤細胞學檢查，發現腫瘤細胞者 11 例，診斷陽性率為 26.2%。全組胸腔積液控制總有效率為 96.5%，完全緩解率為 86.7%，部分緩解率為 9.8%，無效率為 3.5%。3 例分別于熱灌注治療后 4、6、11 個月胸腔積液復發，其余均無胸腔積液復發。39 例患者熱灌注治療后生活質量明顯提高，Karnofsky 行為評分>80 分。全組中位生存期為 17.5 個月，1 年生存率為 89.3%，其中 7 例生存 3 年以上。手術順利，除 1 例切口皮下溢液外無明顯并發癥和手術死亡病例。
3 討論
良好的灌注效果首先要根據影像正確評估腫瘤大小，特別是肺復張程度，腫瘤引起大氣道的阻塞所造成的肺不張會造成胸腔內殘腔過大，影響粘連效果，胸腔積液往往不易控制，對肺復張程度的預判往往決定手術效果，本組 7 例患者術前采用冷凍、氬氣刀、支架等開通氣道促進肺復張再行熱循環灌注取得良好效果。
體位健側側臥位，灌注切口操作孔越少越好，單孔最佳，切口宜選在最高點肋間。切口選擇常常影響灌注平面，胸內灌注平面過低影響療效，液面盡可能充滿胸腔，我們采用切口保護套拉伸的方法，可以使灌注液充滿胸腔，消除灌注盲區而液體不溢出切口（圖 1、2），其另外一個用處是防止液體因灌注壓力進入皮下肌肉軟組織，防止化療藥物引起組織不良反應，內口拉伸鎖緊防止切口種植，適當的搖床也可以控制液面高度，防止灌注水溢出。
熱循環灌注機及體外循環機的缺點需要專職灌注師，要有經驗的體外循環灌注醫師，液面較難精確控制，灌注機延長管過長，損失熱量且延長灌注時間，灌注壓力較高時，化療鹽水容易進入皮下肌肉，灌注管口徑，灌注管位置，也是灌注質量的影響因素。
作者嘗試的簡易循環法，方法簡單，適合基層醫院開展且可以預防切口溢液、皮下積液、種植等并發癥。
為防止術后從操作切口溢液，我們術后常在低位肋間放置中心靜脈細管引流（圖 3），如肺漏氣在高點操作孔放置粗管引流。
圖3
低位肋間放置中心靜脈細管引流
晚期肺癌原發病灶常與重要臟器血管侵犯，熱循環灌注及活檢是個簡單的手術，但在活檢取材過程中一定要牢記能安全止血的前提下活檢，否則會造成即不能切除腫瘤也不能止血騎虎難下甚至災難性后果！
肺熱循環灌注盡管操作簡單，但療效確切，幾乎所有文獻[1-10]對采用配置完灌注液體后進行胸腔灌注均泛泛描述，而對切口選擇、胸腔灌注平面的控制、灌注管口徑長度、流量控制、灌注技巧、引流管留置方法等灌注細節缺乏詳細描述，且缺乏適應證選擇、灌注質量、并發癥的防治等相應的技術規范。我院 2005 年 10 月至 2015 年 6 月在電視胸腔鏡下施行循環胸腔熱灌注治療（熱療），治療惡性胸腔積液 42 例患者，療效滿意，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組 42 例患者，男 23 例、女 19 例，年齡 32～78 歲，術前均經纖維支氣管鏡檢查、胸腔積液脫落細胞學檢查、肺穿刺檢查獲得病理診斷。其中肺腺癌 38 例，肺鱗癌 4 例。臨床癥狀：咳嗽 28 例，咯血 2 例，呼吸困難 29 例，胸痛 13 例，明顯消瘦 27 例。生活質量 Karnofsky 行為評分≤50 分 19 例，60～70 分 13 例，≥80 分 10 例。熱療前（術前和術中）共抽排胸腔積液總量：100～1 000 ml 者 11 例，1 000～2 000 ml 者 17 例，2 000～5 000 ml 者 3 例。洗肉水樣積液 25 例，黃色積液 17 例。
1.2 手術方法
電視胸腔鏡探查：均采用全身麻醉下雙腔氣管插管。健側臥位，原則上盡可能選取側臥最高點，采用單操作孔腋中線第 3、4 肋間盡可能是側臥相對最高點，兩孔或三孔取第 7 肋間腋中線胸壁 1.0 cm 切口為電視胸腔鏡觀察孔，另取第 3 或第 4 肋間腋前和腋后線胸壁 1～2 個小切口作為操作孔。單側通氣，吸凈胸腔積液，置入胸腔鏡探查，觀察臟壁層胸膜結節、肺部原發病灶和肺粘連情況。取 2～3 處胸膜結節活檢，送快速冰凍切片病理檢查。如有胸腔粘連包裹，予分離切斷。
體外循環機灌注和專用熱循環灌注機。熱灌注療法：病理檢查明確為胸膜轉移癌后，分別于上述兩個切口處各安置 1 條直徑 F32、F28 的硅膠胸腔引流管，引流管與無菌的體外循環專用管道（直徑 8 mm）連接成閉合環路，并與體外循環泵連接好，用 43℃ 0.9%NaCl 溶液預充管道，在體外循環泵的驅動下，將胸腔內灌注液引入體外熱交換器進行熱交換，再將加溫過的灌注液泵入胸腔，如此循環進行胸腔熱灌注，每隔 10 min 改變轉流方向 1 次，使胸腔內水溫均勻一致。經皮胸腔內插入電子溫度監測探頭（誤差≤0.5℃），適時監測胸腔內水溫。調節體外循環泵流量，保持胸腔內水溫 43.0℃±0.5℃，時間 60 min。熱療完畢吸凈胸腔灌注液，留置低位放置中心靜脈穿刺引流細管 1 根。術中監測心率、血壓、心電圖、末梢血氧飽和度，進行血氣分析，通過電子數字溫度儀連續監測鼻溫和肛溫。
作者自創簡易循環關注法：用恒溫箱將 6 000 ml（1 000 ml/袋×6）鹽水預熱至 45.0℃ 備用，取3 500～4 000 ml 與 50 mg 順鉑混勻灌滿整個胸腔，利用皮膚切口保護套提升灌注平面（圖 1）高度并用長桿溫度測量胸腔內鹽水溫度（圖 2），每 5 min 從胸腔內抽出 100 ml 鹽水并用等量 45.0℃ 鹽注入胸腔，類似于“勾兌法”，采用隨時測溫隨時勾兌的方法，使其使水溫保持在 40.0～43.5℃，灌注 60 min。
圖1
利用皮膚切口保護套提升灌注液面
圖2
長桿溫度計測量胸腔內鹽水溫度
臨床療效評估：胸腔積液療效評定標準：完全緩解（CR）為胸腔積液完全消失，持續 4 周以上；部分緩解（PR）為胸腔積液顯著減少（>1/2），持續 4 周以上；無效（NC）為未達到上述標準者。
2 結果
全組術前抽取胸腔積液送腫瘤細胞學檢查，發現腫瘤細胞者 11 例，診斷陽性率為 26.2%。全組胸腔積液控制總有效率為 96.5%，完全緩解率為 86.7%，部分緩解率為 9.8%，無效率為 3.5%。3 例分別于熱灌注治療后 4、6、11 個月胸腔積液復發，其余均無胸腔積液復發。39 例患者熱灌注治療后生活質量明顯提高，Karnofsky 行為評分>80 分。全組中位生存期為 17.5 個月，1 年生存率為 89.3%，其中 7 例生存 3 年以上。手術順利，除 1 例切口皮下溢液外無明顯并發癥和手術死亡病例。
3 討論
良好的灌注效果首先要根據影像正確評估腫瘤大小，特別是肺復張程度，腫瘤引起大氣道的阻塞所造成的肺不張會造成胸腔內殘腔過大，影響粘連效果，胸腔積液往往不易控制，對肺復張程度的預判往往決定手術效果，本組 7 例患者術前采用冷凍、氬氣刀、支架等開通氣道促進肺復張再行熱循環灌注取得良好效果。
體位健側側臥位，灌注切口操作孔越少越好，單孔最佳，切口宜選在最高點肋間。切口選擇常常影響灌注平面，胸內灌注平面過低影響療效，液面盡可能充滿胸腔，我們采用切口保護套拉伸的方法，可以使灌注液充滿胸腔，消除灌注盲區而液體不溢出切口（圖 1、2），其另外一個用處是防止液體因灌注壓力進入皮下肌肉軟組織，防止化療藥物引起組織不良反應，內口拉伸鎖緊防止切口種植，適當的搖床也可以控制液面高度，防止灌注水溢出。
熱循環灌注機及體外循環機的缺點需要專職灌注師，要有經驗的體外循環灌注醫師，液面較難精確控制，灌注機延長管過長，損失熱量且延長灌注時間，灌注壓力較高時，化療鹽水容易進入皮下肌肉，灌注管口徑，灌注管位置，也是灌注質量的影響因素。
作者嘗試的簡易循環法，方法簡單，適合基層醫院開展且可以預防切口溢液、皮下積液、種植等并發癥。
為防止術后從操作切口溢液，我們術后常在低位肋間放置中心靜脈細管引流（圖 3），如肺漏氣在高點操作孔放置粗管引流。
圖3
低位肋間放置中心靜脈細管引流
晚期肺癌原發病灶常與重要臟器血管侵犯，熱循環灌注及活檢是個簡單的手術，但在活檢取材過程中一定要牢記能安全止血的前提下活檢，否則會造成即不能切除腫瘤也不能止血騎虎難下甚至災難性后果！
